Συμπτώματα του φαιοχρωμοκυττώματος (χρωματοφίνωμα)

Οι ασθενείς με χρωμαφίνωμα μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες. Η πρώτη είναι οι περιπτώσεις των λεγόμενων σιωπηλών όγκων. Τέτοιοι σχηματισμοί εντοπίζονται κατά την αυτοψία ασθενών που πέθαναν από διάφορες αιτίες, χωρίς ιστορικό υπέρτασης. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει επίσης ασθενείς στους οποίους η υπερτασική κρίση ήταν το πρώτο και τελευταίο σημάδι της νόσου, καθώς προκλήθηκε από κάποια περίσταση, όπως εξαγωγή δοντιού, άνοιγμα παναρίου, τραύμα και οδήγησε σε θανατηφόρο έκβαση λόγω καρδιαγγειακών ή εγκεφαλοαγγειακών επιπλοκών. Οι μη λειτουργικοί όγκοι ιστού χρωμαφίνου κατά τη διάρκεια της ζωής ανιχνεύονται συχνότερα τυχαία, μετά από επεμβάσεις για "κοιλιακό όγκο", όταν μόνο μια μορφολογική μελέτη καθορίζει την πραγματική προέλευση του αφαιρεθέντος νεοπλάσματος. Η δεύτερη ομάδα κλινικής πορείας του χρωμαφίνωμα περιλαμβάνει ασθενείς με λειτουργικούς όγκους, στους οποίους η νόσος πριν από τη διάγνωση διήρκεσε από μερικούς μήνες έως 10-15 χρόνια ή περισσότερο και κατέληξε είτε με επιτυχή αφαίρεση του όγκου είτε με αιφνίδιο θάνατο του ασθενούς από καρδιαγγειακή ανεπάρκεια ή εγκεφαλικό επεισόδιο.

[ 1 ], [ 2 ]

Καρδιαγγειακές διαταραχές

Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, η κλινική εικόνα των νεοπλασμάτων που παράγουν κατεχολαμίνες χαρακτηρίζεται από κρίση υπέρτασης, και οι κρίσεις εμφανίζονται τόσο σε φόντο φυσιολογικής όσο και σε υψηλή αρτηριακή πίεση. Η επίμονη υπέρταση χωρίς κρίσεις είναι ένα εξαιρετικό φαινόμενο. Πολύ σπάνια, μια κρίση κατεχολαμίνης χαρακτηρίζεται από υποτασική αντίδραση ή εμφανίζεται σε φόντο φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης. Η συχνότητα των υπερτασικών κρίσεων ποικίλλει: από 1-2 φορές το μήνα έως 12-13 φορές την ημέρα και, κατά κανόνα, αυξάνεται με τη διάρκεια της νόσου. Η διάρκεια των κρίσεων ποικίλλει σε ένα αρκετά ευρύ φάσμα: από μερικά λεπτά έως 1-2 ημέρες, αν και η τελευταία, προφανώς, οφείλεται στην κατάσταση της ανεξέλεγκτης αιμοδυναμικής. Συνήθως, μια κρίση κατεχολαμίνης διαρκεί εντός 10-30 λεπτών, ενώ η αρτηριακή πίεση στους περισσότερους ασθενείς υπερβαίνει τα 180-200/100-110 mm Hg.

Η χρόνια υπερκατεχολαμιναιμία και η υπέρταση οδηγούν σε σημαντικές αλλαγές στο μυοκάρδιο, οι οποίες εκδηλώνονται στο ΗΚΓ με ταχυκαρδία, διαταραχές του ρυθμού, ισχαιμικές-μεταβολικές αλλαγές, έως και μη στεφανιαία νέκρωση. Μερικές φορές αυτά τα σημεία είναι τόσο παρόμοια με την εικόνα του εμφράγματος του μυοκαρδίου που είναι εξαιρετικά δύσκολο να τα διαφοροποιήσουμε. Εξ ου και τα πολυάριθμα διαγνωστικά και, κατά συνέπεια, τακτικά σφάλματα. Οι αλλαγές στο ΗΚΓ περιλαμβάνουν: μείωση του τμήματος ST, μειωμένο ή αρνητικό κύμα Τ, υψηλό κύμα Τ. Όλα αυτά μπορούν να παρατηρηθούν στη στηθάγχη, επομένως, το ΗΚΓ δεν έχει σημαντική σημασία στη διαφορική διάγνωση του χρωμαφινώματος. Οι πιο έντονες αλλαγές στο μυοκάρδιο παρατηρούνται σε ασθενείς με σταθερή υπέρταση εκτός των κρίσεων κατεχολαμίνης.

Οι διαταραχές του ρυθμού ανιχνεύονται καλά κατά την καθημερινή παρακολούθηση των ασθενών. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούν να παρατηρηθούν φλεβοκομβική ταχυκαρδία, κοιλιακή έκτακτη συστολή, υπερκοιλιακή έκτακτη συστολή και μετατόπιση του βηματοδότη, και διάφορες μορφές διατάραξής του ανιχνεύονται στον ίδιο ασθενή. Η παρακολούθηση είναι πολύ ενδεικτική κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ειδικά κατά τη στιγμή της απομόνωσης του όγκου.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Κοιλιακό σύνδρομο

Αυτή η παραλλαγή κλινικής εκδήλωσης του χρωμαφινώματος είναι γνωστή εδώ και πολύ καιρό, αλλά εξακολουθεί να είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Η ασθένεια μπορεί να προχωρήσει ως χρόνια γαστρεντερική βλάβη, αλλά πιο συχνά εκδηλώνεται με συμπτώματα «οξείας» κοιλίας. Τα συμπτώματα του κοιλιακού συνδρόμου περιλαμβάνουν πόνο στην κοιλιακή κοιλότητα χωρίς σαφή εντοπισμό και, κατά κανόνα, που δεν σχετίζεται με τη φύση και τον χρόνο πρόσληψης τροφής, ναυτία, έμετο. Όλα αυτά εκδηλώνονται στο πλαίσιο υπερτασικών κρίσεων, συνοδευόμενων από ωχρότητα, εφίδρωση. Αυτές οι περιπτώσεις οδηγούν σε πολλά διαγνωστικά λάθη και περιττές χειρουργικές επεμβάσεις, που συχνά καταλήγουν σε θάνατο. Με ήπια συμπτώματα του γαστρεντερικού σωλήνα με τη μορφή μειωμένης όρεξης, ήπιας δυσπεψίας, χρόνιας δυσκοιλιότητας, οι ενήλικες ασθενείς συνήθως παρατηρούνται και αντιμετωπίζονται για χολοκυστίτιδα, ηπατοχοληκυστίτιδα και τα παιδιά - ελμινθική εισβολή.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Χρωμοφινώμα στην εγκυμοσύνη

Η πρώτη αναφορά όγκου σε γυναίκα κατά τον τοκετό δημοσιεύθηκε πριν από 60 χρόνια: μια 28χρονη γυναίκα πέθανε από ανεξήγητο σοκ 3 ώρες μετά τον τοκετό. Ένα χρωμαφίνωμα βρέθηκε κατά την αυτοψία.

Τις περισσότερες φορές, η ασθένεια εμφανίζεται υπό το πρόσχημα της τοξίκωσης της εγκυμοσύνης, της προεκλαμψίας, της άτυπης τοξιναιμίας. Κατά τον τοκετό, οι κλινικές εκδηλώσεις συχνά οδηγούν σε εσφαλμένη διάγνωση εσωτερικής αιμορραγίας και λίγο μετά τον τοκετό - ρήξη της μήτρας και εμβολή αέρα. Η υψηλή θνησιμότητα μητέρων και εμβρύων επέτρεψε σε ορισμένους συγγραφείς να υποστηρίξουν ότι σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί με επιτυχία σε εγκυμοσύνη και τοκετό, η πιθανότητα χρωμαφινώματος αποκλείεται. Ωστόσο, η δική μας εμπειρία και τα βιβλιογραφικά δεδομένα υποδεικνύουν μια πιθανή ευνοϊκή έκβαση του τοκετού παρουσία όγκου που παράγει κατεχολαμίνες, ακόμη και σε επαναλαμβανόμενες εγκυμοσύνες. Παρ 'όλα αυτά, παρά τις επιτυχίες της σύγχρονης ιατρικής, το χρωμαφινώμα σε έγκυες γυναίκες αποτελεί ένα σοβαρό διαγνωστικό και τακτικό πρόβλημα, η επιτυχής επίλυση του οποίου καθορίζει την υγεία και τη ζωή της μητέρας και του παιδιού. Έτσι, με τη στοχευμένη και έγκαιρη διάγνωση του χρωμαφινώματος, η μητρική θνησιμότητα μειώνεται από 58 σε 12% και η εμβρυϊκή θνησιμότητα - από 56 σε 40%. Ωστόσο, πολλά ζητήματα προετοιμασίας και θεραπείας, χρονισμού της επέμβασης ανάλογα με το χρονοδιάγραμμα και τη φύση της εγκυμοσύνης παραμένουν άλυτα. Μόνο ένα πράγμα είναι πρακτικά σαφές: με το χρωμαφίνωμα, ο φυσικός τοκετός είναι εξαιρετικά επικίνδυνος τόσο για τη μητέρα όσο και για το παιδί.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων

Η επίδραση των κατεχολαμινών στον μεταβολισμό των υδατανθράκων έγινε γνωστή πριν από περισσότερα από 80 χρόνια. Η υπεργλυκαιμία θεωρούνταν ένα από τα βασικά σημάδια που χαρακτηρίζουν μια κρίση κατεχολαμινών. Η αδρεναλίνη και, σε μικρότερο βαθμό, η νοραδρεναλίνη προκαλούν τον σχηματισμό κυκλικού μονοφωσφορικού, το οποίο είναι ένας ενεργοποιητής του μηχανισμού γλυκογονόλυσης στο ήπαρ και τους μύες. Είναι επίσης γνωστό ότι οι κατεχολαμίνες αναστέλλουν την έκκριση ινσουλίνης και η αδρεναλίνη αναστέλλει επιπλέον την υπογλυκαιμική της δράση.

Περίπου το 10% των ασθενών με χρωμιφίνωμα διαγιγνώσκονται με σακχαρώδη διαβήτη, για την αντιστάθμιση του οποίου περισσότεροι από τους μισούς, μαζί με τη διαιτητική θεραπεία, απαιτούν τη χορήγηση ινσουλίνης ή από του στόματος υπογλυκαιμικών παραγόντων.

[ 17 ], [ 18 ]

Χρωμοφινώμα στα παιδιά

Η πρώτη αναφορά χρωμαφινώματος σε παιδί χρονολογείται από το 1904. Σήμερα, είναι γνωστές περιπτώσεις νεοπλασμάτων που παράγουν κατεχολαμίνες σε νεογνά και βρέφη, αλλά η νόσος είναι πιο συχνή σε άτομα άνω των 8 ετών. Σύμφωνα με το IEEiCG της Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών της ΕΣΣΔ, 28 από τα 36 παιδιά ανήκαν σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. Τα αγόρια προσβάλλονται συχνότερα από τα κορίτσια.

Τα πρώιμα σημάδια της νόσου είναι μη ειδικά: ταχεία κόπωση, αδυναμία, αυξημένη εφίδρωση, πονοκέφαλοι ποικίλης έντασης, που συνοδεύονται από ναυτία, μερικές φορές έμετο, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους, ωχρότητα δέρματος. Αργότερα, εν μέσω μιας φαινομενικά σχετικά ικανοποιητικής κατάστασης, εμφανίζεται μια σοβαρή υπερτασική κρίση, που συνοδεύεται από έντονο πονοκέφαλο, έντονη ωχρότητα, έντονη εφίδρωση, ναυτία, έμετο και σοβαρή ταχυκαρδία. Σε ορισμένα παιδιά, η κρίση εμφανίζεται με απώλεια συνείδησης, μηνιγγικά συμπτώματα, σπασμούς, αφρισμό στο στόμα και ακούσια ούρηση. Η διάρκεια της κρίσης συνήθως κυμαίνεται από 10-15 λεπτά έως 1-2 ώρες. σπάνια διαρκεί 1-2 λεπτά ή την ημέρα. Η αρτηριακή πίεση φτάνει τα 170-270/100-160 mm Hg. Τις επόμενες ημέρες, παρατηρείται επίμονη μέτρια υπέρταση, ταχυκαρδία και εφίδρωση. Μια επαναλαμβανόμενη κρίση εμφανίζεται μετά από 1-6 μήνες με αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα 300/260 mm Hg και ταχυκαρδία στους 200 παλμούς/λεπτό. Αργότερα, τέτοιες καταστάσεις γίνονται πιο συχνές έως και 2-3 φορές την εβδομάδα, και σε ορισμένα παιδιά επανεμφανίζονται αρκετές φορές την ημέρα. Παράλληλα με τη γενική ωχρότητα του δέρματος, το φαινόμενο Raynaud παρατηρείται στο δέρμα του πίσω μέρους των χεριών και των ποδιών, στην περιοχή των αρθρώσεων του αγκώνα και του γονάτου: ένας χρωματισμός με μωβ κηλίδες, που θυμίζει κηλίδες πτώματος σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις.

Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία καταγράφεται στο ΗΚΓ σχεδόν σε όλα τα παιδιά, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν αρνητικό κύμα Τ στις θωρακικές απαγωγές, σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρούνται περιοδικοί κομβικοί ρυθμοί, έκτακτες συστολές και ενδοκοιλιακές ή ενδοκολπικές διαταραχές αγωγιμότητας. Το ένα τρίτο των ασθενών έχουν ενδείξεις υπερφόρτωσης της αριστερής κοιλίας. Στις μισές περιπτώσεις, ανιχνεύονται ισχαιμικές-μεταβολικές αλλαγές στο μυοκάρδιο.

Κατά την εξέταση του βυθού, μόνο ορισμένοι ασθενείς (λίγο περισσότερο από 15%) εμφανίζουν ήπια αγγειοπάθεια, ενώ στα υπόλοιπα παιδιά οι αλλαγές στον βυθό είναι σοβαρές και στα περισσότερα από αυτά είναι ήδη με τη μορφή αγγειονευροτιρινοπάθειας.

Διαταραχές στον μεταβολισμό των υδατανθράκων ανιχνεύονται σε σχεδόν όλους τους ασθενείς σύμφωνα με τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης, αλλά εμφανής σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται μόνο στο ένα τρίτο αυτών.

Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι στη συντριπτική πλειοψηφία των παρατηρήσεων, η αρτηριακή πίεση στα παιδιά μετρήθηκε σε μεμονωμένες περιπτώσεις και, κατά κανόνα, μόνο ένα χρόνο μετά την έναρξη εμφανών κλινικών εκδηλώσεων της νόσου.

[ 19 ], [ 20 ]

Χρωμοφινώμα και πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία

Το 1961, ο Sipple σημείωσε τη μη τυχαία φύση της σύμπτωσης δύο σπάνιων νεοπλασμάτων: ενός όγκου χρωματοφινικού ιστού και ενός μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς. Με την ανάπτυξη της έννοιας του APUD, αυτός ο συνδυασμός, που σήμερα αναγνωρίζεται ως σύνδρομο Sipple, έλαβε θεωρητική δικαιολόγηση. Στη συνέχεια, το πλαίσιο του συνδρόμου επεκτάθηκε από εκδηλώσεις όπως ο υπερπαραθυρεοειδισμός, τα νευρώματα του βλεννογόνου και ο φαινότυπος τύπου Marfan των ασθενών.

Τις περισσότερες φορές, το σύνδρομο Sipple, ή MEN-2, εμφανίζεται στην οικογενειακή μορφή του χρωμαφινώματος, επομένως, η ανίχνευση ενός από τα σημάδια του υπαγορεύει την ανάγκη για στοχευμένη εξέταση των μελών της οικογένειας του ασθενούς.

Το κατεχολαμινικό σοκ είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή της κλινικής πορείας του χρωμαφινώματος, η οποία εμφανίζεται σε περίπου 10% των ασθενών και στα παιδιά κάπως συχνότερα από ό,τι στους ενήλικες. Προς το παρόν, δεν έχουν τεκμηριωθεί ενδείξεις βάσει των οποίων θα μπορούσε να προβλεφθεί η πιθανότητα εμφάνισης σοκ. Η ανάπτυξή του προφανώς προκαλείται, αφενός, από μια απότομη αλλαγή στην ευαισθησία των αδρενεργικών υποδοχέων και, αφετέρου, από μια «διαταραχή» των μηχανισμών απενεργοποίησης και μεταβολισμού των κατεχολαμινών.

Εκτός από τα κύρια συμπτώματα της υπερτασικής κρίσης, τα οποία εκδηλώνονται στην πιο οξεία μορφή, αυτοί οι ασθενείς έχουν μια νέα ποιοτική κατάσταση, η οποία ονομάζεται «ανεξέλεγκτη αιμοδυναμική». Η τελευταία χαρακτηρίζεται από συχνή και άτακτη εναλλαγή υπερτασικών και υποτασικών επεισοδίων, τα οποία δεν είναι επαρκώς ή καθόλου επιδεκτικά σε καμία θεραπεία. Η τάση για υπόταση είναι ένας τρομερός προάγγελος μιας μοιραίας έκβασης και, κατά κανόνα, δεν διορθώνεται πλέον με την εισαγωγή αγγειοσυσπαστικών, στεροειδών, καρδιακών παραγόντων ή τη χρήση άλλων αντι-σοκ μέτρων.

Παρά την εξαιρετική σοβαρότητα και τον κίνδυνο του κατεχολαμινικού σοκ, η εμπειρία δείχνει ότι αυτή η επιπλοκή μπορεί να έχει ένα ανεξάρτητο ευνοϊκό αποτέλεσμα, αλλά το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών και η αδυναμία πρόβλεψης του αποτελέσματος σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση μας αναγκάζουν να λάβουμε τον μέγιστο αριθμό μέτρων στο συντομότερο δυνατό χρόνο για να σταματήσουμε το σοκ. Υπάρχουν δύο τακτικές για τη θεραπεία αυτής της επιπλοκής: η φαρμακευτική αγωγή για 3-4 ώρες δεν οδηγεί στο επιθυμητό αποτέλεσμα.

Η δυσκολία της χειρουργικής θεραπείας ασθενών με κατεχολαμινικό σοκ έγκειται στην έλλειψη δεδομένων σχετικά με τον εντοπισμό των νεοπλασμάτων, επομένως η αναζήτηση χρωμιφινώματος συνήθως πραγματοποιείται μέσω μιας ευρείας διαμήκους ή εγκάρσιας λαπαροτομίας της κοιλιακής κοιλότητας, δεδομένου ότι η συντριπτική πλειοψηφία των νεοπλασμάτων εντοπίζεται εντός των ορίων της.

Ιδιαίτερο χειρουργικό πρόβλημα σε κατάσταση ανεξέλεγκτης αιμοδυναμικής παρουσιάζουν οι γυναίκες κατά τον τοκετό, καθώς η μήτρα με το έμβρυο αποτελεί σημαντικό εμπόδιο για την ενδοεγχειρητική ανίχνευση του χρωμαφινώματος και ακόμη περισσότερο για την τεχνική εφαρμογή της επέμβασης. Επομένως, σε τέτοιες καταστάσεις, συνιστάται πρώτα να πραγματοποιηθεί καισαρική τομή και μόνο αφού συσταλεί η μήτρα, να αναζητηθεί και να αφαιρεθεί ο όγκος.

[ 21 ], [ 22 ]