Θεραπεία της άνοιας και της γνωστικής εξασθένησης

Θεραπεία άνοιας και άλλων γνωστικών διαταραχών

Η βέλτιστη διαχείριση ασθενών με γνωστική εξασθένηση περιλαμβάνει τα ακόλουθα μέτρα:

• έγκαιρη ανίχνευση γνωστικής εξασθένησης·
• προσδιορισμός της φύσης και της σοβαρότητας των διαταραχών τους, καθιέρωση νοσολογικής διάγνωσης ·
• δυναμική παρατήρηση του ασθενούς·
• έγκαιρη έναρξη θεραπείας χρησιμοποιώντας (εάν είναι δυνατόν) παθογενετική θεραπεία·
• διάρκεια και συνέχεια της θεραπείας·
• θεραπεία συνυπαρχουσών νευρολογικών, ψυχικών και σωματικών διαταραχών·
• ιατρική, κοινωνική και επαγγελματική αποκατάσταση ασθενών·
• ψυχολογική υποστήριξη και (εάν είναι απαραίτητο) διόρθωση συμπεριφοράς για τους άμεσους συγγενείς του ασθενούς.

Η επιλογή της θεραπευτικής τακτικής εξαρτάται από την αιτία (νοσολογική διάγνωση) και τη σοβαρότητα της γνωστικής εξασθένησης. Στο στάδιο της ήπιας και μέτριας άνοιας που σχετίζεται με τη νόσο Αλτσχάιμερ, την αγγειακή και μικτή (αγγειακά εκφυλιστική) άνοια, την άνοια με σωμάτια Lewy και τη νόσο του Πάρκινσον με άνοια, τα ακετυλοχολινεργικά και γλουταμινεργικά φάρμακα έχουν αποδειχθεί καλά.

Επί του παρόντος, 4 φάρμακα από την ομάδα των αναστολέων της ακετυλοχολινεστεράσης χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της άνοιας: η δονεπεζίλη, η ριβαστιγμίνη, η γκαλανταμίνη και η ιπιδακρίνη. Η χρήση αυτών των φαρμάκων βοηθά στη μείωση της σοβαρότητας της γνωστικής εξασθένησης, στην ομαλοποίηση της συμπεριφοράς, στη βελτίωση της προσαρμογής στην καθημερινή ζωή, γεγονός που τελικά οδηγεί σε βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και του άμεσου περιβάλλοντός τους.

Μια άλλη προσέγγιση στην παθογενετική θεραπεία της άνοιας είναι η χρήση μεμαντίνης, ενός αναστρέψιμου μη ανταγωνιστικού αναστολέα των υποδοχέων Ν-μεθυλ-Ο-ασπαρτικού στο γλουταμινικό. Χρησιμοποιείται στις ίδιες ασθένειες με τους αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης. Σε σοβαρή άνοια, η μεμαντίνη είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής, καθώς η αποτελεσματικότητα των ακετυλοχολινεργικών φαρμάκων σε αυτό το στάδιο δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Αντενδείξεις για τη χρήση μεμαντίνης είναι η επιληψία και η νεφρική ανεπάρκεια. Οι παρενέργειες είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Εάν η μονοθεραπεία δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική, η συνδυασμένη χρήση ενός αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης και μεμαντίνης είναι αποδεκτή και συνιστάται.

Τα νευροληπτικά χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο των συμπεριφορικών και ψυχωτικών διαταραχών σε ασθενείς με άνοια όταν η παθογενετική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Τα πιο προτιμότερα είναι αυτά που δεν έχουν εξωπυραμιδικές παρενέργειες (άτυπα νευροληπτικά), όπως η κουετιαπίνη και η ολανζαπίνη. Η τάση για επιπλοκές της νευροληπτικής θεραπείας είναι ιδιαίτερα υψηλή σε ασθενείς με κινητικές διαταραχές (π.χ.

Ενδείξεις, αντενδείξεις και παρενέργειες της ακετυλοχολινεργικής θεραπείας (δονεπεζίλη, ριβαστιγμίνη, γκαλανταμίνη, ιπιδακρίνη) Νόσος Αλτσχάιμερ με εξωπυραμιδικά συμπτώματα, άνοια με σωμάτια Lewy, νόσος Πάρκινσον με άνοια).

Ενδείξεις	Απόλυτες αντενδείξεις	Σχετικές αντενδείξεις	Παρενέργειες
Νόσος Αλτσχάιμερ Αγγειακή άνοια Μικτή άνοια Άνοια με σωμάτια Lewy Άνοια στη νόσο του Πάρκινσον	Ηπατικές παθήσεις	Σύνδρομο νοσούντος ιγμορείου Βραδυκαρδία {<55/λεπτό) Σοβαρό βρογχικό άσθμα Επιδείνωση γαστρικού έλκους ή δωδεκαδακτυλικού έλκους Ανεξέλεγκτη επιληψία Νεφρική ανεπάρκεια	Ζάλη Ναυτία Κάνω εμετό Διάρροια Ανορεξία Απώλεια βάρους

Στο στάδιο της μη άνοιας (ήπιας και μέτριας) γνωστικής εξασθένησης, προτιμώνται φάρμακα με νευροπροστατευτική δράση, καθώς μπορούν δυνητικά να αποτρέψουν ή να καθυστερήσουν την ανάπτυξη της άνοιας. Ωστόσο, στην πράξη, είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθεί η προληπτική δράση ενός συγκεκριμένου φαρμάκου. Επομένως, δεν υπάρχει μία ενιαία προσέγγιση για τη διαχείριση ασθενών με ήπια ή μέτρια γνωστική εξασθένηση. Στην καθημερινή κλινική πρακτική, χρησιμοποιούνται ευρέως φάρμακα με αγγειοδραστική και μεταβολική δράση (αναστολείς φωσφοδιεστεράσης, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, παράγωγα πυρρολιδόνης, πεπτιδεργικά και αμινοξικά φάρμακα, εκχύλισμα φύλλων ginkgo biloba). Στο πλαίσιο της χρήσης αγγειακών και μεταβολικών φαρμάκων, παρατηρείται μείωση της σοβαρότητας των γνωστικών και συναισθηματικών διαταραχών, βελτίωση της ευεξίας των ασθενών. Το ζήτημα της διάρκειας χρήσης αυτών των φαρμάκων παραμένει ανοιχτό. Η εμπειρικά αποδεκτή διαλείπουσα (διαλειμματική) θεραπεία της μη άνοιας γνωστικής εξασθένησης δεν έχει επαρκή αιτιολόγηση.

Όπως και στην άνοια, έτσι και στην ήπια και μέτρια γνωστική εξασθένηση, είναι πολύ ελπιδοφόρο να επηρεάζονται τα συστήματα νευροδιαβιβαστών προκειμένου να βελτιστοποιηθούν οι διαδικασίες συναπτικής μετάδοσης, οι οποίες παίζουν βασικό ρόλο στο σχηματισμό των γνωστικών λειτουργιών. Η υποχώρηση της γνωστικής εξασθένησης σε ασθενείς χωρίς άνοια παρατηρείται στο πλαίσιο της χρήσης πιριβεδίλης (αγωνιστής των υποδοχέων D2 _/ D3 _της ντοπαμίνης και ανταγωνιστής των προσυναπτικών άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων, που διεγείρει την ντοπαμινεργική και νοραδρενεργική μετάδοση). Ταυτόχρονα, η χρήση ακετυλοχολινεργικών φαρμάκων θα πρέπει προφανώς να περιορίζεται στα αρχικά στάδια της άνοιας, αλλά δεν δικαιολογείται σε ασθενείς με ήπια και μέτρια γνωστική εξασθένηση.