Σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος

Συμβατικά, όλοι οι σταθεροποιητές δεν χωρίζονται σε δύο ομάδες, όπως ήταν προηγουμένως αποδεκτό, αλλά σε τρεις: παθητικές, σχετικά παθητικές και ενεργές. Τα παθητικά στοιχεία του σταθεροποιητικού συστήματος περιλαμβάνουν τα οστά, την αρθρική κάψουλα της άρθρωσης, τα σχετικά παθητικά περιλαμβάνουν τους μηνίσκους, τους συνδέσμους της άρθρωσης του γόνατος, την ινώδη κάψουλα της άρθρωσης και τα ενεργά περιλαμβάνουν τους μύες με τους τένοντές τους.

Σχετικά παθητικά στοιχεία που εμπλέκονται στη σταθεροποίηση της άρθρωσης του γόνατος περιλαμβάνουν εκείνα που δεν μετατοπίζουν ενεργά την κνήμη σε σχέση με το μηριαίο οστό, αλλά έχουν άμεση σύνδεση με συνδέσμους και τένοντες (για παράδειγμα, τους μηνίσκους) ή είναι τα ίδια συνδεσμικές δομές που έχουν άμεση ή έμμεση σύνδεση με μύες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Λειτουργική ανατομία της καψουλο-συνδεσμικής συσκευής του γόνατος

Στην άρθρωση έως και 90°. Ο PCL αποκτά τον ρόλο ενός δευτερεύοντος σταθεροποιητή για την έξω στροφή της κνήμης στις 90° κάμψης, αλλά παίζει μικρότερο ρόλο με την πλήρη έκταση της κνήμης. Ο D. Veltry (1994) σημειώνει επίσης ότι ο PCL είναι ένας δευτερεύων σταθεροποιητής με ραιβή απόκλιση της κνήμης.

Ο BCL είναι ο κύριος σταθεροποιητής της βλαισής απόκλισης της κνήμης. Είναι επίσης ο κύριος περιοριστής της έξω στροφής της κνήμης. Ο ρόλος του BCL ως δευτερεύοντος σταθεροποιητή είναι να περιορίσει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης. Έτσι, με έναν άθικτο πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο, η διατομή του BCL δεν θα αλλάξει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης. Ωστόσο, μετά από τραυματισμό του ACL και διατομή του BCL, υπάρχει σημαντική αύξηση στην παθολογική μετατόπιση της κνήμης προς τα εμπρός. Εκτός από τον BCL, το έσω τμήμα του αρθρικού θύλακα περιορίζει επίσης την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε κάποιο βαθμό.

Το MCL είναι ο κύριος σταθεροποιητής της ραιβής απόκλισης της κνήμης και της εσωτερικής στροφής της. Το οπισθοπλάγιο τμήμα του αρθρικού θύλακα είναι ο δευτερεύων σταθεροποιητής.

Σύνδεση των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος

Υπάρχουν δύο τύποι πρόσφυσης: η άμεση και η έμμεση. Ο άμεσος τύπος χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι οι περισσότερες ίνες κολλαγόνου διεισδύουν απευθείας στο φλοιώδες οστό στο σημείο πρόσφυσής τους. Ο έμμεσος τύπος καθορίζεται από το γεγονός ότι ένας σημαντικός αριθμός ινών κολλαγόνου στην είσοδο συνεχίζεται στις περιοστικές και περιτονιακές δομές. Αυτός ο τύπος χαρακτηρίζεται από σημαντικά σε μήκος σημεία πρόσφυσης στο οστό. Ένα παράδειγμα άμεσου τύπου είναι η μηριαία πρόσφυση του έσω πλάγιου συνδέσμου της άρθρωσης του γονάτου, όπου η μετάβαση του εύκαμπτου ισχυρού συνδέσμου στην άκαμπτη φλοιώδη πλάκα πραγματοποιείται μέσω τετράτοιχων δομών, δηλαδή: σύνδεσμοι της άρθρωσης του γονάτου, μη μεταλλοποιημένος ινώδης χόνδρος, μεταλλοποιημένος ινώδης χόνδρος, φλοιώδες οστό. Ένα παράδειγμα διαφορετικών τύπων πρόσφυσης μέσα σε μία συνδεσμική δομή είναι η κνημιαία πρόσφυση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Αφενός, υπάρχει μια μεγάλη, εκτεταμένη έμμεση πρόσφυση, όπου οι περισσότερες ίνες κολλαγόνου συνεχίζουν στο περιόστεο, και αφετέρου, υπάρχουν ορισμένες ινοχόνδρινες συνδέσεις με άμεση είσοδο ινών κολλαγόνου στο οστό.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ισομετρικότητα

Η ισομετρία είναι η διατήρηση σταθερού μήκους του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος κατά τη διάρκεια των αρθρώσεων. Σε μια αρθρωτή άρθρωση με εύρος κίνησης 135°, η έννοια της ισομετρίας είναι εξαιρετικά σημαντική για την ορθή κατανόηση της βιομηχανικής της σε φυσιολογικό και παθολογικό επίπεδο. Στο οβελιαίο επίπεδο, οι κινήσεις στην άρθρωση του γόνατος μπορούν να χαρακτηριστούν ως μια σύνδεση τεσσάρων συστατικών: δύο χιαστών συνδέσμων και οστικών γεφυρών μεταξύ των προελεύσεών τους. Η πιο σύνθετη διάταξη βρίσκεται στους πλάγιους συνδέσμους, η οποία σχετίζεται με την έλλειψη πλήρους ισομετρίας κατά τη διάρκεια των αρθρώσεων σε διάφορες γωνίες κάμψης στην άρθρωση του γόνατος.

Χιαστοί σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος

Οι χιαστοί σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος αιματώνονται από τη μέση αρτηρία. Η γενική νεύρωση παρέχεται από τα νεύρα του ιγνυακού πλέγματος.

Οι πρόσθιοι χιαστοί σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος είναι μια ταινία συνδετικού ιστού (κατά μέσο όρο μήκους 32 mm, πλάτους 9 mm) που εκτείνεται από την οπίσθια έσω επιφάνεια του πλάγιου κονδύλου του μηριαίου οστού έως τον οπίσθιο μεσοκονδυλικό βόθρο στην κνήμη. Ένας φυσιολογικός πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει γωνία κλίσης 27° στις 90° κάμψης, η περιστροφική συνιστώσα των ινών στα σημεία πρόσφυσης στην κνήμη και το μηριαίο οστό είναι 110°, η γωνία ενδοδεσμικής στροφής των ινών κολλαγόνου κυμαίνεται μεταξύ 23-25°. Σε πλήρη έκταση, οι ίνες του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου εκτείνονται περίπου παράλληλα με το οβελιαίο επίπεδο. Υπάρχει μια ελαφρά στροφή του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος σε σχέση με τον διαμήκη άξονα, το σχήμα της κνημιαίας αρχής είναι οβάλ, μακρύτερο στην πρόσο-οπίσθια κατεύθυνση από ό,τι στην έσω-έξω κατεύθυνση.

Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος της άρθρωσης του γόνατος είναι βραχύτερος, ισχυρότερος (μέσο μήκος 30 mm) και ξεκινά από τον έσω μηριαίο κόνδυλο, το σχήμα της έκφυσης είναι ημικυκλικό. Είναι μακρύτερος στην πρόσο-οπίσθια κατεύθυνση στο εγγύς τμήμα του και έχει την εμφάνιση καμπύλου τόξου στο περιφερικό τμήμα του μηριαίου οστού. Η υψηλή μηριαία πρόσφυση δίνει στον σύνδεσμο σχεδόν κάθετη πορεία. Η περιφερική πρόσφυση του PCL βρίσκεται ακριβώς στην οπίσθια επιφάνεια του εγγύς άκρου της κνήμης.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ACL) διαιρείται σε μια στενή, πρόσθια-έσω δεσμίδα, η οποία διατείνεται κατά την κάμψη, και σε μια ευρεία οπίσθια-πλάγια δεσμίδα, η οποία έχει τάση των ινών κατά την έκταση. Ο VZKL διαιρείται σε μια ευρεία πρόσθια-πλάγια δεσμίδα, η οποία διατείνεται κατά την κάμψη του ποδιού, μια στενή οπίσθια-έσω δεσμίδα, η οποία υφίσταται τάση κατά την έκταση, και μια μηνισκομηριαία ταινία διαφόρων σχημάτων, η οποία είναι τεταμένη κατά την κάμψη.

Ωστόσο, αυτή είναι μάλλον μια υπό όρους διαίρεση των δεσμίδων των χιαστών συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος σε σχέση με την τάση τους κατά την κάμψη-έκταση, καθώς είναι σαφές ότι λόγω της στενής λειτουργικής τους σχέσης, δεν υπάρχουν απολύτως ισομετρικές ίνες. Ιδιαίτερα αξιοσημείωτες είναι οι εργασίες ορισμένων συγγραφέων σχετικά με την εγκάρσια-διατομική ανατομία των χιαστών συνδέσμων, οι οποίες έδειξαν ότι η διατομή του PCL είναι 1,5 φορές μεγαλύτερη από αυτή του ICL (ελήφθησαν στατιστικά αξιόπιστα δεδομένα στην περιοχή της μηριαίας πρόσφυσης και στο μέσο του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος). Η διατομή δεν αλλάζει κατά τη διάρκεια των κινήσεων. Η διατομή του PCL αυξάνεται από την κνήμη στο μηριαίο οστό, και του ICL, αντίθετα, από το μηριαίο οστό στην κνήμη. Οι μηνισκομηρικοί σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος αποτελούν το 20% κατ' όγκο του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος. Ο PCL υποδιαιρείται σε πρόσθια-πλάγια, οπίσθια-έσω, μηνισκομηριακά μέρη. Μας εντυπωσιάζουν τα συμπεράσματα αυτών των συγγραφέων, καθώς ευθυγραμμίζονται με την κατανόησή μας για το πρόβλημα αυτό, δηλαδή:

1. Η επανορθωτική χειρουργική επέμβαση δεν αποκαθιστά το τριμερές σύμπλεγμα του PCL.
2. Η πρόσο-πλάγια δέσμη του PCL είναι διπλάσια από την οπίσθια-έσω δεσμίδα και παίζει σημαντικό ρόλο στην κινηματική της άρθρωσης του γόνατος.
3. Το μηνισκομηρικό τμήμα είναι πάντα παρόν, έχει παρόμοιες διαστάσεις διατομής με την οπίσθια-έσω δεσμίδα. Η θέση, το μέγεθος και η δύναμή του παίζουν σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της οπίσθιας και οπίσθιας-πλάγιας μετατόπισης της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό.

Περαιτέρω ανάλυση της λειτουργικής ανατομίας της άρθρωσης του γόνατος είναι πιο σκόπιμο να πραγματοποιηθεί με τον εντοπισμό της ανατομικής περιοχής, καθώς υπάρχει στενή λειτουργική σχέση μεταξύ των παθητικών (κάψουλα, οστά) σχετικά παθητικών (μηνίσκοι, σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος) και των ενεργών συστατικών σταθερότητας (μύες).

[ 7 ]

Μέσο καψικό-συνδετικό σύμπλεγμα

Στην πράξη, είναι βολικό να διαιρέσουμε τις ανατομικές δομές αυτού του τμήματος σε τρία στρώματα: βαθιά, μεσαία και επιφανειακή.

Το βαθύτερο τρίτο στρώμα περιλαμβάνει την έσω κάψα της άρθρωσης, λεπτή στο πρόσθιο τμήμα. Δεν είναι μακρύ, βρίσκεται κάτω από τον έσω μηνίσκο, εξασφαλίζοντας ισχυρότερη πρόσφυσή της στην κνήμη παρά στο μηριαίο οστό. Το μεσαίο τμήμα του βαθιού στρώματος αντιπροσωπεύεται από το βαθύ φύλλο του έσω πλάγιου συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος. Αυτό το τμήμα χωρίζεται στο μηνισκωμηριαίο και στο μηνισκοκνημιαίο τμήμα. Στο οπίσθιο-έσω τμήμα, το μεσαίο στρώμα (II) συγχωνεύεται με το βαθύτερο (III). Αυτή η περιοχή ονομάζεται οπίσθιος λοξός σύνδεσμος.

Σε αυτήν την περίπτωση, η στενή σύντηξη παθητικών στοιχείων με σχετικά παθητικά είναι σαφώς ορατή, γεγονός που υποδηλώνει τη συμβατικότητα μιας τέτοιας διαίρεσης, αν και περιέχει μια πολύ συγκεκριμένη βιομηχανική έννοια.

Τα μηνισκομηριαία τμήματα του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος πιο πίσω γίνονται λεπτότερα και έχουν τη μικρότερη τάση κατά την κάμψη στην άρθρωση. Αυτή η περιοχή ενισχύεται από τον τένοντα m. semimembranosus. Μερικές από τις ίνες του τένοντα υφαίνονται στον λοξό ιγνυακό σύνδεσμο, ο οποίος διέρχεται εγκάρσια από το περιφερικό τμήμα της έσω επιφάνειας της κνήμης προς το εγγύς τμήμα του πλάγιου κονδύλου του μηριαίου οστού σε ευθεία κατεύθυνση προς το οπίσθιο τμήμα της αρθρικής κάψας. Ο τένοντας m. semimembranosus δίνει επίσης ίνες πρόσθια στον οπίσθιο λοξό σύνδεσμο και στον έσω μηνίσκο. Το τρίτο τμήμα του m. semimembranosus συνδέεται απευθείας με την οπίσθια-έσω επιφάνεια της κνήμης. Σε αυτές τις περιοχές, η κάψα είναι αισθητά παχύτερη. Οι άλλες δύο κεφαλές του m. Οι ημιμεμβρανώδεις σύνδεσμοι προσκολλώνται στην έσω επιφάνεια της κνήμης, περνώντας βαθιά (σε σχέση με το MCL) στο στρώμα που συνδέεται με τον m injuctive. Το ισχυρότερο μέρος της στιβάδας III είναι η βαθιά γλωχίνα του MCL, η οποία έχει ίνες προσανατολισμένες παράλληλα με τις ίνες του ACL σε πλήρη έκταση. Στη μέγιστη κάμψη, η εισαγωγή του MCL έλκεται πρόσθια, με αποτέλεσμα ο σύνδεσμος να διατρέχει σχεδόν κάθετα (δηλαδή, κάθετα στο κνημιαίο πλατό). Η κοιλιακή εισαγωγή του βαθιά τμήματος του MCL βρίσκεται περιφερικά και ελαφρώς οπίσθια του επιφανειακού στρώματος του MCL. Το επιφανειακό φύλλο του MCL διατρέχει διαμήκως στο ενδιάμεσο στρώμα. Παραμένει κάθετο στην επιφάνεια του κνημιαίου πλατό κατά την κάμψη, αλλά μετατοπίζεται οπίσθια καθώς το μηριαίο οστό μετατοπίζεται.

Έτσι, είναι ορατή μια σαφής διασύνδεση και αλληλεξάρτηση της δραστηριότητας διαφόρων δεσμίδων του συνδέσμου του γόνατος. Έτσι, στη θέση κάμψης, οι πρόσθιες ίνες του συνδέσμου του γόνατος είναι τεταμένες, ενώ οι οπίσθιες ίνες είναι χαλαρές. Αυτό μας οδήγησε στο συμπέρασμα ότι στη συντηρητική θεραπεία των ρήξεων του συνδέσμου του γόνατος, ανάλογα με τον εντοπισμό της βλάβης στον σύνδεσμο του γόνατος, είναι απαραίτητο να επιλεγεί η βέλτιστη γωνία κάμψης στην άρθρωση του γόνατος για να μεγιστοποιηθεί η μείωση της διάστασης μεταξύ των σχισμένων ινών. Στη χειρουργική θεραπεία, η συρραφή του συνδέσμου του γόνατος στην οξεία περίοδο θα πρέπει επίσης να πραγματοποιείται, εάν είναι δυνατόν, λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα βιομηχανικά χαρακτηριστικά του συνδέσμου του γόνατος.

Τα οπίσθια τμήματα των στιβάδων II και III της αρθρικής κάψας συνδέονται στον οπίσθιο λοξό σύνδεσμο. Η μηριαία έκφυση αυτού του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος βρίσκεται στην έσω επιφάνεια του μηριαίου οστού πίσω από την έκφυση του επιφανειακού φύλλου του BCL. Οι ίνες του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος κατευθύνονται προς τα πίσω και προς τα κάτω και προσφύονται στην περιοχή της οπίσθιας-έσω γωνίας του αρθρικού άκρου της κνήμης. Το μηνικοκνημικό τμήμα αυτού του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος είναι πολύ σημαντικό για την πρόσφυση του οπίσθιου τμήματος του μηνίσκου. Η ίδια περιοχή αποτελεί σημαντική πρόσφυση του m. semimembranosus.

Δεν υπάρχει ακόμη συναίνεση σχετικά με το εάν ο οπίσθιος λοξός σύνδεσμος είναι ξεχωριστός σύνδεσμος ή αποτελεί το οπίσθιο τμήμα του επιφανειακού στρώματος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (BCL). Σε περίπτωση τραυματισμού του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, αυτή η περιοχή της άρθρωσης του γόνατος αποτελεί δευτερεύοντα σταθεροποιητή.

Το σύμπλεγμα του έσω πλάγιου συνδέσμου περιορίζει την υπερβολική βλαισή απόκλιση και την έξω στροφή της κνήμης. Ο κύριος ενεργός σταθεροποιητής σε αυτήν την περιοχή είναι οι τένοντες των μυών του μεγάλου «ποδιού της χήνας» (pes anserinus), οι οποίοι καλύπτουν τον ΜΚΛ κατά την πλήρη έκταση της κνήμης. Ο ΜΚΛ (βαθύ τμήμα) μαζί με τον ΠΧΣ περιορίζει επίσης την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης. Το οπίσθιο τμήμα του ΜΚΛ, ο οπίσθιος λοξός σύνδεσμος, ενδυναμώνει το οπίσθιο-έσω τμήμα της άρθρωσης.

Το πιο επιφανειακό στρώμα Ι αποτελείται από μια συνέχεια της βαθιάς περιτονίας του μηρού και την τενοντώδη επέκταση του m. sartorius. Στο πρόσθιο τμήμα του επιφανειακού τμήματος του BCL, οι ίνες των στρωμάτων I και II γίνονται αδιαχώριστες. Ραχιαία, όπου τα στρώματα II και III είναι αδιαχώριστα, οι τένοντες του m. gracilis και του m. scmitendinosus βρίσκονται πάνω από την άρθρωση, μεταξύ των στρωμάτων I και II. Στο οπίσθιο τμήμα, η αρθρική κάψα είναι λεπτή και αποτελείται από ένα στρώμα, με εξαίρεση τις κρυφές διακριτές πάχυνσεις.

Πλάγιο καψικό-συνδεσμικό σύμπλεγμα

Το πλάγιο τμήμα της άρθρωσης αποτελείται επίσης από τρία στρώματα συνδεσμικών δομών. Η αρθρική κάψα διαιρείται στο πρόσθιο, μεσαίο, οπίσθιο τμήμα, καθώς και στο μηνισκωμηριαίο και μηνισκοκνημιαίο τμήμα. Στο πλάγιο τμήμα της άρθρωσης υπάρχει ένας ενδοκαψικός τένοντας m. ippliteus, ο οποίος πηγαίνει στην περιφερειακή πρόσφυση του πλάγιου μηνίσκου και προσκολλάται στο πλάγιο τμήμα της αρθρικής κάψας, ενώ μπροστά από το m. ippliteus περιέχει a. geniculare inferior. Υπάρχουν αρκετές πάχυνσεις στο βαθύτερο στρώμα (III). Το MCL είναι μια πυκνή αλυσίδα διαμήκων ινών κολλαγόνου, που βρίσκεται ελεύθερα ανάμεσα σε δύο στρώματα. Αυτός ο σύνδεσμος της άρθρωσης του γόνατος βρίσκεται μεταξύ της περόνης και του πλάγιου κονδύλου του μηριαίου οστού. Η μηριαία αρχή του MCL βρίσκεται στον σύνδεσμο που συνδέει την είσοδο του τένοντα m. ippliteus (απώτερο άκρο) και την αρχή της πλάγιας κεφαλής του m. gastrocnemius (εγγύς άκρο). Λίγο οπίσθια και πιο βαθιά είναι το lg. Το arcuatum, το οποίο προέρχεται από την κεφαλή της περόνης, εισέρχεται στην οπίσθια κάψα κοντά στον κάτω λοξό ιγνυακό μυ. Ο τένοντας m. popliteus λειτουργεί σαν σύνδεσμος. Το M. popliteus προκαλεί εσωτερική στροφή της κνήμης με αυξανόμενη κάμψη του ποδιού. Δηλαδή, είναι περισσότερο ένας στροφέας του ποδιού παρά ένας καμπτήρας ή ένας εκτείνων. Ο MCL είναι ένας περιοριστής της παθολογικής ραιβής απόκλισης, παρά το γεγονός ότι χαλαρώνει με την κάμψη.

Το επιφανειακό στρώμα (Ι) στην πλάγια πλευρά αποτελεί συνέχεια της βαθιάς περιτονίας του μηρού, η οποία περιβάλλει τον λαγονοκνημιαίο ιστό πρόσθια πλάγια και τον τένοντα του δικέφαλου μηριαίου οπισθοπλάγια. Το ενδιάμεσο στρώμα (II) είναι ο επιγονατιδικός τένοντας, ο οποίος ξεκινά από τον λαγονοκνημιαίο ιστό και την αρθρική κάψα, διέρχεται έσω και προσφύεται στην επιγονατίδα. Ο λαγονοκνημιαίος ιστός βοηθά τον ΜΚΛ στην πλάγια σταθεροποίηση της άρθρωσης. Υπάρχει στενή ανατομική και λειτουργική σχέση μεταξύ του λαγονοκνημιαίου ιστού και του ενδομυϊκού διαφράγματος κατά την προσέγγιση της θέσης εισαγωγής στο φύμα του Gerdy. Ο Muller V. (1982) τον χαρακτήρισε ως τον πρόσθια πλάγια κνημομηριαίο σύνδεσμο, ο οποίος παίζει τον ρόλο ενός δευτερογενούς σταθεροποιητή, περιορίζοντας την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης.

Υπάρχουν επίσης τέσσερις ακόμη συνδεσμικές δομές: οι πλευρικοί και έσω μηνισκοπαρτελικοί σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος, οι πλευρικοί και έσω επιγονατιδομηρικοί σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος. Ωστόσο, κατά τη γνώμη μας, αυτή η διαίρεση είναι πολύ υπό όρους, καθώς αυτά τα στοιχεία αποτελούν μέρος άλλων ανατομικών και λειτουργικών δομών.

Αρκετοί συγγραφείς διακρίνουν ένα μέρος του τένοντα m. ippliteus ως συνδεσμική δομή lg. ippliteo-fibulare, καθώς αυτός ο σύνδεσμος της άρθρωσης του γόνατος μαζί με το lg. arcuaium, το MCL, το m. ippliteus υποστηρίζει τον PCL στον έλεγχο της οπίσθιας μετατόπισης της κνήμης. Διάφορες αρθρικές δομές, για παράδειγμα, το λιπώδες επίθεμα, η εγγύς κνημοπερονιαία άρθρωση, δεν εξετάζουμε εδώ, καθώς δεν σχετίζονται άμεσα με τη σταθεροποίηση της άρθρωσης, αν και ο ρόλος τους ως ορισμένα παθητικά σταθεροποιητικά στοιχεία δεν αποκλείεται.

Βιομηχανικές πτυχές της ανάπτυξης χρόνιας μετατραυματικής αστάθειας γόνατος

Οι μέθοδοι μέτρησης των κινήσεων των αρθρώσεων χωρίς επαφή κατά τη διάρκεια βιομηχανικών δοκιμών χρησιμοποιήθηκαν από τους J. Perry D. Moynes, D. Antonelli (1984).

Ηλεκτρομαγνητικές συσκευές για τους ίδιους σκοπούς χρησιμοποιήθηκαν από τους J. Sidles et al. (1988). Προτάθηκε μαθηματική μοντελοποίηση για την επεξεργασία πληροφοριών σχετικά με την κίνηση στην άρθρωση του γόνατος.

Οι κινήσεις των αρθρώσεων μπορούν να θεωρηθούν ως διάφοροι συνδυασμοί μετατοπίσεων και περιστροφών που ελέγχονται από διάφορους μηχανισμούς. Υπάρχουν τέσσερα στοιχεία που επηρεάζουν τη σταθερότητα της άρθρωσης, βοηθώντας στη διατήρηση της επαφής μεταξύ των αρθρικών επιφανειών: παθητικές δομές μαλακών ιστών, όπως οι χιαστοί και πλάγιοι σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος, οι μηνίσκοι, οι οποίοι δρουν είτε άμεσα τεντώνοντας τους αντίστοιχους ιστούς, περιορίζοντας τις κινήσεις στην κνημομηριαία άρθρωση είτε έμμεσα δημιουργώντας ένα συμπιεστικό φορτίο στην άρθρωση· ενεργές μυϊκές δυνάμεις (ενεργητικά-δυναμικά στοιχεία σταθεροποίησης), όπως η έλξη του τετρακέφαλου μηριαίου, οι μύες των οπίσθιων μηριαίων, ο μηχανισμός δράσης των οποίων σχετίζεται με τον περιορισμό του εύρους των κινήσεων στην άρθρωση και τη μετατροπή μιας κίνησης σε άλλη· εξωτερική επίδραση στην άρθρωση, όπως ροπές αδράνειας που προκύπτουν κατά την κίνηση· γεωμετρία των αρθρικών επιφανειών (απόλυτα παθητικά στοιχεία σταθερότητας), που περιορίζουν τις κινήσεις στην άρθρωση λόγω της συμφωνίας των αρθρικών αρθρικών επιφανειών των οστών. Υπάρχουν τρεις μεταφορικοί βαθμοί ελευθερίας κίνησης μεταξύ της κνήμης και του μηριαίου οστού, που περιγράφονται ως πρόσο-οπίσθιος, έσω-πλάγιος και εγγύς-απώτερος. και τρεις περιστροφικούς βαθμούς ελευθερίας κίνησης, δηλαδή κάμψη-έκταση, βλαισο-ραιώς και έξω-έσω στροφή. Επιπλέον, υπάρχει η λεγόμενη αυτόματη στροφή, η οποία καθορίζεται από το σχήμα των αρθρικών επιφανειών στην άρθρωση του γόνατος. Έτσι, όταν το πόδι είναι σε έκταση, λαμβάνει χώρα έξω στροφή του, το πλάτος της είναι μικρό και έχει μέσο όρο 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ο σταθεροποιητικός ρόλος των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος

Ορισμένες πειραματικές μελέτες μας επέτρεψαν να μελετήσουμε λεπτομερέστερα τη λειτουργία των συνδέσμων. Χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος επιλεκτικής διατομής. Αυτό μας επέτρεψε να διατυπώσουμε την έννοια των πρωτευόντων και δευτερευόντων σταθεροποιητών τόσο σε φυσιολογικές όσο και σε περιπτώσεις βλάβης των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος. Δημοσιεύσαμε μια παρόμοια πρόταση το 1987. Η ουσία της έννοιας έχει ως εξής. Η συνδεσμική δομή που παρέχει τη μεγαλύτερη αντίσταση στην πρόσο-οπίσθια εξάρθρωση (μετάθεση) και την περιστροφή που συμβαίνει υπό την επίδραση εξωτερικής δύναμης θεωρείται πρωτεύων σταθεροποιητής. Στοιχεία που παρέχουν μικρότερη συμβολή στην αντίσταση υπό εξωτερικό φορτίο είναι οι δευτερεύοντες περιοριστές (σταθεροποιητές). Η μεμονωμένη τομή των πρωτευόντων σταθεροποιητών οδηγεί σε σημαντική αύξηση της μετατόπισης και της περιστροφής, την οποία αυτή η δομή περιορίζει. Κατά τη διασταύρωση δευτερευόντων σταθεροποιητών, δεν παρατηρείται αύξηση στην παθολογική μετατόπιση με την ακεραιότητα του πρωτεύοντος σταθεροποιητή. Με διατομική βλάβη στο δευτερεύον και ρήξη του πρωτεύοντος σταθεροποιητή, παρατηρείται μια πιο σημαντική αύξηση στην παθολογική μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό. Ο σύνδεσμος του γόνατος μπορεί να λειτουργήσει ως πρωτεύων σταθεροποιητής ορισμένων μεταθέσεων και περιστροφών, ενώ παράλληλα περιορίζει δευτερογενώς άλλες κινήσεις των αρθρώσεων. Για παράδειγμα, ο BCL είναι ένας πρωτεύων σταθεροποιητής για την βλαισή απόκλιση της κνήμης, αλλά λειτουργεί επίσης ως δευτερεύων περιοριστής για την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος της άρθρωσης του γόνατος είναι ο κύριος περιοριστής της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης σε όλες τις γωνίες κάμψης στην άρθρωση του γόνατος, αναλαμβάνοντας περίπου το 80-85% της αντίστασης σε αυτήν την κίνηση. Η μέγιστη τιμή αυτού του περιορισμού παρατηρείται σε κάμψη 30° στην άρθρωση. Η μεμονωμένη διατομή του ΠΧΣ οδηγεί σε μεγαλύτερη μετατόπιση στις 30° από ό,τι στις 90°. Ο ΠΧΣ παρέχει επίσης έναν πρωταρχικό περιορισμό της έσω μετατόπισης της κνήμης σε πλήρη έκταση και κάμψη 30° στην άρθρωση. Ένας δευτερεύων ρόλος του ΠΧΣ ως σταθεροποιητή είναι ο περιορισμός της στροφής της κνήμης, ειδικά στην πλήρη έκταση, και αποτελεί μεγαλύτερο περιορισμό της εσωτερικής στροφής από την εξωτερική στροφή. Ωστόσο, ορισμένοι συγγραφείς επισημαίνουν ότι με μεμονωμένη βλάβη στον ΠΧΣ, εμφανίζεται μικρή στροφική αστάθεια.

Κατά τη γνώμη μας, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τόσο ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ACL) όσο και ο προχωρημένος χιαστός σύνδεσμος (PCL) είναι στοιχεία του κεντρικού άξονα της άρθρωσης. Το μέγεθος της δύναμης μόχλευσης για τον ACL στην στροφή της κνήμης είναι εξαιρετικά μικρό και πρακτικά απουσιάζει για τον PCL. Επομένως, η επίδραση στον περιορισμό των περιστροφικών κινήσεων από τους χιαστούς συνδέσμους είναι ελάχιστη. Η μεμονωμένη τομή του ACL και των οπισθοπλάγιων δομών (τένοντες m. ippliteus, MCL, lg. ippliteo-fibulare) οδηγεί σε αύξηση της πρόσθιας και οπίσθιας μετατόπισης της κνήμης, της ραιβής απόκλισης και της εσωτερικής στροφής.

Στοιχεία ενεργητικής δυναμικής σταθεροποίησης

Σε μελέτες που αφιερώνονται σε αυτό το ζήτημα, δίνεται μεγαλύτερη προσοχή στην επίδραση των μυών στα παθητικά συνδετικά στοιχεία σταθεροποίησης μέσω τάσης ή χαλάρωσης σε ορισμένες γωνίες κάμψης στην άρθρωση. Έτσι, ο τετρακέφαλος μυς του μηρού έχει τη μεγαλύτερη επίδραση στους χιαστούς συνδέσμους της άρθρωσης του γόνατος όταν η κνήμη κάμπτεται από 10 έως 70°. Η ενεργοποίηση του τετρακέφαλου μυός του μηρού οδηγεί σε αύξηση της τάσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ACL). Αντίθετα, η τάση του PCL μειώνεται. Οι μύες της οπίσθιας ομάδας του μηρού (οπίσθιος οπίσθιος μηριαίος) μειώνουν κάπως την τάση του ACL όταν κάμπτεται περισσότερο από 70°.

Για να διασφαλίσουμε τη συνέπεια στην παρουσίαση του υλικού, θα επαναλάβουμε σύντομα ορισμένα από τα δεδομένα που συζητήσαμε λεπτομερώς σε προηγούμενες ενότητες.

Η σταθεροποιητική λειτουργία των καψουλο-συνδεσμικών δομών και των περιαρθρικών μυών θα συζητηθεί λεπτομερέστερα λίγο αργότερα.

Ποιοι μηχανισμοί διασφαλίζουν τη σταθερότητα ενός τόσο πολύπλοκα οργανωμένου συστήματος στη στατική και τη δυναμική;

Με την πρώτη ματιά, οι δυνάμεις που ασκούνται εδώ αντισταθμίζουν η μία την άλλη στο μετωπιαίο επίπεδο (βλαισιο-ραιβότητα) και στο οβελιαίο επίπεδο (πρόσθια και οπίσθια μετατόπιση). Στην πραγματικότητα, το πρόγραμμα σταθεροποίησης της άρθρωσης του γόνατος είναι πολύ βαθύτερο και βασίζεται στην έννοια της στρέψης, δηλαδή ο μηχανισμός σταθεροποίησής της βασίζεται σε ένα σπειροειδές μοντέλο. Έτσι, η εσωτερική στροφή της κνήμης συνοδεύεται από την βαλγική της απόκλιση. Η εξωτερική αρθρική επιφάνεια κινείται περισσότερο από την εσωτερική. Ξεκινώντας την κίνηση, οι κόνδυλοι ολισθαίνουν προς την κατεύθυνση του άξονα περιστροφής στις πρώτες μοίρες κάμψης. Στη θέση κάμψης με βαλγική απόκλιση και εξωτερική στροφή της κνήμης, η άρθρωση του γόνατος είναι πολύ λιγότερο σταθερή από ό,τι στη θέση κάμψης με ραιβότητα και εσωτερική στροφή.

Για να το κατανοήσουμε αυτό, ας εξετάσουμε το σχήμα των αρθρικών επιφανειών και τις συνθήκες μηχανικής φόρτισης σε τρία επίπεδα.

Τα σχήματα των αρθρικών επιφανειών του μηριαίου οστού και της κνήμης είναι ασύμβατα, δηλαδή η κυρτότητα της πρώτης είναι μεγαλύτερη από την κοιλότητα της δεύτερης. Οι μηνίσκοι τους καθιστούν ίσους. Ως αποτέλεσμα, υπάρχουν στην πραγματικότητα δύο αρθρώσεις - η μηνισκωμηριαία και η μεσοκογμιαία. Κατά την κάμψη και την έκταση στο μηνισκωμηριαίο τμήμα της άρθρωσης του γόνατος, η άνω επιφάνεια των μηνίσκων έρχεται σε επαφή με την οπίσθια και κάτω επιφάνεια των μηριαίων κονδύλων. Η διαμόρφωσή τους είναι τέτοια ώστε η οπίσθια επιφάνεια να σχηματίζει ένα τόξο 120° με ακτίνα 5 cm και η κάτω επιφάνεια - 40° με ακτίνα 9 cm, δηλαδή, υπάρχουν δύο κέντρα περιστροφής και κατά την κάμψη το ένα αντικαθιστά το άλλο. Στην πραγματικότητα, οι κόνδυλοι στρίβουν σε μορφή σπείρας και η ακτίνα καμπυλότητας αυξάνεται συνεχώς στην οπίσθια-πρόσθια κατεύθυνση, και τα προηγουμένως ονομασμένα κέντρα περιστροφής αντιστοιχούν μόνο στα τελικά σημεία της καμπύλης κατά μήκος της οποίας κινείται το κέντρο περιστροφής κατά την κάμψη και την έκταση. Οι πλάγιοι σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος ξεκινούν από σημεία που αντιστοιχούν στα κέντρα περιστροφής της. Καθώς η άρθρωση του γόνατος εκτείνεται, οι σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος διατείνονται.

Στο μηνισκο-μηριαίο τμήμα της άρθρωσης του γόνατος, συμβαίνει κάμψη και έκταση, και στο μηνισκο-κνημικό τμήμα που σχηματίζεται από τις κάτω επιφάνειες των μηνίσκων και τις αρθρικές επιφάνειες της κνήμης, εμφανίζονται περιστροφικές κινήσεις γύρω από τον διαμήκη άξονα. Οι τελευταίες είναι δυνατές μόνο όταν η άρθρωση είναι λυγισμένη.

Κατά την κάμψη και την έκταση, οι μηνίσκοι κινούνται επίσης προς την πρόσο-οπίσθια κατεύθυνση κατά μήκος των αρθρικών επιφανειών της κνήμης: κατά την κάμψη, οι μηνίσκοι κινούνται προς τα πίσω μαζί με το μηριαίο οστό, και κατά την έκταση, κινούνται προς τα πίσω, δηλαδή η μηνισκοκνημιαία άρθρωση είναι κινητή. Η κίνηση των μηνίσκων προς την πρόσο-οπίσθια κατεύθυνση προκαλείται από την πίεση των κονδύλων του μηριαίου οστού και είναι παθητική. Ωστόσο, η έλξη στους τένοντες του ημιμεμβρανώδους και του ιγνυακού μυός προκαλεί μέρος της μετατόπισής τους προς τα πίσω.

Έτσι, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι οι αρθρικές επιφάνειες της άρθρωσης του γόνατος είναι ασύμβατες, ενισχύονται από στοιχεία καψουλο-συνδέσμων, τα οποία, όταν φορτίζονται, υπόκεινται σε δυνάμεις που κατευθύνονται σε τρία αμοιβαία κάθετα επίπεδα.

Ο κεντρικός άξονας της άρθρωσης του γόνατος, που εξασφαλίζει τη σταθερότητά της, είναι οι χιαστοί σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος, οι οποίοι αλληλοσυμπληρώνονται.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος ξεκινά από την έσω επιφάνεια του έξω κονδύλου του μηριαίου οστού και καταλήγει στο πρόσθιο τμήμα του μεσοκονδυλικού επάρματος. Έχει τρεις δέσμες: οπισθοπλάγια, πρόσθοπλάγια και ενδιάμεση. Σε κάμψη 30°, οι πρόσθιες ίνες είναι πιο τεντωμένες από τις οπίσθιες ίνες, στις 90° είναι εξίσου τεντωμένες και στις 120' οι οπίσθιες και πλάγιες ίνες είναι πιο τεντωμένες από τις πρόσθιες ίνες. Σε πλήρη έκταση με εξωτερική ή εσωτερική στροφή της κνήμης, όλες οι ίνες είναι επίσης τεντωμένες. Στις 30° με εσωτερική στροφή της κνήμης, οι πρόσθοπλάγιες ίνες είναι τεντωμένες και οι οπισθοπλάγιες ίνες είναι χαλαρές. Ο άξονας περιστροφής του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος βρίσκεται στο οπισθοπλάγιο τμήμα.

Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος ξεκινά από την εξωτερική επιφάνεια του έσω κονδύλου του μηριαίου οστού και καταλήγει στο οπίσθιο τμήμα του μεσοκονδυλικού επάρματος της κνήμης. Έχει τέσσερις δέσμες: τον πρόσθιο-έσω, οπίσθιο-πλάγιο, μηνισκομηραίο (Wrisbcrg) και τον έντονα πρόσθιο ή σύνδεσμο Humphrey. Στο μετωπιαίο επίπεδο, είναι προσανατολισμένος υπό γωνία 52-59°, στο οβελιαίο - 44-59°. Αυτή η μεταβλητότητα οφείλεται στο γεγονός ότι εκτελεί διπλό ρόλο: κατά την κάμψη, οι πρόσθιες ίνες διατείνονται και κατά την έκταση, οι οπίσθιες ίνες. Επιπλέον, οι οπίσθιες ίνες συμμετέχουν στην παθητική εξουδετέρωση της περιστροφής στο οριζόντιο επίπεδο.

Στην βλαισή απόκλιση και την έξω στροφή της κνήμης, ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος περιορίζει την πρόσθια μετατόπιση του έσω μέρους του κνημιαίου πλατό και ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος περιορίζει την οπίσθια μετατόπιση του πλάγιου μέρους του. Στην βλαισή απόκλιση και την έσω στροφή της κνήμης, ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος περιορίζει την οπίσθια μετατόπιση του έσω μέρους του κνημιαίου πλατό και ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος περιορίζει την πρόσθια εξάρθρωση του έσω μέρους.

Όταν οι καμπτήρες και εκτείνοντες μύες της κνήμης υφίστανται διάταση, η τάση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος αλλάζει. Έτσι, σύμφωνα με τους P. Renstrom και SW Arms (1986), με παθητική κάμψη από 0 έως 75°, η τάση του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος δεν αλλάζει, με ισομετρική τάση των ισχιοκρανιακών μυών, η πρόσθια μετατόπιση της κνήμης μειώνεται (η μέγιστη επίδραση είναι μεταξύ 30 και 60°), η ισομετρική και δυναμική τάση του τετρακέφαλου μυός συνοδεύεται από τάση του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος συνήθως από 0 έως 30° κάμψης, η ταυτόχρονη τάση των καμπτήρων και εκτεινόντων της κνήμης δεν αυξάνει την τάση του σε γωνία κάμψης μικρότερη από 45°.

Στην περιφέρεια, η άρθρωση του γόνατος περιορίζεται από την κάψα με τις πάχυνσεις και τους συνδέσμους της, οι οποίοι είναι παθητικοί σταθεροποιητές που αντισταθμίζουν την υπερβολική μετατόπιση της κνήμης προς την πρόσο-οπίσθια κατεύθυνση, την υπερβολική απόκλιση και περιστροφή της σε διάφορες θέσεις.

Ο έσω πλάγιος ή κνημιαίος πλάγιος σύνδεσμος αποτελείται από δύο δέσμες: η μία είναι επιφανειακή, που βρίσκεται μεταξύ του κυρτώματος του μηριαίου κονδύλου και της εσωτερικής επιφάνειας της κνήμης, και η άλλη είναι βαθιά, φαρδύτερη, που εκτείνεται μπροστά και πίσω από την επιφανειακή περιτονία. Οι οπίσθιες και πλάγιες βαθιές ίνες αυτού του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος διατείνονται κατά την κάμψη από γωνία 90° έως την πλήρη έκταση. Ο κνημιαίος πλάγιος σύνδεσμος προστατεύει την κνήμη από υπερβολική βλαισότητα και εξωτερική στροφή.

Πίσω από τον κνημιαίο πλάγιο σύνδεσμο της άρθρωσης του γόνατος υπάρχει μια συγκέντρωση ινών που ονομάζεται οπίσθιος-εσωτερικός ινώδης-τενοντώδης πυρήνας (noyau fibro-tendineux-postero-interne) ή οπίσθιο-εσωτερικό γωνιακό σημείο (point d'angle postero-inteme).

Ο πλάγιος πλάγιος σύνδεσμος ή περονοειδής πλάγιος σύνδεσμος ταξινομείται ως εξωαρθρικός. Προέρχεται από το φιμπρό του πλάγιου κονδύλου του μηριαίου οστού και προσφύεται στην κεφαλή της περόνης. Η λειτουργία αυτού του συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος είναι να προστατεύει την κνήμη από υπερβολική ραιβότητα και εσωτερική στροφή.

Στο πίσω μέρος βρίσκεται ο φαβελοπερονιαίος σύνδεσμος, ο οποίος ξεκινά από την φαβέλλα και προσφύεται στην κεφαλή της περόνης.

Μεταξύ αυτών των δύο συνδέσμων βρίσκεται ο οπίσθιος-έξω ινώδης-τενοντώδης πυρήνας (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) ή οπίσθιο-εσωτερικό γωνιώδες σημείο (point d'angle postero-externe), που σχηματίζεται από την πρόσφυση του τένοντα του ιγνυακού μυός και των πιο εξωτερικών ινών των παχύνσεων της κάψας (το εξωτερικό τόξο του ιγνυακού τόξου ή των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος).

Ο οπίσθιος σύνδεσμος παίζει σημαντικό ρόλο στον περιορισμό της παθητικής έκτασης. Αποτελείται από τρία μέρη: το μέσο και δύο πλάγια. Το μεσαίο τμήμα συνδέεται με την έκταση του λοξού ιγνυακού συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος και τις τελικές ίνες του ημιμεμβρανώδους μυός. Περνώντας στον ιγνυακό μυ, η καμάρα του ιγνυακού συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος με τις δύο δέσμες της συμπληρώνει τις οπίσθιες μέσες δομές. Αυτή η καμάρα ενισχύει την κάψα μόνο στο 13% των περιπτώσεων (σύμφωνα με τον Leebacher), και τον φραγμοπερονιαίο σύνδεσμο - στο 20%. Υπάρχει μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της σημασίας αυτών των ασταθών συνδέσμων.

Οι πτερυγιαίοι σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος, ή επιγονατιδικός αμφιβληστροειδής, σχηματίζονται από ένα πλήθος καψουλο-συνδετικών δομών - τις μηροεπιγονατιδικές, λοξές και διασταυρούμενες ίνες του εξωτερικού και εσωτερικού μηριαίου πλατύ μυός, τις λοξές ίνες της ευρείας περιτονίας του μηρού και την απονεύρωση του σαρτόριου μυός. Η μεταβλητότητα της κατεύθυνσης των ινών και η στενή σύνδεση με τους περιβάλλοντες μύες, που μπορούν να τις τεντώσουν όταν συστέλλονται, εξηγούν την ικανότητα αυτών των δομών να εκτελούν τη λειτουργία ενεργών και παθητικών σταθεροποιητών, παρόμοια με τους χιαστούς και τους παράπλευρους συνδέσμους.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ανατομική βάση της στροφικής σταθερότητας του γόνατος

Οι ινω-τενοντώδεις περιαρθρικοί πυρήνες (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) μεταξύ των ζωνών πάχυνσης της αρθρικής κάψουλας αντιπροσωπεύονται από συνδέσμους, μεταξύ των οποίων διακρίνονται τέσσερις ινω-τενοντώδεις πυρήνες, με άλλα λόγια, διακρίνονται διαφορετικά τμήματα της κάψουλας και ενεργά μυο-τενοντώδη στοιχεία. Οι τέσσερις ινω-τενοντώδεις πυρήνες χωρίζονται σε δύο πρόσθιους και δύο οπίσθιους.

Ο πρόσθιος έσω ινώδης-τενόντιος πυρήνας βρίσκεται μπροστά από τον κνημιαίο πλάγιο σύνδεσμο της άρθρωσης του γόνατος και περιλαμβάνει τις ίνες της βαθιάς δεσμίδας του, τον μηροεπιγονατιδικό και τον έσω μηνισκοπετελλικό σύνδεσμο, τον τένοντα του σαρτόριου μυός, τον ισχιαίο μυ, το λοξό τμήμα του τένοντα του ημιμεμβρανώδους μυός, τις λοξές και κάθετες ίνες του τένοντα του πλατύ μηριαίου μυός.

Ο οπίσθιος-έσω ινώδης πυρήνας βρίσκεται πίσω από την επιφανειακή δέσμη του κνημιαίου πλάγιου συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος. Σε αυτόν τον χώρο, διακρίνονται η βαθιά δέσμη του προαναφερθέντος συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος, η λοξή δέσμη που προέρχεται από τον κόνδυλο, η πρόσφυση της εσωτερικής κεφαλής του γαστροκνήμιου μυός και η άμεση και παλινδρομική δέσμη του τένοντα του ημιμεμβρανώδους μυός.

Ο πρόσθιοπλευρικός ινώδης πυρήνας βρίσκεται μπροστά από τον περονιαίο πλάγιο σύνδεσμο και περιλαμβάνει την αρθρική κάψα, τον μηροεπιγονατιδικό και τον πλάγιο μηνισκοποντινικό σύνδεσμο της άρθρωσης του γόνατος, καθώς και τις λοξές και κάθετες ίνες του τείνοντος της πλατείας περιτονίας.

Ο οπισθοπλάγιος ινώδης πυρήνας βρίσκεται πίσω από τον περονιαίο πλάγιο σύνδεσμο της άρθρωσης του γόνατος. Αποτελείται από τον ιγνυακό τένοντα, τον φραγμοπερονιαίο τένοντα, τις πιο επιφανειακές ίνες που προέρχονται από τον κόνδυλο με ίνες του εξωτερικού τμήματος (τόξο) της ιγνυακής αψίδας (σύνδεσμος της άρθρωσης του γόνατος), την πρόσφυση της πλάγιας κεφαλής του γαστροκνήμιου μυός και τον τένοντα του δικέφαλου μηριαίου.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]