Τεχνική Béjou: τραμπεκουλεκτομή με χαλάρωση των ραμμάτων

Αυτό το άρθρο παρουσιάζει μια τεχνική για τραμπεκουλεκτομή χρησιμοποιώντας χαλαρωτικά ράμματα για το κλείσιμο ενός σκληρικού κρημνού. Αρχικά, γίνεται μια μικρή τομή σχήματος L στον επιπεφυκότα, διαστάσεων 4 επί 2 mm, σε απόσταση 1-2 mm από το σκληροκερατοειδές άκρο. Αυτό το μέγεθος τομής παρέχει τον απαραίτητο χώρο για τη δημιουργία ενός σκληρικού κρημνού. Πραγματοποιείται αιμόσταση εάν είναι απαραίτητο. Στη συνέχεια, σχηματίζεται ένας σκληρικός κρημνός διαστάσεων 3 επί 4 mm, το πάχος του οποίου είναι τα 2/3 του πάχους του σκληρού χιτώνα. Χρησιμοποιώντας ένα σφουγγάρι Week-cell, εφαρμόζεται μιτομυκίνη-C 0,4 ml/dl για 2-3 λεπτά χωρίς να καλύπτεται ο σφουγγάρι με επιπεφυκότα. Μετά την επεξεργασία με μιτομυκίνη-C, το χειρουργικό πεδίο πλένεται με φυσιολογικό ορό (60-80 ml). Πραγματοποιείται παρακέντηση, ο σκληρικός κρημνός διαχωρίζεται πρόσθια μέχρι να φτάσει στη μεμβράνη Descemet, έτσι ώστε να επιτευχθεί μια τομή που μοιάζει με βαλβίδα. Μετά το άνοιγμα του πρόσθιου θαλάμου, πραγματοποιείται σκληρεκτομή χρησιμοποιώντας ένα εργαλείο Kelly για τη μεμβράνη Descemet, ακολουθούμενη από περιφερική ιριδεκτομή χρησιμοποιώντας ψαλίδι Vannas. Το σκληρικό πτερύγιο ασφαλίζεται με χαλαρωτικό ράμμα χρησιμοποιώντας νήμα νάιλον μονόινα 10-0. Η διαδικασία έχει ως εξής:

• εισαγωγή βελόνας στον σκληρό χιτώνα υπό την κροταφική γωνία, παρακέντηση στη βάση του σκληρικού πτερυγίου.
• η βελονιά περνάει μέσα από το πτερύγιο.
• η βελόνα εισάγεται στην επιφάνεια του πτερυγίου κάτω από τον επιπεφυκότα στην περιοχή του σκληροκερατοειδούς όγκου προς την κατεύθυνση του κερατοειδούς, η βελόνα τρυπιέται στο διαφανές τμήμα του κερατοειδούς 1 mm από το σκληροκερατοειδές όγκωμα.
• χρησιμοποιώντας την ίδια βελόνα, κάντε μια βελονιά προς την αντίθετη κατεύθυνση (εισάγετε τη βελόνα στο διαφανές μέρος του κερατοειδούς 1 mm από το limbus και βγάλτε την επιφανειακά στο πτερύγιο).
• η βελονιά περνάει μέσα από το πτερύγιο.
• παρακέντηση με βελόνα στη βάση του πτερυγίου, παρακέντηση στον σκληρό χιτώνα στην άλλη γωνία.

Ως αποτέλεσμα, ο χειρουργός αποκτά τρεις θηλιές: δύο πάνω από το σκληρό χιτώνα και μία πάνω από τον κερατοειδή. Τα ελεύθερα άκρα του ράμματος δένονται στην αντίστοιχη θηλιά στο πτερύγιο, χρησιμοποιώντας μόνο μία από τις τρεις θηλιές και στη συνέχεια κόβονται. Ο επιπεφυκότας ράβεται με ένα ράμμα στρώματος από το ίδιο μονονημάτιο νάιλον νήμα 10-0, επιφανειακά πάνω από το πτερύγιο και παράλληλα με το σκληρό άκρο ακριβώς κάτω από τον υπόλοιπο επιπεφυκότα, κλείνοντας το οριζόντιο τμήμα της τομής σε σχήμα L. Το υπόλοιπο της τομής κλείνεται με έναν κόμπο, στερεώνοντας πρώτα τον επισκληρίδιο και στη συνέχεια τον επιπεφυκότα. Έτσι, ο επιπεφυκότας σφραγίζεται.

Εάν χρειάζεται να αφαιρεθεί το ράμμα, η θηλιά κόβεται στην επιφάνεια του κερατοειδούς και στη συνέχεια αφαιρείται με τσιμπιδάκι. Αυτή η διαδικασία εκτελείται υπό σχισμοειδή λυχνία με τοπική αναισθησία και απαιτεί παρατήρηση από χειρουργό για τουλάχιστον 48 ώρες μετά την επέμβαση ή για δύο μεγάλες περιόδους παρατήρησης.

Σε συνδυασμένες επεμβάσεις (για καταρράκτη και γλαύκωμα), χρησιμοποιείται μία μόνο προσέγγιση. Τροποποιώντας την τεχνική, σχηματίζεται ένα μερικό σκληρικό πτερύγιο, μειώνοντας στο μισό το μήκος των πλευρικών τομών. Ένα πτερύγιο διαστάσεων 2 επί 4 mm λαμβάνεται 2 mm από το σκληρικό άκρο. Μετά την εφαρμογή της μιτομυκίνης-C, δημιουργείται μια σκληρική σήραγγα χρησιμοποιώντας δρεπανοειδή μαχαιροπήρουνα, συνεχίζοντας την προηγουμένως ξεκινημένη αύλακα, και το σκληρικό πτερύγιο αποκολλάται. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται φακοθρυψία με εμφύτευση τεχνητού φακού, σκληρεκτομή με χρήση διατρητή Kelly για μεμβράνη Descemet και περιφερική ιριδεκτομή. Το σκληρικό πτερύγιο και ο επιπεφυκότας συρράπτονται χρησιμοποιώντας την προηγουμένως περιγραφείσα τεχνική.