Αιμορραγία από τη μύτη

Η ρινορραγία (επίσταξη) είναι αιμορραγία που εμφανίζεται όταν διαταράσσεται η ακεραιότητα των αγγείων που βρίσκονται στη ρινική κοιλότητα, τους παραρρινικούς κόλπους, τον ρινοφάρυγγα, καθώς και αιμορραγία από τα αγγεία της κρανιακής κοιλότητας όταν διαταράσσεται η ακεραιότητα του άνω τοιχώματος της ρινικής κοιλότητας.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες ρινορραγίας

Συχνά, οι ρινορραγίες είναι ιδιοπαθείς. Σε ηλικιωμένους, οι ρινορραγίες συνήθως προκαλούνται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις αρτηρίες και υπέρταση. Τοπικές αιτίες ρινικής συμφόρησης μπορεί να περιλαμβάνουν ατροφική ρινίτιδα, κληρονομική τελαγγειεκτασία, όγκους της μύτης και των παραρρινίων κόλπων. Φυσικά, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι οι ρινορραγίες μπορεί να αποτελούν εκδήλωση αιμορραγικής διάθεσης.

Οι τοπικές ρινορραγίες προκαλούνται συχνότερα από τα ανατομικά χαρακτηριστικά του αρτηριακού πλέγματος (plexus Kisselbachii), που βρίσκεται στο πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος και σχηματίζεται από τους τελικούς κλάδους της σφηνοϋπερώιας, της ρινοπαλατίνης και της ανιούσας υπερώιας αρτηρίας.

Τα προαναφερθέντα ανατομικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν τη λεπτότητα της βλεννογόνου μεμβράνης στην περιοχή του πλέγματος Kiesselbach, την τοπική αύξηση της αρτηριακής πίεσης που προκαλείται από το γεγονός ότι αρκετοί αρτηριακοί κορμοί αναστομώνονται σε αυτήν την περιοχή. Παράγοντες που συμβάλλουν είναι οι μικροτραυματισμοί της βλεννογόνου μεμβράνης του ρινικού διαφράγματος, που προκύπτουν από τη δράση σωματιδίων σκόνης που περιέχονται στον εισπνεόμενο αέρα, επιθετικών αερίων, καθώς και η ατροφία της βλεννογόνου μεμβράνης και οι αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία. Συχνά, εμφανίζεται αυθόρμητη τοπική αιμορραγία μετά από σωματική άσκηση, γενική υπερθέρμανση του σώματος και κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως. Η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε εξέλκωση της βλεννογόνου μεμβράνης του ρινικού διαφράγματος με επακόλουθη εμφάνιση του λεγόμενου ερπυστικού έλκους του ρινικού διαφράγματος (ulcus serpens septi nasi). Μερικές φορές στην περιοχή του πρόσθιου ρινικού διαφράγματος, σχηματίζεται ένας λεγόμενος αιμορραγών πολύποδας του ρινικού διαφράγματος, που αποτελείται από αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις και αγγειωματώδη ιστό (αλλά ιστολογικά - αγγείωμα ή αγγειοϊνώωμα), η αιμορραγία από την οποία εμφανίζεται με καταρροή, φτέρνισμα, αλλά και αυθόρμητα. Η παρουσία βδέλλας ή άλλων παρασίτων που απορροφούν το αίμα στη ρινική κοιλότητα ή στο πίσω τοίχωμα του φάρυγγα, τα οποία μπορούν να εισέλθουν στην ανώτερη αναπνευστική οδό κατά την κολύμβηση ή την κατανάλωση νερού από ανοιχτά υδάτινα σώματα, μερικές φορές συγχέεται με αιμορραγικό όγκο.

Η τοπική αιμορραγία θα πρέπει να διαφοροποιείται από την αιμορραγία που εμφανίζεται σε κακοήθεις όγκους, νεανικά αγγειοϊνώματα του ρινοφάρυγγα και ορισμένες γενικές ασθένειες.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ρινορραγίες γενικής αιτιολογίας

Συχνά, οι ρινορραγίες που προκαλούνται από γενικές αιτίες αποτελούν μια πολύ σοβαρή επιπλοκή, η έκβαση της οποίας δεν είναι πάντα ευνοϊκή. Μεταξύ των γενικών αιτιών, η πιο συχνή είναι το υπερτασικό σύνδρομο (50%), στο οποίο οι ρινορραγίες παίζουν ένα είδος θεραπευτικού ρόλου, «αποφορτίζοντας» τα εγκεφαλικά αγγεία και αποτρέποντας αιμορραγικές επιπλοκές σε αυτόν. Οι ρινορραγίες υπερτασικής γένεσης είναι άφθονες και συχνά, εάν δεν γίνει άκαιρη παρέμβαση, μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική απώλεια αίματος και υποξική κατάρρευση.

Σύμφωνα με τους VB Trushin et al. (1999, 2000), VB Trushin (2001, 2004), η λεγόμενη αυτόνομη δυσλειτουργία παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη γενικών ρινορραγιών, οι οποίες χαρακτηρίζονται από διαταραχές στην αυτόνομη ρύθμιση των λειτουργιών του καρδιαγγειακού συστήματος, όπως διαπιστώθηκε από τη μελέτη του αυτόνομου δείκτη Kerdo σε μια ορθοστατική δοκιμασία. Ο τελευταίος επιτρέπει την πρόβλεψη της υποτροπής των ρινορραγιών. Για την πρόληψη των ρινορραγιών σε αυτόνομη δυσλειτουργία, ο VB Trushin (2004) συνιστά διακρανιακή έκθεση σε συνδυασμένο παλμικό και συνεχές ρεύμα σε αναλογία 1:2 σε συχνότητα 77 Hz με διάρκεια παλμού 3,75 ms. Με επαρκή ή υπερβολική συμπαθητική υποστήριξη, η ορθοστατική δοκιμασία χρησιμοποιεί ρεύμα 0,1-0,2 mA. με επαρκή - για 5 λεπτά, με υπερβολική - 10 λεπτά. Με ανεπαρκή συμπαθητική παροχή, η ισχύς του ρεύματος αυξάνεται στα 0,5 mA με διάρκεια έκθεσης έως 30 λεπτά.

Άλλες αιτίες γενικής ρινορραγίας περιλαμβάνουν στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, πνευμονικό εμφύσημα, κίρρωση του ήπατος, νεφρικές και αιματολογικές παθήσεις, επαγγελματική δηλητηρίαση, ανεπάρκεια βιταμίνης C, νόσο του Osler (πολλαπλές κληρονομικές τελαγγειεκτασίες του δέρματος και των βλεννογόνων, εντοπισμένες κυρίως στα χείλη και τον ρινικό βλεννογόνο· συχνές ρινορραγίες, συχνά αιμόπτυση, αιματηρός έμετος· συνήθως αναπτύσσεται δευτερογενής μεταθερμική αναιμία· συχνά ηπατομεγαλία με επακόλουθη κίρρωση του ήπατος), ακοκκιοκυτταραιμία (σύνδρομο πλήρους ή μερικής εξαφάνισης κοκκιωδών λευκοκυττάρων από το αίμα· γένεση - μυελοτοξική και ανοσοποιητική) κ.λπ. Συχνά, οι ρινορραγίες που προκαλούνται από γενικές αιτίες συνοδεύονται από αιμορραγίες σε εσωτερικά όργανα, υποδόριο λίπος και άλλες περιοχές.

Ρινική αιμορραγία τραυματικής προέλευσης

Αυτός ο τύπος αιμορραγίας συνοδεύει ρινικό τραύμα στο 90% των περιπτώσεων και μπορεί να κυμαίνεται σε ένταση από ήπια έως άφθονη, απαιτώντας επείγουσα παρέμβαση. Ωστόσο, σε αντίθεση με τις «γενικές» ρινορραγίες, οι οποίες είναι σχεδόν αδύνατο να αντιμετωπιστούν ριζικά, αυτός ο τύπος ρινορραγίας συχνά σταματά με τις απλούστερες μεθόδους. Ρινορραγίες μπορούν να παρατηρηθούν σε κατάγματα βάσης κρανίου και, ιδιαίτερα, σε περίπτωση βλάβης στην κροταφοειδή πλάκα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ρινορραγίες συχνά συνοδεύονται από ρινική υγρορροία.

Η τακτική του γιατρού για τραυματικές ρινορραγίες είναι η εξής. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η φύση του τραυματισμού (μώλωπας, τραύμα, παρουσία ή απουσία εγκεφαλικής βλάβης, γενική κατάσταση του θύματος), η ένταση της αιμορραγίας (ασθενής, μέτρια, άφθονη). Στη συνέχεια, λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα για την παροχή επείγουσας φροντίδας στο θύμα, η οποία συνίσταται κυρίως στη διακοπή της αιμορραγίας και, εάν είναι απαραίτητο, στην καταπολέμηση του τραυματικού σοκ. Σε περίπτωση ρινικού τραυματισμού, πραγματοποιείται χειρουργική θεραπεία του τραύματος με πρωτοπαθή ρινοπλαστική και ρινικό επιπωματισμό. Σε αυτή την περίπτωση, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και κατάλληλα αιμοστατικά φάρμακα για την πρόληψη πυωδών επιπλοκών.

Επιδημιολογία των ρινορραγιών

Οι ρινορραγίες είναι η πιο συχνή αυθόρμητη αιμορραγία. Το ποσοστό των ρινορραγιών κυμαίνεται από 3 έως 14,3% στη συνολική δομή των ασθενών που νοσηλεύονται σε ΩΡΛ νοσοκομεία και αποτελεί το 20,5% των ασθενών που νοσηλεύονται για ενδείξεις έκτακτης ανάγκης.

Οι περισσότερες ρινορραγίες προέρχονται από αγγεία που βρίσκονται στο ρινικό διάφραγμα. Σε σχετικά νεαρά άτομα (κάτω των 35 ετών), οι ρινορραγίες μπορεί να προέρχονται από μια φλέβα που βρίσκεται πίσω από τη στήλη (διάφραγμα) του ρινικού προθαλάμου. Σε ηλικιωμένα άτομα, οι ρινορραγίες είναι συχνά αρτηριακή από την περιοχή του Little, όπου συγκλίνουν η πρόσθια ηθμοειδής αρτηρία, οι διαφραγματικοί κλάδοι της σφηνοϋπερώιας αρτηρίας, η άνω χειλική αρτηρία και η μείζων υπερώια αρτηρία.

[ 7 ]

Θεραπεία ρινορραγιών

Καταρχάς, πρέπει να πληρούνται τρεις προϋποθέσεις: η έγκαιρη αναγνώριση του σοκ και, εάν είναι απαραίτητο, η αντικατάσταση της μετάγγισης αίματος, ο εντοπισμός της πηγής της αιμορραγίας και η διακοπή της ίδιας της αιμορραγίας. Σε ηλικιωμένους, οι ρινορραγίες συχνά οδηγούν σε σοκ, το οποίο μπορεί να αποβεί μοιραίο. Εάν ο ασθενής εμφανίσει σημάδια σοκ, πρέπει να νοσηλευτεί και να ξεκινήσει μετάγγιση αίματος. Συνήθως, τα άτομα με ρινορραγίες κάθονται σε μια καρέκλα (αυτό μειώνει την φλεβική πίεση) και παρέχεται βοήθεια σε αυτή τη θέση. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε σοκ, θα πρέπει να ξαπλωθεί για να μεγιστοποιηθεί η εγκεφαλική αιμάτωση. Εάν δεν υπάρχει σοκ ή έχει σταματήσει, τότε η κύρια ιατρική φροντίδα θα πρέπει να στραφεί στην καταπολέμηση της αιμορραγίας. Πρώτα απ 'όλα, πιέστε το ρουθούνι με τον αντίχειρα και τον δείκτη και κρατήστε το για τουλάχιστον 10 λεπτά. Συνιστάται να τοποθετήσετε μια σακούλα πάγου στη γέφυρα της μύτης και να ζητήσετε από τον ασθενή να σφίξει, για παράδειγμα, ένα μπουκάλι από φελλό (κρασιού) με τα δόντια του - αυτό μπορεί να είναι αρκετό για να σταματήσει η ρινορραγία. Εάν η παραπάνω μέθοδος δεν σταματήσει τη ρινορραγία, τότε ο θρόμβος αίματος πρέπει να αφαιρεθεί από τη μύτη με τσιμπιδάκι Luke ή αναρρόφηση. Ο ρινικός βλεννογόνος θα πρέπει να υποβληθεί σε θεραπεία με αεροζόλ διαλύματος κοκαΐνης 2,5-10% - αυτό θα τον αναισθητοποιήσει και θα μειώσει τη ροή του αίματος προς αυτόν συστέλλοντας τα αιμοφόρα αγγεία. Οποιοδήποτε σημείο αιμορραγίας θα πρέπει να καυτηριάζεται.

Εάν το σημείο αιμορραγίας δεν μπορεί να βρεθεί και η ρινορραγία συνεχίζεται, επιπωματίστε τη μύτη με μια λωρίδα γάζας πλάτους 1 ή 2,5 cm εμποτισμένη σε μια πάστα παραφίνης και ιωδοφόρμιου. Το ταμπόν εισάγεται με ειδική λαβίδα (Tilley). Αφού πραγματοποιήσετε τον πρόσθιο ρινικό επιπωματισμό, η αιμορραγία σταματά και ο ασθενής μπορεί να σταλεί στο σπίτι. Ο επιπωματισμός δεν πρέπει να αφαιρεθεί για 3 ημέρες. Εάν η ρινορραγία συνεχιστεί παρά τον πρόσθιο επιπωματισμό, είναι απαραίτητος ο οπίσθιος ρινικός επιπωματισμός. Πραγματοποιείται ως εξής: μετά την αφαίρεση του πρόσθιου επιπωματισμού από τη μύτη, εισάγεται ένας καθετήρας Foley μέσω του ρουθούνιου, με το μπαλόνι των 30 χιλιοστόλιτρων τοποθετημένο στον ρινοφαρυγγικό χώρο, στη συνέχεια το μπαλόνι φουσκώνεται και ο καθετήρας τραβιέται προς τα εμπρός. Στη συνέχεια, επιπωματίστε το πρόσθιο μέρος της μύτης. Ο οπίσθιος ρινικός επιπωματισμός πραγματοποιείται για 24 ώρες, κατά τη διάρκεια των οποίων ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο. Εάν η ρινορραγία συνεχιστεί, είναι απαραίτητο να γίνει επανειλημμένη έμφραξη της μύτης, αλλά αυτή είναι μια πολύ επώδυνη διαδικασία και συνήθως αποθαρρύνει τον ασθενή. Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να καταφύγουμε σε απολίνωση των αρτηριών [η προσέγγιση στην άνω γναθιαία αρτηρία σε περίπτωση αιμορραγίας από τη μείζονα παλατινική αρτηρία και τις σφηνοϋπερώιες αρτηρίες πραγματοποιείται μέσω του άνω γναθιαίου κόλπου· στην πρόσθια ηθμοειδή αρτηρία - μέσω του οφθαλμικού κόγχου]. Για να σταματήσουν οι συνεχιζόμενες ρινορραγίες, είναι μερικές φορές απαραίτητο να απολινωθεί η έξω καρωτιδική αρτηρία.

Κωδικός ICD-10

R04.0 Ρινορραγία

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]