Υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες στα παιδιά

Οι υπερκοιλιακές (υπερκοιλιακές) ταχυαρρυθμίες περιλαμβάνουν ταχυαρρυθμίες με εντοπισμό του ηλεκτροφυσιολογικού μηχανισμού πάνω από τη διακλάδωση της δέσμης His - στους κόλπους, στην κολποκοιλιακή συμβολή, καθώς και αρρυθμίες με την κυκλοφορία του κύματος διέγερσης μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών. Με την ευρεία έννοια, οι υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες περιλαμβάνουν φλεβοκομβική ταχυκαρδία που προκαλείται από την επιτάχυνση του φυσιολογικού αυτοματισμού του φλεβοκομβικού κόμβου, την υπερκοιλιακή έκτακτη συστολή και την υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT). Η SVT αποτελεί το μεγαλύτερο μέρος των κλινικά σημαντικών υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών στην παιδική ηλικία.

Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία διαγιγνώσκεται όταν καταγράφεται ένας υψηλής συχνότητας φλεβοκομβικός ρυθμός (καρδιακός ρυθμός στο 95ο εκατοστημόριο και άνω) σε όλα τα ΗΚΓ ηρεμίας. Εάν η φλεβοκομβική ταχυκαρδία καταγράφεται για 3 μήνες ή περισσότερο, θεωρείται χρόνια. Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία εμφανίζεται με αυξημένη ψυχοσυναισθηματική διέγερση, συνοδεύει υπερθερμικές αντιδράσεις, υποογκαιμία, αναιμία, θυρεοτοξίκωση και εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της λήψης ορισμένων φαρμάκων. Η χρόνια φλεβοκομβική ταχυκαρδία μπορεί να είναι μια εκδήλωση επίμονης νευροχυμικής ρύθμισης του καρδιακού ρυθμού. Η συχνότητα της χρόνιας φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας στην παιδική ηλικία είναι άγνωστη.

Ο όρος υπερκοιλιακή ετεροτοπική ταχυκαρδία αναφέρεται σε έναν υψηλής συχνότητας κολπικό ρυθμό (τουλάχιστον τρεις διαδοχικές καρδιακές συσπάσεις) που εμφανίζεται λόγω μη φυσιολογικής διέγερσης του μυοκαρδίου. Η πηγή του ρυθμού εντοπίζεται πάνω από τη διχάλα της δέσμης His. Οι υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες που προέρχονται από τους κόλπους ή εμπλέκουν κολπικό ιστό ως μέρος του αρρυθμογόνου υποστρώματος είναι πιο συχνές στην παιδική ηλικία. Σπάνια συνοδεύονται από την ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων (εκτός από παρατεταμένες κρίσεις παροξυσμικής ταχυκαρδίας), αλλά συχνά είναι κλινικά σημαντικές. Τα παιδιά παραπονιούνται για αίσθημα αίσθημα παλμών και επιδείνωση της ευεξίας. Με παρατεταμένη ύπαρξη, αυτή η κατάσταση οδηγεί σε αναδιαμόρφωση της καρδιάς με επέκταση των κοιλοτήτων της, ανάπτυξη αρρυθμιογενούς μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας και αρρυθμιογενούς καρδιομυοπάθειας. Οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες στον παιδιατρικό πληθυσμό εμφανίζονται με συχνότητα 0,1-0,4%. Οι πιο συνηθισμένοι ηλεκτροφυσιολογικοί μηχανισμοί της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στα παιδιά είναι η κολπική παλινδρομική ταχυκαρδία (σύνδρομο προ-κοιλιακής διέγερσης), η κολπική κομβική παλινδρομική ταχυκαρδία (20-25% όλων των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών), η κολπική (10-15% όλων των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών) και η κολπική κομβική έκτοπη ταχυκαρδία. Η κολπική μαρμαρυγή είναι σπάνια στην παιδική ηλικία.

Μεταξύ 30 και 50% των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών που ανιχνεύονται στη νεογνική περίοδο μπορεί να υποχωρήσουν αυθόρμητα μέχρι την ηλικία των 18 μηνών ως αποτέλεσμα της ωρίμανσης των δομών του καρδιακού συστήματος αγωγιμότητας. Όταν οι αρρυθμίες εμφανίζονται σε μεγαλύτερη ηλικία, η αυθόρμητη ανάρρωση είναι εξαιρετικά σπάνια.

Στο 95% των περιπτώσεων, η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ανιχνεύεται σε παιδιά με δομικά φυσιολογική καρδιά. Οι εξωκαρδιακοί παράγοντες που προκαλούν την ανάπτυξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στα παιδιά περιλαμβάνουν αυτόνομες διαταραχές με κυριαρχία παρασυμπαθητικών αντιδράσεων, δυσπλασία συνδετικού ιστού, κληρονομική προδιάθεση (επιδεινωμένο οικογενειακό ιστορικό διαταραχών καρδιακού ρυθμού και αγωγιμότητας), ψυχοσυναισθηματική αστάθεια, ασθένειες του κεντρικού νευρικού συστήματος, ενδοκρινική παθολογία, μεταβολικές ασθένειες, οξείες και χρόνιες μολυσματικές ασθένειες, καθώς και υπερβολική σωματική δραστηριότητα σε σχέση με τις σωματικές δυνατότητες του παιδιού (ειδικά σε συνδυασμό με αυξημένες παρασυμπαθητικές επιδράσεις στην καρδιά - κολύμβηση, καταδύσεις, πολεμικές τέχνες). Οι ηλικιακές περίοδοι κινδύνου για την ανάπτυξη κλινικά σημαντικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στα παιδιά είναι η νεογνική περίοδος και το πρώτο έτος ζωής, τα 5-6 έτη, η εφηβεία.

Παθογένεση

Οι ενδοκαρδιακοί μηχανισμοί ανάπτυξης υπερκοιλιακής ταχυαρρυθμίας περιλαμβάνουν ανατομικές και ηλεκτροφυσιολογικές συνθήκες για την εμφάνιση μη φυσιολογικών ηλεκτροφυσιολογικών μηχανισμών καρδιακής διέγερσης: την παρουσία επιπρόσθετων οδών αγωγής ώθησης, εστίες μη φυσιολογικού αυτοματισμού και ζώνες ενεργοποίησης. Η βάση της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας είναι ο αυξημένος αυτοματισμός των ίδιων των βηματοδοτών του φλεβοκομβικού κόμβου. Η εμφάνιση μη φυσιολογικών ηλεκτροφυσιολογικών διεργασιών στο μυοκάρδιο μπορεί να οφείλεται σε ανατομικά αίτια (συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, μετεγχειρητικές ουλές). Για τον σχηματισμό του ηλεκτροφυσιολογικού υποστρώματος της ετεροτοπικής αρρυθμίας στην παιδική ηλικία, η διατήρηση των εμβρυϊκών βασικών στοιχείων του συστήματος αγωγής είναι σημαντική. Ο ρόλος των μεσολαβητών του αυτόνομου νευρικού συστήματος έχει αποδειχθεί πειραματικά.

Παθογένεια των υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών

Ταξινόμηση υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών

Οι υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες ταξινομούνται λαμβάνοντας υπόψη την εντόπιση και τα χαρακτηριστικά του ηλεκτροφυσιολογικού μηχανισμού και τις κλινικές και ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις.

• Η υπερκοιλιακή έκτακτη συστολή διαιρείται σε τυπική έκτακτη συστολή και παρασυστόλη.
• Η εξωσυστολία διαιρείται σε κολπική (αριστερή και δεξιά) και κομβική.
• Γίνεται διάκριση μεταξύ μονομορφικής (μία μορφολογία του κοιλιακού συμπλέγματος) και πολυμορφικής (πολυτοπικής) έκτακτης συστολής.
• Ανάλογα με τη σοβαρότητά τους, χωρίζονται σε μονές, ζευγαρωμένες (δύο διαδοχικές εξωσυσταλτικές), παρεμβαλλόμενες ή παρεμβαλλόμενες (μια εξωσυσταλτική εμφανίζεται στη μέση μεταξύ δύο συσπάσεων των κόλπων απουσία αντισταθμιστικής παύσης), αλλορυθμία (μια εξωσυσταλτική εμφανίζεται μετά από έναν ορισμένο αριθμό συμπλεγμάτων κόλπων) - διδυμία (κάθε δεύτερη συστολή είναι εξωσυσταλτική) και τριυμενία (κάθε τρίτη συστολή είναι εξωσυσταλτική) κ.λπ.

Ταξινόμηση υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών

Συμπτώματα υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών

Η κλινική εκδήλωση της χρόνιας φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας είναι ένα αίσθημα αίσθημα παλμών, το οποίο επιδεινώνεται με την άσκηση. Αυτή η αρρυθμία είναι τυπική για παιδιά σχολικής ηλικίας και συχνά συναντάται κατά την εφηβεία. Παρά τον συνεχώς αυξημένο καρδιακό ρυθμό (100-140 ανά λεπτό), τα παιδιά εμφανίζουν αίσθημα παλμών κατά τη διάρκεια συναισθηματικού και σωματικού στρες. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν δυσκολία στον ύπνο, υπνοβασία και υπνοομιλία, νευρωτικές αντιδράσεις, τικ, τραυλισμό και αυξημένη εφίδρωση στις παλάμες και τα πόδια. Τα κορίτσια υποφέρουν από αυτό το είδος διαταραχής του ρυθμού 3 φορές συχνότερα από τα αγόρια. Ένα ΗΚΓ καταγράφει την κρανιοουραία (κολπική) μορφολογία του κύματος P. Η χρόνια φλεβοκομβική ταχυκαρδία θα πρέπει να διαφοροποιείται από την ετερότοπη ταχυκαρδία από το άνω μέρος του δεξιού κόλπου, η οποία, κατά κανόνα, απουσιάζει από τα παράπονα για αίσθημα αίσθημα αίσθημα παλμών και αποκαλύπτει ακαμψία ρυθμού.

Συμπτώματα και διάγνωση υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών

Θεραπεία υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών

Η επείγουσα θεραπεία της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στοχεύει στη διακοπή του παροξυσμού της ταχυκαρδίας και στην ομαλοποίηση της αιμοδυναμικής.

Η διακοπή μιας κρίσης ξεκινά με δοκιμασίες του πνευμονογαστρικού νεύρου: ανάποδη στροφή, χειρολαβή, δοκιμασία Aschner, δοκιμασία Valsalva, μασάζ καρωτιδικού κόλπου, πίεση στη ρίζα της γλώσσας. Στα μικρά παιδιά, η ανάποδη στροφή για αρκετά λεπτά είναι πιο αποτελεσματική.

Η τακτική της επείγουσας φαρμακευτικής θεραπείας εξαρτάται από το ηλεκτροφυσιολογικό υπόστρωμα της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Η επείγουσα θεραπεία της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενό σύμπλεγμα QRS, καθώς και με ευρύ QRS λόγω λειτουργικού αποκλεισμού των κλάδων της δέσμης His, ξεκινά με ενδοφλέβια χορήγηση φωσφορικής αδενοσίνης (διάλυμα 1% ενδοφλεβίως με ρεύμα αέρα: έως 6 μήνες - 0,5 ml, από 6 μήνες έως 1 έτος - 0,8 ml, από 1 έτος έως 7 έτη - 1 ml, 8-10 έτη - 1,5 ml, άνω των 10 ετών - 2 ml). Εάν η χορήγηση είναι αναποτελεσματική, η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί δύο φορές ακόμη με διάστημα τουλάχιστον 2 λεπτών. Η φωσφορική αδενοσίνη επιβραδύνει την αγωγιμότητα μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου, διακόπτει τον μηχανισμό επανεισόδου και βοηθά στην αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή, επομένως θα πρέπει να χορηγείται υπό συνθήκες που επιτρέπουν την ανάνηψη εάν είναι απαραίτητο.

Θεραπεία υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]