Μέθοδοι διάγνωσης του πόνου στην πλάτη

Πώς να κατανοήσουμε όλες τις αιτίες του πόνου στην πλάτη και να δώσουμε στον ασθενή σωστές συμβουλές; Στη διάγνωση του πόνου στην πλάτη, βοηθούν: το ιατρικό ιστορικό, ο εντοπισμός σοβαρών αιτιών πόνου στην πλάτη, ο εντοπισμός ριζοπάθειας, ο προσδιορισμός του κινδύνου παρατεταμένου πόνου και αναπηρίας.

Για να γίνει αυτό, πρέπει να τεθούν οι ακόλουθες ερωτήσεις σε ασθενείς με προβλήματα στην πλάτη:

• Πείτε μας για τα προβλήματά σας στην κάτω οσφυϊκή περιοχή.
• Ποια είναι τα συμπτώματά σας;
• Έχετε νιώσει αδυναμία, μούδιασμα ή ξαφνικό οξύ πόνο;
• Ο πόνος/μούδιασμα ακτινοβολεί οπουδήποτε;
• Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στις κενώσεις και την ούρηση;
• Πώς επηρεάζουν τα προβλήματα στην πλάτη την εργασία/το σχολείο/την καθαριότητα του σπιτιού σας;
• Πώς επηρεάζουν τα προβλήματα στην πλάτη σας τις ψυχαγωγικές/ψυχαγωγικές σας δραστηριότητες;
• Πώς είναι η ζωή σου γενικά;
• Έχετε προβλήματα στη δουλειά ή στο σπίτι;
• Πείτε μας τι γνωρίζετε για τα προβλήματα στην πλάτη; Έχετε βιώσει πόνο στην πλάτη στο παρελθόν, έχετε κάποιον συγγενή ή φίλο με προβλήματα στην πλάτη;
• Ποιες ανησυχίες έχετε σχετικά με αυτό το ζήτημα;
• Ποιες εξετάσεις αναμένετε να πραγματοποιήσετε;
• Σε ποια θεραπεία υπολογίζετε;
• Ποιες αλλαγές μπορείτε να κάνετε στην εργασία/στο σπίτι/στο σχολείο για να ελαχιστοποιήσετε την προσωρινή σας δυσφορία;

Επιπλέον, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στα ακόλουθα σημάδια:

1. Ηλικία. Όσο μεγαλύτερος είναι ο ασθενής, τόσο πιο πιθανό είναι να αναπτύξει τις πιο συχνές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης: οστεοχόνδρωση και οστεοαρθρίτιδα. Ωστόσο, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μαζί με αυτές τις «σχετιζόμενες με την ηλικία» ασθένειες, ο κίνδυνος κακοήθων νεοπλασμάτων αυξάνεται στους ηλικιωμένους. Για τους νεαρούς ασθενείς, η πιο συχνή αιτία πόνου στην πλάτη είναι οι μικροτραυματισμοί κατά τη διάρκεια της άθλησης. Από τις παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, η πιο συχνή αιτία είναι οι σπονδυλοαρθροπάθειες. Εκτός από τον πόνο στην πλάτη, αυτοί οι ασθενείς έχουν απαραίτητα και άλλες εκδηλώσεις της νόσου (ψωρίαση, ραγοειδίτιδα, ουρηθρίτιδα, διάρροια κ.λπ.). Σε παιδιά κάτω των 10 ετών, όταν εμφανίζεται πόνος στην οσφυϊκή μοίρα, αποκλείονται πρώτα οι νεφρικές παθήσεις και οι οργανικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης (όγκος, οστεομυελίτιδα, φυματίωση).
2. Η σύνδεση του πόνου με προηγούμενο τραυματισμό, σωματική δραστηριότητα. Μια τέτοια σύνδεση υπάρχει κατά την ανάπτυξη τραυματισμών ή εκδηλώσεων οστεοχονδρωσίας.
3. Πλευρά του πόνου. Ο μονόπλευρος πόνος είναι χαρακτηριστικός για την οστεοχονδρόζη, ο αμφίπλευρος πόνος είναι χαρακτηριστικός για την οστεοχονδροπάθεια.
4. Η φύση του πόνου. Η ξαφνική εμφάνιση έντονου πόνου που δεν υποχωρεί με τα παραδοσιακά αναλγητικά και συνοδεύεται από κατάρρευση, πάρεση με μειωμένη ευαισθησία, υποδηλώνει την παρουσία ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ή αιμορραγίας στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό - καταστάσεις που απαιτούν επείγουσα ιατρική φροντίδα.
5. Αλλαγές στον πόνο κατά την κίνηση, σε ηρεμία, σε διαφορετικές θέσεις. Με την οστεοχονδρωσία, ο πόνος αυξάνεται με την κίνηση και σε καθιστή θέση και υποχωρεί σε ύπτια θέση. Οι σπονδυλοαρθροπάθειες χαρακτηρίζονται από μια ακριβώς αντίθετη στάση απέναντι στην κινητική δραστηριότητα: ο πόνος αυξάνεται σε ηρεμία και υποχωρεί με την κίνηση.
6. Κιρκαδικός ρυθμός πόνου. Οι περισσότερες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης έχουν κιρκαδικό ρυθμό πόνου. Εξαιρέσεις αποτελούν τα κακοήθη νεοπλάσματα, η οστεομυελίτιδα και η φυματίωση της σπονδυλικής στήλης, όταν ο πόνος είναι σταθερός καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας.

Δοκιμασία πρόσκρουσης οσφυϊκού νεύρου

1. Ζητήστε από τον ασθενή να ξαπλώσει ανάσκελα και να ισιώσει όσο το δυνατόν περισσότερο στον καναπέ.	4. Παρακολουθήστε τυχόν κίνηση της πυέλου πριν εμφανιστούν ενοχλήσεις. Η πραγματική ισχιακή τάση θα πρέπει να προκαλέσει ενοχλήσεις πριν οι οπίσθιοι μηριαίοι τεντωθούν αρκετά ώστε να κινήσουν τη λεκάνη.
2. Τοποθετήστε το ένα χέρι πάνω από το γόνατο του ποδιού που εξετάζεται, ασκήστε αρκετή πίεση στο γόνατο για να το ισιώσετε όσο το δυνατόν περισσότερο. Ζητήστε από τον ασθενή να χαλαρώσει.	5. Προσδιορίστε το επίπεδο ανύψωσης του ποδιού στο οποίο εμφανίζονται τα παράπονα του ασθενούς. Στη συνέχεια, προσδιορίστε το πιο μακρινό σημείο δυσφορίας που βιώνει: πλάτη, ισχίο, γόνατο, κάτω από το γόνατο.
3. Με την παλάμη του ενός χεριού, πιάστε τη φτέρνα, σηκώστε αργά το ισιωμένο άκρο. Πείτε στον ασθενή: «Αν αυτό σας ενοχλεί, ενημερώστε με, θα σταματήσω».	6. Κρατώντας το πόδι σας τεντωμένο και σηκωμένο, τραβήξτε τον αστράγαλό σας προς τα εμπρός. Προσδιορίστε αν αυτό προκαλεί πόνο. Η περιστροφή του άκρου σας προς τα μέσα μπορεί επίσης να αυξήσει την πίεση στις απολήξεις του ισχιακού νεύρου.

Φυσική εξέταση - γενική εξέταση, εξέταση της πλάτης: έλεγχος για τσιμπημένες νευρικές απολήξεις· αισθητηριακές εξετάσεις (πόνος, μούδιασμα) και κινητικές εξετάσεις.

Θα ήθελα να τονίσω ότι οι αιτίες του πόνου στην πλάτη μπορεί να είναι πολύ διαφορετικές, ο πόνος στην πλάτη συχνά χρησιμεύει ως σήμα σοβαρών ασθενειών των εσωτερικών οργάνων, επομένως, όταν εμφανίζεται οξύς πόνος στην πλάτη, πρέπει να αποφεύγεται η αυτοθεραπεία και να διεξάγονται ορισμένες μελέτες για να διαπιστωθεί η σωστή διάγνωση.

Πρόσθετες εξετάσεις και διαφορική διάγνωση βοηθούν στη σωστή διάγνωση.

Δοκιμασία πρόσκρουσης οσφυϊκού νεύρου

Δοκιμές	Νευρική απόληξη
	L4	L5	S1
Κινητική αδυναμία	Στέλεχος τετρακέφαλου	Ραχιαία κάμψη του μεγάλου δακτύλου και του ποδιού	Κάμψη του ποδιού και του μεγάλου δακτύλου
Εξέταση-έλεγχος	Κάντε squat και σηκωθείτε	Περπάτα στα τακούνια σου	Περπατήστε στις μύτες των ποδιών
Αντανακλαστικά	Μειωμένο αντανακλαστικό σπασμωδικού γόνατος	Δεν υπάρχει αξιόπιστη μέθοδος	Μειωμένο αντανακλαστικό αστραγάλου

Έρευνα για τη διάγνωση του συνδρόμου πόνου στην πλάτη

Αιτία του συνδρόμου πόνου	Ερευνα
Μη ριζιτικός πόνος: - χωρίς ιστορικό τραύματος ή παραγόντων κινδύνου - υποψία λανθάνουσας λοίμωξης ή νεοπλασματικής διαδικασίας - σπονδυλολίσθηση που δεν επιδέχεται συντηρητική θεραπεία ή συνοδεύεται από σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα	Ακτινογραφία σε πρόσο-οπίσθια και πλάγια προβολή. Οστεοσκιντιογραφία, Μαγνητική τομογραφία Ακτινογραφία σε θέσεις κάμψης-έκτασης, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστών
Ριζικός πόνος: - επίμονα συμπτώματα ισχιαλγίας με εμφανή βλάβη στη νευρική ρίζα - ισχιαλγία με απροσδιόριστο επίπεδο βλάβης της νευρικής ρίζας	Μαγνητική τομογραφία ΗΜΓ, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία
Βλάβη: - βλάβη στον κινητικό νευρικό κορμό με ελάχιστο τραύμα σε ασθενή με πιθανές δομικές αλλαγές στον οστίτη ιστό	Ακτινογραφία μετά τον προσδιορισμό του μηχανισμού του τραυματισμού
Υποψία οστεομυελίτιδας - εντοπίζεται ένα σημείο πάνω από τον σπόνδυλο που είναι επώδυνο κατά την ψηλάφηση	Μαγνητική τομογραφία
Ιστορικό νεοπλασματικών διεργασιών, κλινικές εκδηλώσεις συμβατές με μεταστατικές αλλοιώσεις	Οστεοσκιντιογραφία, Μαγνητική τομογραφία

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ιδιαιτερότητες της συνέντευξης με τον ασθενή

Είναι γνωστό ότι ο πιο συνηθισμένος λόγος για την επίσκεψη σε έναν ορθοπεδικό είναι ο πόνος στην πλάτη. Κατά τη συλλογή του ιστορικού, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη διευκρίνιση της δομής του πόνου: της φύσης του, τι τον εντείνει, τι τον ανακουφίζει και γιατί προέκυψε. Είναι επίσης σημαντικό να διευκρινιστεί εάν υπάρχουν διαταραχές των εντέρων ή της ουροδόχου κύστης. Με τον πόνο στην κάτω πλάτη, ο πόνος συχνά ακτινοβολεί στο πόδι (ισχιαλγία): ένας τέτοιος πόνος μπορεί να συνοδεύεται από ριζιτικά συμπτώματα (βλ. παρακάτω).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Εξέταση ασθενούς που παραπονείται για πόνο στην πλάτη

Ο ασθενής μπορεί να παραμείνει με παντελόνι με τιράντες - αυτό δεν επηρεάζει την εξέταση και την ψηλάφηση της πλάτης, τον προσδιορισμό της θερμοκρασίας του δέρματος και την ανίχνευση τοπικού πόνου. Ο γιατρός αξιολογεί τις ακόλουθες κινήσεις: κάμψη (ο ασθενής σκύβει προς τα εμπρός και αγγίζει τις άκρες των δακτύλων των ποδιών με τα δάχτυλά του με ισιωμένες αρθρώσεις γονάτου. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ποιο μέρος αυτής της κίνησης οφείλεται στην πλάτη και ποιο μέρος - λόγω κάμψης στους γοφούς: όταν η πλάτη είναι σε κάμψη, έχει ένα ομαλά στρογγυλεμένο περίγραμμα), έκταση (μια τοξωτή απόκλιση της σπονδυλικής στήλης προς τα πίσω), πλευρική κάμψη (ο ασθενής σκύβει στο πλάι και το χέρι κινείται προς τα κάτω στον αντίστοιχο μηρό) και περιστροφή (τα πόδια είναι σταθερά και οι ώμοι κάνουν κυκλικές κινήσεις εναλλάξ σε κάθε κατεύθυνση). Οι κινήσεις στις πλευροσπονδυλικές αρθρώσεις αξιολογούνται από τη διαφορά στον όγκο του θώρακα τη στιγμή της μέγιστης εισπνοής και της μέγιστης εκπνοής (συνήθως 5 cm). Για να αξιολογήσει την κατάσταση των ιερολαγόνιων αρθρώσεων, ο γιατρός τοποθετεί τα χέρια του στις λαγόνιες κορυφές (ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα) και πιέζει πάνω τους για να κινήσει τα οστά σε αυτές τις αρθρώσεις. Αν κάτι δεν πάει καλά, θα νιώσουν πόνο. Να θυμάστε: όταν ο κορμός είναι πλήρως λυγισμένος προς τα εμπρός, η γραμμή που συνδέει τα σημεία που βρίσκονται 10 cm πάνω και 5 cm κάτω από το L1 θα πρέπει να επιμηκύνεται κατά τουλάχιστον 5 cm. Αν η επιμήκυνση είναι μικρότερη, αυτό υποδεικνύει αξιόπιστα περιορισμό της κάμψης. Στη συνέχεια, συγκρίνονται οι μύες και στα δύο πόδια (είναι απαραίτητο να μετρηθεί η περιφέρεια των ισχίων), αξιολογείται η μυϊκή δύναμη, η απώλεια ευαισθησίας και η σοβαρότητα των αντανακλαστικών (το αντανακλαστικό του γόνατος εξαρτάται κυρίως από το L4 και το αντανακλαστικό του Αχιλλέα από το S1. Κατά την εξέταση του πελματιαίου αντανακλαστικού, το πόδι θα πρέπει να πέφτει).

Ίσια ανύψωση ποδιών

Σε περίπτωση παραπόνων για ισχιαλγία, ο γιατρός θα πρέπει να ζητήσει από τον ασθενή να ξαπλώσει στον καναπέ και να σηκώσει το ισιωμένο πόδι (μέγιστη έκταση στην άρθρωση του γόνατος). Σε αυτή την περίπτωση, το ισχιακό νεύρο είναι τεντωμένο και στην περιοχή της μηχανικής βλάβης, εμφανίζεται ριζιτικός πόνος χαρακτηριστικής φύσης βολής, που ακτινοβολεί σύμφωνα με το δερματότομο και εντείνεται με τον βήχα και το φτέρνισμα. Είναι απαραίτητο να σημειωθεί η γωνία με την οποία το ισιωμένο πόδι μπορεί να σηκωθεί πριν εμφανιστεί ο πόνος. Εάν είναι μικρότερη από 45°, τότε μιλάμε για θετικό σύμπτωμα Lasegue.

Άλλα μέρη του σώματος που μπορούν να εξεταστούν

Αυτά είναι οι λαγόνιοι βόθροι (οι οποίοι ήταν ιδιαίτερα σημαντικοί σε περιόδους που το φυματιώδες ψοΐτης ήταν συχνό), η κοιλιά, η πύελος, το ορθό και οι μεγάλες αρτηρίες. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι όγκοι από τον μαστικό αδένα, τους βρόγχους, τα νεφρά, τον θυρεοειδή και τον προστάτη συνήθως κάνουν μετάσταση στα οστά. Επομένως, αυτά είναι τα όργανα που πρέπει να εξεταστούν.

Εργαστηριακή και οργανική διάγνωση του πόνου στην πλάτη

Πρώτα απ 'όλα, προσδιορίζεται το επίπεδο αιμοσφαιρίνης, η ΤΚΕ (εάν είναι σημαντικά αυξημένη, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα μυελωματικής νόσου), η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό (κατά κανόνα, είναι απότομα αυξημένη σε όγκους οστών και νόσο του Paget) και η περιεκτικότητα σε ασβέστιο στο αίμα. Λαμβάνονται ακτινογραφίες της πλάτης στις πρόσθιες, πλάγιες και πλάγιες προβολές (πύελος, οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης). Στη συνέχεια, πραγματοποιείται μυελογραφία και μαγνητική πυρηνική τομογραφία, οι οποίες είναι ικανές να απεικονίσουν την ουρά του ιπποειδούς. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να αποκλειστεί η προεξοχή του μεσοσπονδύλιου δίσκου, ο όγκος και η στένωση του νωτιαίου μυελού. Θα πρέπει να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό που λαμβάνεται κατά τη μυελογραφία (είναι αυξημένη στο ΕΝΥ που λαμβάνεται κάτω από το επίπεδο εντοπισμού του όγκου του νωτιαίου μυελού). Ο νωτιαίος σωλήνας απεικονίζεται καλά με υπερήχους και αξονική τομογραφία (αξονική τομογραφία). Η σάρωση ραδιοϊσοτόπων μπορεί να αποκαλύψει "θερμά σημεία" όγκου ή πυογόνου λοίμωξης. Η ηλεκτρομυογραφία (EMG) χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση διαταραχών στην εννεύρωση κατά μήκος των οσφυϊκών ή ιερών νεύρων.

Το επόμενο στάδιο της διάγνωσης στοχεύει στον εντοπισμό σημείων συμπίεσης των νευρικών ριζών (κήλη δίσκου, στένωση του νωτιαίου μυελού). Μια ενδελεχής νευρολογική εξέταση είναι θεμελιώδους σημασίας (εντοπισμός συμπτωμάτων διαταραχών ευαισθησίας στα αντίστοιχα δερματοτόμια, αντανακλαστικά κ.λπ.). Πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης για τον πόνο στην πλάτη περιλαμβάνουν την ακτινογραφία, την αξονική τομογραφία και την μαγνητική τομογραφία.

• Ακτινολογικές εκδηλώσεις εκφυλιστικών-δυστροφικών αλλαγών στην οσφυοϊερή περιοχή:
  • μείωση του ύψους του δίσκου·
  • υποχόνδρια σκλήρυνση;
  • σχηματισμός οστεοφύτων.
  • ασβεστοποίηση του πηκτοειδούς πυρήνα ή του ινώδους δακτυλίου.
  • αρθροπάθεια των αρθρώσεων των πλευρών.
  • κεκλιμένα σπονδυλικά σώματα.
  • μετατόπιση των σπονδύλων.
• Σημάδια εκφυλιστικών-δυστροφικών αλλαγών στην οσφυοϊερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης σύμφωνα με δεδομένα CT:
  • προεξοχή, ασβεστοποίηση δίσκου;
  • φαινόμενο κενού;
  • πρόσθια, οπίσθια, πλευρικά οστεοφύτα.
  • κεντρική και πλάγια στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.
• Σημάδια εκφυλιστικών-δυστροφικών αλλαγών στην οσφυοϊερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης σύμφωνα με δεδομένα μαγνητικής τομογραφίας:
  • διόγκωση μεσοσπονδύλιου δίσκου;
  • μείωση της έντασης του σήματος από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο.
  • αναδίπλωση ινώδους δακτυλίου, αλλαγή σήματος από τις ακραίες πλάκες.
  • φαινόμενο κενού;
  • ασβεστοποίηση, στένωση της σπονδυλικής στήλης.

Θα πρέπει να τονιστεί για άλλη μια φορά ότι δεν υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ της σοβαρότητας των εκφυλιστικών αλλαγών και της σοβαρότητας του συνδρόμου πόνου. Ορισμένα σημάδια εκφυλιστικών-δυστροφικών αλλαγών στην οσφυοϊερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (συμπεριλαμβανομένων των κηλών μεσοσπονδύλιων δίσκων) εντοπίζονται σε σχεδόν όλα τα ώριμα, ειδικά ηλικιωμένα άτομα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που δεν έχουν υποφέρει ποτέ από πόνο στην πλάτη. Συνεπώς, η ανίχνευση αλλαγών σε ακτινογραφίες, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία από μόνη της δεν μπορεί να αποτελέσει τη βάση για οποιαδήποτε συμπεράσματα σχετικά με την αιτιολογία του συνδρόμου πόνου.