Συμπτώματα πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού συνίστανται σε σοβαρή ηλεκτρολυτική ανισορροπία, νεφρική δυσλειτουργία και αρτηριακή υπέρταση. Μαζί με τη γενική και μυϊκή αδυναμία, η οποία είναι συχνά ο πρώτος λόγος αναζήτησης ιατρικής βοήθειας, οι ασθενείς ενοχλούνται από πονοκεφάλους, δίψα και αυξημένη, κυρίως νυκτερινή, ούρηση. Οι αλλαγές στα επίπεδα καλίου και μαγνησίου αυξάνουν τη νευρομυϊκή διεγερσιμότητα και προκαλούν περιοδικές κρίσεις ποικίλης έντασης. Χαρακτηριστικές είναι οι παραισθησίες σε διάφορες μυϊκές ομάδες, οι σπασμοί των μυών του προσώπου, τα θετικά συμπτώματα Chvostek και Trousseau.

Ο μεταβολισμός του ασβεστίου συνήθως δεν επηρεάζεται. Εμφανίζονται περιοδικές κρίσεις σοβαρής μυϊκής αδυναμίας, έως και πλήρη ακινητοποίηση των κάτω άκρων (ψευδοπαράλυση) που διαρκεί από αρκετές ώρες έως αρκετές ημέρες. Ένα από τα έμμεσα συμπτώματα που έχουν διαγνωστική αξία είναι η σημαντική αύξηση του ηλεκτρικού δυναμικού στο κόλον. Τα περισσότερα συμπτώματα υπεραλδοστερονισμού (εκτός της υπέρτασης) είναι μη ειδικά και καθορίζονται από υποκαλιαιμία και αλκάλωση.

Ο πίνακας συνοψίζει τα κύρια συμπτώματα του υπεραλδοστερονισμού (E. Glaz, βασισμένο στα έργα του Conn, 1971). Αξιοσημείωτη είναι η ασυμπτωματική πορεία της νόσου στο 6% των ασθενών και η υποκαλιαιμία στο 100%. Ταυτόχρονα, είναι σήμερα γνωστές νορμοκαλιαιμικές μορφές πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Αναφέρονται επίσης καζουιστικές νορμοτασικές παραλλαγές της νόσου, οι οποίες διατηρούν όλα τα άλλα χαρακτηριστικά του τυπικού πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Το πιο σημαντικό, και στα πρώιμα στάδια συχνά το μόνο σύμπτωμα, είναι η αρτηριακή υπέρταση. Κυρίαρχη στην κλινική εικόνα για πολλά χρόνια, μπορεί να καλύψει τα σημάδια του υπεραλδοστερονισμού. Η ύπαρξη υπέρτασης χαμηλής ρενίνης (10-20% όλων των ασθενών με υπέρταση) περιπλέκει ιδιαίτερα την αναγνώριση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Η υπέρταση μπορεί να είναι σταθερή ή να συνδυάζεται με παροξυσμούς. Το επίπεδό της αυξάνεται με τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της νόσου, αλλά κακοήθης πορεία παρατηρείται σπάνια. Η υπέρταση δεν ανταποκρίνεται στο ορθοστατικό φορτίο και κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας Valsalva το επίπεδό της στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό δεν αυξάνεται, σε αντίθεση με την υπέρταση άλλων αιτιολογιών. Η εισαγωγή σπιρονολακτονών (βεροσπιρόνη, αλδακτόνη) σε ημερήσια δόση 400 mg για 10-15 ημέρες μειώνει την υπέρταση ταυτόχρονα με την ομαλοποίηση του επιπέδου καλίου. Το τελευταίο εμφανίζεται μόνο σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Η απουσία αυτού του αποτελέσματος θέτει υπό αμφισβήτηση τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού, εξαιρουμένων των ασθενών που έχουν σοβαρή αθηροσκλήρωση. Οι μισοί από τους ασθενείς έχουν αμφιβληστροειδοπάθεια, αλλά η πορεία της είναι καλοήθης, κατά κανόνα, χωρίς σημάδια πολλαπλασιασμού, εκφύλισης και αιμορραγίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρείται υπέρταση της αριστερής κοιλίας και σημάδια υπερφόρτωσής της στο ΗΚΓ. Ωστόσο, η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια δεν είναι χαρακτηριστική του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Σοβαρές αγγειακές αλλαγές εμφανίζονται μόνο όταν η διάγνωση δεν έχει τεκμηριωθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αν και η υποκαλιαιμία και η υποκαλιαιμική αλκάλωση αποτελούν τη βάση πολλών συμπτωμάτων του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού, το επίπεδο καλίου στο αίμα μπορεί να παρουσιάζει διακυμάνσεις, επομένως είναι απαραίτητο να επαναληφθεί η ανάλυση. Η περιεκτικότητά του αυξάνεται και μάλιστα ομαλοποιείται με μια μακροχρόνια δίαιτα χαμηλή σε αλάτι και τη χρήση σπιρονολακτονών. Η υπερνατριαιμία είναι πολύ λιγότερο χαρακτηριστική από την υποκαλιαιμία, αν και ο μεταβολισμός του νατρίου και η περιεκτικότητά του στα κύτταρα αυξάνονται.

Συμπτώματα πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού (σύνδρομο Conn)

Συμπτώματα	Συχνότητα, %	Συμπτώματα	Συχνότητα, %
Υπέρταση	100	Υπερνατριαιμία	65
Υποκαλιαιμία	100	Μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη	60
Υποχλωραιμική αλκάλωση	100
Αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης	100	Πονοκέφαλοι	51
Χαμηλά επίπεδα ρενίνης	100	Αμφιβληστροειδοπάθεια	50
Πρωτεϊνουρία	85	Δίψα	46
Υποσθενουρία ανθεκτική στη βαζοπρεσσίνη	80	Παραισθησία	24
		Περιοδική παράλυση	21
Διαταραχή οξείδωσης ούρων	80	Τετάνια	21
Αλλαγές στο ΗΚΓ	80	Γενική αδυναμία	19
Αυξημένα επίπεδα καλίου στα ούρα	75	Μυϊκός πόνος	10
Μυϊκή αδυναμία	73	Ασυμπτωματικές μορφές	6
Νυχτερινή πολυουρία	72	Οίδημα	3

Η απουσία έντονης και σταθερής υπερνατριαιμίας σχετίζεται με μείωση της ευαισθησίας των νεφρικών σωληναρίων στην επίδραση κατακράτησης νατρίου της αλδοστερόνης με αυξημένη έκκριση και απέκκριση καλίου.

Ωστόσο, αυτή η ανθεκτικότητα δεν επεκτείνεται στον μηχανισμό ανταλλαγής κατιόντων των σιελογόνων, ιδρωτοποιών αδένων και του εντερικού βλεννογόνου. Το κάλιο απεκκρίνεται κυρίως από τα νεφρά και σε μικρότερο βαθμό μέσω του ιδρώτα, του σάλιου και του γαστρεντερικού σωλήνα. Αυτή η απώλεια (70% των ενδοκυτταρικών αποθεμάτων) μειώνει το επίπεδο καλίου όχι μόνο στο πλάσμα, αλλά και στα ερυθροκύτταρα, στα λεία και γραμμωτά μυϊκά κύτταρα. Η απέκκρισή του με τα ούρα που υπερβαίνει τα 40 mEq/24 h εγείρει υποψία πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς δεν μπορούν να συγκρατήσουν το κάλιο στον οργανισμό, η πρόσληψή του είναι αναποτελεσματική και μια δίαιτα πλούσια σε νάτριο επιταχύνει την απέκκριση του καλίου και επιδεινώνει τα κλινικά συμπτώματα. Αντίθετα, μια δίαιτα φτωχή σε νάτριο περιορίζει την απέκκριση του καλίου, το επίπεδό του στο αίμα αυξάνεται σημαντικά. Η υποκαλιαιμική βλάβη στο νεφρικό σωληναριακό επιθήλιο στο πλαίσιο της γενικής υποκαλιαιμικής αλκάλωσης διαταράσσει μια σειρά από νεφρικές λειτουργίες, κυρίως τους μηχανισμούς οξείδωσης και συγκέντρωσης των ούρων. Ο «καλοπενικός νεφρός» δεν είναι ευαίσθητος στην ενδογενή (και εξωγενή) βασοπρεσσίνη, το επίπεδο της οποίας αυξάνεται αντισταθμιστικά και σε συνδυασμό με την υψηλή οσμωτικότητα του πλάσματος. Οι ασθενείς αναπτύσσουν ήπια, περιοδική πρωτεϊνουρία, πολυουρία, νυκτουρία, υποισοσθενουρία με σχετική πυκνότητα μεμονωμένων μερίδων ούρων 1008-1012.

Παρατηρείται ανθεκτικότητα στη χορήγηση βασοπρεσσίνης. Η αντίδραση των ούρων είναι συχνά αλκαλική. Στα αρχικά στάδια της νόσου, η νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να είναι ήπια. Η πολυδιψία είναι χαρακτηριστική, η οποία έχει σύνθετη γένεση: αντισταθμιστική - σε απόκριση στην πολυουρία, κεντρική - ως αποτέλεσμα της επίδρασης των χαμηλών επιπέδων καλίου στο κέντρο δίψας και αντανακλαστική - σε απόκριση στην κατακράτηση νατρίου στα κύτταρα. Το οίδημα δεν είναι χαρακτηριστικό του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού, καθώς η πολυουρία και η συσσώρευση νατρίου μέσα στα κύτταρα, και όχι στο διάμεσο χώρο, δεν συμβάλλουν στην κατακράτηση υγρών στους μεσοκυττάριους χώρους. Παράλληλα, η αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου και η αμετάβλητη φύση του κατά τη χορήγηση ισοτονικού αλατούχου διαλύματος και ακόμη και αλβουμίνης είναι ειδικές για τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Η σταθερή υπερογκαιμία σε συνδυασμό με υψηλή οσμωτικότητα πλάσματος καταστέλλει την ARP. Ιστοχημικές μελέτες αποκαλύπτουν την εξαφάνιση των κοκκιωμάτων ρενίνης στα εκκριτικά κύτταρα του σπερματικού πόρου, μείωση της δραστικότητας ρενίνης σε νεφρικά ομογενοποιήματα και σε νεφρική βιοψία ασθενών. Η χαμηλή, μη διεγερμένη ARP είναι ένα βασικό σύμπτωμα του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού στα αλδοστεροώματα. Τα επίπεδα έκκρισης και απέκκρισης αλδοστερόνης ποικίλλουν σημαντικά σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αυξημένα και η περιεκτικότητα σε γλυκοκορτικοειδή και ανδρογόνα είναι φυσιολογική. Το επίπεδο της αλδοστερόνης και του άμεσου προδρόμου της, 18-υδροξυκορτικοστερόνης, είναι υψηλότερο στα αλδοστερομώματα και χαμηλότερο στις υπερπλαστικές παραλλαγές του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού.

Η μακροχρόνια υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει σταδιακή μείωση της έκκρισης αλδοστερόνης. Σε αντίθεση με τα υγιή άτομα, το επίπεδό της μειώνεται παραδόξως με ορθοστατικό φορτίο (περπάτημα 4 ωρών) και θεραπεία με σπιρονολακτόνη. Η τελευταία μπλοκάρει τη σύνθεση αλδοστερόνης στον όγκο. Σε μετεγχειρητικές μελέτες σε ασθενείς που έλαβαν βεροσπιρόνη για μεγάλο χρονικό διάστημα, ο αφαιρεμένος ιστός που παράγει αλδοστερόνη δεν ανταποκρίνεται στην προσθήκη αγγειοτενσίνης II και ACTH. Υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις αλδοστερόνης που παράγει 18-υδροξυκορτικοστερόνη αντί για αλδοστερόνη. Δεν αποκλείεται η πιθανότητα εμφάνισης πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού λόγω αυξημένης παραγωγής άλλων μεταλλοκορτικοειδών: κορτικοστερόνη, DOC, 18-υδροξυκορτικοστερόνη ή μέχρι στιγμής άγνωστων στεροειδών. Η σοβαρότητα του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού καθορίζεται από την ένταση των μεταβολικών διαταραχών, τη διάρκειά τους και την ανάπτυξη αγγειακών επιπλοκών. Γενικά, η νόσος χαρακτηρίζεται από σχετικά καλοήθη πορεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]