Μεταβολική αλκάλωση

Η μεταβολική αλκάλωση είναι μια διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας που χαρακτηρίζεται από μειωμένα ιόντα υδρογόνου και χλωρίου στο εξωκυττάριο υγρό, υψηλό pH του αίματος και υψηλές συγκεντρώσεις διττανθρακικών στο αίμα. Για τη διατήρηση της αλκάλωσης απαιτείται μειωμένη νεφρική απέκκριση HCO3~. Τα συμπτώματα και τα σημεία σε σοβαρές περιπτώσεις περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, λήθαργο και τετανία. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά ευρήματα και μετρήσεις αερίων αρτηριακού αίματος και ηλεκτρολυτών πλάσματος. Η διόρθωση της υποκείμενης αιτίας είναι απαραίτητη. Μερικές φορές ενδείκνυται ενδοφλέβια ή από του στόματος ακεταζολαμίδη ή HCI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες μεταβολική αλκάλωση

Οι κύριοι λόγοι για την ανάπτυξη μεταβολικής αλκάλωσης είναι η απώλεια H ⁺ από τον οργανισμό και το φορτίο εξωγενούς διττανθρακικού.

Απώλειες H ⁺ από τον οργανισμό με την ανάπτυξη μεταβολικής αλκάλωσης παρατηρούνται, κατά κανόνα, με βλάβη στο γαστρεντερικό σωλήνα και νεφρική παθολογία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα χλωρίδια χάνονται ταυτόχρονα με την απώλεια ιόντων υδρογόνου. Η απόκριση του οργανισμού που στοχεύει στην αναπλήρωση των απωλειών χλωρίου εξαρτάται από τον τύπο της παθολογίας, η οποία αντικατοπτρίζεται στην ταξινόμηση της μεταβολικής αλκάλωσης.

Απώλεια H ⁺ μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα

Αυτή είναι η πιο συχνή αιτία μεταβολικής αλκάλωσης στην εσωτερική παθολογία.

Ταξινόμηση και αιτίες ανάπτυξης μεταβολικής αλκάλωσης

Ταξινόμηση	Αιτία
Βλάβες του γαστρεντερικού σωλήνα
Ανθεκτική στα χλωριούχα αλκάλωση
Αλκάλωση ευαίσθητη στα χλωρίδια	Έμετος, γαστρική παροχέτευση, ιπώδες αδένωμα του ορθού ή του παχέος εντέρου
Νεφρική βλάβη
Αλκάλωση ευαίσθητη στα χλωρίδια	Διουρητική θεραπεία, μεταυπερκαπνική αλκάλωση
Ανθεκτική στα χλωριούχα αλκάλωση με αρτηριακή υπέρταση	Σύνδρομο Conn, σύνδρομο Itsenko-Cushing, αδρενογεννητική, νεφραγγειακή υπέρταση, φάρμακα με μεταλλοκορτικοειδείς ιδιότητες (καρβενοξολόνη, ρίζα γλυκόριζας), θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή
Ανθεκτική στα χλωριούχα αλκάλωση με κανονική πίεση	Σύνδρομο Bartter, σοβαρή έλλειψη καλίου
Φόρτωση διττανθρακικών	Μαζική θεραπεία με διττανθρακικά, μαζική μετάγγιση αίματος, θεραπεία με αλκαλικές ρητίνες ανταλλαγής

Το γαστρικό υγρό περιέχει υψηλές συγκεντρώσεις χλωριούχου νατρίου και υδροχλωρικού οξέος και χαμηλότερες συγκεντρώσεις χλωριούχου καλίου. Η έκκριση 1 mmol/l H ⁺ στον αυλό του στομάχου συνοδεύεται από τον σχηματισμό 1 mmol/l διττανθρακικών αλάτων στο εξωκυττάριο υγρό. Επομένως, η απώλεια ιόντων υδρογόνου και χλωρίου κατά τον έμετο ή την αναρρόφηση γαστρικού υγρού μέσω σωλήνα αντισταθμίζεται από την αύξηση της συγκέντρωσης διττανθρακικών αλάτων στο αίμα. Ταυτόχρονα, χάνεται κάλιο, το οποίο οδηγεί στην απελευθέρωση K ⁺ από το κύτταρο με την αντικατάστασή του από ιόντα H ⁺ (ανάπτυξη ενδοκυτταρικής οξέωσης) και διέγερση της επαναρρόφησης διττανθρακικών. Η αναπτυγμένη ενδοκυτταρική οξέωση δρα ως ένας πρόσθετος παράγοντας που συμβάλλει στην απώλεια ιόντων υδρογόνου λόγω μιας αντισταθμιστικής αντίδρασης που εκδηλώνεται με αυξημένη έκκριση από τα κύτταρα, συμπεριλαμβανομένων των νεφρικών σωληναρίων, η οποία οδηγεί σε οξίνιση των ούρων. Αυτός ο πολύπλοκος μηχανισμός εξηγεί τα λεγόμενα «παράδοξα όξινα ούρα» (χαμηλές τιμές pH ούρων σε συνθήκες μεταβολικής αλκάλωσης) κατά τη διάρκεια παρατεταμένου εμέτου.

Έτσι, η ανάπτυξη μεταβολικής αλκάλωσης που προκαλείται από την απώλεια γαστρικού υγρού οφείλεται στη συσσώρευση διττανθρακικών αλάτων στο αίμα ως απόκριση σε διάφορους παράγοντες: άμεση απώλεια H ⁺ με το περιεχόμενο του στομάχου, ανάπτυξη ενδοκυτταρικής οξέωσης ως απόκριση στην υποκαλιαιμία και απώλεια ιόντων υδρογόνου από τους νεφρούς ως αντισταθμιστική αντίδραση στην ενδοκυτταρική οξέωση. Για το λόγο αυτό, για τη διόρθωση της αλκάλωσης, είναι απαραίτητο να χορηγηθούν διαλύματα χλωριούχου νατρίου, χλωριούχου καλίου ή HCL.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Απώλεια H ⁺ μέσω των νεφρών

Σε αυτή την περίπτωση, η αλκάλωση συνήθως αναπτύσσεται με τη χρήση ισχυρών διουρητικών (θειαζίδης και αγκυλωτής), τα οποία απομακρύνουν το νάτριο και το κάλιο σε μορφή συνδεδεμένη με χλώριο. Σε αυτή την περίπτωση, χάνεται μεγάλη ποσότητα υγρού και αναπτύσσεται υποογκαιμία, μια απότομη αύξηση της συνολικής απέκκρισης οξέων και χλωρίου, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη μεταβολικής αλκάλωσης.

Ταυτόχρονα, με παρατεταμένη χρήση διουρητικών σε φόντο αναπτυγμένης υποογκαιμίας και επίμονης μεταβολικής αλκάλωσης, εμφανίζεται αντισταθμιστική κατακράτηση νατρίου και χλωριδίων και η απέκκρισή τους με τα ούρα μειώνεται σε τιμές μικρότερες από 10 mmol/l. Αυτός ο δείκτης είναι σημαντικός στη διαφορική διάγνωση των ευαίσθητων στα χλωριούχα και ανθεκτικών στα χλωριούχα παραλλαγών της μεταβολικής αλκάλωσης. Με συγκέντρωση χλωριδίου μικρότερη από 10 mmol/l, η αλκάλωση αξιολογείται ως υποογκαιμική, ευαίσθητη στα χλωριούχα και μπορεί να διορθωθεί με την εισαγωγή διαλυμάτων χλωριούχου νατρίου.

Συμπτώματα μεταβολική αλκάλωση

Τα συμπτώματα και τα σημάδια της ήπιας αλκάλωσης συνήθως σχετίζονται με τον αιτιολογικό παράγοντα. Η πιο σοβαρή μεταβολική αλκάλωση αυξάνει τη δέσμευση του ιονισμένου ασβεστίου στις πρωτεΐνες, οδηγώντας σε υπασβεστιαιμία και συμπτώματα πονοκεφάλου, λήθαργου και νευρομυϊκής διεγερσιμότητας, μερικές φορές με παραλήρημα, τετανία και επιληπτικές κρίσεις. Η αλκαλαιμία μειώνει επίσης το όριο για την εμφάνιση συμπτωμάτων στηθάγχης και αρρυθμίας. Η συνοδός υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει αδυναμία.

Έντυπα

Μεταυπερκαπνική αλκάλωση

Η μεταυπερκαπνική αλκάλωση συνήθως αναπτύσσεται μετά την εξάλειψη της αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η ανάπτυξη της μεταυπερκαπνικής αλκάλωσης σχετίζεται με την αποκατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας μετά από αναπνευστική οξέωση. Στη γένεση της μεταυπερκαπνικής αλκάλωσης, ο κύριος ρόλος παίζει η αυξημένη νεφρική επαναρρόφηση διττανθρακικών στο φόντο της αναπνευστικής οξέωσης. Η ταχεία αποκατάσταση της PaCO2 _στο φυσιολογικό _με τη βοήθεια τεχνητού αερισμού των πνευμόνων δεν μειώνει την επαναρρόφηση των διττανθρακικών και αντικαθίσταται από την ανάπτυξη αλκάλωσης. Αυτός ο μηχανισμός ανάπτυξης διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας απαιτεί προσεκτική και αργή μείωση της _PaCO2 στο αίμα ασθενών με χρόνια υπερκαπνία.

[ 7 ]

Ανθεκτική στα χλωριούχα αλκάλωση

Η κύρια αιτία της ανθεκτικής στα χλωριούχα αναπτυξιακής αλκάλωσης είναι η περίσσεια μεταλλοκορτικοειδών, τα οποία διεγείρουν την επαναρρόφηση καλίου και H ⁺ στα άπω τμήματα του νεφρώνα και τη μέγιστη επαναρρόφηση διττανθρακικών από τους νεφρούς.

Αυτές οι παραλλαγές της αλκάλωσης μπορεί να συνοδεύονται από αύξηση της αρτηριακής πίεσης λόγω αυξημένης πρωτοπαθούς παραγωγής αλδοστερόνης (σύνδρομο Conn) ή λόγω ενεργοποίησης του RAAS ρενίνης (νεφραγγειακή υπέρταση), αυξημένης παραγωγής (ή περιεκτικότητας) κορτιζόλης ή των προδρόμων της (σύνδρομο Itsenko-Cushing, θεραπεία με κορτικοστεροειδή, χορήγηση φαρμάκων με μεταλλοκορτικοειδείς ιδιότητες: καρβενοξολόνη, ρίζα γλυκόριζας).

Φυσιολογική αρτηριακή πίεση παρατηρείται σε ασθένειες όπως το σύνδρομο Bartter και η σοβαρή υποκαλιαιμία. Στο σύνδρομο Bartter, ο υπεραλδοστερονισμός αναπτύσσεται επίσης ως απόκριση στην ενεργοποίηση του RAAS, αλλά η εξαιρετικά υψηλή παραγωγή προσταγλανδινών που εμφανίζεται σε αυτό το σύνδρομο εμποδίζει την ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης.

Η αιτία της μεταβολικής αλκάλωσης είναι η διαταραχή της επαναρρόφησης χλωριούχων αλάτων στο ανιόν σκέλος της θηλιάς του Henle, η οποία οδηγεί σε αύξηση της απέκκρισης χλωριούχων αλάτων στα ούρα, που σχετίζεται με H ⁺, νάτριο και κάλιο. Οι ανθεκτικές στα χλωρίδια παραλλαγές της μεταβολικής αλκάλωσης χαρακτηρίζονται από υψηλή συγκέντρωση χλωριούχων αλάτων στα ούρα (πάνω από 20 mmol/l) και αντίσταση της αλκάλωσης στην εισαγωγή χλωριούχων αλάτων και στην αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος.

Μια άλλη αιτία μεταβολικής αλκάλωσης μπορεί να είναι η υπερφόρτωση με διττανθρακικά, η οποία συμβαίνει με τη συνεχή χορήγηση διττανθρακικών, τις μαζικές μεταγγίσεις αίματος και τη θεραπεία με ρητίνες ανταλλαγής αλκαλίων, όταν το φορτίο αλκαλίων υπερβαίνει την ικανότητα των νεφρών να το αποβάλλουν.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διαγνωστικά μεταβολική αλκάλωση

Για την αναγνώριση της μεταβολικής αλκάλωσης και την επάρκεια της αναπνευστικής αντιρρόπησης, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η σύνθεση των αερίων του αρτηριακού αίματος και τα επίπεδα ηλεκτρολυτών στο πλάσμα (συμπεριλαμβανομένου του ασβεστίου και του μαγνησίου).

Συχνά η αιτία μπορεί να προσδιοριστεί από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Εάν η αιτία είναι άγνωστη και η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική, θα πρέπει να μετρώνται οι συγκεντρώσεις K και Cl στα ούρα (οι τιμές δεν είναι διαγνωστικές στη νεφρική ανεπάρκεια). Επίπεδα χλωρίου ούρων μικρότερα από 20 mEq/L υποδηλώνουν σημαντική νεφρική επαναρρόφηση και υποδηλώνουν μια αιτία που εξαρτάται από το Cl. Επίπεδα χλωρίου ούρων μεγαλύτερα από 20 mEq/L υποδηλώνουν μια μορφή ανεξάρτητη από το Cl.

Τα επίπεδα καλίου στα ούρα και η παρουσία ή απουσία υπέρτασης βοηθούν στη διαφοροποίηση της μεταβολικής αλκάλωσης που δεν εξαρτάται από το Cl.

Κάλιο ούρων <30 mEq/ημέρα υποδηλώνει υποκαλιαιμία ή κατάχρηση καθαρτικών. Κάλιο ούρων >30 mEq/ημέρα χωρίς υπέρταση υποδηλώνει υπερβολική χρήση διουρητικών ή σύνδρομο Bartter ή Gitelman. Κάλιο ούρων >30 mEq/ημέρα παρουσία υπέρτασης απαιτεί αξιολόγηση για υπεραλδοστερονισμό, περίσσεια μεταλλοκορτικοειδών ή νεφραγγειακή νόσο. Οι εξετάσεις συνήθως περιλαμβάνουν τη δραστικότητα της ρενίνης στο πλάσμα και τα επίπεδα αλδοστερόνης και κορτιζόλης.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία μεταβολική αλκάλωση

Η θεραπεία της μεταβολικής αλκάλωσης σχετίζεται στενά με την άμεση αιτία που καθορίζει την ανάπτυξη αυτής της οξεοβασικής ανισορροπίας. Η θεραπεία των υποκείμενων αιτιών με διόρθωση της υποογκαιμίας και της υποκαλιαιμίας είναι απαραίτητη.

Στους ασθενείς με μεταβολική αλκάλωση που εξαρτάται από το Cl χορηγείται ενδοφλέβια φυσιολογικός ορός 0,9%. Ο ρυθμός είναι συνήθως 50-100 mL/ώρα πάνω από τις απώλειες ούρων και άλλων υγρών μέχρι το επίπεδο χλωρίου στα ούρα να είναι μεγαλύτερο από 25 mEq/L και το pH των ούρων να επιστρέψει στο φυσιολογικό επίπεδο μετά την αρχική αύξηση λόγω της δικαρβονουρίας. Οι ασθενείς με μεταβολική αλκάλωση ανεξάρτητη από το 0 συνήθως δεν ανταποκρίνονται στην ενυδάτωση.

Σε ασθενείς με σοβαρή μεταβολική αλκάλωση (π.χ., pH > 7,6), μερικές φορές είναι απαραίτητη πιο επείγουσα διόρθωση του pH του πλάσματος. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αιμοδιήθηση ή αιμοκάθαρση, ειδικά σε ασθενείς με υπερογκαιμία. Η ακεταζολαμίδη 250-375 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως μία ή δύο φορές την ημέρα αυξάνει την απέκκριση HCO3-, αλλά μπορεί επίσης να αυξήσει τις απώλειες K+ ή PO4 στα ούρα. Το μεγαλύτερο όφελος μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με υπερογκαιμία και μεταβολική αλκάλωση που προκαλείται από διουρητικά ή σε ασθενείς με μεταυπερκαπνική μεταβολική αλκάλωση.

Η ενδοφλέβια χορήγηση υδροχλωρικού οξέος σε κανονικό διάλυμα 0,1-0,2 είναι ασφαλής και αποτελεσματική, αλλά μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο μέσω κεντρικού καθετήρα λόγω υπερωσμωτικότητας και σκλήρυνσης των περιφερικών φλεβών. Η δόση είναι 0,1-0,2 mmol/(kg h) με ανάγκη για συχνή παρακολούθηση της σύνθεσης αερίων αρτηριακού αίματος και των επιπέδων ηλεκτρολυτών στο πλάσμα.

Σε περίπτωση έντονης απώλειας χλωριδίων και H ⁺ μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα, είναι απαραίτητο να χορηγηθούν διαλύματα που περιέχουν χλώριο (χλωριούχο νάτριο, χλωριούχο κάλιο, HCl)· σε περίπτωση ταυτόχρονης μείωσης του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, ο όγκος του πρέπει να αναπληρωθεί.

Σε περίπτωση σοβαρής υποκαλιαιμίας με φόντο την περίσσεια μεταλλοκορτικοειδών στο σώμα (σύνδρομο Conn, σύνδρομο Itsenko-Cushing, σύνδρομο Bartter, αδρενογεννητικό σύνδρομο), είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί δίαιτα χαμηλή σε αλάτι, να πραγματοποιηθεί χειρουργική θεραπεία του όγκου που προκάλεσε υπερβολική παραγωγή μεταλλοκορτικοειδών, να χρησιμοποιηθούν ανταγωνιστές μεταλλοκορτικοειδών (διουρητικά: αμιλορίδη, τριαμτερένη, σπιρονολακτόνη), να χορηγηθούν διαλύματα χλωριούχου καλίου, να χρησιμοποιηθεί ινδομεθακίνη και αντιυπερτασικά φάρμακα.

Επιπλέον, για την εξάλειψη της μεταβολικής αλκάλωσης σε σοβαρή υποκαλιαιμία που έχει αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της μακροχρόνιας χορήγησης διουρητικών, είναι απαραίτητο να διακοπεί η χρήση τους. με εξωγενή χορήγηση διττανθρακικών, διακόπτονται οι εγχύσεις αλκαλικών διαλυμάτων και αίματος.