Φάρμακα ταχείας δράσης για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας

Τα μη ναρκωτικά αναλγητικά (για παράδειγμα, η παρακεταμόλη) χρησιμοποιούνται συχνότερα στην περίοδο έκπλυσης κατά τη δοκιμή ΜΣΑΦ. Ωστόσο, τα αποτελέσματα συγκριτικών μελετών που διεξήχθησαν στις δεκαετίες του '80-'90 του περασμένου αιώνα δείχνουν ότι η παρακεταμόλη μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση σε άλλα ΜΣΑΦ, των οποίων η αναλγητική και αντιφλεγμονώδης δράση είναι αναμφισβήτητη, ως συμπτωματική θεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα σε ασθενείς με σύνδρομο ήπιου έως μέτριου πόνου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παρακεταμόλη

Ο μηχανισμός δράσης της παρακεταμόλης σχετίζεται με μείωση της δραστικότητας των οξειδωμένων μορφών της κυκλοοξυγενάσης (COX)-1 και -2 στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στον νωτιαίο μυελό.

Το κύριο κλινικό σύμπτωμα της οστεοαρθρίτιδας - ο πόνος - συσχετίζεται ασθενώς με ιστολογικές αλλαγές στην αρθρική μεμβράνη και τον αρθρικό χόνδρο. Επιπλέον, ο πόνος στην οστεοαρθρίτιδα μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από αρθρίτιδα, αλλά και από διάταση της αρθρικής κάψας, των συνδέσμων και των νευρικών απολήξεων στο περιόστεο πάνω από το οστό, μικροκαταγμάτων δοκίδων, ενδοοστικής υπέρτασης και μυϊκού σπασμού. Με βάση τα παραπάνω, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι στην οστεοαρθρίτιδα δεν υπάρχει πάντα ανάγκη για αντιφλεγμονώδη δράση ενός συμπτωματικού παράγοντα.

Τα αποτελέσματα συγκριτικών μελετών για την αποτελεσματικότητα και την ανεκτικότητα των ΜΣΑΦ σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων καταδεικνύουν μέτρια θετική δυναμική του αρθρικού συνδρόμου. Για παράδειγμα, σύμφωνα με τους VCH Tyson και A. Glynne (1980), πριν από τη θεραπεία με ιβουπροφαίνη ή βενοξαπροφαίνη, οι ασθενείς παρατήρησαν αισθητό πόνο σε 100 mm VAS σε μέσο επίπεδο 55 mm και μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας - σε επίπεδο 34 mm, δηλαδή η δυναμική ήταν μόνο 21%. Άλλες μελέτες σημείωσαν ότι στο πλαίσιο της θεραπείας με ΜΣΑΦ, η δυναμική των δεικτών του αρθρικού συνδρόμου κυμάνθηκε μεταξύ 10-20% και η ίδια διαφορά (δηλαδή 10-20%) καταγράφηκε μεταξύ των αποτελεσμάτων στην κύρια ομάδα και στην ομάδα εικονικού φαρμάκου. Συνήθως, οι ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα σε 100 mm VAS σημειώνουν την αρχική τιμή πόνου στο επίπεδο των 40-60 mm, η οποία μειώνεται στα 25-45 mm στο πλαίσιο μιας πορείας θεραπείας με ΜΣΑΦ. Επομένως, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι τα «απλά» αναλγητικά δεν είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τα ΜΣΑΦ σε πολλούς ασθενείς.

Η θεραπεία ασθενών με οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης του γόνατος ποικίλης σοβαρότητας με παρακεταμόλη ήταν αποτελεσματική στο 30% αυτών, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που έλαβαν ΜΣΑΦ πριν από τη μελέτη.

Οι JD Bradley et al (1991) συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της παρακεταμόλης και της ιβουπροφαίνης σε μια διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη σε ασθενείς με εμφανή γοναρθρίτιδα με μέτριες αρθρικές αλλοιώσεις στις ακτινογραφίες. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι η αποτελεσματικότητα της «αντιφλεγμονώδους» δόσης ιβουπροφαίνης (2400 mg/ημέρα) δεν διέφερε από την «αναλγητική» δόση ιβουπροφαίνης (1200 mg/ημέρα), καθώς και της παρακεταμόλης σε δόση 4000 mg/ημέρα. Επιπλέον, σε ασθενείς με κλινικά σημεία αρθρίτιδας (πρήξιμο, έκκριση), η δυναμική των μελετώμενων παραμέτρων υπό την επίδραση της «αντιφλεγμονώδους» δόσης ιβουπροφαίνης δεν διέφερε από αυτή κατά τη διάρκεια της θεραπείας με παρακεταμόλη. Παρόμοια αποτελέσματα ελήφθησαν από τους J. Stamp et al (1989), οι οποίοι συνέκριναν την αποτελεσματικότητα και την ανεκτικότητα της παρακεταμόλης και της φλουρμπιπροφαίνης σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα.

Οι JH Williams et al (1993) διεξήγαγαν μια διετή, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο συγκριτική μελέτη για την αποτελεσματικότητα της παρακεταμόλης 0,65 g 4 φορές την ημέρα και της ναπροξένης 375 mg 2 φορές την ημέρα. Από τους 178 τυχαιοποιημένους ασθενείς, μόνο 62 ολοκλήρωσαν τη μελέτη, με τον αριθμό των ασθενών που διέκοψαν τη μελέτη στην ομάδα της παρακεταμόλης να είναι ελαφρώς υψηλότερος από ό,τι στην ομάδα της ναπροξένης. Το υψηλό ποσοστό ανάκλησης της ενημερωμένης συγκατάθεσης για συμμετοχή στη μελέτη πιθανότατα οφείλεται σε μη βέλτιστες δόσεις και των δύο φαρμάκων. Η παρακεταμόλη και η ναπροξένη δεν διέφεραν ως προς την αποτελεσματικότητα και την ανεκτικότητα.

Μια συγκριτική μελέτη για την αποτελεσματικότητα της παρακεταμόλης 3 g/ημέρα και ενός συνδυασμού παρακεταμόλης 3 g/ημέρα και κωδεΐνης 180 mg/ημέρα τερματίστηκε παρά την πιο έντονη αναλγητική δράση. Ο λόγος για την πρόωρη διακοπή της μελέτης ήταν η υψηλή συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών σε ασθενείς που λάμβαναν παρακεταμόλη/κωδεΐνη.

Σύμφωνα με τους P. Seidemann et al. (1993), η αναλγητική δράση ήταν πιο έντονη όταν η ναπροξένη σε δόση 0,5 ή 1 g/ημέρα προστέθηκε στην παρακεταμόλη (4 g/ημέρα) και αυτός ο συνδυασμός δεν ήταν κατώτερος σε αποτελεσματικότητα από τη μονοθεραπεία με ναπροξένη σε δόση 1,5 g/ημέρα. Αν και αυτά τα δεδομένα απαιτούν επιβεβαίωση, υποδεικνύουν τη σκοπιμότητα συνδυασμού παρακεταμόλης σε θεραπευτική δόση με ναπροξένη σε χαμηλή δόση.

Σύμφωνα με τον KD Brandt (2000), στο 40-50% των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα, ο αποτελεσματικός έλεγχος του πόνου στις αρθρώσεις μπορεί να επιτευχθεί με παρακεταμόλη, αλλά δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί η αναλγητική δράση απλών αναλγητικών σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Το κύριο πλεονέκτημα της παρακεταμόλης σε σύγκριση με άλλα ΜΣΑΦ είναι η χαμηλότερη τοξικότητά της στο γαστρεντερικό σωλήνα. Ωστόσο, η υπερδοσολογία φαρμάκου (πάνω από 10 g/ημέρα) σχετίζεται με ηπατοτοξικότητα. Μια πληθυσμιακή μελέτη που διεξήχθη στη Σουηδία διαπίστωσε ότι η συχνότητα νοσηλειών που σχετίζονται με ηπατοτοξικότητα παρακεταμόλης ήταν 2 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ετησίως. Σε ασθενείς με ηπατική νόσο, παρατηρείται ηπατοτοξικότητα κατά τη λήψη παρακεταμόλης σε κανονικές θεραπευτικές δόσεις (έως 4 g/ημέρα). Τα αποτελέσματα κλινικών παρατηρήσεων δείχνουν ότι σε ασθενείς με χρόνιο αλκοολισμό, ηπατοτοξικότητα εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με παρακεταμόλη σε δόση < 10 g/ημέρα. Για την αποφυγή παρενεργειών, η παρακεταμόλη θα πρέπει να συνταγογραφείται στην ελάχιστη δόση που επιτρέπει την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος και δεν πρέπει να συνιστάται σε άτομα με αλκοολισμό.

Η παρακεταμόλη δεν αναστέλλει τη σύνθεση προσταγλανδινών στο νεφρικό επιθήλιο, αλλά ένα πείραμα απέδειξε τον τροπισμό της για τις νεφρικές θηλές με υπερβολική συσσώρευση των μεταβολιτών της στον θηλώδη ιστό, η οποία σχετίζεται με την ανάπτυξη θηλώδους νέκρωσης χαρακτηριστικής της παρακεταμόλης. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα υποδεικνύουν την ανάπτυξη παρενεργειών από τους νεφρούς με υπερδοσολογία παρακεταμόλης. Οι TG Murray et al. (1983) δεν βρήκαν σύνδεση μεταξύ της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (CRF) και της χρήσης αναλγητικών. Οι TV Perneger et al. (1994) ανέφεραν τα αποτελέσματα μιας μελέτης σχετικά με τον κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας κατά τη λήψη μη συνταγογραφούμενων παυσίπονων. Σύμφωνα με τα δεδομένα τους, μια αθροιστική δόση παρακεταμόλης πάνω από 1000 δισκία διπλασιάζει τον κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Ταυτόχρονα, οι συγγραφείς της μελέτης ισχυρίζονται ότι αυτά τα αποτελέσματα υποδεικνύουν την απουσία σύνδεσης μεταξύ της χρήσης ακετυλοσαλικυλικού οξέος και της ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Τα δεδομένα του TV Perneger και των συν-συγγραφέων είναι αμφισβητήσιμα και απαιτούν επιβεβαίωση. Το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρών συνιστά την παρακεταμόλη ως παυσίπονο επιλογής σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Ταυτόχρονα, τα αποτελέσματα της μελέτης των CM Fored et al. (2001) του Σουηδικού Μητρώου Πληθυσμού για την περίοδο 1996-1998 έδειξαν ότι η τακτική χρήση παρακεταμόλης, ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή και των δύο φαρμάκων αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι η προηγούμενη νεφρική νόσος ή η συστηματική παθολογία αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες. Εξετάστηκαν συνολικά 926 ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη νεφρική ανεπάρκεια και 998 άτομα της ομάδας ελέγχου, εκ των οποίων οι 918 και 980, αντίστοιχα, είχαν την απαραίτητη τεκμηρίωση. Μεταξύ των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια, το 37% και το 25%, αντίστοιχα, λάμβαναν τακτικά ακετυλοσαλικυλικό οξύ και παρακεταμόλη, ενώ στην ομάδα ελέγχου τα ποσοστά ήταν 19% και 12%. Ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας αυξανόταν με την αυξανόμενη διάρκεια χρήσης και την αυξανόμενη δόση των φαρμάκων, η οποία ήταν πιο σταθερή σε όσους λάμβαναν παρακεταμόλη παρά ακετυλοσαλικυλικό οξύ, αλλά οι συγγραφείς δεν μπορούσαν να αποκλείσουν τον ρόλο των προδιαθεσικών παραγόντων.

Η παρακεταμόλη δεν επηρεάζει τη λειτουργία των αιμοπεταλίων και ως εκ τούτου μπορεί να συνιστάται ως φάρμακο εκλογής για ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα που λαμβάνουν αντιπηκτικά.

Η παρακεταμόλη μπορεί να παρατείνει τον χρόνο ημιζωής της βαρφαρίνης, κυρίως σε ασθενείς που λαμβάνουν την τελευταία σε δόση υψηλότερη από 10 mg/ημέρα. Συνεπώς, σε ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη με παρακεταμόλη, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά ο χρόνος προθρομβίνης.

Τα ναρκωτικά αναλγητικά δεν συνιστώνται σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα. Λόγω του υψηλού κινδύνου παρενεργειών (ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων, σύγχυση, υπνηλία, ψυχική και σωματική εξάρτηση κ.λπ.), τα παράγωγα οπίου χρησιμοποιούνται για την οστεοαρθρίτιδα μόνο σε ειδικές κλινικές καταστάσεις.

Τραμαδόλη

Η τραμαδόλη είναι ένα σχετικά νέο αναλγητικό, ένα συνθετικό οπιοειδές φάρμακο, το οποίο έχει δύο μηχανισμούς δράσης:

• αλληλεπιδρά με τους υποδοχείς c-οπιοειδών,
• αναστέλλει την πρόσληψη νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης.

Ως παυσίπονο, η τραμαδόλη 100 mg είναι πιο αποτελεσματική από την κωδεΐνη 60 mg και είναι συγκρίσιμη με συνδυασμούς κωδεΐνης με ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή παρακεταμόλη. Σε μια συγκριτική μελέτη δύο εβδομάδων της τραμαδόλης (300 mg/ημέρα) και της δεξτροπροποξυφαίνης (300 mg/ημέρα) σε 264 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, παρατηρήθηκε μείωση της σοβαρότητας του πόνου στις προσβεβλημένες αρθρώσεις στο 70% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τραμαδόλη και στο 50% με δεξτροπροποξυφαίνη. Ωστόσο, η πρώτη προκάλεσε περισσότερες παρενέργειες (κυρίως ναυτία/έμετο, ζάλη). Σύμφωνα με μια διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτη της αποτελεσματικότητας της τραμαδόλης (300 mg/ημέρα) και της δικλοφενάκης (150 mg/ημέρα) σε 60 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, στο τέλος της 1ης και 4ης εβδομάδας θεραπείας, η μείωση του πόνου στις προσβεβλημένες αρθρώσεις ήταν η ίδια και στις δύο ομάδες. Αυτή η μελέτη ανέφερε επίσης μεγαλύτερο αριθμό παρενεργειών με τη θεραπεία με τραμαδόλη (23 περιπτώσεις) σε σύγκριση με τη δικλοφενάκη (2 περιπτώσεις). Ο SF Roth (1995) δημοσίευσε τα αποτελέσματα μιας ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης της τραμαδόλης σε 50 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα που εξακολουθούσαν να έχουν πόνο παρά τα ΜΣΑΦ. Η θεραπεία με τραμαδόλη ήταν πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο, αλλά συνοδεύτηκε από μεγαλύτερο αριθμό παρενεργειών, κυρίως ναυτία, δυσκοιλιότητα και υπνηλία.

Όταν η τραμαδόλη συνταγογραφείται στις συνιστώμενες δόσεις, δεν έχουν καταγραφεί σοβαρές παρενέργειες (αναπνευστική καταστολή). Για τη μείωση του κινδύνου δυσπεψίας, συνιστάται η τιτλοποίηση της δόσης της τραμαδόλης στον στόχο σε διάστημα 4-5 ημερών, ξεκινώντας με 50 mg/ημέρα. Οι D. Choquette et al. (1999) συνιστούν τη συνταγογράφηση τραμαδόλης σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα μόνο σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή δυσανεξίας στα ΜΣΑΦ και την παρακεταμόλη.

Κωδεΐνη και δεξτροπροποξυφαίνη

Η κωδεΐνη και η δεξτροπροποξυφαίνη είναι συνθετικά οπιοειδή που χρησιμοποιούνται συχνά στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ ή/και παρακεταμόλη, παρά την πιθανότητα να προκαλέσουν εθισμό. Σε μια συγκριτική μελέτη, ο συνδυασμός παρακεταμόλης σε δόση 2 g/ημέρα και δεξτροπροποξυφαίνης σε δόση 180 mg/ημέρα σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα ήταν πιο αποτελεσματικός από την παρακεταμόλη (3 g/ημέρα) και την κωδεΐνη (180 mg/ημέρα). Μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι η δεξτροπροποξυφαίνη και η παρακεταμόλη ήταν καλύτερα ανεκτές από τους ασθενείς από τη διυδροκωδεΐνη. Ωστόσο, σύμφωνα με τους RI Shorr et al. (1992), ο κίνδυνος μηριαίων καταγμάτων σε ηλικιωμένους ασθενείς που λάμβαναν κωδεΐνη ή δεξτροπροποξυφαίνη ήταν 1,6 (διαστήματα εμπιστοσύνης 95% (ΔΕ) = 1,4-1,9) και ο συνδυασμός κωδεΐνης ή δεξτροπροποξυφαίνης με ψυχοτρόπα φάρμακα (ηρεμιστικά, αντικαταθλιπτικά κ.λπ.) αύξησε τον κίνδυνο καταγμάτων σε 2,6 (ΔΕ 95% = 2,0-3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]