Ρήξη της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού

Η ρήξη της μήτρας είναι παραβίαση της ακεραιότητας του τοιχώματος του σώματός της σε οποιοδήποτε τμήμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή κατά τον τοκετό.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, ρήξη της μήτρας - ένα μάλλον σπάνια επιπλοκή (1: 1500 γεννήσεις), ιδίως σε σύγκριση με άλλες χώρες (1: 100 σε ορισμένα μέρη της Αφρικής). Η μητρική θνησιμότητα είναι ταυτόχρονα 5%, η εμβρυϊκή θνησιμότητα - 30%. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, περίπου το 70% των περιπτώσεων της ρήξης της μήτρας λόγω της αποτυχίας των ουλών από την προηγούμενη καισαρική τομή (μετεγχειρητική ουλές από την κάτω μήτρας ρήξη τμήματα τμήμα είναι πολύ λιγότερο πιθανό από ό, τι εκείνων που προέρχονται από τα κλασικά σωματική τομές). Άλλοι παράγοντες προδιάθεσης περιλαμβάνουν πολύπλοκη εργασία σε πολυδύναμα, ειδικά όταν χρησιμοποιείται ωκυτοκίνη. χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο στην αναμνησία. γεννήσεις με υψηλή λαβίδα, εσωτερική μαιευτική περιστροφή και εμβρυϊκή εξαγωγή πέρα από το πυελικό άκρο.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Παράγοντες κινδύνου για ρήξη της μήτρας

Στην ομάδα των εγκύων γυναικών που μπορούν να διαρρήξουν τη μήτρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά τη διάρκεια της εργασίας είναι:

• έγκυες γυναίκες με ουλή της μήτρας μετά από χειρουργική επέμβαση για τη μήτρα (καισαρική τομή εκπυρήνιση λειομυώματα συρραφή κρεβάτι, κόμβοι εκπυρήνισης πήξης κρεβάτι μετά ενδοσκοπική επέμβαση, συρραφή μετά τη διάτρηση του τοιχώματος της μήτρας, σχετικά με την ενδοτοιχωματικό tubektomiya σαλπίγγων εγκυμοσύνη)?
• έγκυες γυναίκες μετά από πολυάριθμες αμβλώσεις, ιδιαίτερα περίπλοκες από φλεγμονώδεις διεργασίες της μήτρας.
• mnogogozhavshie έγκυες γυναίκες?
• έγκυος με φρούτα με μεγάλο σωματικό βάρος.
• έγκυος με παθολογική εισαγωγή της κεφαλής (μετωπική, υψηλή ευθεία).
• έγκυες γυναίκες με παθολογική θέση του εμβρύου (εγκάρσια, πλάγια).
• έγκυες γυναίκες με στενή (λεία) λεκάνη.
• Οι έγκυες γυναίκες με συνδυασμό της στενής λεκάνης και μιας μεγάλης μάζας του εμβρύου.
• έγκυες γυναίκες που είχαν συνταγογραφηθεί παράγοντες που μειώνουν τη μήτρα (ωκυτοκίνη, προσταγλανδίνες), σε σχέση με μια ουλή της μήτρας για το ιστορικό της μορφολογικές αλλαγές στο τοίχωμα της μήτρας, και μια ποικιλία από μεμβράνες, πολυδράμνιο, πολλαπλή εγκυμοσύνη, προηγούμενη πολλαπλές αποβολές, τον τοκετό?
• έγκυες γυναίκες με ανατομικές μεταβολές στον τράχηλο λόγω της εμφάνισης ουλών μετά από διαθερμία, κροκιδωτή, πλαστική χειρουργική,
• έγκυες γυναίκες με όγκους της μήτρας, οι οποίες εμποδίζουν την έξοδο από τη μικρή λεκάνη. Εάν σε έγκυες γυναίκες με ουλές στη μήτρα η γέννηση τελείωσε μέσω φυσικής
• είναι υποχρεωτική η χειροκίνητη αναθεώρηση της κοιλότητας της μήτρας για την ακεραιότητά της αμέσως μετά την εκκένωση του μετά τον τοκετό. Κατά την αναθεώρηση της μήτρας, δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην εξέταση της αριστερής πλευράς της μήτρας, όπου παρατηρούνται οι συχνότερες ρωγμές στη χειρουργική εξέταση της κοιλότητας της μήτρας.

Σημεία και συμπτώματα ρήξης της μήτρας

Στις περισσότερες γυναίκες, η ρήξη της μήτρας εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εργασίας. Μόνο περιστασιακά μπορεί να συμβεί ρήξη πριν από τον τοκετό (συνήθως λόγω της απόκλισης των ουλών από μια προηγούμενη καισαρική τομή). Ταυτόχρονα, σε μερικές γυναίκες υπάρχει μια ελαφρά ευαισθησία και ευαισθησία στη μήτρα, ενώ σε άλλους ο πόνος είναι πολύ δυνατός. Η ένταση της αιμορραγίας από τον κόλπο είναι επίσης διαφορετική. Μπορεί να είναι ακόμη και ασήμαντη (εάν η κύρια ποσότητα αίματος χυθεί στην κοιλιακή κοιλότητα). Άλλες εκδηλώσεις της ρήξης της μήτρας είναι ανεξήγητη ταχυκαρδία και αιφνίδια έναρξη σοκ στη μητέρα, η παύση των συσπάσεων της μήτρας, η εξαφάνιση του από το φαινόμενο τμήμα από τη λεκάνη και δυσχέρειας του εμβρύου. Στην μετά τον τοκετό σημείο ρήξης της μήτρας για μεγάλο ή συνεχή αιμορραγία, παρά την καλά-συρρικνώθηκε μήτρα, η αιμορραγία συνεχίστηκε, παρά το κλείσιμο του τραχήλου της μήτρας ρήξεις? για τη ρήξη της μήτρας θα πρέπει να εξετάζεται εάν η μητέρα αναπτύξει ξαφνικά μια κατάσταση σοκ.

Τα κλινικά συμπτώματα απειλώντας ρήξη της μήτρας με την ανισορροπία μεταξύ του εμβρύου και του rozheniiy πυέλου (κλινικώς στενή λεκάνη) είναι υπερβολική εργασία, έλλειψη χαλάρωση της μήτρας μετά από μια πάλη, απότομα επώδυνες συσπάσεις, μητέρες άγχος, διατήρηση του πόνου μεταξύ συσπάσεων σε ένα τμήμα του κάτω τμήματος της μήτρας, πόνος κατά την ψηλάφηση του κατώτερου τμήμα της μήτρας, απουσία ή υπερ-κεφαλή διαμόρφωσης εμβρυϊκών ανωμαλιών και της κεφαλής εισαγωγής previa (συμπεριλαμβανομένου του πίσω όψη του ινιακού previa), κ.λπ. Zhdevremennoe, πρόωρη ρήξη των μεμβρανών, η ανάπτυξη άνυδρο χάσμα αντιπαραγωγική ισχυρό λειτουργία σε πλήρη ή σχεδόν την πλήρη αποκάλυψη του λαιμού της μήτρας, ακούσια απόπειρες εν μέσω εξαιρετικά βρίσκεται κεφάλι του εμβρύου, του τραχήλου της μήτρας οίδημα, τον κόλπο και τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, τα γενόσημα πρήξιμο στο κεφάλι του εμβρύου, η οποία σταδιακά γεμίζει την κοιλότητα της πυέλου, δυσκολία στην ούρηση? από παρατεταμένη κατά τη διάρκεια του τοκετού - αίμα στα ούρα? μήτρας σε μια κλεψύδρα, η κατάσταση επιδείνωση του εμβρύου, αιμορραγία από τη μήτρα, Χένκελ θετικό σύμπτωμα Βάστα.

ρήξη Gistopaticheskie μήτρας που χαρακτηρίζεται από την έλλειψη σαφών συμπτωμάτων, την «σιωπηλή» πάνω. Κλινικά συμπτώματα απειλώντας ρήξη της μήτρας σχετικά με το ιστορικό των μορφολογικών αλλαγών στο μυομήτριο (gistopaticheskih) είναι παθολογικά προκαταρκτική περίοδο, αδράνεια της μήτρας, έλλειψη αποτελέσματος των rodostimulyatsii, υπερβολικής κόπους μετά την αδυναμία των φυλών δυνάμεων σε απόκριση narodostimuliruyuschuyu θεραπεία, η ενδεχόμενη πόνος, η εμφάνιση του πόνου του μόνιμου χαρακτήρα και τοπικό τρυφερότητα μετά τον αγώνα στην περιοχή της ουλής στη μήτρα, ή το κατώτερο τμήμα, τον πόνο του μόνιμου χαρακτήρα ασαφής εντοπισμού μετά tong και ακτινοβολεί στην ουρά, πρόωρη, πρόωρη ρήξη των μεμβρανών, λοίμωξη τοκετό (χοριοαμνιονίτιδα, endomyometritis) intrapartum υποξία, εμβρυϊκό θάνατο.

Τα κλινικά συμπτώματα της ρήξης της μήτρας είναι η παύση της εργασίας, αλλάζοντας το περίγραμμα και το σχήμα της μήτρας, του πόνου (η διαφορετική φύση του πόνου: πόνος, κράμπες στην κοιλιά και ιερό οστούν, οξύς πόνος που εμφανίζεται σε υψόμετρο απόπειρες, και στο πλαίσιο της παρατεταμένης μη παραγωγικών προσπάθειες, με την πλήρη αποκάλυψη του os μήτρας, κατά την αλλαγή της θέσης του σώματος, απώτερο κοιλιακό άλγος, επιγάστριο ρήξη της μήτρας πόνος στο κάτω τμήμα, η οποία συχνά συνοδεύεται από ναυτία και έμετο). 

Κατά τη διάρκεια ψηλάφηση της κοιλιάς υπήρχε μια τεράστια συνολική και τοπικές τρυφερότητα? φούσκωμα, οξύς πόνος κατά την ψηλάφηση και η μετατόπιση της μήτρας, η εμφάνιση των απότομη επώδυνη σχηματισμού της ακμής της μήτρας ή πάνω από τον κόλπο (αιμάτωμα), σύμπτωμα επικαλυπτόμενη πυθμένα της μήτρας, η γέννηση του εμβρύου στην κοιλιά (ψηλάφηση μέρη του διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος), τα συμπτώματα του ερεθισμού του περιτοναίου, εξωτερικό, εσωτερικό ή συνδυασμένη αιμορραγία, αυξανόμενη συμπτώματα του αιμορραγικού σοκ, ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου.

Μεταξύ της μήτρας συμπτώματα ρήξη, η οποία έχει διαγνωσθεί στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, αφήστε το αιμορραγία από το κανάλι γέννησης, δεν υπάρχουν ενδείξεις πλακούντα διαχωρισμού, πόνος των περιοχών του στομάχου, έντονος πόνος με μήτρας ψηλάφηση της κοιλιάς, ναυτία, έμετο, ένα σύμπτωμα του επικαλύπτεται στο κάτω μέρος της μήτρας, τα συμπτώματα του αιμορραγικού σοκ διαφορετικών βαθμού. Ψηλάφηση της μήτρας προσδιορίζεται σχηματισμό ακμής (αιμάτωμα). Υπερθερμία συμβαίνει.

Ταξινόμηση των ρήξεων της μήτρας

1. Με παθογένεση:

Αυθόρμητη ρήξη της μήτρας:

• με μορφολογικές αλλαγές στο μυομήτριο.
• με μηχανική απόφραξη μέχρι τη γέννηση του εμβρύου.
• όταν συνδυάζονται μορφολογικές μεταβολές στο μυομήτριο και μηχανική απόφραξη μέχρι τη γέννηση του εμβρύου. 

Αναγκαστική ρήξη της μήτρας:

• καθαρό (με κόπρανα, εξωτερικό τραύμα).
• μικτή (με διαφορετικούς συνδυασμούς σκληρής παρέμβασης, μορφολογικές αλλαγές στο μυομήτριο και μηχανική απόφραξη μέχρι τη γέννηση του εμβρύου).

2. Σύμφωνα με την κλινική πορεία:

• Κίνδυνος ρήξης της μήτρας.
• Απειλούμενη ρήξη της μήτρας.
• Ρήξη της μήτρας, η οποία έλαβε χώρα.

3. Από τη φύση της ζημίας:

• Ατελής ρήξη της μήτρας (δεν διεισδύει στην κοιλιακή κοιλότητα).
• Πλήρης ρήξη της μήτρας (διείσδυση στην κοιλιακή κοιλότητα).

4. Με εντοπισμό:

Ρήξη στο κάτω τμήμα της μήτρας:

• τη ρωγμή του μπροστινού τοίχου.
• πλευρικό σπάσιμο.
• πίσω σπάσιμο τοίχου
• διαχωρισμός της μήτρας από τις κολπικές θόλους.

Μια ρήξη στο σώμα της μήτρας.

• τη ρωγμή του μπροστινού τοίχου.
• ρήξη του οπίσθιου τοιχώματος

Σπάζει το κάτω μέρος της μήτρας.

[11], [12], [13], [14], [15]

Τακτική της διαχείρισης στη ρήξη μίας μήτρας σε είδος ή εργασία

Εάν υπάρχει υποψία ρήξης της μήτρας κατά τη διάρκεια της εργασίας, πρέπει να γίνει λαπαροτομή, το παιδί πρέπει να αφαιρεθεί με καισαρική τομή και η μήτρα να υποβληθεί σε αναθεώρηση κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης.

Δημιουργήστε μια ενδοφλέβια έγχυση της μητέρας. Η κατάσταση κρούσης εξαλείφεται με επείγουσα μετάγγιση αίματος (6 πακέτα). Προετοιμάστε για λαπαροτομία. Η απόφαση για το είδος της εργασίας που πρέπει να εκτελεστεί γίνεται από τον ανώτερο μαιευτήρα. εάν το κενό είναι μικρό, μπορεί να πραγματοποιηθεί συρραφή (πιθανώς με ταυτόχρονη απολίνωση των σαλπίγγων). εάν μια ρήξη επηρεάζει τον τράχηλο ή τον κόλπο, ίσως χρειαστεί μια υστερεκτομή. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, με ιδιαίτερη προσοχή, απαιτείται η ταυτοποίηση των ουρητήρων, ώστε να μην αναβοσβήνουν ή να συνδέονται με αυτά. Μετά από χειρουργική επέμβαση, να συνταγογραφήσετε αντιβιοτικά, για παράδειγμα αμπικιλλίνη, 500 mg κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως και netilmicin, 150 mg κάθε 12 ώρες ενδοφλεβίως (αν ο ασθενής δεν έχει παθολογία των νεφρών).

Οι έγκυες γυναίκες που βρίσκονται σε κίνδυνο κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης της πορείας της εγκυμοσύνης αναπτύσσουν ένα σχέδιο για την παράδοση (μπορεί να αλλάξει κατά τη διάρκεια της παρατήρησης) και στην περίοδο έως και 38-39 εβδομάδες. την εγκυμοσύνη, λαμβάνεται απόφαση σχετικά με τον τρόπο χορήγησης (κοιλιακό ή φυσικό κανάλι γέννησης).

Όταν οι αλλαγές gistopaticheskih στο μυομήτριο (η ουλή στη μήτρα) από τον κόλπο μπορεί να γεννήσει στις γυναίκες με μετρήσεις που ήταν στην πρώτη καισαρική τομή δεν επαναλαμβάνονται? στην ιστορία μιας καισαρικής τομής, η προηγούμενη καισαρική τομή εκτελέστηκε στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, οι προηγούμενες γεννήσεις - μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης, κανονική φλεβική παρουσίαση του εμβρύου. όταν η ψηλάφηση μέσω της πρόσθιας κολπικής αψίδας, το τμήμα του κατώτερου τμήματος είναι ομοιόμορφο και ανώδυνο. όταν πραγματοποιείται υπερηχογράφημα, το κατώτερο τμήμα είναι σχήματος V και παχύτερο από 4 mm, η ηχοναγωγιμότητα είναι η ίδια όπως και σε άλλα μέρη του μυομητρίου. Υπάρχει η δυνατότητα επείγουσας λειτουργικής παράδοσης σε περίπτωση επιπλοκών, η παρακολούθηση γέννησης είναι δυνατή. συγκατάθεση για την παράδοση μέσω φυσικών καναλιών γέννησης.

Η εργασία σε τέτοιες περιπτώσεις διεξάγεται υπό στενή εποπτεία της κατάστασης της γυναίκας που ζευγαρώνει (συμπτώματα απειλητικής ρήξης με ιστοπαθολογικές αλλαγές στο μυομήτριο).

Σε γυναίκες με ανατομική και λειτουργική στειρότητα της ουροποιητικής ουλή, η παράδοση πραγματοποιείται με καισαρική τομή κατά την 40ή εβδομάδα με ώριμα σημάδια.

Τα συμπτώματα της ανατομικής και λειτουργικής μεγάλη κοιλία ανικανότητα περιλαμβάνουν: πόνο στην περιοχή του κατώτερου τμήματος, ο πόνος κατά την ψηλάφηση του κάτω τμήματος μέσω του πρόσθιου κολπικού θόλου κατά τη διάρκεια της ετερογένειας υπερηχογράφημα της (το πάχος του κάτω τμήματος - μικρότερο από 4 mm, και το πάχος των διαφόρων αγωγή του ήχου, μορφή ballonopodobnaya). 

Σε έγκυες γυναίκες από ομάδα κινδύνου που σχετίζεται με τη ρήξη μήτρας σε είδος, δαπανάται προσεκτική εποπτεία για την ανάπτυξη της κληρονομιάς και την κατάσταση του καρπού. Σε περίπτωση επιπλοκών, η τακτική της διαχείρισης της εργασίας αναθεωρείται υπέρ της χειρουργικής παράδοσης.

Υπό την προϋπόθεση ότι απειλώντας χαρακτηριστικά ρήξη της μήτρας απαραίτητο να σταματήσει εργασίας (τοκόλυση, ναρκωτικές ή μη-ναρκωτικά αναλγητικά), μεταφέρει έγκυος στο χειρουργείο, αμέσως πλήρης παράδοση από τη χειρουργική επέμβαση (ίσως παράδοση ήταν κολπικώς με εμβρυϊκό παρουσίαση στο στενό τμήμα ή την έξοδο επίπεδο της πυέλου) .

Μια ειδική καισαρική τομή σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η απέκκριση της μήτρας από την κοιλότητα της μικρής λεκάνης για λεπτομερή έλεγχο της ακεραιότητας των τοιχωμάτων της.

Η θεραπεία της ρήξης της μήτρας, η οποία έλαβε χώρα, έχει ως εξής: η μητέρα μεταφέρεται αμέσως στο χειρουργείο. αν η κατάσταση μιας γυναίκας είναι πολύ δύσκολη, η κατάσταση λειτουργίας ξεδιπλώνεται στην προγονική αίθουσα. να πραγματοποιήσουν επειγόντως θεραπεία κατά του σοκ με κινητοποίηση των κεντρικών φλεβών, να εκτελέσουν λαπαροτομία και επέμβαση κατάλληλη για τραύματα. ελέγχει πυελική και κοιλιακή κοιλότητα, κοιλιακή παροχέτευση, παρέχουν απώλεια αίματος επαρκή έγχυση-μεγέθους και διαταραχών διόρθωση πήξης θεραπεία μετάγγισης.

Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται στην ακόλουθη ποσότητα συρραφής της ρήξης, πάνω από τον κολπικό ακρωτηριασμό ή την αποτριβή της μήτρας με σάλπιγγες ή χωρίς αυτές. Το ποσό της παρέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος και τον εντοπισμό της ασυνέχειας. σημεία της λοίμωξης, η διάρκεια της περιόδου μετά τη ρήξη, το επίπεδο απώλειας αίματος, η κατάσταση μιας γυναίκας.

Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση νεφρώνα-καλιοσυντηρητικά είναι ατελής ρήξη της μήτρας, πλήρη ρήξη ενός μικρού γραμμικού χάσμα με αιχμηρά άκρα, δεν υπάρχουν σημεία λοίμωξης, μη διαρκών άνυδρο χάσμα διατηρημένα συσταλτική λειτουργία της μήτρας.

Οι ενδείξεις για τεχνητό ακρωτηριασμό της μήτρας είναι φρέσκα ρήγματα του σώματός της με άνισες θρυμματισμένες άκρες, μέτρια απώλεια αίματος χωρίς σημάδια συνδρόμου DIC και λοίμωξη.

υστερεκτομή εκτελείται υπό την παρουσία ασυνέχειας του σώματός του ή του κάτω τμήματος που διέσχισε το λαιμό με τα θρυμματισμένα περιθώρια, τραυματισμό αγγειακή δέσμη, του τραχήλου της μήτρας μετάβασης κάταγμα με το σώμα του, καθώς και παραλείποντας να ορίζουν την κάτω γωνία του τραύματος.

Στις εκδηλώσεις της chorioamnionitis, της ενδομητρίτιδας, της παρουσίας χρόνιας λοίμωξης, οι μάγοι αποσύρονται μαζί με τους σάλπιγγες.

Σε όλες τις περιπτώσεις χειρουργικής αγωγής για ρήξη της μήτρας ή καισαρική τομή για απειλητική ρήξη της μήτρας, η κοιλιακή κοιλότητα αποστραγγίζεται. Στο τέλος της επέμβασης, είναι υποχρεωτική η αναθεώρηση της ουροδόχου κύστης, των εντέρων και των ουρητήρων.

Για υποψία κύστης τραυματισμό εισάγεται εντός αυτού φιμέ 200 ml διαλύματος μέσου αντίθεσης προκειμένου να καθοριστεί παραλαβή της εντός του τραύματος με έλεγχο της ποσότητας του εκχυλισμένου διαλύματος του (με όλη της ουροδόχου κύστης - 200 ml).

Εάν υπάρχει υποψία βλάβης στην ουρήθρα, το μπλε του μεθυλενίου ενίεται ενδοφλεβίως και παρακολουθείται εισάγοντας την κοιλιακή κοιλότητα ή την ουροδόχο κύστη με κυστεοσκόπηση.

Σε περίπτωση μαζικής απώλειας αίματος, πραγματοποιείται απολίνωση εσωτερικών λαρυγγικών αρτηριών. Σε περίπτωση μεγάλου τραύματος και σημαντικής απώλειας αίματος, η σύνδεση των εσωτερικών λαρυγγικών αρτηριών πραγματοποιείται πριν αρχίσει ο κύριος όγκος της λειτουργίας.

Απουσία ενός έμπειρου ειδικού που μπορεί να πραγματοποιήσει απολίνωση των εσωτερικών λαγόνων αρτηριών και η αναγκαία λειτουργία για αυτή τη φορά αρχίζει με τον τερματισμό των κύριων αγγείων κατά μήκος της πλευράς της μήτρας.

Κοιλιακό αποστράγγιση διεξάγεται μέσω μιας οπής στο πίσω της καμάρας μήτρας μετά υστερεκτομή και διαμέσου counteropening στο επίπεδο του οστού λαγόνιας, ο σχηματισμός των οπισθοπεριτοναϊκή αιματώματος, και του περιτοναίου έπ 'αυτών δεν ράβεται,

Στην μετεγχειρητική περίοδο διεξάγονται αντι-σοκ, έγχυση-μετάγγιση, αντιβακτηριακή θεραπεία και πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών.