Νοσοκομειακή πνευμονία

Η νοσοκομειακή πνευμονία αναπτύσσεται τουλάχιστον 48 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι τα Gram-αρνητικά βάκιλλα και ο Staphylococcus aureus. Οι ανθεκτικοί στα φάρμακα οργανισμοί αποτελούν σημαντικό πρόβλημα. Οι αιτίες είναι οι ίδιες με αυτές της πνευμονίας της κοινότητας, αλλά σε ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό, η πνευμονία μπορεί επίσης να εμφανιστεί με μειωμένη οξυγόνωση και αυξημένες τραχειακές εκκρίσεις. Η διάγνωση υποψιάζεται με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις και την ακτινογραφία θώρακος και επιβεβαιώνεται με βακτηριολογική εξέταση αίματος ή δειγμάτων κατώτερης αναπνευστικής οδού που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης. Η θεραπεία γίνεται με αντιβιοτικά. Η νοσοκομειακή πνευμονία έχει κακή πρόγνωση, εν μέρει λόγω συννοσηροτήτων.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες νοσοκομειακή πνευμονία

Η πιο συχνή αιτία νοσοκομειακής πνευμονίας είναι η μικροεισρόφηση βακτηρίων που έχουν αποικίσει το στοματοφάρυγγα και την ανώτερη αναπνευστική οδό σε σοβαρά ασθενείς.

Οι αιτιολογικοί οργανισμοί και τα πρότυπα αντοχής τους στα αντιβιοτικά ποικίλλουν μεταξύ των ιδρυμάτων και μπορεί να αλλάζουν εντός του ίδιου ιδρύματος σε σύντομες χρονικές περιόδους (π.χ., μηνιαίως). Γενικά, το πιο σημαντικό παθογόνο είναι η Pseudomonas aeruginosa, η οποία είναι ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας στην πνευμονία που αποκτάται σε μονάδες εντατικής θεραπείας και σε ασθενείς με κυστική ίνωση, ουδετεροπενία, πρώιμο AIDS και βρογχεκτασίες. Άλλοι σημαντικοί οργανισμοί περιλαμβάνουν τα εντερικά αρνητικά κατά Gram βακτήρια (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) και τον ευαίσθητο και ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus.

Ο Staphylococcus aureus, ο πνευμονιόκοκκος και ο Haemophilus influenzae είναι πιο συχνοί όταν αναπτύσσεται πνευμονία εντός 4 έως 7 ημερών από τη νοσηλεία, και οι εντερικοί Gram-αρνητικοί οργανισμοί είναι πιο συχνοί με την αυξανόμενη διάρκεια της διασωλήνωσης.

Η προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα πολυμικροβιακής λοίμωξης, λοίμωξης από ανθεκτικούς οργανισμούς, ιδιαίτερα από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus, και λοίμωξης από Pseudomonas. Η λοίμωξη από ανθεκτικούς οργανισμούς αυξάνει σημαντικά τη θνησιμότητα και περιπλέκει την πορεία της νόσου.

Τα γλυκοκορτικοειδή σε υψηλές δόσεις αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης από Legionella και Pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παράγοντες κινδύνου

Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση με μηχανικό αερισμό ενέχει τον μεγαλύτερο συνολικό κίνδυνο. Η πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα ευθύνεται για περισσότερο από το 85% όλων των περιπτώσεων και η πνευμονία εμφανίζεται στο 17% έως 23% των ασθενών που υποβάλλονται σε αερισμό. Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση θέτει σε κίνδυνο την άμυνα των αεραγωγών, επηρεάζει τον βήχα και την βλεννοκροσσωτή κάθαρση και διευκολύνει την μικροαναρρόφηση εκκρίσεων φορτωμένων με βακτήρια που συσσωρεύονται πάνω από το φουσκωμένο cuff του ενδοτραχειακού σωλήνα. Επιπλέον, τα βακτήρια σχηματίζουν ένα βιοφίλμ πάνω και μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα που τα προστατεύει από τα αντιβιοτικά και την ανοσία του ξενιστή.

Σε μη διασωληνωμένους ασθενείς, οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία, υψηλό γαστρικό pH (λόγω προφυλακτικής θεραπείας ελκών στρες) και υποκείμενη καρδιακή, πνευμονική, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητική πνευμονία είναι η ηλικία άνω των 70 ετών, η χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά ή το στήθος και η εξαρτώμενη λειτουργική κατάσταση.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα νοσοκομειακή πνευμονία

Γενικά, τα συμπτώματα της νοσοκομειακής πνευμονίας σε μη διασωληνωμένους ασθενείς είναι τα ίδια με αυτά της πνευμονίας της κοινότητας. Η νοσοκομειακή πνευμονία σε κρίσιμα πάσχοντες, μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς προκαλεί συχνότερα πυρετό και αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού ή/και του καρδιακού ρυθμού ή αλλαγές στις αναπνευστικές παραμέτρους, όπως αυξημένες πυώδεις εκκρίσεις ή επιδείνωση της υποξαιμίας. Θα πρέπει να αποκλειστούν μη λοιμώδεις αιτίες επιδείνωσης της πνευμονικής λειτουργίας, όπως το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), ο πνευμοθώρακας και το πνευμονικό οίδημα.

Έντυπα

Η νοσοκομειακή πνευμονία περιλαμβάνει την πνευμονία που σχετίζεται με μηχανικό αερισμό, την μετεγχειρητική πνευμονία και την πνευμονία που αναπτύσσεται σε ασθενείς χωρίς μηχανικό αερισμό αλλά νοσηλεύονται σε μέτρια ή σοβαρή κατάσταση.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Το ποσοστό θνησιμότητας που σχετίζεται με την νοσοκομειακή πνευμονία λόγω λοιμώξεων από αρνητικά κατά Gram βακτήρια είναι περίπου 25% έως 50%, παρά τη διαθεσιμότητα αποτελεσματικών αντιβιοτικών. Δεν είναι σαφές εάν ο θάνατος οφείλεται στην υποκείμενη νόσο ή στην ίδια την πνευμονία. Οι γυναίκες διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου. Η θνησιμότητα από πνευμονία από Staphylococcus aureus κυμαίνεται από 10% έως 40%, εν μέρει λόγω της σοβαρότητας των συννοσηρών παθήσεων (π.χ. ανάγκη για μηχανικό αερισμό, μεγαλύτερη ηλικία, χημειοθεραπεία για κακοήθεια, χρόνια πνευμονοπάθεια).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαγνωστικά νοσοκομειακή πνευμονία

Η διάγνωση είναι ατελής. Στην πράξη, η υποψία νοσοκομειακής πνευμονίας συχνά τίθεται με βάση μια νέα διήθηση στην ακτινογραφία θώρακος ή λευκοκυττάρωση. Ωστόσο, κανένα σύμπτωμα, σημείο ή ακτινογραφικό εύρημα νοσοκομειακής πνευμονίας δεν είναι ευαίσθητο ή ειδικό για τη διάγνωση, καθώς όλα τα συμπτώματα μπορεί να προκληθούν από ατελεκτασία, πνευμονική εμβολή ή πνευμονικό οίδημα και μπορεί να αποτελούν μέρος της κλινικής εικόνας του ARDS. Η χρησιμότητα της χρώσης Gram, της εξέτασης πτυέλων και της καλλιέργειας ενδοτραχειακών αναρροφήσεων είναι αμφισβητήσιμη επειδή τα δείγματα συχνά μολύνονται με βακτήρια που είτε αποικίζουν είτε είναι παθογόνα, έτσι ώστε μια θετική καλλιέργεια να μην υποδεικνύει πάντα τον αιτιολογικό ρόλο του απομονωμένου οργανισμού. Η βρογχοσκοπική συλλογή εκκρίσεων της κατώτερης αναπνευστικής οδού πιθανώς παρέχει πιο αξιόπιστα δείγματα, αλλά η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης είναι αμφιλεγόμενη. Μελέτες φλεγμονωδών μεσολαβητών στο υγρό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης μπορεί να έχουν κάποιο ρόλο στη διάγνωση στο μέλλον. Για παράδειγμα, μια συγκέντρωση διαλυτού υποδοχέα ενεργοποίησης που εκφράζεται από μυελοειδή κύτταρα (μια πρωτεΐνη που εκφράζεται από τα ανοσοκύτταρα κατά τη διάρκεια της λοίμωξης) μεγαλύτερη από 5 pg/mL μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση της βακτηριακής και μυκητιακής πνευμονίας από μη λοιμώδη αίτια κλινικών και ακτινογραφικών αλλαγών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση απαιτεί περαιτέρω μελέτη και το μόνο εύρημα που ταυτοποιεί αξιόπιστα τόσο την πνευμονία όσο και τον αιτιολογικό οργανισμό είναι μια καλλιέργεια αναπνευστικού παθογόνου που απομονώνεται από αίμα ή πλευριτικό υγρό.

[ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία νοσοκομειακή πνευμονία

Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν χαμηλό δείκτη κινδύνου για πνευμονία που απαιτεί εναλλακτική διάγνωση. Ωστόσο, η νοσοκομειακή πνευμονία αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά που επιλέγονται εμπειρικά με βάση την αντίληψη του ασθενούς για ορισμένους παράγοντες κινδύνου και το περιβάλλον.

Η ανεξέλεγκτη χρήση αντιβιοτικών είναι η κύρια αιτία της μικροβιακής αντοχής. Επομένως, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με φάρμακα ευρέος φάσματος, τα οποία αντικαθίστανται από το πιο ειδικό φάρμακο που είναι αποτελεσματικό έναντι των οργανισμών που εντοπίζονται στην καλλιέργεια. Εναλλακτικές στρατηγικές για τον περιορισμό της αντοχής, οι οποίες δεν έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές, περιλαμβάνουν τη διακοπή των αντιβιοτικών μετά από 72 ώρες σε ασθενείς των οποίων οι βαθμολογίες πνευμονικής λοίμωξης έχουν μειωθεί σε λιγότερο από 6 και την τακτική εναλλαγή εμπειρικά συνταγογραφούμενων αντιβιοτικών (π.χ. κάθε 3 έως 6 μήνες).

Αρχική χορήγηση αντιβιοτικών

Υπάρχουν πολλά θεραπευτικά σχήματα, αλλά όλα θα πρέπει να περιλαμβάνουν αντιβιοτικά που καλύπτουν ανθεκτικούς Gram-αρνητικούς και Gram-θετικούς οργανισμούς. Οι επιλογές περιλαμβάνουν καρβαπενέμες (ιμιπενέμη-σιλαστατίνη 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες ή μεροπενέμη 1-2 g ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες), μονοβακτάμες (αζτρεονάμη 1-2 g ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες) ή αντιψευδομοναδικές βήτα-λακτάμες (τικαρκιλλίνη 3 g ενδοφλεβίως με ή χωρίς κλαβουλανικό οξύ κάθε 4 ώρες, πιπερακιλλίνη 3 g ενδοφλεβίως με ή χωρίς ταζομπακτάμη κάθε 4-6 ώρες, κεφταζιδίμη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες ή κεφεπίμη 1-2 g κάθε 12 ώρες) χορηγούμενες μόνες τους ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη (γενταμικίνη ή τομπραμυκίνη 1,7 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες ή 5-6 mg/kg μία φορά την ημέρα ή αμικασίνη 15 mg/kg κάθε 24 ώρες) ή/και βανκομυκίνη 1 g κάθε 12 ώρες. Η λινεζολίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ορισμένες πνευμονικές λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένου του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκου aureus (MRSA), ειδικά σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν θεραπεία με βανκομυκίνη. Η δαπτομυκίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία πνευμονικών λοιμώξεων.

Πρόληψη

Ο μη επεμβατικός αερισμός με χρήση συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP) ή διπλής θετικής πίεσης αεραγωγών (BiPAP) αποτρέπει τη διαταραχή της προστασίας των αεραγωγών που συμβαίνει με την ενδοτραχειακή διασωλήνωση και εξαλείφει την ανάγκη για διασωλήνωση σε ορισμένους ασθενείς. Η ημιόρθια ή όρθια θέση μειώνει τον κίνδυνο εισρόφησης και πνευμονίας σε σύγκριση με την πρηνή θέση.

Η συνεχής αναρρόφηση υπογλώσσιων εκκρίσεων μέσω ειδικού ενδοτραχειακού σωλήνα που συνδέεται με συσκευή αναρρόφησης πιθανώς μειώνει τον κίνδυνο αναρρόφησης.

Η επιλεκτική απολύμανση του στοματοφάρυγγα (χρησιμοποιώντας τοπική κρέμα γενταμικίνης, κολιστίνης και βανκομυκίνης) ή ολόκληρου του γαστρεντερικού σωλήνα (χρησιμοποιώντας πολυμυξίνη, αμινογλυκοσίδες ή κινολόνες ή/και νυστατίνη ή αμφοτερικίνη) φαίνεται επίσης αποτελεσματική, αν και μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αποικισμού με ανθεκτικούς οργανισμούς.

Η νοσοκομειακή πνευμονία προλαμβάνεται με την παρακολούθηση των καλλιεργειών και την τακτική αλλαγή των κυκλωμάτων αναπνευστήρα ή των ενδοτραχειακών σωλήνων.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]