Θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας: χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών

Η συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών στην οστεοαρθρίτιδα δεν ενδείκνυται, αλλά οι ενδοαρθρικές και περιαρθρικές ενέσεις παρατεταμένων (αποθεματικών) μορφών κορτικοστεροειδών παρέχουν σημαντικό, αν και προσωρινό, συμπτωματικό αποτέλεσμα.

Η ποικιλία των ΜΣΑΦ στη σύγχρονη φαρμακευτική αγορά και η πληθώρα συχνά αντιφατικών πληροφοριών σχετικά με τη φαρμακοδυναμική, την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους δυσχεραίνουν την επιλογή ενός φαρμάκου. Δεν είναι πάντα δυνατό να εξαχθούν συμπεράσματα για τα αποτελέσματα μιας πολυκεντρικής ελεγχόμενης μελέτης αποτελεσματικότητας σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Όπως σημειώθηκε παραπάνω, το κύριο χαρακτηριστικό με το οποίο διαφέρουν τα ΜΣΑΦ μεταξύ τους είναι η ανεκτικότητά τους.

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν την ανωτερότητα ορισμένων ΜΣΑΦ έναντι άλλων όσον αφορά τις αναλγητικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Επιπλέον, υπό το φως των πρόσφατων ανακαλύψεων πιο σύνθετων μηχανισμών συμμετοχής της COX-1 και της COX-2 σε παθολογικές και φυσιολογικές διεργασίες, καθίσταται προφανές ότι οι επιλεκτικοί και ακόμη και οι ειδικοί (κοξίμπες) αναστολείς COX-2 δεν είναι «ιδανικά» ΜΣΑΦ. Προκειμένου να διασφαλιστεί η αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία, πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητη μια ενδελεχής εξέταση του ασθενούς για τον αποκλεισμό παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη παρενεργειών. Εάν ανιχνευθεί κίνδυνος γαστροπάθειας, είναι λογικό να συνταγογραφούνται επιλεκτικοί ή ειδικοί αναστολείς COX-2. Εάν ένα μη επιλεκτικό ΜΣΑΦ παρουσιάζει σημαντική αποτελεσματικότητα σε έναν συγκεκριμένο ασθενή, μπορεί να συνταγογραφηθεί σε συνδυασμό με μισοπροστόλη, αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή ανταγωνιστές υποδοχέων _H2.

Σε περίπτωση εμφάνισης σημείων νεφρικής ανεπάρκειας, δεν είναι σκόπιμο να συνταγογραφούνται ΜΣΑΦ, ωστόσο, εάν ο διορισμός ΜΣΑΦ είναι απαραίτητος, θα πρέπει να προτιμώνται συγκεκριμένοι αναστολείς COX-2 και η θεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται υπό προσεκτική παρακολούθηση του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό του αίματος. Οι ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο θρόμβωσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αναστολείς COX-2 θα πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε χαμηλές δόσεις και να παρακολουθούν προσεκτικά την κατάσταση του γαστρεντερικού σωλήνα.

Κατά την επιλογή ΜΣΑΦ από την μη επιλεκτική ομάδα για έναν ηλικιωμένο ασθενή, θα πρέπει να προτιμώνται τα παράγωγα του προπιονικού οξέος, τα οποία είναι βραχύβια ΜΣΑΦ (απορροφώνται και αποβάλλονται ταχέως), τα οποία δεν συσσωρεύονται όταν διαταράσσονται οι μεταβολικές διεργασίες. Εάν ο ασθενής δεν ανήκει στην ομάδα κινδύνου για εμφάνιση παρενεργειών, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει είτε με έναν μη επιλεκτικό είτε με έναν επιλεκτικό ή ειδικό αναστολέα COX-2. Εάν το φάρμακο είναι αναποτελεσματικό ή ανεπαρκώς αποτελεσματικό, πρέπει να αλλάξει.

Κύρια φάρμακα των μορφών depot των κορτικοστεροειδών

Παρασκευή	Περιεκτικότητα σε δραστική ουσία σε 1 ml εναιωρήματος
Κέναλογκ 40	40 mg τριαμκινολόνης ακεντονίδης
Διπροσπάνη	2 mg δινάτριο φωσφορικό άλας βηταμεθαζόνης και 5 mg διπροπιονικό άλας βηταμεθαζόνης
Ντεπο-μεδρόλη	40 mg οξικής μεθυλοπρεδνιζολόνης

Ένα χαρακτηριστικό των κορτικοστεροειδών σκευασμάτων που χρησιμοποιούνται για ενδοαρθρική χορήγηση είναι η παρατεταμένη αντιφλεγμονώδης και αναλγητική τους δράση. Λαμβάνοντας υπόψη τη διάρκεια της δράσης, τα depot κορτικοστεροειδή μπορούν να ταξινομηθούν με την ακόλουθη σειρά:

1. οξική υδροκορτιζόνη - διατίθεται με τη μορφή μικροκρυσταλλικού εναιωρήματος σε φιαλίδια των 5 ml (125 mg του φαρμάκου). όταν χορηγείται ενδοαρθρικά, πρακτικά δεν απορροφάται από την κοιλότητα, η επίδραση διαρκεί από 3 έως 7 ημέρες. λόγω της σχετικά ασθενούς και σύντομης δράσης, έχει χρησιμοποιηθεί εξαιρετικά σπάνια τελευταία.
2. ακετονίδιο τριαμκινολόνης - διατίθεται με τη μορφή υδατικού κρυσταλλικού εναιωρήματος, σε αμπούλες των 1 και 5 ml (40 mg/ml). η αντιφλεγμονώδης και αναλγητική δράση εμφανίζεται 1-2 ημέρες μετά την ένεση και διαρκεί 2-3 (λιγότερο συχνά 4) εβδομάδες. το κύριο μειονέκτημα είναι η συχνή ανάπτυξη ατροφίας του δέρματος και του υποδόριου λίπους, η νέκρωση των τενόντων, των συνδέσμων ή των μυών στο σημείο της ένεσης.
3. οξική μεθυλοπρεδνιζολόνη - διατίθεται με τη μορφή υδατικού εναιωρήματος, σε αμπούλες των 1, 2 και 5 ml (40 mg/ml). όσον αφορά τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της δράσης, σχεδόν δεν διαφέρει από το φάρμακο ακετονίδη τριαμκινολόνης. όταν χρησιμοποιείται στις συνιστώμενες δόσεις, ο κίνδυνος ανάπτυξης ατροφίας και νέκρωσης μαλακών ιστών στο σημείο της ένεσης είναι ελάχιστος. ουσιαστικά δεν έχει μεταλλοκορτικοειδή δράση.
4. ένα συνδυαστικό φάρμακο (εμπορικές ονομασίες καταχωρημένες στην Ουκρανία - Diprospan, Flosteron), που περιέχει 2 mg φωσφορικής δινατρίου βηταμεθαζόνης (εξαιρετικά διαλυτός, ταχέως απορροφώμενος εστέρας, παρέχει ταχεία δράση) και 5 mg διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (ελάχιστα διαλυτό, αργά απορροφώμενο κλάσμα αποθέματος, έχει παρατεταμένη δράση), διαθέσιμο σε αμπούλες του 1 ml, η σύνθεση του φαρμάκου καθορίζει μια ταχεία (ήδη 2-3 ώρες μετά την ενδοαρθρική χορήγηση) και παρατεταμένη (3-4 εβδομάδες) δράση. η μικρονισμένη δομή των κρυστάλλων εναιωρήματος εξασφαλίζει ανώδυνες ενέσεις.

Η τοπική ενδοαρθρική ένεση τριαμπινολόνης εξακετονίδης προκάλεσε βραχυπρόθεσμη μείωση του πόνου στις αρθρώσεις του γόνατος που επηρεάστηκαν από οστεοαρθρίτιδα. Τα αποτελέσματα της θεραπείας ήταν καλύτερα σε περιπτώσεις προκαταρκτικής αναρρόφησης εξιδρώματος από την κοιλότητα της άρθρωσης πριν από την ένεση. Οι RA Dieppe et al. (1980) απέδειξαν ότι η τοπική ενδοαρθρική ένεση κορτικοστεροειδών οδηγεί σε πιο έντονη μείωση του πόνου από το εικονικό φάρμακο.

Οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση κορτικοστεροειδών στην οστεοαρθρίτιδα είναι η επίμονη αρθρίτιδα παρά τη συντηρητική θεραπεία, καθώς και η επίμονη φλεγμονή των περιαρθρικών ιστών (τενοντοβαγενίτιδα, θυλακίτιδα, κ.λπ.). Κατά τον σχεδιασμό της ενδοαρθρικής χορήγησης παρατεταμένης χορήγησης γλυκοκορτικοστεροειδών, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι τα φάρμακα αυτής της ομάδας αντενδείκνυνται σε λοιμώδη αρθρίτιδα διαφόρων αιτιολογιών, λοίμωξη του δέρματος και του υποδόριου λίπους ή των μυών στην περιοχή της ένεσης, σήψη, αιμάρθρωση (αιμορροφιλία, τραύμα, κ.λπ.), ενδοαρθρικά κατάγματα. Σε περίπτωση επίμονου συνδρόμου πόνου και απουσίας αρθρίτιδας που δεν ανακουφίζεται από συντηρητική θεραπεία, τα γλυκοκορτικοστεροειδή δεν πρέπει να εγχέονται στην άρθρωση, αλλά να χορηγούνται περιαρθρικά. Στα στάδια III-IV σύμφωνα με τους Kellgren και Lawrence, οι ενδοαρθρικές ενέσεις γλυκοκορτικοστεροειδών πρέπει να χρησιμοποιούνται με εξαιρετική προσοχή, μόνο εάν τα συντηρητικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά.

Μια σημαντική απαίτηση κατά την εκτέλεση ενδοαρθρικών ενέσεων είναι η συμμόρφωση με τους ασηπτικούς κανόνες:

• τα χέρια του γιατρού πρέπει να είναι καθαρά, κατά προτίμηση να φοράει χειρουργικά γάντια,
• Χρησιμοποιούνται μόνο σύριγγες μιας χρήσης,
• μετά την εισαγωγή του φαρμάκου στη σύριγγα, αμέσως πριν από τη χορήγηση, η βελόνα αλλάζει σε αποστειρωμένη,
• η εκκένωση του ενδοαρθρικού υγρού και η χορήγηση του φαρμάκου πρέπει να γίνεται με διαφορετικές σύριγγες,
• η περιοχή της ένεσης υποβάλλεται σε επεξεργασία με διάλυμα ιωδίου 5% αλκοόλης και στη συνέχεια με αλκοόλη 70%,
• Μετά τη χορήγηση, το σημείο της ένεσης πιέζεται με ένα βαμβάκι εμποτισμένο σε 70% αλκοόλ και στερεώνεται με ένα έμπλαστρο ή επίδεσμο για τουλάχιστον 2 ώρες,
• Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, το προσωπικό και ο ασθενής δεν πρέπει να μιλάνε.

Μετά την εισαγωγή της βελόνας στην κοιλότητα της άρθρωσης, είναι απαραίτητο να αναρροφηθεί η μέγιστη ποσότητα αρθρικού υγρού, η οποία ήδη συμβάλλει σε κάποιο αναλγητικό αποτέλεσμα (μειώνεται η ενδοαρθρική πίεση, οι μηχανικοί και βιοχημικοί επαγωγείς φλεγμονής απομακρύνονται από την κοιλότητα με το αρθρικό υγρό) και επίσης απελευθερώνεται χώρος για την επακόλουθη χορήγηση του φαρμάκου.

Σύμφωνα με τους HJ Kreder et al. (1994), η αρνητική επίδραση των ενδοαρθρικών ενέσεων γλυκοκορτικοστεροειδών σε κουνέλια ενισχύθηκε από την κινητική τους δραστηριότητα. Μετά την ενδοαρθρική χορήγηση μορφών depot γλυκοκορτικοστεροειδών, συνιστάται να μην φορτίζεται η άρθρωση για κάποιο χρονικό διάστημα, καθώς η τήρηση μιας περιόδου ανάπαυσης μετά την ένεση συμβάλλει σε ένα πιο έντονο και παρατεταμένο αποτέλεσμα.

Δεδομένου ότι μελέτες σε ζώα έχουν καταδείξει την ικανότητα των γλυκοκορτικοστεροειδών να βλάπτουν τον αρθρικό χόνδρο και οι συχνές ενδοαρθρικές ενέσεις γλυκοκορτικοστεροειδών depot μορφών σχετίζονται με την καταστροφή των ενδοαρθρικών ιστών, οι ενέσεις δεν συνιστώνται να χορηγούνται συχνότερα από 3-4 φορές το χρόνο. Ωστόσο, οι HW Balch et al. (1977), οι οποίοι αξιολόγησαν αναδρομικά ακτινογραφίες αρθρώσεων μετά από επαναλαμβανόμενες ενέσεις για μια περίοδο 4-15 ετών, υποστήριξαν ότι η ορθολογική χρήση επαναλαμβανόμενων ενέσεων αυτών των φαρμάκων δεν οδηγεί σε επιτάχυνση της εξέλιξης της νόσου σύμφωνα με τα ακτινογραφικά δεδομένα.

Οι επιπλοκές της τοπικής θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή μπορούν να χωριστούν σε ενδοαρθρικές και εξωαρθρικές:

Ενδοαρθρικά:

• Η αναποτελεσματικότητα της ενδοαρθρικής θεραπείας με GCS λόγω της αντοχής των αρθρικών ιστών στα γλυκοκορτικοστεροειδή παρατηρείται στο 1-10% των ασθενών. Πιστεύεται ότι ο μηχανισμός αυτής της διαδικασίας βασίζεται σε ανεπάρκεια υποδοχέων GK στον φλεγμονώδη αρθρικό ιστό,
• αυξημένος πόνος και πρήξιμο της άρθρωσης παρατηρείται στο 2-3% των ασθενών, γεγονός που σχετίζεται με την ανάπτυξη φαγοκυττάρωσης κρυστάλλων υδροκορτιζόνης από λευκοκύτταρα του αρθρικού υγρού.
• οστεοπόρωση και οστεοχόνδρινη καταστροφή. Ο JL Hollander, αναλύοντας τα αποτελέσματα μακροχρόνιας θεραπείας 200 ασθενών, μαζί με ένα καλό κλινικό αποτέλεσμα, παρατήρησε ταχεία εξέλιξη της οστεοπόρωσης στο 16% των ασθενών, διάβρωση του αρθρικού χόνδρου στο 4% και αύξηση της οστικής καταστροφής των αρθρικών επιφανειών στο 3% των ασθενών,
• αιμάρθρωση· Ο GP Matveenkov και οι συν-συγγραφείς (1989) παρατήρησαν δύο περιπτώσεις αιμάρθρωσης κατά τη διάρκεια 19.000 παρακεντήσεων αρθρώσεων·
• μόλυνση της κοιλότητας της άρθρωσης με επακόλουθη ανάπτυξη πυώδους αρθρίτιδας. συχνότερα, η μόλυνση εμφανίζεται στην άρθρωση του γόνατος, κατά κανόνα, σημάδια φλεγμονής εμφανίζονται 3 ημέρες μετά την ένεση.

Εξωαρθρική:

• Η ατροφία του δέρματος στο σημείο της ένεσης εμφανίζεται όταν το φάρμακο εισέρχεται σε εξωαρθρικούς ιστούς και παρατηρείται κυρίως μετά από ενέσεις γλυκοκορτικοστεροειδών σε μικρές αρθρώσεις: γνάθος, μεσοφαλαγγικές, μετακαρποφαλαγγικές. Έχει περιγραφεί ατροφία του δέρματος μετά από ενέσεις στην άρθρωση του γόνατος.
• γραμμική υπομελάγχρωση που εκτείνεται εγγύς της άρθρωσης.
• περιαρθρική ασβεστοποίηση - μπορεί να συνοδεύεται από ατροφία του δέρματος πάνω από τις αρθρώσεις,
• κοκκιωματώδεις αντιδράσεις ιστών,
• ρήξεις συνδέσμων και τενόντων, παθολογικά κατάγματα οστών.