Πνευμονιοκοκκική λοίμωξη

Η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη είναι μια ανθρωποζωονωτική μολυσματική ασθένεια με αερογενή μετάδοση του παθογόνου, που χαρακτηρίζεται από τη συχνότερη βλάβη στα όργανα της ΟΝG, τους πνεύμονες και το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας (πνευμονιόκοκκος) είναι ένας Gram-θετικός, αερόβιος, ενθυλακωμένος διπλόκοκκος. Η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη προκαλεί 7 εκατομμύρια κρούσματα μέσης ωτίτιδας, 500.000 κρούσματα πνευμονίας, 50.000 κρούσματα σήψης, 3.000 κρούσματα μηνιγγίτιδας και 40.000 θανάτους ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η διάγνωση της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης βασίζεται στη χρώση κατά Gram. Η θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης εξαρτάται από το προφίλ αντοχής και περιλαμβάνει βήτα-λακτάμες, μακρολίδες και φθοροκινολόνες.

Κωδικός ICD-10

A40.3. Σεψαιμία οφειλόμενη σε Streptococcus pneumoniae.

Τι προκαλεί πνευμονιοκοκκική λοίμωξη;

Η πνευμονιοκοκκική νόσος προκαλείται από το βακτήριο του πνευμονιόκοκκου, το οποίο έχει πνευμονιοκοκκική κάψουλα. Αυτή αποτελείται από ένα σύμπλεγμα πολυσακχαριτών που καθορίζουν τον ορότυπο και συμβάλλουν στη λοιμογόνο δράση και την παθογένεια. Υπάρχουν περισσότεροι από 91 ορότυποι, αλλά οι πιο σοβαρές ασθένειες προκαλούνται από τους τύπους 4, 6, 9, 14, 18, 19 και 23. Αυτοί οι ορότυποι ευθύνονται για το 90% των διεισδυτικών λοιμώξεων στα παιδιά και το 60% αυτών των λοιμώξεων στους ενήλικες. Ωστόσο, τα ποσοστά αλλάζουν αργά, κάτι που μπορεί να εξηγηθεί εν μέρει από την ευρεία χρήση πολυδύναμων εμβολίων.

Οι πνευμονιόκοκκοι συνήθως αποικίζουν την αναπνευστική οδό, ειδικά τον χειμώνα και στις αρχές της άνοιξης. Η εξάπλωση γίνεται μέσω αερολυμάτων που παράγονται από το φτέρνισμα. Οι πραγματικές επιδημίες πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης είναι σπάνιες.

Οι πιο ευάλωτοι σε σοβαρές και διεισδυτικές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις είναι όσοι πάσχουν από χρόνιες παθήσεις (χρόνιες καρδιοαναπνευστικές παθήσεις, σακχαρώδης διαβήτης, ηπατικές παθήσεις, αλκοολισμός), όσοι πάσχουν από ανοσοκαταστολή, λειτουργική ή ανατομική ασπληνία ή δρεπανοκυτταρική αναιμία, χρόνια κλινήρεις ασθενείς, καπνιστές, ιθαγενείς της Αλάσκας και ορισμένοι πληθυσμοί Ινδιάνων της Αμερικής. Στους ηλικιωμένους, ακόμη και χωρίς συνοδό παθολογία, η πρόγνωση είναι συνήθως δυσμενής. Το αναπνευστικό επιθήλιο που έχει υποστεί βλάβη από χρόνια βρογχίτιδα ή κοινούς αναπνευστικούς ιούς μπορεί να αποτελέσει ευνοϊκό υπόβαθρο για την ανάπτυξη πνευμονιοκοκκικής εισβολής.

Ποια είναι τα συμπτώματα της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης;

Η κύρια εστία της λοίμωξης είναι συχνότερα στην αναπνευστική οδό. Οι πνευμονιόκοκκοι μπορούν επίσης να προκαλέσουν μέση ωτίτιδα, ρινοκολπίτιδα, μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, λοιμώδη αρθρίτιδα και, λιγότερο συχνά, περιτονίτιδα. Η πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία μπορεί να είναι η κύρια εκδήλωση της μολυσματικής διαδικασίας σε ευαίσθητους ασθενείς και μπορεί επίσης να συνοδεύει την οξεία φάση της εντοπισμένης πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης. Παρά τη θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης, τα ποσοστά θνησιμότητας είναι 15-20% σε παιδιά και ενήλικες και 30-40% σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η πνευμονιοκοκκική πνευμονία είναι η πιο συχνή σοβαρή λοίμωξη που προκαλείται από πνευμονιόκοκκο. Μπορεί να είναι λοβώδης ή (λιγότερο συχνά) εστιακή (βρογχοπνευμονία). Υπεζωκοτική συλλογή παρατηρείται στο 10% των περιπτώσεων. Μπορεί να υποχωρήσει αυτόματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Σε λιγότερο από 3% των περιπτώσεων, μπορεί να εμφανιστεί ενθυλακωμένη πλευρίτιδα και ινώδης-πυώδης συλλογή, η οποία θα σχηματίσει υπεζωκοτικό εμπύημα. Τα πνευμονικά αποστήματα είναι σπάνια.

Η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη έχει πολλές κλινικές παραλλαγές.

Η οξεία μέση ωτίτιδα πνευμονιοκοκκικής αιτιολογίας σε βρέφη (μετά τη νεογνική περίοδο) και παιδιά εμφανίζεται με συχνότητα 30-40%. Περισσότερο από το ένα τρίτο των παιδιών στους περισσότερους πληθυσμούς πάσχουν από πνευμονιοκοκκική μέση ωτίτιδα κατά το 2ο έτος της ζωής τους. Η υποτροπιάζουσα πνευμονιοκοκκική ωτίτιδα είναι συχνή. Η μαστοειδίτιδα και η θρόμβωση των πλάγιων κόλπων (οι πιο συχνές επιπλοκές της μέσης ωτίτιδας στην προ-αντιβιοτική εποχή) είναι σπάνιες σήμερα.

Η ρινοκολπίτιδα μπορεί επίσης να προκληθεί από πνευμονιόκοκκους. Μπορεί να γίνει χρόνια ή πολυμικροβιακή. Οι άνω γναθιαίοι και οι ηθμοειδείς κόλποι επηρεάζονται συχνότερα. Η λοίμωξη στους μετωπιαίους και σφηνοειδής κόλπους μπορεί να εξαπλωθεί στις μήνιγγες, οδηγώντας σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

Η οξεία πυώδης μηνιγγίτιδα συχνά προκαλείται από πνευμονιόκοκκο και μπορεί επίσης να είναι δευτερογενής, λόγω βακτηριαιμίας από άλλες εστίες λοίμωξης (ιδιαίτερα με πνευμονία), καθώς και με άμεση εξάπλωση της μολυσματικής διαδικασίας από το αυτί, τη μαστοειδή απόφυση ή τους παραρρινικούς κόλπους ή με κάταγμα της βάσης του κρανίου, στο οποίο έχει υποστεί βλάβη μία από αυτές τις περιοχές ή η κροταφοειδής πλάκα.

Σπάνια, η βακτηριαιμία μπορεί να οδηγήσει σε ενδοκαρδίτιδα, ακόμη και σε άτομα χωρίς βαλβιδική νόσο. Η πνευμονιοκοκκική ενδοκαρδίτιδα προκαλεί διαβρωτική βλάβη στις βαλβιδικές γλωχίνες, οδηγώντας σε ταχεία ρήξη ή διάτρηση, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.

Η σηπτική αρθρίτιδα συχνά προκύπτει από πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία από άλλη εστία λοίμωξης. Είναι γενικά παρόμοια με τη σηπτική αρθρίτιδα που προκαλείται από άλλους Gram-θετικούς οργανισμούς.

Η αυθόρμητη πνευμονιοκοκκική περιτονίτιδα εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με κίρρωση και ασκίτη.

Πώς διαγιγνώσκεται η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη;

Η πνευμονιοκοκκική νόσος διαγιγνώσκεται με την αναγνώριση των πνευμονιόκοκκων στα αρχικά στάδια της νόσου, με βάση την τυπική τους ενθυλακωμένη εμφάνιση στη χρώση Gram. Η χαρακτηριστική κάψουλα απεικονίζεται επίσης στη χρώση με μπλε του μεθυλενίου. Η καλλιέργεια και η οροτυπία (όταν ενδείκνυται) επιβεβαιώνουν την αναγνώριση. Η οροτυπία των απομονωμένων στελεχών μπορεί να είναι χρήσιμη για επιδημιολογικούς λόγους. Επιτρέπει συσχετίσεις στην κατανομή συγκεκριμένων κλώνων MO και την ανίχνευση προτύπων αντοχής στα αντιμικροβιακά. Θα πρέπει να διεξάγονται δοκιμές ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά σε απομονωμένα στελέχη. Οι πνευμονιόκοκκοι στις αρθρώσεις μπορούν να αναγνωριστούν με άμεσα επιχρίσματα ή με καλλιέργεια αναρροφών πυώδους αρθρικού υγρού.

Πώς αντιμετωπίζεται η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη;

Όταν υπάρχει υποψία για την ασθένεια, η αρχική θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης, εν αναμονή του ελέγχου ευαισθησίας, εξαρτάται από τα τοπικά πρότυπα αντοχής σε συγκεκριμένες ομάδες αντιμικροβιακών. Παρόλο που οι βήτα-λακτάμες και τα μακρολίδια είναι οι προτιμώμενες θεραπείες για τις πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις, η μετανάστευση ανθεκτικών στελεχών μπορεί να περιπλέξει τη θεραπεία. Στελέχη με υψηλή αντοχή στην πενικιλίνη, την αμπικιλλίνη και άλλες βήτα-λακτάμες είναι ευρέως διαδεδομένα παγκοσμίως. Ο πιο συνηθισμένος προδιαθεσικός παράγοντας για αντοχή είναι η χρήση φαρμάκων βήτα-λακτάμης τους τελευταίους μήνες. Εάν ανιχνευθούν ενδιάμεσα ανθεκτικά στελέχη, μπορεί να εξεταστεί η θεραπεία με τυπική ή υψηλή δόση πενικιλίνης G ή άλλες βήτα-λακτάμες.

Οι σοβαρά πάσχοντες ασθενείς με μη μηνιγγική λοίμωξη που προκαλείται από MRSA υψηλής αντοχής στην πενικιλίνη μπορούν συχνά να υποβληθούν σε θεραπεία με κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη για πνευμονιοκοκκική λοίμωξη. Εάν η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση του απομονωμένου στελέχους δεν είναι πολύ υψηλή, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν υψηλές δόσεις παρεντερικής πενικιλίνης G (20-40 εκατομμύρια μονάδες ημερησίως για ενήλικες) για θεραπεία. Όλα τα απομονωμένα στελέχη ανθεκτικά στην πενικιλίνη είναι ευαίσθητα στη βανκομυκίνη, αλλά η παρεντερική βανκομυκίνη δεν επιτυγχάνει πάντα επαρκείς συγκεντρώσεις στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό για τη θεραπεία της μηνιγγίτιδας (ειδικά όταν τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με αντιβιοτικά). Επομένως, η κεφτριαξόνη ή η κεφοταξίμη ή/και η ριφαμπικίνη χρησιμοποιούνται συχνά ταυτόχρονα με βανκομυκίνη σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα. Οι φθοροκινολόνες τελευταίας γενιάς, όπως η γκατιφλοξασίνη, η γεμιφλοξασίνη, η λεβοφλοξασίνη και η μοξιφλοξασίνη, είναι αποτελεσματικές για τη θεραπεία αναπνευστικών λοιμώξεων σε ενήλικες που προκαλούνται από πνευμονιόκοκκους υψηλής αντοχής στην πενικιλίνη.

Πώς προλαμβάνεται η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη;

Μια προηγούμενη πνευμονιοκοκκική λοίμωξη παράγει τυποειδική ανοσία που δεν επεκτείνεται σε άλλους ορότυπους του παθογόνου. Υπάρχουν επί του παρόντος δύο πνευμονιοκοκκικά εμβόλια: ένα πολυδύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο που απευθύνεται έναντι 23 ορότυπων που προκαλούν περισσότερο από το 80% των σοβαρών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων και ένα συζευγμένο εμβόλιο που απευθύνεται έναντι 7 ορότυπων του παθογόνου.

Το συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο συνιστάται για όλα τα παιδιά ηλικίας από 6 εβδομάδων έως 5 ετών. Το πρόγραμμα εμβολιασμού εξαρτάται από την ηλικία και την υγεία του παιδιού.
Εάν ο εμβολιασμός ξεκινήσει πριν από τους 6 μήνες, τα παιδιά θα πρέπει να λάβουν 3 εμβολιασμούς σε διαστήματα περίπου 2 μηνών, ακολουθούμενους από έναν 4ο εμβολιασμό στους 12-15 μήνες. Ο πρώτος εμβολιασμός γίνεται στους 2 μήνες. Εάν ο εμβολιασμός ξεκινήσει στους 7-11 μήνες, γίνονται δύο εμβολιασμοί, ακολουθούμενοι από μια αναμνηστική δόση. Στους 12-23 μήνες, γίνονται 2 εμβολιασμοί χωρίς αναμνηστική δόση. Από 24 μήνες έως 9 έτη, τα παιδιά λαμβάνουν μία δόση.

Το πολυσακχαριδικό εμβόλιο είναι αναποτελεσματικό σε παιδιά κάτω των 2 ετών, αλλά μειώνει την πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία σε ενήλικες κατά 50%. Δεν υπάρχουν καταγεγραμμένες περιπτώσεις μείωσης της πνευμονίας. Η προστασία από τη χρήση αυτού του εμβολίου διαρκεί συνήθως για πολλά χρόνια, αλλά σε άτομα με υψηλή ευαισθησία, ο επανεμβολιασμός μετά από 5 χρόνια είναι επιθυμητός. Το πολυσακχαριδικό εμβόλιο ενδείκνυται για άτομα ηλικίας 65 ετών, καθώς και για άτομα ηλικίας 2-65 ετών με αυξημένη ευαισθησία και πριν από σπληνεκτομή. Δεν συνιστάται για παιδιά κάτω των 2 ετών ή άτομα με υπερευαισθησία στα συστατικά του εμβολίου.

Για παιδιά με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία ηλικίας κάτω των 5 ετών, συνιστάται η χορήγηση πενικιλίνης V 125 mg από το στόμα. Η διάρκεια της χημειοπροφύλαξης καθορίζεται εμπειρικά, αλλά ορισμένοι ειδικοί συνεχίζουν τη χημειοπροφύλαξη καθ' όλη τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και στην ενήλικη ζωή λόγω του υψηλού κινδύνου πνευμονιοκοκκικής νόσου σε ασθενείς με ασπληνία. Η πνευμονιοκοκκική νόσος σε παιδιά και εφήβους αντιμετωπίζεται με πενικιλίνη (250 mg από το στόμα) για τουλάχιστον 1 έτος μετά τη σπληνεκτομή.