Πτώση

Η πτώση του βλεφάρου εκδηλώνεται με παθολογική πτώση του άνω βλεφάρου, περιορίζοντας το άνοιγμα του ματιού. Μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη και παρατηρείται σε:

1. Βλάβες του γραμμωτού μυός που ανυψώνει το άνω βλέφαρο (m. levator palpebrae superior).
2. Βλάβη στο νεύρο που νευρώνει αυτόν τον μυ (το οφθαλμοκινητικό νεύρο ή ο πυρήνας του).
3. Απραξίνη για το άνοιγμα των ματιών στο σύνδρομο Παρκινσονισμού και άλλες ασθένειες.
4. Διαταραχή της αυτόνομης νεύρωσης των λείων μυϊκών ινών του άνω ταρσικού μυός (σύνδρομο Horner).
5. Ψευδής εντύπωση πτώσης (φαινομενική πτώση) λόγω συστολής του ματιού ή εξόφθαλμου στην αντίθετη πλευρά.

Έτσι, υπάρχουν τρεις πιθανές αιτίες πραγματικής πτώσης: μερική βλάβη στο οφθαλμοκινητικό νεύρο (ο κλάδος που νευρώνει τον μυ που ανυψώνει το άνω βλέφαρο) ή τον πυρήνα του· βλάβη στην συμπαθητική οδό (αδυναμία του ταρσικού μυός) και μυοπάθεια. Η μονομερής πτώση υποδηλώνει την παρουσία περιορισμένης εστιακής βλάβης του νευρικού συστήματος. Η αμφοτερόπλευρη πτώση είναι σχεδόν πάντα σημάδι διάχυτης μυϊκής παθολογίας ή, πολύ πιο σπάνια, ασθένειας του περιφερικού νευρικού συστήματος. Το πρώτο σημείο του διαγνωστικού αλγορίθμου είναι να προσδιοριστεί η παρουσία ή η απουσία ήπιας αδυναμίας άλλων εξωτερικών μυών του οφθαλμού σε έναν ασθενή με πτώση, το δεύτερο σημείο είναι να εξεταστεί το πλάτος των κορών και οι φωτοαντιδράσεις. Η ανίχνευση μύσης με διατήρηση των οφθαλμικών κινήσεων υποδηλώνει την παρουσία συνδρόμου Horner στον ασθενή και μας επιτρέπει να αποκλείσουμε βλάβη στο τρίτο κρανιακό νεύρο. Η ελαφρά διαστολή της κόρης και η εξασθένηση της άμεσης αντίδρασης αυτής της κόρης στο φως είναι χαρακτηριστική της βλάβης στο τρίτο κρανιακό νεύρο και μας επιτρέπει να αποκλείσουμε τόσο το σύνδρομο Horner όσο και τη μυοπάθεια. Φυσικά, υπάρχουν περιπτώσεις βλάβης στο τρίτο κρανιακό νεύρο, όταν οι παρασυμπαθητικές ίνες παραμένουν άθικτες. Στη μυοπάθεια, εκτός από την πτώση, συχνά ανιχνεύεται αδυναμία και άλλων οφθαλμικών μυών, μυών του προσώπου και (ή) μυών των άκρων.

Φυσικά, το περιεχόμενο αυτού του άρθρου επικαλύπτεται σε μεγάλο βαθμό με το κεφάλαιο για την οξεία πάρεση των εξωτερικών μυών του οφθαλμού. Επομένως, ορισμένα τμήματα αυτού του κεφαλαίου παρουσιάζονται μάλλον συνοπτικά και αποσκοπούν κυρίως στο να επιστήσουν την προσοχή στην πτώση των βλεφάρων ως σύμπτωμα που συχνά ανιχνεύεται μόνο κατά τη διάρκεια ιατρικής εξέτασης και σπάνια αποτελεί ενεργό παράπονο του ίδιου του ασθενούς. Εάν η πτώση των βλεφάρων αναπτύσσεται σταδιακά, ορισμένοι ασθενείς δεν είναι καν σε θέση να πουν εάν είχαν πεσμένα βλέφαρα από τη γέννησή τους ή εάν εμφανίστηκε σε μια συγκεκριμένη ηλικία.

Α. Μονομερής

1. Βλάβη της οφθαλμοκινητικής συμπαθητικής νεύρωσης (σύνδρομο Horner)
2. Βλάβες του μεσεγκεφάλου στον τμηματικό εγκέφαλο
3. Βλάβη στον κορμό του τρίτου νεύρου
4. Ενδοκογχικός όγκος και ψευδοόγκος
5. Συγγενής πτώση

Β. Διπλής όψης

1. Εκ γενετής
2. Μυοπάθεια
3. "Οφθαλμοπληγία Plus"
4. Μυασθένεια
5. Βλάβες του μεσεγκεφάλου στον τμηματικό εγκέφαλο
6. Κληρονομικές μεταβολικές νευροπάθειες (νόσος Refsum, νόσος Bassen-Kornzweig)
7. Απραξία του ανοίγματος των βλεφάρων (συμπεριλαμβανομένου του ιδιοπαθούς βλεφαρόσπασμου)

[ 1 ]

Πτώση ως σύμπτωμα βλάβης σε διαφορετικά επίπεδα του νευρικού συστήματος και των μυών

Α. Υπερπυρηνικό επίπεδο

Υπερπυρηνικό επίπεδο (Εάν επηρεαστεί αυτό το επίπεδο, η πτώση μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη).

1. Μονόπλευρη πτώση: ισχαιμικό έμφραγμα στη λεκάνη της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας του ετερόπλευρου ημισφαιρίου (συχνότερα), όγκος, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία.
2. Αμφοτερόπλευρη πτώση: μπορεί να παρατηρηθεί με μονομερή (συχνότερα δεξιό ημισφαίριο) και αμφοτερόπλευρη βλάβη στο ημισφαίριο. Έχει περιγραφεί αμφοτερόπλευρη πτώση με παράλυση προς τα κάτω βλέμματος με γλοίωμα μεσεγκεφάλου.
3. «Πτώση» (δεν ισχύει) στην εικόνα της απραξίας του ανοίγματος των βλεφάρων: με βλάβη στο δεξί ημισφαίριο ή αμφοτερόπλευρη βλάβη στα ημισφαίρια, με εξωπυραμιδικές διαταραχές όπως η χορεία του Huntington, η νόσος του Parkinson, η προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση, η αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση, το σύνδρομο Shy-Drager, η νευροακανκυττάρωση, η νόσος του Wilson. Έχει περιγραφεί απραξία ανοίγματος βλεφάρων ευαίσθητη στην ντόπα απουσία οποιωνδήποτε άλλων συμπτωμάτων βλάβης του ΚΝΣ.
4. Ψυχογενής πτώση (συνήθως εκδηλώνεται όχι ως αληθινή πτώση, αλλά ως ψυχογενής βλεφαρόσπασμος).
5. Πτώση στην εικόνα του συνδρόμου Duane. Το σύνδρομο είναι συνήθως μονομερές.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Β. Πυρηνικά, ριζικά και αξονικά (οφθαλμοκινητικά νεύρα) επίπεδα

Οι βλάβες σε αυτά τα επίπεδα συνήθως συνοδεύονται από άλλες οφθαλμοκινητικές διαταραχές (π.χ. μυδρίαση). Οι βλάβες στο πυρηνικό επίπεδο μπορεί να συνοδεύονται από αμφοτερόπλευρη πτώση.

Εμφανίζεται σε παθήσεις που εκδηλώνονται με σύνδρομο άνω οφθαλμικής ρωγμής, σύνδρομο κορυφής οφθαλμικού κόγχου, σύνδρομο σπηλαιώδους κόλπου, σύνδρομο τραύματος τρήματος και σύνδρομα εγκεφαλικού στελέχους σε όγκους, τραυματισμούς, φλεγμονώδεις διεργασίες, ανευρύσματα, υπεροστώσεις και άλλες παθήσεις του κρανίου και του εγκεφάλου.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Γ. Συναπτικά και μυϊκά επίπεδα

Συναπτικά και μυϊκά επίπεδα: μυασθένεια, αλλαντίαση, οφθαλμική μυοπάθεια, δυσθυρεοειδική κογχοπάθεια, πολυμυοσίτιδα, ενδοκογχικές διεργασίες που προκαλούν μηχανική βλάβη στον ανελκτήρα του μεσόφρυου μυ, υποστροφική πτώση σε ηλικιωμένους, συγγενής πτώση.

Διαλείπουσα πτώση με διπλωπία έχει περιγραφεί σε κληρονομική κινητική-αισθητηριακή πολυνευροπάθεια τύπου Ι και II (αμυοτροφία Charcot-Marie-Tooth). Στον διαβήτη μπορεί να αναπτυχθεί αργά προοδευτική πτώση, με τοπική βλάβη στον ανελκτήρα των βλεφάρων ή στους λείους ταρσικούς μύες (ή και στους δύο) λόγω τοπικής ισχαιμίας ή υποξίας. Σπάνια, μπορεί να παρατηρηθεί πτώση, μονομερής ή αμφοτερόπλευρη, στην εικόνα του συνδρόμου Miller Fisher.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Α. Μονομερής πτώση

Σύνδρομο Horner. Αυτή η μορφή πτώσης (παράλυση του λείου άνω ταρσικού μυός), μαζί με περισσότερο ή λιγότερο έντονη μύση (παράλυση του μυός που διαστέλλει την κόρη), μειωμένη υπεραιμία του επιπεφυκότα (αγγειοκινητική παράλυση), ενοφθαλμία (η παρουσία αυτού του συμπτώματος δεν είναι καθόλου υποχρεωτική), συχνά με μειωμένη εφίδρωση στο άνω μισό του σώματος, αποτελούν το σύνδρομο Horner. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στο σύνδρομο Horner η διαφορά στο πλάτος της βλεφαρικής σχισμής μειώνεται όταν κοιτάμε προς τα πάνω (καθώς ενεργοποιείται ο άθικτος και ισχυρός γραμμωτός ανελκτήρας του βλεφάρου).

Το σύνδρομο Horner μπορεί να είναι συνέπεια:

Βλάβη στις ομοπλευρικές κεντρικές συμπαθητικές οδούς που εκτείνονται μεταξύ του υποθαλάμου, των οπίσθιων-εξωτερικών τμημάτων του προμήκους μυελού και των πλάγιων στηλών του νωτιαίου μυελού. Οι ακόλουθες αιτίες οδηγούν πάντα στο σύνδρομο Horner, καθώς και σε άλλες διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος:

• αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ειδικά στο εγκεφαλικό στέλεχος, όπως:
  • Σύνδρομο Wallenberg-Zakharchenko.
  • όγκοι συριγγομυελία
  • προοδευτική ημιπροσωπική ατροφία

Βλάβες της παρασπονδυλικής συμπαθητικής αλυσίδας και των ριζιτικών προσαγωγών ινών της.

Εάν επηρεαστεί ένα ξεχωριστό συστατικό της παρασπονδυλικής συμπαθητικής αλυσίδας, δεν θα υπάρξουν λειτουργικές διαταραχές του νευρικού συστήματος. Ωστόσο, εάν επηρεαστεί το αστεροειδές γάγγλιο, το σύνδρομο Horner συνοδεύεται από ανιδρωσία του προσώπου. Το σύνδρομο Horner δεν παρατηρείται όταν επηρεάζονται οι (κοιλιακές) ρίζες από το C8 έως το T12 (ανιχνεύονται ριζιτικές διαταραχές). Εάν η παρασπονδυλική συμπαθητική αλυσίδα επηρεαστεί αμέσως ουραία ως προς το αστεροειδές γάγγλιο, παρατηρείται μεμονωμένη ανιδρωσία του προσώπου χωρίς το σύμπτωμα Horner. Πιθανές αιτίες είναι:

• επίδραση όγκου στην παρασπονδυλική συμπαθητική αλυσίδα (συχνά συνοδεύεται από δυσλειτουργία του βραχιόνιου πλέγματος).
• βλάβη στις ρίζες ή την αλυσίδα λόγω τραύματος (ρήξη των ριζών με σχηματισμό κάτω βραχιόνιας πλεγματοπάθειας ως ριζιτικό σύνδρομο C8 - T1, προσπονδυλικό αιμάτωμα).
• αθροιστική κεφαλαλγία, η οποία συχνά συνοδεύεται από σύνδρομο Horner.

Η βλάβη στο καλύπτρα του μεσεγκεφάλου, το οποίο περιέχει το πυρηνικό σύμπλεγμα του τρίτου κρανιακού νεύρου, μπορεί να οδηγήσει σε διάφορα νευρολογικά σύνδρομα ανάλογα με την εντόπιση της εγκεφαλικής βλάβης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πτώση, ως σύμπτωμα βλάβης του τρίτου νεύρου, συνήθως συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα βλάβης του οφθαλμοκινητικού νεύρου, καθώς και από κοντινούς σχηματισμούς των στοματικών τμημάτων του εγκεφαλικού στελέχους. Για να εκδηλωθεί η βλάβη στο καλύπτρα του μεσεγκεφάλου μόνο ως πτώση, πρέπει να είναι τόσο μικρή (για παράδειγμα, ένα μικρό κενό) ώστε να επηρεάζει μόνο τους πυρήνες και τις ίνες που πηγαίνουν στο m. levator palpebrae superior και να μην επηρεάζει τις κοντινές δομές. Μια τέτοια κατάσταση παρατηρείται μερικές φορές με βλάβη σε μικρά αγγεία του εγκεφαλικού στελέχους (συνήθως σε ασθενείς που πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση). Σε αργά αναπτυσσόμενες διεργασίες που επηρεάζουν τον πυρήνα του οφθαλμοκινητικού νεύρου, η πτώση εμφανίζεται συχνά μετά από πάρεση των εξωτερικών οφθαλμικών μυών ("η αυλαία πέφτει τελευταία"). Επιπλέον, σε κάθε τέτοια περίπτωση, η πτώση θα συνοδεύεται από συμπτώματα βλάβης σε άλλα κρανιακά νεύρα ή/και αγωγούς του εγκεφαλικού στελέχους (και συχνά είναι αμφοτερόπλευρη).

Η μονομερής πτώση, ως σύμπτωμα βλάβης στον κορμό του τρίτου νεύρου στη βάση του εγκεφάλου, παρατηρείται επίσης στην εικόνα των ακόλουθων συνδρόμων:

Σύνδρομο άνω οφθαλμικής ρωγμής: νεύρα III, IV, VI + VI (πρώτος κλάδος του τριδύμου νεύρου). Οι πιο συχνές αιτίες: πτερυγοειδείς όγκοι, παραεσσαλικοί όγκοι, περιοστίτιδα, οστεομυελίτιδα, λευχαιμική ή κοκκιωματώδης διήθηση στην περιοχή της άνω οφθαλμικής ρωγμής. Σύνδρομο κορυφής οφθαλμικού νεύρου Rollet: νεύρα III, IV, VI + νεύρο II. Αιτίες: χωροκατακτητικές αποφύσεις πίσω από τον βολβό του ματιού (οπισθοβολβικές).

Σύνδρομο σπηλαιώδους κόλπου του Bonnet {strongonnet}: III, IV, VI νεύρα + VIi, εξόφθαλμος και χημείωση (υπεραιμία και οίδημα του επιπεφυκότα και των βλεφάρων). Αιτίες: όγκοι σπηλαιώδους κόλπου, ανεύρυσμα καρωτιδικής αρτηρίας, θρόμβωση σπηλαιώδους κόλπου. Σύνδρομο πλάγιου τοιχώματος σπηλαιώδους κόλπου του Foix {Foix}: III, IV, VI νεύρα + VI (πρώτος κλάδος του τριδύμου νεύρου). Αιτίες: όγκοι υπόφυσης, ανεύρυσμα έσω καρωτιδικής αρτηρίας, πυώδεις αποφύσεις στον σπηλαιώδη κόλπο, θρόμβωση σπηλαιώδους κόλπου.

Σύνδρομο δακρυϊκού τρήματος Jefferson: III, IV, VI νεύρα + VI. (Ανεύρυσμα εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας)

Ενδοκογχικός όγκος και ψευδοόγκος. Ο τελευταίος όρος προορίζεται να δηλώσει διευρυμένους (λόγω φλεγμονής) εξωφθάλμιους μύες και μερικές φορές άλλο οφθαλμικό περιεχόμενο. Ο οφθαλμικός ψευδοόγκος συνοδεύεται από ένεση στον επιπεφυκότα και ήπιο εξόφθαλμο, οπισθοκογχικό πόνο, που μερικές φορές μπορεί να προσομοιάζει ημικρανία ή αθροιστική κεφαλαλγία. Ο υπέρηχος ή η αξονική τομογραφία του οφθαλμικού κόγχου αποκαλύπτει αύξηση στον όγκο του οφθαλμικού περιεχομένου, κυρίως των μυών, παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στην δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια. Τόσο το σύνδρομο Tolosa-Hunt όσο και ο οφθαλμικός ψευδοόγκος ανταποκρίνονται στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Ο οφθαλμικός όγκος, εκτός από τα παραπάνω συμπτώματα, συνοδεύεται επίσης από συμπίεση του δεύτερου ζεύγους και, κατά συνέπεια, μείωση της οπτικής οξύτητας (σύνδρομο κορυφής του οφθαλμικού κόγχου Bonnet).

Η συγγενής μονομερής πτώση μπορεί να είναι μια εκδήλωση του φαινομένου Gunn, το οποίο βασίζεται σε παθολογικές συνδέσεις μεταξύ νευρώνων που παρέχουν την ανύψωση του άνω βλεφάρου και τη μάσηση. Σε αυτήν την περίπτωση, το πεσμένο άνω βλέφαρο (συνήθως το αριστερό) ανεβαίνει κατά το άνοιγμα του στόματος ή κατά την κίνηση της κάτω γνάθου προς την αντίθετη κατεύθυνση από την πτώση.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Β. Αμφοτερόπλευρη πτώση

Η συγγενής πτώση των ματιών, μερικές φορές μονομερής, υπάρχει από τη γέννηση, δεν εξελίσσεται και μπορεί να συνοδεύεται από αδυναμία των εξωτερικών μυών του οφθαλμού. Οι αμφοτερόπλευρες διαταραχές είναι συχνά οικογενείς, με τυπική στάση του κεφαλιού να έχει κλίση προς τα πίσω.

Η μυοπάθεια (οφθαλμοφαρυγγική μυϊκή δυστροφία) χαρακτηρίζεται από όψιμη έναρξη (στην 4η-6η δεκαετία της ζωής) και εκδηλώνεται με βλάβη στους εξοφθάλμιους μύες (συμπεριλαμβανομένης της πτώσης), καθώς και στους μύες του φάρυγγα με διαταραχή της κατάποσης. Υπάρχει επίσης μια μορφή με μεμονωμένη βλάβη μόνο στους εξοφθάλμιους μύες, η οποία, σταδιακά εξελισσόμενη, τελικά οδηγεί σε πλήρη εξωτερική οφθαλμοπληγία. Κατά κανόνα, ανιχνεύεται επίσης ένας ορισμένος βαθμός αδυναμίας των μυών του προσώπου. Η οφθαλμοπληγία συνήθως εμφανίζεται χωρίς διπλωπία (οφθαλμική μυοπάθεια ή προοδευτική εξωτερική οφθαλμοπληγία). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ηλεκτρομυογράφημα (EMG). Το επίπεδο της CPK σπάνια αυξάνεται (εάν η διαδικασία εξαπλωθεί σε άλλους γραμμωτούς μύες). Λιγότερο συχνά, άλλες μορφές μυοπάθειας οδηγούν σε πτώση.

Το σύνδρομο «Οφθαλμοπληγία συν» ή σύνδρομο Kearns-Sayre χαρακτηρίζεται από προοδευτική εξωτερική οφθαλμοπληγία και πτώση. Το σύνδρομο σχετίζεται με μιτοχονδριακές εγκεφαλομυοπάθειες και παρατηρείται συχνότερα σε σποραδικές περιπτώσεις (αν και υπάρχει και μια οικογενής παραλλαγή της προοδευτικής εξωτερικής οφθαλμοπληγίας) και, συνήθως, συνοδεύεται από τη συμμετοχή πολλών οργάνων και συστημάτων. Η νόσος ξεκινά πριν από την ηλικία των 20 ετών. Υποχρεωτικά σημεία αυτής της νόσου είναι: εξωτερική οφθαλμοπληγία, διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας, μελαγχρωστική εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς, αυξημένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Άλλα πρόσθετα συμπτώματα περιλαμβάνουν αταξία, απώλεια ακοής, πολλαπλή ενδοκρινοπάθεια και άλλες εκδηλώσεις. Με την οικογενή παραλλαγή της προοδευτικής εξωτερικής οφθαλμοπληγίας, είναι πιθανές εκδηλώσεις αδυναμίας στους μύες του λαιμού και των άκρων.

Μυασθένεια. Εάν υπάρχει υποψία μυασθένειας, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μια απλή κλινική εξέταση για την ανίχνευση παθολογικής μυϊκής κόπωσης - ο ασθενής καλείται να εκτελέσει τις επηρεαζόμενες κινήσεις 30-40 φορές (ή λιγότερο) στη σειρά. Σε αυτή την περίπτωση, κλείνοντας και ανοίγοντας τα μάτια. Εάν αυτή η εξέταση αποκαλύψει αύξηση της πτώσης (αμφοτερόπλευρη ή μονομερής), τότε θα πρέπει να πραγματοποιηθούν φαρμακολογικές εξετάσεις. Οι ενδομυϊκές ενέσεις φαρμάκων αντιχολινεστεράσης (για παράδειγμα, προζερίνη) οδηγούν στην εξάλειψη της πτώσης σε 30 δευτερόλεπτα - 2 λεπτά για μια περίοδο αρκετών λεπτών έως μισής ώρας. Όσο μεγαλύτερη είναι η περίοδος ανάρρωσης, τόσο λιγότερο τυπική είναι για μυασθένεια και θα πρέπει να αποτελεί τη βάση για τη συνέχιση της διαγνωστικής αναζήτησης.

Η βλάβη στο καλύπτρα του μεσεγκεφάλου στο επίπεδο του πυρήνα του τρίτου νεύρου μπορεί να συνοδεύεται από αμφοτερόπλευρη πτώση και άλλα συμπτώματα βλάβης στα οφθαλμοκινητικά νεύρα και τους υποκείμενους αγωγούς του εγκεφαλικού στελέχους.

Η πτώση των οστών μπορεί να αποτελεί εκδήλωση σπάνιων κληρονομικών μεταβολικών νευροπαθειών, όπως η νόσος Refsum ή η νόσος Bassen-Kornzweig. Η συνοδός μείωση ή εξαφάνιση των τενόντων αντανακλαστικών, καθώς και η επιβράδυνση της ταχύτητας αγωγής της διέγερσης κατά μήκος του νεύρου, υποδηλώνουν βλάβη στα περιφερικά νεύρα. Η αναζήτηση μεταβολικών διαταραχών καθορίζει την επιτυχία της διάγνωσης.

Η απραξία του ανοίγματος των βλεφάρων μπορεί (σπάνια) να μιμηθεί την αμφοτερόπλευρη πτώση σε ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον, χορεία του Χάντινγκτον και άλλες εξωπυραμιδικές παθήσεις (βλ. παρακάτω), συμπεριλαμβανομένου του παρασπασμού του προσώπου (έχει περιγραφεί ένας συνδυασμός απραξίας του ανοίγματος των βλεφάρων και βλεφαρόσπασμου).

Πρόσθετη βοήθεια στην αξιολόγηση της νοσολογικής συσχέτισης της πτώσης μπορεί να παρασχεθεί από τις παρακάτω πληροφορίες σχετικά με τα χαρακτηριστικά της όταν επηρεάζονται διάφορα επίπεδα του νευρικού συστήματος.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]