Μαιευτική αιμορραγία

Οι μαιευτικές αιμορραγίες είναι αιμορραγίες στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό. Οι πρώιμες αιμορραγίες μετά τον τοκετό είναι αιμορραγίες που εμφανίζονται τις πρώτες 2 ώρες, ενώ οι όψιμες αιμορραγίες είναι αιμορραγίες που εμφανίζονται περισσότερο από 2 ώρες μετά τον τοκετό.

Κωδικός ICD-10

• O44.1 Προδρομικός πλακούντας με αιμορραγία
• O45.0 Πρόωρη αποκόλληση πλακούντα με αιμορραγική διαταραχή
  • O45.8 Άλλη πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα
  • O45.9 Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, μη καθορισμένη
• O46.0 Αιμορραγία πριν από τον τοκετό με διαταραχή της πήξης του αίματος
  • O46.8 Άλλη αιμορραγία πριν από τον τοκετό
  • O46.9 Αιμορραγία πριν από τον τοκετό, μη καθορισμένη
• O67.0 Ενδογενής αιμορραγία με διαταραχή πήξης
  • O67.8 Άλλη ενδογενής αιμορραγία
  • O67.9 Αιμορραγία κατά τον τοκετό, μη καθορισμένη
• O69.4 Τοκετός που περιπλέκεται από προδρομικά αγγεία (vasa praevia)
  • O71.0 Ρήξη μήτρας πριν από την έναρξη του τοκετού
  • O71.1 Ρήξη μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού
  • O71.2 Μεταγεννητική εκτροπή της μήτρας
  • O71.3 Μαιευτική ρήξη του τραχήλου της μήτρας
  • O71.4 Μαιευτική ρήξη μόνο του άνω κόλπου
  • O71.7 Μαιευτικό πυελικό αιμάτωμα
• O72.0 Αιμορραγία στο τρίτο στάδιο του τοκετού
  • O72.1 Άλλη αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό
  • O72.2 Όψιμη ή δευτερογενής αιμορραγία μετά τον τοκετό
• O75.1 Σοκ κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό

Αιτίες μαιευτική αιμορραγία

Οι αιτίες αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού θεωρούνται η πρόωρη αποκόλληση ενός κανονικά και χαμηλά τοποθετημένου πλακούντα, ο προδρομικός πλακούντας, η ρήξη της μήτρας και η ινώδης προσκόλληση του ομφάλιου λώρου. Οι αιτίες αιμορραγίας κατά την τρίτη περίοδο του τοκετού και την πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό είναι η υπόταση και η ατονία της μήτρας, τα πλακουντιακά ελαττώματα, η στενή προσκόλληση και περιστροφή του πλακούντα, το τραύμα στο γεννητικό κανάλι, η εκτροπή της μήτρας και οι διαταραχές πήξης του αίματος. Προτείνεται να οριστούν οι αιτίες της αιμορραγίας μετά τον τοκετό ως 4 "Τ":

• τόνος,
• ύφασμα,
• βλάβη,
• θρομβίνη.

Κάθε χρόνο, περίπου 125.000 γυναίκες πεθαίνουν παγκοσμίως από αιμορραγία που σχετίζεται με τον τοκετό. Η μητρική θνησιμότητα από μαιευτική αιμορραγία στη Ρωσική Ομοσπονδία για την περίοδο 2001-2005 κυμαινόταν από 63 έως 107 ανά 100.000 ζώντες γεννήσεις, ή 15,8-23,1% της δομής της μητρικής θνησιμότητας.

Φυσιολογική απώλεια αίματος θεωρείται η απώλεια αίματος κατά τον τοκετό εντός 300-500 ml ή 0,5% του σωματικού βάρους. Η απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής είναι 750-1000 ml, κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης καισαρικής τομής με υστερεκτομή - 1500 ml, κατά τη διάρκεια επείγουσας υστερεκτομής - έως 3500 ml.

Ως μαζική μαιευτική αιμορραγία ορίζεται η απώλεια άνω των 1000 ml αίματος ή άνω του 15% του βασικοκυτταρικού καρκινώματος (BCC) ή άνω του 1,5% του σωματικού βάρους. Σοβαρή, απειλητική για τη ζωή αιμορραγία θεωρείται:

• απώλεια 100% του BCC εντός 24 ωρών ή 50% του BCC εντός 3 ωρών,
• απώλεια αίματος με ρυθμό 150 ml/min ή 1,5 ml/(kg x min) (για διάστημα μεγαλύτερο των 20 λεπτών),
• εφάπαξ απώλεια αίματος άνω των 1500-2000 ml ή 25-35% του BCC.

[ 1 ], [ 2 ]

Παθογένεση

Η απώλεια αίματος άνω του 15% του BCC οδηγεί σε μια σειρά από αντισταθμιστικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένης της διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος λόγω αντανακλαστικών από τους βαροϋποδοχείς της περιοχής του καρωτιδικού κόλπου, μεγάλες ενδοθωρακικές αρτηρίες, ενεργοποίηση του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων με απελευθέρωση κατεχολαμινών, αγγειοτενσίνης, βασοπρεσσίνης και ADH. Αυτό οδηγεί σε σπασμό των αρτηριδίων, αυξημένο τόνο των φλεβικών αγγείων (αυξημένη φλεβική επιστροφή και προφόρτιση), αυξημένο καρδιακό ρυθμό και δύναμη, μειωμένη απέκκριση νατρίου και νερού στα νεφρά. Λόγω του γεγονότος ότι η υδροστατική πίεση στα τριχοειδή αγγεία μειώνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι στο διάμεσο χώρο, ξεκινώντας από την πρώτη ώρα και έως και 40 ώρες μετά την απώλεια αίματος, εμφανίζεται μια αργή κίνηση του μεσοκυττάριου υγρού στην αγγειακή κοίτη (διατριχοειδική αναπλήρωση). Η μειωμένη ροή αίματος σε όργανα και ιστούς οδηγεί σε αλλαγές στην οξεοβασική ισορροπία του αρτηριακού αίματος - αύξηση της συγκέντρωσης γαλακτικού και αύξηση του βασικού ελλείμματος (BE). Προκειμένου να διατηρηθεί το φυσιολογικό pH, όταν η οξυαιμία επηρεάζει τους χημειοϋποδοχείς του αναπνευστικού κέντρου στο εγκεφαλικό στέλεχος, ο λεπτός αερισμός αυξάνεται, οδηγώντας σε μείωση της paCO2.

Με απώλεια αίματος άνω του 30% του BCC, εμφανίζεται απορύθμιση, που εκφράζεται σε αρτηριακή υπόταση, δηλαδή μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε λιγότερο από 90 mm Hg. Ταυτόχρονα, με προηγούμενη υπέρταση, αυτό το επίπεδο μπορεί να είναι 100 mm Hg, και με σοβαρή κύηση - ακόμη και φυσιολογικές τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης. Η περαιτέρω απελευθέρωση ορμονών του στρες προκαλεί γλυκογονόλυση, λιπόλυση με μέτρια υπεργλυκαιμία και υποκαλιαιμία. Ο υπεραερισμός δεν παρέχει πλέον φυσιολογικό pH του αρτηριακού αίματος, ως αποτέλεσμα της οποίας αναπτύσσεται οξέωση. Η περαιτέρω μείωση της ροής αίματος στους ιστούς οδηγεί σε αυξημένο αναερόβιο μεταβολισμό με αυξημένη έκκριση γαλακτικού οξέος. Ως αποτέλεσμα της προοδευτικής μεταβολικής γαλακτικής οξέωσης, το pH στους ιστούς μειώνεται και η αγγειοσυστολή μπλοκάρεται. Τα αρτηρίδια διαστέλλονται και το αίμα γεμίζει τη μικροκυκλοφορική κλίνη. Υπάρχει επιδείνωση της καρδιακής παροχής και μπορεί να αναπτυχθεί βλάβη στα ενδοθηλιακά κύτταρα, ακολουθούμενη από σύνδρομο DIC.

Με απώλεια αίματος άνω του 40% του BCC και μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε λιγότερο από 50 mm Hg λόγω ισχαιμίας του ΚΝΣ, εμφανίζεται πρόσθετη διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος με το σχηματισμό του λεγόμενου δεύτερου οροπεδίου αρτηριακής πίεσης για κάποιο χρονικό διάστημα. Χωρίς έντονη εντατική θεραπεία, το σοκ περνά σε ένα μη αναστρέψιμο στάδιο που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη κυτταρική βλάβη, πολλαπλό έμφραγμα του μυοκαρδίου, επιδείνωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου έως καρδιακή ανακοπή. Πιστεύεται ότι μετά από αύξηση της αρτηριακής πίεσης και αποκατάσταση της ροής του αίματος, παρατηρείται πιο έντονη βλάβη οργάνων από ό,τι κατά την περίοδο της υπότασης. Λόγω της ενεργοποίησης των ουδετερόφιλων, της απελευθέρωσης ριζών οξυγόνου και της απελευθέρωσης φλεγμονωδών μεσολαβητών από ισχαιμικούς ιστούς, βλάβη στις κυτταρικές μεμβράνες, αύξηση της διαπερατότητας του πνευμονικού ενδοθηλίου με πιθανή ανάπτυξη ARDS, εμφανίζεται μωσαϊκή ενδολοβιδιακή βλάβη του ήπατος με άμεση αύξηση του επιπέδου των τρανσαμινασών στο πλάσμα. Είναι πιθανός ο σπασμός των προσαγωγών αρτηριδίων των νεφρικών σπειραμάτων με την ανάπτυξη οξείας σωληναριακής νέκρωσης και οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Η παροχή ενεργειακών υποστρωμάτων στην καρδιά και τον εγκέφαλο μπορεί να διαταραχθεί λόγω μείωσης της έκκρισης γλυκόζης από το ήπαρ, διαταραχής της παραγωγής ηπατικών κετονών και αναστολής της περιφερικής λιπόλυσης.

Φυσιολογικές αλλαγές στην ύστερη εγκυμοσύνη

Οι αντισταθμιστικές αλλαγές στην αιμοδυναμική, το αναπνευστικό σύστημα και την ανταλλαγή αερίων που συμβαίνουν στο τέλος της εγκυμοσύνης επηρεάζουν τη διάγνωση και την εφαρμογή εντατικής θεραπείας σε περίπτωση μαζικής αιμορραγίας.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το BCC αυξάνεται κατά 30-50%. Ο όγκος του πλάσματος και ο αριθμός των ερυθροκυττάρων αυξάνονται δυσανάλογα, δημιουργώντας φυσιολογική αιμοαραίωση. Το CO αυξάνεται κατά 30-50%, κυρίως στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο λόγω του όγκου παλμού και σε μικρότερο βαθμό στο τρίτο τρίμηνο λόγω αύξησης του καρδιακού ρυθμού κατά 15-20%. Η CVP και η PCWP δεν αλλάζουν σημαντικά, παρά τη σημαντική αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου. Αυτό συμβαίνει ως αποτέλεσμα της μείωσης της συνολικής περιφερικής και πνευμονικής αγγειακής αντίστασης. Στο μεγαλύτερο βαθμό, υπάρχει μείωση της αγγειακής αντίστασης και αύξηση της ροής του αίματος στα αγγεία της μήτρας και των νεφρών.

Η ογκοτική πίεση μειώνεται κατά μέσο όρο στα 18 mm Hg (κατά 14%). Ο κίνδυνος OL κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση αυξάνεται λόγω της μείωσης της κλίσης της ογκοτικής πίεσης/PCWP.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, και οι τέσσερις κοιλότητες της καρδιάς διευρύνονται και το τοίχωμα της αριστερής κοιλίας παχύνεται. Υπάρχει προδιάθεση για την ανάπτυξη κοιλιακών και υπερκοιλιακών διαταραχών του ρυθμού. Περισσότερο από το 90% των υγιών εγκύων γυναικών έχουν σημάδια τριγλώχινης ανεπάρκειας και το ένα τρίτο έχει μικρή μιτροειδή ανεπάρκεια. Τα μεγέθη των κοιλοτήτων του αριστερού κόλπου και της κοιλίας επιστρέφουν σταδιακά στις φυσιολογικές τιμές 2 εβδομάδες μετά τον τοκετό και το πάχος του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας - 24 εβδομάδες.

Αλλαγές συμβαίνουν επίσης στο αναπνευστικό σύστημα. Η αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου κατά 20% είναι αποτέλεσμα των αυξημένων μεταβολικών αναγκών της μητέρας και του εμβρύου. Η αύξηση του λεπτού αερισμού και του αναπνεόμενου όγκου κατά 40% οδηγεί σε αντιρροπούμενη αναπνευστική αλκάλωση με μείωση της paCO2 σε 27-32 mm Hg. Δεν υπάρχει σημαντική αλλαγή στο pH λόγω της μείωσης της συγκέντρωσης διττανθρακικών στο πλάσμα από τους νεφρούς σε 18-21 mmol/l. Η μείωση της συγκέντρωσης διττανθρακικών στο πλάσμα μπορεί να περιορίσει την ρυθμιστική ικανότητα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτές οι αλλαγές θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την ερμηνεία των δεδομένων της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος σε ασθενή με σοκ. Υποτίθεται ότι ο φυσιολογικός υπεραερισμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οφείλεται σε αύξηση των επιπέδων προγεστερόνης στο αίμα, η συγκέντρωση της οποίας μειώνεται ταχέως μετά τον τοκετό.

Συμπτώματα μαιευτική αιμορραγία

Τα σημάδια υποογκαιμικού σοκ εκτός εγκυμοσύνης εμφανίζονται με απώλεια αίματος 15-20% του BCC. Η πρακτική εφαρμογή του σχήματος σοβαρότητας του υποογκαιμικού σοκ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς οι ασθενείς, λόγω της αύξησης του BCC και του CO, της νεαρής ηλικίας και της καλής φυσικής κατάστασης, είναι σε θέση να ανεχθούν σημαντική απώλεια αίματος με ελάχιστες αλλαγές στην αιμοδυναμική μέχρι πολύ μεταγενέστερο στάδιο. Επομένως, εκτός από τη λήψη υπόψη της απώλειας αίματος, τα έμμεσα σημάδια υποογκαιμίας έχουν ιδιαίτερη σημασία.

Το κύριο σημάδι μειωμένης περιφερικής ροής αίματος είναι η δοκιμή πλήρωσης τριχοειδών αγγείων ή το σύμπτωμα της «λευκής κηλίδας». Πραγματοποιείται πιέζοντας την κοίτη του νυχιού, την ανύψωση του αντίχειρα ή άλλου μέρους του σώματος για 3 δευτερόλεπτα μέχρι να εμφανιστεί ένα λευκό χρώμα, που υποδηλώνει τη διακοπή της ροής του τριχοειδούς αίματος. Μετά τη διακοπή της πίεσης, το ροζ χρώμα θα πρέπει να αποκατασταθεί σε λιγότερο από 2 δευτερόλεπτα. Αύξηση του χρόνου που απαιτείται για την αποκατάσταση του ροζ χρώματος της κοίτης του νυχιού κατά περισσότερο από 2 δευτερόλεπτα παρατηρείται σε περιπτώσεις διαταραχής της μικροκυκλοφορίας.

Η μείωση της παλμικής πίεσης είναι ένα πρωιμότερο σημάδι υποογκαιμίας από τη συστολική και τη διαστολική αρτηριακή πίεση, που αξιολογούνται ξεχωριστά.

Ο δείκτης σοκ είναι ο λόγος του καρδιακού ρυθμού προς τη συστολική αρτηριακή πίεση. Οι φυσιολογικές τιμές είναι 0,5-0,7.

Οι συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη χρησιμοποιούνται συχνά για τον προσδιορισμό της ποσότητας της απώλειας αίματος. Μια σημαντική μείωση στις συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη υποδηλώνει μεγάλη απώλεια αίματος και απαιτεί άμεση δράση για τον εντοπισμό της πηγής και τη διακοπή της αιμορραγίας. Μετά από αιμορραγία 1000 ml ή 15% του CBV ή 1,5% του σωματικού βάρους, δεν υπάρχει σημαντική αλλαγή σε αυτές τις τιμές για τουλάχιστον 4 ώρες. Οι αλλαγές στις συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη που εμφανίζονται μετά από αυτό το χρονικό διάστημα απαιτούν έως και 48 ώρες. Η ενδοφλέβια έγχυση μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη μείωση των συγκεντρώσεων αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη.

Η μείωση της διούρησης με υποογκαιμία συχνά προηγείται άλλων σημείων κυκλοφορικών διαταραχών. Η επαρκής διούρηση σε έναν ασθενή που δεν λαμβάνει διουρητικά υποδηλώνει επαρκή ροή αίματος στα εσωτερικά όργανα. Για τη μέτρηση του ρυθμού διούρησης, αρκούν 30 λεπτά.

• Ανεπαρκής διούρηση (ολιγουρία) - λιγότερο από 0,5 ml/(kg h).
• Μειωμένη διούρηση - 0,5-1 ml/(kg h).
• Η φυσιολογική διούρηση είναι μεγαλύτερη από 1 ml/(kg h).

Οι μαιευτικές αιμορραγίες συνήθως χωρίζονται σε 4 κατηγορίες ανάλογα με την ποσότητα της απώλειας αίματος. Είναι απαραίτητο να καθοδηγηθείτε από τα κλινικά σημεία που αντιστοιχούν στην απώλεια αίματος, προκειμένου να την αξιολογήσετε κατά προσέγγιση και να προσδιορίσετε τον όγκο της απαραίτητης έγχυσης.

Οι ασθενείς με αιμορραγία βαθμού 1 σπάνια έχουν έλλειμμα όγκου. Η αιμορραγία βαθμού 2 συχνά παρουσιάζεται με παράπονα για ανεξήγητη ανησυχία, αίσθημα κρύου, δύσπνοια ή αδιαθεσία. Τα πρώτα συμπτώματα είναι ήπια ταχυκαρδία ή/και ταχύπνοια.

Η αυξημένη αναπνευστική συχνότητα είναι μια μη ειδική απόκριση στη μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και ένα σχετικά πρώιμο σημάδι ήπιας έλλειψής του, που συχνά παραμένει απαρατήρητη. Οι ασθενείς με αιμορραγία βαθμού 2 μπορεί να έχουν ορθοστατικές αλλαγές στην αρτηριακή πίεση, διαταραχές της περιφερικής κυκλοφορίας με τη μορφή θετικού τεστ τριχοειδικής επαναπλήρωσης. Ένα άλλο σημάδι αιμορραγίας βαθμού 2 είναι η μείωση της παλμικής πίεσης στα 30 mm Hg ή λιγότερο.

Η αιμορραγία βαθμού 3 χαρακτηρίζεται από σημεία υποβολαιμικού σοκ: σοβαρή υπόταση, ταχυκαρδία και ταχύπνοια. Οι διαταραχές της περιφερικής κυκλοφορίας είναι πιο έντονες. Το δέρμα μπορεί να είναι κρύο και υγρό.

Σε περίπτωση αιμορραγίας βαθμού 4, οι ασθενείς βρίσκονται σε βαθύ σοκ, μπορεί να μην υπάρχει παλμός στις περιφερειακές αρτηρίες, μη ανιχνεύσιμη αρτηριακή πίεση, ολιγουρία ή ανουρία. Ελλείψει επαρκούς έγχυσης για την αντικατάσταση του όγκου, μπορεί να αναμένεται κυκλοφορική κατέρρειψη και καρδιακή ανακοπή.

Διαγνωστικά μαιευτική αιμορραγία

Για την εκτίμηση της ποσότητας της απώλειας αίματος χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι. Η ευρέως χρησιμοποιούμενη οπτική αξιολόγηση είναι υποκειμενική και οδηγεί σε υποεκτίμηση της μέσης, συχνά απαντώμενης απώλειας αίματος κατά 30-50%. Ταυτόχρονα, ένας όγκος μικρότερος από τον μέσο όρο υπερεκτιμάται και ένας μεγάλος όγκος απώλειας αίματος υποεκτιμάται σημαντικά. Οι ποσοτικές μέθοδοι είναι πιο προηγμένες, αλλά δεν είναι απαλλαγμένες από ελλείψεις. Η χρήση ενός δοχείου μέτρησης επιτρέπει να ληφθεί υπόψη το αίμα που έχει χυθεί, αλλά δεν επιτρέπει τη μέτρηση του αίματος που απομένει στον πλακούντα (περίπου 153 ml). Είναι πιθανή ανακρίβεια κατά την ανάμειξη αίματος με αμνιακό υγρό και ούρα.

Βαρυμετρική μέθοδος - προσδιορισμός της διαφοράς βάρους του υλικού πριν και μετά τη χρήση. Οι χαρτοπετσέτες, οι μπάλες και οι πάνες πρέπει να έχουν τυποποιημένο μέγεθος. Η μέθοδος δεν είναι απαλλαγμένη από σφάλματα παρουσία αμνιακού υγρού.

Η πιο ακριβής είναι η μέθοδος οξέος-αιματίνης - προσδιορισμός του όγκου του πλάσματος χρησιμοποιώντας ραδιενεργά ισότοπα, χρησιμοποιώντας επισημασμένα ερυθροκύτταρα, αλλά είναι πιο περίπλοκη και απαιτεί πρόσθετο εξοπλισμό.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία μαιευτική αιμορραγία

Η μαζική μαιευτική αιμορραγία είναι ένα σύνθετο πρόβλημα που απαιτεί συντονισμένες ενέργειες που πρέπει να είναι γρήγορες και, ει δυνατόν, ταυτόχρονες. Η εντατική θεραπεία (βοήθεια ανάνηψης) πραγματοποιείται σύμφωνα με το σχήμα ABC: αεραγωγός, αναπνοή και κυκλοφορία.

Μετά την αξιολόγηση της αναπνοής του ασθενούς και την έναρξη της εισπνοής οξυγόνου, πραγματοποιείται ειδοποίηση και κινητοποίηση για την επερχόμενη κοινή εργασία μαιευτήρων-γυναικολόγων, μαιών, χειρουργικών νοσηλευτών, αναισθησιολόγων-αναπνευστήρων, νοσηλευτών αναισθησιολόγων, εργαστηρίου επειγόντων περιστατικών, υπηρεσίας μετάγγισης αίματος. Εάν είναι απαραίτητο, καλείται αγγειακός χειρουργός και αγγειογράφος.

Το πιο σημαντικό βήμα είναι να διασφαλιστεί η αξιόπιστη φλεβική πρόσβαση. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιηθούν δύο περιφερειακοί καθετήρες - 14G (315 ml/min) ή 16G (210 ml/min). Ωστόσο, ακόμη και ένας λειτουργικός καθετήρας 20G (65 ml/min) επιτρέπει περαιτέρω βοήθεια. Εάν οι περιφερειακές φλέβες έχουν συμπτυχθεί, ενδείκνυται η φλεβοτομή ή ο κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός.

Κατά την εγκατάσταση ενός φλεβικού καθετήρα, είναι απαραίτητο να ληφθεί επαρκής ποσότητα αίματος για να προσδιοριστούν οι αρχικές παράμετροι του πήγματος, η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης, ο αιματοκρίτης, ο αριθμός των αιμοπεταλίων και να διεξαχθούν δοκιμές συμβατότητας για πιθανή μετάγγιση αίματος.

Θα πρέπει να πραγματοποιείται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης και να παρέχεται ελάχιστη αιμοδυναμική παρακολούθηση (ΗΚΓ, παλμική οξυμετρία, μη επεμβατική μέτρηση αρτηριακής πίεσης). Όλες οι αλλαγές θα πρέπει να καταγράφονται. Η απώλεια αίματος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.

Μέθοδοι διακοπής της μαιευτικής αιμορραγίας

Όταν σταματήσει η αιμορραγία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ενδείκνυται ο επείγων τοκετός και η χρήση φαρμάκων που αυξάνουν τον τόνο του μυομητρίου. Εάν τα μέτρα είναι αναποτελεσματικά, προχωρήστε στα ακόλουθα:

• επιλεκτικός εμβολισμός των μητριαίων αρτηριών (εάν είναι δυνατόν),
• αιμοστατική ραφή σύμφωνα με το B-Lynch ή αιμοστατική «τετράγωνη» ραφή σύμφωνα με το Cho ή/και απολίνωση των μητριαίων αρτηριών,
• απολίνωση των κύριων αγγείων (υπογαστρική αγγείωση),
• υστεροτομία.

Για να σταματήσει η αιμορραγία μετά τον τοκετό, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα με τη σειρά που αναφέρονται:

• εξωτερικό μασάζ της μήτρας,
• μητροτονωτικά,
• χειροκίνητη εξέταση της μήτρας,
• συρραφή ρήξεων του γεννητικού καναλιού.

Μετά από χειροκίνητη εξέταση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδομήτριος ταμπόν με μπαλόνι (δοκιμή ταμπόνωσης). Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, ενδείκνυνται όλες οι προαναφερθείσες χειρουργικές (συμπεριλαμβανομένης της αγγειογραφικής) μέθοδοι διακοπής της αιμορραγίας.

Τεχνητός αερισμός των πνευμόνων

Η ένδειξη για τεχνητό αερισμό είναι συνήθως η έναρξη γενικής αναισθησίας κατά τη χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας. Σε κρίσιμη κατάσταση - με συμπτώματα ΟΝΑ, μειωμένη συνείδηση, ενδείκνυται τεχνητός αερισμός.

• Χρήση τεχνητού αερισμού:
• αποτρέπει την εισρόφηση σε περιπτώσεις μειωμένης συνείδησης,
• βελτιώνει την οξυγόνωση,
• είναι ένα θεραπευτικό μέτρο για την οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια,
• βοηθά στη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης,
• μειώνει το αναπνευστικό έργο, αυξάνοντας την κατανάλωση οξυγόνου κατά 50-100% και μειώνοντας την εγκεφαλική ροή αίματος κατά 50%.

Η γενική αναισθησία περιλαμβάνει προφύλαξη με αντιόξινα (ομεπραζόλη 20 mg και μετοκλοπραμίδη 10 mg ενδοφλεβίως), προοξυγόνωση, ταχεία επαγωγή αλληλουχίας με πίεση στον κρικοειδή και τραχειακή διασωλήνωση. Η αναισθησία παρέχεται με κεταμίνη σε μειωμένη δόση 0,5-1 mg/kg ή ετομιδάτη 0,3 mg/kg, η χαλάρωση παρέχεται με χλωριούχο σουξαμεθώνιο 1-1,5 mg/kg ακολουθούμενη από τη χρήση μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Σε ασθενείς σε κατάσταση σοβαρού σοκ, με μέγιστη διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η κεταμίνη μπορεί να έχει κατασταλτική δράση στο μυοκάρδιο. Σε αυτή την περίπτωση, το φάρμακο επιλογής είναι η ετομιδάτη, η οποία εξασφαλίζει αιμοδυναμική σταθερότητα. Μέχρι να αποκατασταθεί επαρκής BCC, θα πρέπει να αποφεύγονται φάρμακα που προκαλούν περιφερική αγγειοδιαστολή. Η πορεία της αναισθησίας συνήθως διατηρείται με κλασματική χορήγηση μικρών δόσεων κεταμίνης και ναρκωτικών αναλγητικών.

Κατά την εκτέλεση μηχανικού αερισμού σε ασθενή με σοκ, η ρύθμιση PEEP είναι απαραίτητη για την πρόληψη της κυψελιδικής κατάρρευσης που οδηγεί σε διαταραχές αερισμού-αιμάτωσης και υποξαιμία.

Εάν η περιοχική αναισθησία ξεκινήσει πριν από μαζική αιμορραγία, μπορεί να συνεχιστεί μέχρι την επιτυχή διακοπή της αιμορραγίας και την αιμοδυναμική σταθερότητα. Σε ασταθείς καταστάσεις, ενδείκνυται η πρώιμη μετάβαση σε γενική αναισθησία.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Χαρακτηριστικά της θεραπείας με έγχυση

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση, δίνεται προτεραιότητα στην αποκατάσταση και τη διατήρηση:

• BCC,
• επαρκής μεταφορά οξυγόνου και οξυγόνωση των ιστών,
• συστήματα αιμόστασης,
• θερμοκρασία σώματος, οξεοβασική και ηλεκτρολυτική ισορροπία.

Στην αναπλήρωση του όγκου, το πλεονέκτημα των κολλοειδών ή των κρυσταλλοειδών δεν προσδιορίζεται. Τα κρυσταλλοειδή, σε σύγκριση με τα κολλοειδή, αντικαθιστούν πιο αποτελεσματικά το εξωκυτταρικό νερό, ενώ το 80% μετακινείται στον διάμεσο χώρο. Τα κολλοειδή διαλύματα διατηρούν τον ενδοαγγειακό όγκο και τη μικροκυκλοφορία πιο αποτελεσματικά, αυξάνουν το CO2, την παροχή οξυγόνου και την αρτηριακή πίεση σε περίπου 3 φορές μικρότερους όγκους έγχυσης από τα κρυσταλλοειδή. Όλα τα συνθετικά κολλοειδή σε μελέτες in vitro, επιβεβαιωμένα κλινικά, επηρεάζουν την αιμόσταση, προκαλώντας τάση για υποπηξία κατά φθίνουσα σειρά: δεξτράνες, υδροξυαιθυλάμυλο 200/0,5, υδροξυαιθυλάμυλο 130/0,42, τροποποιημένη ζελατίνη 4%. Οι δεξτράνες δεν συνιστώνται προς το παρόν για χρήση. Στην αναπλήρωση του όγκου σε φόντο αιμορραγίας, προτιμώνται το υδροξυαιθυλάμυλο 130/0,42 και η τροποποιημένη ζελατίνη 4%.

Η αλβουμίνη έχει περιορισμένη χρήση σε αιμορραγικό σοκ και ενδείκνυται:

• ως πρόσθετο μέσο κατά την επίτευξη της μέγιστης δόσης συνθετικών κολλοειδών,
• με υπολευκωματιναιμία μικρότερη από 20-25 g/l.

Μια ορθολογική προσέγγιση είναι μια ισορροπημένη θεραπεία με κρυσταλλοειδή και κολλοειδή. Με απώλεια αίματος έως και 30% του BCC (αιμορραγία κατηγορίας 1 ή 2) και διακοπή της αιμορραγίας, η αντικατάσταση με κρυσταλλοειδή σε όγκο τριπλάσιο της απώλειας αίματος θα είναι επαρκής. Εάν η αιμορραγία συνεχιστεί ή η απώλεια αίματος είναι 30% του BCC ή περισσότερο (αιμορραγία κατηγορίας 3 ή 4), είναι απαραίτητος ένας συνδυασμός κρυσταλλοειδών και κολλοειδών με ελάχιστη επίδραση στην αιμόσταση. Μια πιθανή επιλογή για αρχική αντικατάσταση BCC σε περίπτωση αιμορραγίας κατηγορίας 3-4 με απώλεια αίματος 30-40% του BCC μπορεί να είναι η έγχυση 2 λίτρων κρυσταλλοειδών και 1-2 λίτρων κολλοειδών. Μπορεί να χρειαστούν ειδικές συσκευές για την επιτάχυνση της έγχυσης.

Η αρχική αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος πραγματοποιείται με ρυθμό 3 l για 5-15 λεπτά υπό τον έλεγχο του ΗΚΓ, της αρτηριακής πίεσης, του κορεσμού, της δοκιμασίας πλήρωσης τριχοειδών αγγείων, της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος και της διούρησης. Είναι απαραίτητο να επιδιώκονται τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης άνω των 90 mm Hg ή, σε περίπτωση προηγούμενης υπέρτασης, άνω των 100 mm Hg. Σε συνθήκες μειωμένης περιφερικής ροής αίματος και υπότασης, η μη επεμβατική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να είναι ανακριβής ή εσφαλμένη (έως και 25% των παρατηρήσεων). Η πιο ακριβής μέθοδος είναι η επεμβατική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, η οποία επιτρέπει επίσης τη μελέτη των αερίων του αρτηριακού αίματος και της οξεοβασικής ισορροπίας. Ο καρδιακός ρυθμός και η αρτηριακή πίεση δεν αντικατοπτρίζουν την κατάσταση της ροής του αίματος στους ιστούς, η αποκατάσταση της οποίας είναι ο απώτερος στόχος της θεραπείας έγχυσης. Οι φυσιολογικές τιμές για την παλμική οξυμετρία, τη δοκιμασία πλήρωσης τριχοειδών αγγείων και τη διούρηση υποδεικνύουν την επάρκεια της θεραπείας έγχυσης. Το βασικό έλλειμμα μικρότερο από 5 mmol/l, η συγκέντρωση γαλακτικού μικρότερη από 4 mmol/l είναι σημάδια σοκ, η ομαλοποίησή τους υποδηλώνει αποκατάσταση της αιμάτωσης των ιστών. Ωριαία τιμή διούρησης μικρότερη από 0,5 ml/(kg x-h) ή μικρότερη από 30 ml/h μετά την αρχική αναπλήρωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος μπορεί να υποδηλώνει ανεπαρκή ροή αίματος στους ιστούς. Η συγκέντρωση νατρίου στα ούρα μικρότερη από 20 mmol/l, ο λόγος οσμωτικότητας ούρων/πλάσματος μεγαλύτερος από 2, η οσμωτικότητα ούρων μεγαλύτερη από 500 mOsm/kg υποδηλώνουν μειωμένη νεφρική ροή αίματος και προνεφρική νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, η αποκατάσταση του ρυθμού διούρησης μπορεί να είναι αργή σε σχέση με την αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης και της αιμάτωσης των ιστών σε σοβαρή κύηση, ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Η διούρηση είναι μια σχετική αντανάκλαση της ροής αίματος στους ιστούς, η αξιολόγηση της κατάστασης της οποίας πρέπει να επιβεβαιώνεται από άλλα σημεία (δοκιμασία πλήρωσης τριχοειδών, παλμική οξυμετρία, οξεοβασική ισορροπία αίματος).

Σε περίπτωση αιμορραγικού σοκ ή απώλειας αίματος άνω του 40% του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, ενδείκνυται καθετηριασμός κεντρικής φλέβας, ο οποίος διασφαλίζει:

• πρόσθετη ενδοφλέβια πρόσβαση για έγχυση,
• έλεγχος της κεντρικής αιμοδυναμικής κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση. Ένας καθετήρας (κατά προτίμηση πολλαπλών αυλών) μπορεί να εισαχθεί σε μία από τις κεντρικές φλέβες.

Η μέθοδος εκλογής είναι ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας, αλλά στην υποογκαιμία η αναγνώρισή του μπορεί να είναι δύσκολη. Σε περιπτώσεις διαταραχής της πήξης του αίματος, η πρόσβαση μέσω της ωλένιας φλέβας είναι προτιμότερη.

Αρνητικές τιμές CVP υποδηλώνουν υποογκαιμία. Η τελευταία είναι επίσης πιθανή με θετικές τιμές CVP, επομένως η απόκριση στην φόρτωση όγκου είναι πιο κατατοπιστική, η οποία πραγματοποιείται με έγχυση με ρυθμό 10-20 ml/min για 10-15 λεπτά. Αύξηση της CVP πάνω από 5 cm H2O ή της PCWP πάνω από 7 mm Hg υποδηλώνει καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερογκαιμία, ενώ μικρή αύξηση της CVP, της PCWP ή η απουσία της υποδηλώνει υποογκαιμία.

Στο αιμορραγικό σοκ, ο φλεβικός τόνος αυξάνεται και η φλεβική χωρητικότητα μειώνεται, επομένως η αναπλήρωση της απώλειας όγκου κυκλοφορούντος αίματος μπορεί να είναι δύσκολη. Η ταχεία ενδοφλέβια έγχυση των πρώτων 2-3 λίτρων (σε διάστημα 5-10 λεπτών) θεωρείται ασφαλής. Περαιτέρω θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε διακριτικά κατά 250-500 ml σε διάστημα 10-20 λεπτών με αξιολόγηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, είτε με συνεχή παρακολούθηση της CVP. Μπορεί να απαιτούνται αρκετά υψηλές τιμές CVP (10 cm H2O και υψηλότερες) για την επίτευξη επαρκούς πίεσης πλήρωσης των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων για την αποκατάσταση της αιμάτωσης των ιστών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όταν η χαμηλή ροή αίματος στους ιστούς επιμένει με θετικές τιμές CVP, θα πρέπει να αξιολογείται η συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας. Σε άλλους τομείς της ιατρικής, ο καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας, ο οποίος χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια στη μαιευτική και έχει μια σειρά από σοβαρές επιπλοκές, χρησιμοποιείται ως τυπική τεχνική για τον σκοπό αυτό. Εναλλακτικές λύσεις περιλαμβάνουν την ανάλυση περιγράμματος παλμού κατά τον καθετηριασμό της κερκιδικής αρτηρίας, την αξιολόγηση των κεντρικών αιμοδυναμικών παραμέτρων και των δεικτών ενδοθωρακικού όγκου κατά τη διάρκεια της διαπνευμονικής θερμοαραίωσης (μέθοδος RICCO) και τη διαοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία.

Η κάθαρση γαλακτικού οξέος και ο κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αιμάτωσης των ιστών. Η κάθαρση γαλακτικού οξέος απαιτεί τον προσδιορισμό της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος δύο ή περισσότερες φορές. Εάν η συγκέντρωση γαλακτικού οξέος δεν μειωθεί κατά 50% εντός της πρώτης ώρας εντατικής θεραπείας, θα πρέπει να καταβληθούν πρόσθετες προσπάθειες για τη βελτίωση της συστηματικής ροής του αίματος. Η εντατική θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί μέχρι το γαλακτικό οξύ να μειωθεί σε λιγότερο από 2 mmol/L. Εάν η συγκέντρωση γαλακτικού οξέος δεν ομαλοποιηθεί εντός 24 ωρών, η πρόγνωση είναι αμφισβητήσιμη.

Ο μικτός φλεβικός κορεσμός οξυγόνου αντικατοπτρίζει την ισορροπία μεταξύ της παροχής και της κατανάλωσης οξυγόνου και συσχετίζεται με τον καρδιακό δείκτη. Θα πρέπει να επιδιώκονται τιμές μικτού φλεβικού κορεσμού οξυγόνου (κεντρικός φλεβικός κορεσμός οξυγόνου) 70% ή περισσότερο.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Χαρακτηριστικά της θεραπείας της απώλειας αίματος σε σοβαρή κύηση

Σε ασθενείς με σοβαρή κύηση, η προστατευτική αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος συχνά δεν εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα αντιυπερτασικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για θεραπεία μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα αντισταθμιστικού αγγειακού σπασμού σε περίπτωση αιμορραγίας. Υπάρχει επίσης μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης OL κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση λόγω αυξημένης τριχοειδούς διαπερατότητας, υπολευκωματιναιμίας και δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Αποκατάσταση της λειτουργίας μεταφοράς οξυγόνου του αίματος

Η μεταφορά οξυγόνου είναι το προϊόν του CO2 και της περιεκτικότητας σε οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα. Κανονικά, η μεταφορά οξυγόνου υπερβαίνει την VO2 σε ηρεμία κατά 3-4 φορές. Υπάρχει ένα κρίσιμο επίπεδο μεταφοράς οξυγόνου, κάτω από το οποίο δεν παρέχεται VO2 και εμφανίζεται υποξία των ιστών. Η περιεκτικότητα σε οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα αποτελείται από οξυγόνο συνδεδεμένο με την αιμοσφαιρίνη και διαλυμένο στο πλάσμα. Επομένως, η περιεκτικότητα σε οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα και η μεταφορά του μπορούν να αυξηθούν:

• αύξηση του SV,
• αύξηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο,
• αυξάνοντας τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης.

Η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να αυξήσει σημαντικά την περιεκτικότητα σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος και συνήθως εκτελείται όταν η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης είναι μικρότερη από 60-70 g/L. Η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων ενδείκνυται επίσης όταν η απώλεια αίματος υπερβαίνει το 40% του CBV ή η αιμοδυναμική αστάθεια επιμένει παρά τη συνεχιζόμενη αιμορραγία και την έγχυση 2 L κρυσταλλοειδών και 1-2 L κολλοειδών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να αναμένεται μείωση της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης σε λιγότερο από 60 g/L ή χαμηλότερη.

Σε έναν ασθενή βάρους 70 kg, μία δόση μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνει τη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης κατά περίπου 10 g/l και τον αιματοκρίτη κατά 3%. Για να προσδιοριστεί ο απαιτούμενος αριθμός δόσεων μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων (p) με συνεχιζόμενη αιμορραγία και συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης μικρότερη από 60-70 g/l, είναι βολικός ένας κατά προσέγγιση υπολογισμός χρησιμοποιώντας τον τύπο:

P = (100- [Hb])/15,

Όπου n είναι ο απαιτούμενος αριθμός δόσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων, [Hb] είναι η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης.

Για τη μετάγγιση, συνιστάται η χρήση συστήματος με φίλτρο λευκοκυττάρων, το οποίο βοηθά στη μείωση της πιθανότητας ανοσολογικών αντιδράσεων που προκαλούνται από τη μετάγγιση λευκοκυττάρων.

Εναλλακτικές λύσεις αντί της μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίων. Οι ακόλουθες μέθοδοι έχουν προταθεί ως εναλλακτικές λύσεις αντί της μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίων: αυτοδόση, οξεία φυσιολογική και υπερβολαιμική αιμοαραίωση.

Μια άλλη επιλογή είναι η ενδοεγχειρητική επανέγχυση αίματος με υλικό, η οποία συνίσταται στη συλλογή αίματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, στο πλύσιμο των ερυθρών αιμοσφαιρίων και στη συνέχεια στη μετάγγιση του αυτόλογου εναιωρήματος ερυθρών αιμοσφαιρίων. Μια σχετική αντένδειξη για τη χρήση της είναι η παρουσία αμνιακού υγρού. Για την αφαίρεσή του, χρησιμοποιείται ξεχωριστή χειρουργική συσκευή αναρρόφησης για την αφαίρεση του υγρού, το πλύσιμο των ερυθρών αιμοσφαιρίων με διπλάσιο όγκο διαλύματος και τη χρήση φίλτρου λευκοκυττάρων κατά την επιστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Σε αντίθεση με το αμνιακό υγρό, τα εμβρυϊκά ερυθρά αιμοσφαίρια μπορούν να εισέλθουν στο αυτόλογο εναιώρημα ερυθρών αιμοσφαιρίων. Επομένως, εάν ένα νεογέννητο είναι Rh-θετικό, σε μια Rh-αρνητική μητέρα πρέπει να χορηγηθεί αυξημένη δόση ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης αντι-Rho [D].

Διατήρηση του συστήματος πήξης του αίματος

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας ενός ασθενούς με αιμορραγία, οι λειτουργίες του συστήματος αιμόστασης μπορεί συχνότερα να διαταραχθούν λόγω:

• επίδραση φαρμάκων έγχυσης,
• αραιωτική πήξη,
• Σύνδρομο DIC.

Η διαταραχή της πήξης λόγω αραίωσης είναι κλινικά σημαντική όταν αναπληρώνεται περισσότερο από το 100% του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και εκδηλώνεται κυρίως με μείωση της συγκέντρωσης των παραγόντων πήξης στο πλάσμα. Στην πράξη, είναι δύσκολο να διακριθεί από το σύνδρομο DIC, η ανάπτυξη του οποίου είναι πιθανή:

• σε περίπτωση αποκόλλησης πλακούντα, ειδικά σε συνδυασμό με ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου,
• εμβολή αμνιακού υγρού,
• αιμορραγικό σοκ με οξέωση, υποθερμία.

Η φάση υποπηκτικότητας του συνδρόμου DIC εκδηλώνεται με ταχεία μείωση της συγκέντρωσης των παραγόντων πήξης και του αριθμού των αιμοπεταλίων (οι παράγοντες πήξης είναι λιγότερο από 30% του φυσιολογικού, ο χρόνος προθρομβίνης και ο APTT αυξάνονται κατά περισσότερο από μιάμιση φορά από το αρχικό επίπεδο). Κλινικά, η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την απουσία θρόμβων στο χυμένο αίμα με συνεχή αιμορραγία.

Αρχικά, η κατάσταση της αιμόστασης μπορεί να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας τον χρόνο πήξης Lee-White, κατά τον οποίο 1 ml φλεβικού αίματος τοποθετείται σε ένα μικρό δοκιμαστικό σωλήνα διαμέτρου 8-10 mm. Κάθε 30 δευτερόλεπτα, ο δοκιμαστικός σωλήνας θα πρέπει να γέρνει κατά 50°.

Προσδιορίζεται η στιγμή που η στάθμη του αίματος παύει να καταλαμβάνει οριζόντια θέση. Η δοκιμή είναι καλύτερο να διεξάγεται στους 37 °C. Ο κανόνας είναι 4-10 λεπτά. Μετά τον σχηματισμό του θρόμβου, μπορεί να παρατηρηθεί η συστολή ή η λύση του. Στη συνέχεια, η διάγνωση και η θεραπεία του συνδρόμου DIC θα πρέπει να πραγματοποιούνται με εργαστηριακή παρακολούθηση των παραμέτρων του πηκτογράμματος και προσδιορισμό της δραστικότητας των παραγόντων πήξης, συμπεριλαμβανομένης της αντιθρομβίνης III, του θρομβοελαστογράμματος, της συγκέντρωσης και της συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων.

Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (FFP)

Η ένδειξη για μετάγγιση FFP είναι η αντικατάσταση των παραγόντων πήξης του πλάσματος στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• ο χρόνος προθρομβίνης και ο ρυθμός APTT αυξήθηκαν περισσότερο από μιάμιση φορά από το αρχικό επίπεδο με συνεχιζόμενη αιμορραγία,
• Σε περίπτωση αιμορραγίας βαθμού 3-4, μπορεί να είναι απαραίτητο να ξεκινήσει μετάγγιση FFP πριν από τη λήψη τιμών στο πήξιμο.

Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η απόψυξη διαρκεί περίπου 20 λεπτά. Η αρχική δόση είναι 12-15 ml/kg ή 4 συσκευασίες FFP (περίπου 1000 ml), οι επαναλαμβανόμενες δόσεις είναι 5-10 ml/kg. Υπάρχουν δεδομένα ότι στη φάση υποπηκτικότητας του συνδρόμου DIC, δόσεις FFP άνω των 30 ml/kg είναι αποτελεσματικές. Ο ρυθμός μετάγγισης FFP πρέπει να είναι τουλάχιστον 1000-1500 ml/h, με τη σταθεροποίηση των παραμέτρων πήξης, ο ρυθμός μειώνεται στα 300-500 ml/h. Ο σκοπός της χρήσης FFP είναι η ομαλοποίηση του χρόνου προθρομβίνης και του APTT. Συνιστάται η χρήση FFP που έχει υποστεί λευκοαναγωγή.

Το κρυοίζημα που περιέχει ινωδογόνο και παράγοντα πήξης VIII ενδείκνυται ως συμπληρωματική θεραπεία για διαταραχές αιμόστασης με επίπεδα ινωδογόνου μεγαλύτερα από 1 g/L. Η συνήθης δόση είναι 1-1,5 μονάδες ανά 10 kg σωματικού βάρους (8-10 φακελάκια). Στόχος είναι η αύξηση των συγκεντρώσεων ινωδογόνου σε επίπεδα μεγαλύτερα από 1 g/L.

Συμπύκνωμα θρομβώσεων

Η πιθανότητα μετάγγισης αιμοπεταλίων θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις θρομβοπενίας/θρομβοκυτταροπάθειας (πετεχειακό εξάνθημα), καθώς και ο αριθμός των αιμοπεταλίων:

• λιγότερο από 50x109 ^/ l σε φόντο αιμορραγίας,
• λιγότερο από 20-30x109 ^/ l χωρίς αιμορραγία.

Μία δόση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων αυξάνει τον αριθμό των αιμοπεταλίων κατά περίπου 5x109 ^/ l. Συνήθως χρησιμοποιείται 1 μονάδα ανά 10 κιλά σωματικού βάρους (5-8 φακελάκια).

Αντιινωδολυτικά

Το τρανεξαμικό οξύ και η απροτινίνη αναστέλλουν την ενεργοποίηση του πλασμινογόνου και τη δραστικότητα της πλασμίνης. Η ένδειξη για τη χρήση αντιινωδολυτικών είναι η παθολογική πρωτοπαθής ενεργοποίηση της ινωδόλυσης. Για τη διάγνωση αυτής της πάθησης, χρησιμοποιείται μια δοκιμασία λύσης θρόμβου ευσφαιρίνης με ενεργοποίηση στρεπτοκινάσης ή μια δοκιμασία λύσης 30 λεπτών με θρομβοελαστογραφία.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Συμπύκνωμα αντιθρομβίνης III

Εάν η δραστικότητα της αντιθρομβίνης III μειωθεί σε λιγότερο από 70%, η αποκατάσταση του αντιπηκτικού συστήματος ενδείκνυται με μετάγγιση FFP ή συμπυκνώματος αντιθρομβίνης III. Η δραστικότητά της πρέπει να διατηρείται σε επίπεδο 80-100%.

Ο ανασυνδυασμένος παράγοντας VIla αναπτύχθηκε για τη θεραπεία της αιμορραγίας σε ασθενείς με αιμορροφιλία Α και Β. Ωστόσο, ως εμπειρικό αιμοστατικό, το φάρμακο άρχισε να χρησιμοποιείται αποτελεσματικά σε διάφορες καταστάσεις που σχετίζονται με σοβαρή, ανεξέλεγκτη αιμορραγία. Λόγω ανεπαρκούς αριθμού παρατηρήσεων, ο ρόλος του ανασυνδυασμένου παράγοντα VIla στη θεραπεία της μαιευτικής αιμορραγίας δεν έχει προσδιοριστεί οριστικά. Το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά από τυπικές χειρουργικές και ιατρικές μεθόδους διακοπής της αιμορραγίας. Όροι χρήσης:

• συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης - περισσότερο από 70 g/l, ινωδογόνο - περισσότερο από 1 g/l, αριθμός αιμοπεταλίων - περισσότερο από 50x109 ^/ l,
• pH - περισσότερο από 7,2 (διόρθωση της οξέωσης),
• θέρμανση του ασθενούς (επιθυμητή, αλλά όχι απαραίτητη).

Πιθανό πρωτόκολλο εφαρμογής:

• αρχική δόση - 40-60 mcg/kg ενδοφλεβίως,
• εάν η αιμορραγία συνεχιστεί, επαναλάβετε δόσεις των 40-60 mcg/kg 3-4 φορές κάθε 15-30 λεπτά,
• εάν η δόση φτάσει τα 200 mcg/kg και δεν υπάρχει αποτέλεσμα, ελέγξτε τις συνθήκες χρήσης και κάντε προσαρμογές εάν είναι απαραίτητο,
• Μόνο μετά τη διόρθωση μπορεί να χορηγηθεί η επόμενη δόση (100 mcg/kg).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Διατήρηση της θερμοκρασίας, της οξεοβασικής και ηλεκτρολυτικής ισορροπίας

Σε κάθε ασθενή με αιμορραγικό σοκ θα πρέπει να μετράται η θερμοκρασία του πυρήνα του χρησιμοποιώντας έναν οισοφαγικό ή φαρυγγικό αισθητήρα. Σε θερμοκρασία πυρήνα 34°C, μπορεί να αναπτυχθεί κολπική αρρυθμία, συμπεριλαμβανομένης της κολπικής μαρμαρυγής, και σε θερμοκρασία 32°C, είναι πιθανή η κοιλιακή μαρμαρυγή (VF). Η υποθερμία επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία των αιμοπεταλίων και μειώνει τον ρυθμό των καταρρακτωδών αντιδράσεων πήξης του αίματος κατά 10% για κάθε μείωση της θερμοκρασίας του σώματος κατά 1°C. Επιπλέον, το καρδιαγγειακό σύστημα, η μεταφορά οξυγόνου (μετατόπιση της καμπύλης διάσπασης οξυαιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά) και η ηπατική αποβολή φαρμάκων επιδεινώνονται. Επομένως, είναι εξαιρετικά σημαντικό να θερμαίνονται τόσο τα ενδοφλέβια διαλύματα όσο και ο ασθενής. Η θερμοκρασία πυρήνα πρέπει να διατηρείται σε επίπεδο μεγαλύτερο από 35°C.

Εξωκυτταρικό κάλιο μπορεί να χορηγηθεί με μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Επίσης, το χαμηλό pH των διατηρημένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να επιδεινώσει την μεταβολική οξέωση. Οι συνέπειες της οξέωσης περιλαμβάνουν μια μετατόπιση προς τα δεξιά στην καμπύλη διάσπασης της οξυαιμοσφαιρίνης, μειωμένη ευαισθησία των αδρενεργικών υποδοχέων και πρόσθετη διαταραχή της πήξης του αίματος. Η οξέωση συνήθως διορθώνεται με βελτιωμένη αιμάτωση οργάνων και ιστών. Ωστόσο, η σοβαρή οξέωση με pH μικρότερο από 7,2 μπορεί να διορθωθεί με όξινο ανθρακικό νάτριο.

Κατά τη διάρκεια μαζικής μετάγγισης, μια σημαντική ποσότητα κιτρικού άλατος εισέρχεται με το πλάσμα και τη μάζα των ερυθροκυττάρων, η οποία απορροφά ιονισμένο ασβέστιο. Η πρόληψη της παροδικής υπασβεστιαιμίας θα πρέπει να γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση 5 ml γλυκονικού ασβεστίου μετά από κάθε συσκευασία FFP ή μάζας ερυθροκυττάρων.

Στην εντατική θεραπεία, θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερκαπνία, η υποκαλιαιμία, η υπερφόρτωση με υγρά και η υπερβολική διόρθωση της οξέωσης με διττανθρακικό νάτριο.

Θέση του χειρουργικού τραπεζιού

Σε αιμορραγικό σοκ, η οριζόντια θέση του τραπεζιού είναι η βέλτιστη. Η αντίστροφη θέση Trendelenburg είναι επικίνδυνη λόγω της πιθανότητας ορθοστατικής αντίδρασης και μείωσης του MC, και στη θέση Trendelenburg, η αύξηση του CO είναι βραχύβια και αντικαθίσταται από μείωση λόγω αύξησης του μεταφορτίου.

Αδρενεργικοί αγωνιστές

Οι αδρενεργικοί αγωνιστές χρησιμοποιούνται σε σοκ, σε περίπτωση αιμορραγίας κατά τη διάρκεια περιοχικής αναισθησίας και συμπαθητικού αποκλεισμού, όταν χρειάζεται χρόνος για την εγκατάσταση πρόσθετων ενδοφλέβιων γραμμών, σε περίπτωση υποδυναμικού υποβολαιμικού σοκ.

Οι χυμικοί παράγοντες που απελευθερώνονται κατά την ισχαιμία των ιστών μπορεί να έχουν αρνητική ινότροπη δράση σε σοβαρό σοκ. Η προϋπόθεση για τη χρήση αδρενομιμητικών σε υποδυναμικό σοκ είναι η επαρκής αντικατάσταση του βασικοκυτταρικού καρκινώματος (BCC).

Παράλληλα με την αναπλήρωση του BCC, μπορεί να ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση εφεδρίνης 5-50 mg, επαναλαμβανόμενη εάν είναι απαραίτητο. Είναι επίσης δυνατή η χρήση 50-200 mcg φαινυλεφρίνης, 10-100 mcg αδρεναλίνης. Είναι καλύτερο να τιτλοδοτείται η δράση των αδρενομιμητικών με ενδοφλέβια έγχυση ντοπαμίνης - 2-10 mcg / (kg x min) ή περισσότερο, δοβουταμίνης - 2-10 mcg / (kg x min), φαινυλεφρίνης - 1-5 mcg / (kg x min), αδρεναλίνης - 1-8 mcg / (kg x min). Η χρήση φαρμάκων ενέχει κίνδυνο επιδείνωσης του αγγειακού σπασμού και της ισχαιμίας οργάνων, αλλά μπορεί να δικαιολογηθεί σε μια κρίσιμη κατάσταση.

[ 26 ]

Διουρητικά

Τα διουρητικά της αγκύλης ή τα οσμωτικά διουρητικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στην οξεία φάση κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας. Η αυξημένη παραγωγή ούρων που προκαλείται από τη χρήση τους θα μειώσει την αξία της παρακολούθησης της διούρησης κατά την αναπλήρωση του όγκου. Επιπλέον, η διέγερση της διούρησης αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Για τον ίδιο λόγο, η χρήση διαλυμάτων που περιέχουν γλυκόζη είναι ανεπιθύμητη, καθώς η σημαντική υπεργλυκαιμία μπορεί στη συνέχεια να προκαλέσει οσμωτική διούρηση. Η φουροσεμίδη (5-10 mg ενδοφλεβίως) ενδείκνυται μόνο για την επιτάχυνση της έναρξης της κινητοποίησης υγρών από τον διάμεσο χώρο, η οποία θα πρέπει να συμβεί περίπου 24 ώρες μετά την αιμορραγία και την χειρουργική επέμβαση.

Μετεγχειρητική θεραπεία μαιευτικής αιμορραγίας

Μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, η εντατική θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να αποκατασταθεί επαρκής αιμάτωση των ιστών. Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

• διατήρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης πάνω από 100 mm Hg (με προηγούμενη υπέρταση πάνω από 110 mm Hg),
• διατήρηση των συγκεντρώσεων αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη σε επίπεδα επαρκή για τη μεταφορά οξυγόνου,
• ομαλοποίηση της αιμόστασης, της ισορροπίας ηλεκτρολυτών, της θερμοκρασίας του σώματος (πάνω από 36 °C),
• διούρηση μεγαλύτερη από 1 ml/(kg h),
• αύξηση του SV,
• αντιστροφή της οξέωσης, μείωση της συγκέντρωσης γαλακτικού οξέος στο φυσιολογικό.

Πραγματοποιούν πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία πιθανών εκδηλώσεων της PON.

Κριτήρια για τη διακοπή του μηχανικού αερισμού και τη μεταφορά του ασθενούς σε ανεξάρτητη αναπνοή:

• το πρόβλημα που προκάλεσε τον τεχνητό αερισμό έχει επιλυθεί (η αιμορραγία έχει σταματήσει και η ροή του αίματος στους ιστούς και τα όργανα έχει αποκατασταθεί),
• η οξυγόνωση είναι επαρκής (pO2 πάνω από 300 με PEEP 5 cm H2O και FiO2 0,3-0,4),
• η αιμοδυναμική είναι σταθερή, δηλαδή δεν υπάρχει αρτηριακή υπόταση, η έγχυση αδρενεργικών παραγόντων έχει διακοπεί,
• ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, ακολουθεί εντολές, η χορήγηση ηρεμιστικών έχει διακοπεί,
• ο μυϊκός τόνος έχει αποκατασταθεί,
• υπάρχει μια προσπάθεια εισπνοής.

Η τραχειακή αποσωλήνωση πραγματοποιείται μετά από παρακολούθηση της επάρκειας της ανεξάρτητης αναπνοής του ασθενούς για 30-120 λεπτά.

Με περαιτέρω βελτίωση της κατάστασης σε μέτρια σοβαρότητα, η επάρκεια της αναπλήρωσης του BCC μπορεί να ελεγχθεί χρησιμοποιώντας την ορθοστατική δοκιμασία. Ο ασθενής ξαπλώνει ήσυχα για 2-3 λεπτά, στη συνέχεια καταγράφονται η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός. Ο ασθενής καλείται να σηκωθεί (η επιλογή με όρθια στάση είναι πιο ακριβής από ό,τι με καθιστή στάση στο κρεβάτι). Εάν εμφανιστούν συμπτώματα εγκεφαλικής υποαιμάτωσης, δηλαδή ζάλη ή προσυγκοπή, η δοκιμασία θα πρέπει να διακοπεί και ο ασθενής να ξαπλώσει. Εάν δεν υπάρχουν τέτοια συμπτώματα, η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός καταγράφονται μετά από ένα λεπτό. Η δοκιμασία θεωρείται θετική εάν ο καρδιακός ρυθμός αυξηθεί κατά περισσότερο από 30 ή υπάρχουν συμπτώματα εγκεφαλικής υποαιμάτωσης. Λόγω της σημαντικής μεταβλητότητας, οι αλλαγές στην αρτηριακή πίεση δεν λαμβάνονται υπόψη. Η ορθοστατική δοκιμασία μπορεί να ανιχνεύσει έλλειμμα BCC 15-20%. Είναι περιττό και επικίνδυνο να εκτελείται σε περίπτωση υπότασης σε οριζόντια θέση ή σημείων σοκ.