Στεφανιογραφία (στεφανιογραφία)

Η στεφανιογραφία εξακολουθεί να αποτελεί το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών, προσδιορίζοντας την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας, της PCI και της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG).

Η στεφανιογραφία είναι η σύγκριση στεφανιαίων αρτηριών υπό ακτινογραφικό έλεγχο με την εισαγωγή της δεξιάς φλέβας του στεφανιαίου αγγείου (RVC) στα στόμια των αρτηριών και την καταγραφή της εικόνας σε ακτινογραφικό φιλμ ή σε βιντεοκάμερα. Οι σκληροί δίσκοι υπολογιστών και τα CD χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο και η ποιότητα της εικόνας δεν υποβαθμίζεται.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ενδείξεις για στεφανιογραφία

Τις τελευταίες δεκαετίες, οι ενδείξεις για στεφανιογραφία επεκτείνονται συνεχώς λόγω της εξάπλωσης μεθόδων θεραπείας της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης και της στεφανιαίας νόσου, όπως η TBCA με τοποθέτηση stent και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG). Η στεφανιογραφία χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της στεφανιαίας κοίτης (στένωση και το μήκος της, η σοβαρότητα και ο εντοπισμός των αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων), τον προσδιορισμό των θεραπευτικών τακτικών και της πρόγνωσης σε ασθενείς με συμπτώματα στεφανιαίας νόσου. Είναι επίσης πολύ χρήσιμη για τη μελέτη της δυναμικής του στεφανιαίου τόνου, των άμεσων και απομακρυσμένων αποτελεσμάτων της TBCA, της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) και της φαρμακευτικής θεραπείας. Εν συντομία, οι ενδείξεις για στεφανιογραφία μπορούν να διατυπωθούν ως εξής:

1. ανεπαρκής αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και απόφαση για άλλες τακτικές θεραπείας (TBCA ή CABG)·
2. διευκρίνιση της διάγνωσης και διαφορική διάγνωση σε ασθενείς με ασαφή διάγνωση παρουσίας ή απουσίας στεφανιαίας νόσου, καρδιαλγίας (δύσκολα ερμηνεύσιμα ή αμφισβητήσιμα δεδομένα από μη επεμβατικές και δοκιμασίες κοπώσεως)·
3. προσδιορισμός της κατάστασης της στεφανιαίας κλίνης σε εκπροσώπους επαγγελμάτων που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο και ευθύνη, σε περιπτώσεις ύποπτων σημείων στεφανιαίας νόσου (πιλότοι, αστροναύτες, οδηγοί μεταφορών).
4. ΟΕΜ κατά τις πρώτες ώρες της νόσου για (ενδοστεφανιαία) θρομβολυτική θεραπεία και/ή αγγειοπλαστική (TBCA) με σκοπό τη μείωση της περιοχής νέκρωσης· πρώιμη μετεμφραγματική στηθάγχη ή υποτροπιάζον έμφραγμα του μυοκαρδίου·
5. αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ή της αγγειοπλαστικής αγγειοπλαστικής (PCI) σε περίπτωση υποτροπιάζουσων κρίσεων στηθάγχης και ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Μεθοδολογία για την εκτέλεση στεφανιογραφίας

Η στεφανιογραφία μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε ξεχωριστά είτε σε συνδυασμό με δεξιό καρδιακό καθετηριασμό και αριστερό (λιγότερο συχνά δεξιό) πνευμονικό καθετηριασμό, βιοψία μυοκαρδίου, όταν μαζί με την αξιολόγηση της στεφανιαίας κλίνης είναι επιπλέον απαραίτητο να γνωρίζουμε τις παραμέτρους πίεσης στη δεξιά κοιλία, τον δεξιό κόλπο, την πνευμονική αρτηρία, τον λεπτό όγκο και τον καρδιακό δείκτη, δείκτες γενικής και τοπικής συσταλτικότητας των κοιλιών (βλ. παραπάνω). Κατά την εκτέλεση στεφανιογραφίας, θα πρέπει να διασφαλίζεται η συνεχής παρακολούθηση του ΗΚΓ και της αρτηριακής πίεσης, η πλήρης εξέταση αίματος και οι βιοχημικές παράμετροι, η σύνθεση ηλεκτρολυτών αίματος, το πηκτόγραμμα, οι παράμετροι ουρίας και κρεατινίνης αίματος, οι εξετάσεις για σύφιλη, HIV και ηπατίτιδα. Είναι επίσης επιθυμητό να υπάρχουν δεδομένα ακτινογραφίας θώρακα και σάρωσης διπλής όψης των αγγείων του λαγονομηριαίου τμήματος (εάν η μηριαία αρτηρία έχει παρακεντηθεί, κάτι που εξακολουθεί να συμβαίνει στις περισσότερες περιπτώσεις). Τα έμμεσα αντιπηκτικά διακόπτονται 2 ημέρες πριν από την προγραμματισμένη στεφανιογραφία με παρακολούθηση της πήξης του αίματος. Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο συστηματικής θρομβοεμβολής (κολπική μαρμαρυγή, νόσος της μιτροειδούς βαλβίδας, ιστορικό επεισοδίων συστηματικής θρομβοεμβολής) μπορούν να λάβουν ενδοφλέβια μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας κατά τη διακοπή των έμμεσων αντιπηκτικών. Για την προγραμματισμένη στεφανιαία αγγειογραφία, ο ασθενής μεταφέρεται στο χειρουργείο με άδειο στομάχι, η προληπτική φαρμακευτική αγωγή συνίσταται στην παρεντερική χορήγηση ηρεμιστικών και αντιισταμινικών. Ο θεράπων ιατρός πρέπει να λάβει γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση από τον ασθενή για τη διαδικασία, υποδεικνύοντας τις σπάνιες αλλά πιθανές επιπλοκές αυτής της τεχνικής.

Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι, εφαρμόζονται ηλεκτρόδια ΗΚΓ στα άκρα (πρέπει επίσης να υπάρχουν προκάρδια ηλεκτρόδια, εάν είναι απαραίτητο). Μετά την επεξεργασία του σημείου παρακέντησης και την απομόνωσή του με αποστειρωμένο λινό, χορηγείται τοπική αναισθησία στο σημείο παρακέντησης της αρτηριακής αρτηρίας και η αρτηρία παρακεντάται υπό γωνία 45°. Όταν η ροή του αίματος φτάσει από το περίπτερο, εισάγεται ένα οδηγό σύρμα 0,038 × 0,035 ιντσών στη βελόνα παρακέντησης, η βελόνα αφαιρείται και ένας εισαγωγέας εγκαθίσταται στο αγγείο. Στη συνέχεια, χορηγούνται συνήθως 5000 IU ηπαρίνης ως bolus ή το σύστημα ξεπλένεται συνεχώς με ηπαρινωμένο ισότοπο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Εισάγεται ένας καθετήρας στον εισαγωγέα (χρησιμοποιούνται διαφορετικοί τύποι στεφανιαίων καθετήρων για την αριστερή και τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία), προωθείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο στον αορτικό βολβό και, υπό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, τα στόμια της στεφανιαίας αρτηρίας καθετηριάζονται από τον κόκκυγα του καθετήρα. Το μέγεθος (πάχος) των καθετήρων ποικίλλει από 4 έως 8 F (1 F = 0,33 mm) ανάλογα με την πρόσβαση: για μηριαία πρόσβαση, χρησιμοποιούνται καθετήρες 6-8 F, για κερκιδική πρόσβαση - 4-6 F. Χρησιμοποιώντας μια σύριγγα με 5-8 ml RVC, οι αριστερές και δεξιές στεφανιαίες αρτηρίες αντιπαραβάλλονται χειροκίνητα επιλεκτικά σε διάφορες προεξοχές, χρησιμοποιώντας κρανιακή και ουραία γωνίωση, προσπαθώντας να απεικονιστούν όλα τα τμήματα της αρτηρίας και των κλαδιών τους.

Εάν ανιχνευθεί στένωση, πραγματοποιείται έρευνα σε δύο ορθογώνιες προβολές για ακριβέστερη αξιολόγηση του βαθμού και της εκκεντρότητας της στένωσης: εάν βρίσκεται στην αριστερή στεφανιαία αρτηρία, συνήθως στεκόμαστε στη δεξιά πρόσθια λοξή προβολή ή ευθεία (με αυτόν τον τρόπο ελέγχεται καλύτερα ο κορμός της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας), στη δεξιά (RCA) στην αριστερή λοξή προβολή.

Η αριστερή στεφανιαία αρτηρία (LCA) ξεκινά από τον αριστερό στεφανιαίο κόλπο της αορτής με έναν βραχύ (0,5-1,0 cm) κορμό, μετά τον οποίο διαιρείται στις πρόσθιες κατιούσες (AD) και περισπώμενες (CV) αρτηρίες. Η ADA διατρέχει την πρόσθια μεσοκοιλιακή αύλακα της καρδιάς (που ονομάζεται επίσης πρόσθια μεσοκοιλιακή αρτηρία) και δίνει διαγώνιους και διαφραγματικούς κλάδους, τροφοδοτεί με αίμα μια μεγάλη περιοχή του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας - το πρόσθιο τοίχωμα, το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, την κορυφή και μέρος του πλάγιου τοιχώματος. Η CV βρίσκεται στην αριστερή κολποκοιλιακή αύλακα της καρδιάς και δίνει αμβλείς περιθωριακούς κλάδους, αριστερό κόλπο και, στον αριστερό τύπο αιμάτωσης, οπίσθιο κατιόντα κλάδο, τροφοδοτεί με αίμα το πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και (λιγότερο συχνά) το κάτω τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

Η RCA προέρχεται από την αορτή από τον δεξιό στεφανιαίο κόλπο, οδεύει κατά μήκος της δεξιάς κολποκοιλιακής αύλακας της καρδιάς, στο εγγύς τρίτο εκχωρεί κλάδους στον κώνο και τον φλεβόκομβο, στο μεσαίο τρίτο - την αρτηρία της δεξιάς κοιλίας, στο άπω τρίτο - την αρτηρία του οξέος περιθωρίου, την οπισθοπλάγια (από την οποία ένας κλάδος πηγαίνει στον κολποκοιλιακό κόμβο) και τις οπίσθιες κατιούσες αρτηρίες. Η RCA παρέχει αίμα στην δεξιά αριστερή κοιλία, τον πνευμονικό κορμό και τον φλεβόκομβο, το κάτω τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και το μεσοκοιλιακό διάφραγμα που γειτνιάζει με αυτήν.

Ο τύπος της παροχής αίματος στην καρδιά καθορίζεται από το ποια αρτηρία σχηματίζει τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο: σε περίπου 80% των περιπτώσεων προέρχεται από την αρτηρία RCA - τον σωστό τύπο παροχής αίματος στην καρδιά, σε 10% - από την οστεοαρθρίτιδα (OA) - τον αριστερό τύπο παροχής αίματος και σε 10% - από την RCA και την OA - έναν μικτό ή ισορροπημένο τύπο παροχής αίματος.

Αρτηριακή πρόσβαση για στεφανιαία αγγειογραφία

Η επιλογή της πρόσβασης στις στεφανιαίες αρτηρίες εξαρτάται συνήθως από τον χειρουργό ιατρό (την εμπειρία και τις προτιμήσεις του) και από την κατάσταση των περιφερειακών αρτηριών, την κατάσταση πήξης του ασθενούς. Η μηριαία πρόσβαση είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη, ασφαλής και ευρέως διαδεδομένη (η μηριαία αρτηρία είναι αρκετά μεγάλη, δεν συμπτύσσεται ακόμη και σε σοκ, βρίσκεται μακριά από ζωτικά όργανα), αν και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν άλλες οδοί εισαγωγής καθετήρα (μασχαλιαία ή μασχαλιαία, βραχιόνια ή κερκιδική). Έτσι, σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση των αγγείων των κάτω άκρων ή που έχουν προηγουμένως χειρουργηθεί για αυτόν τον λόγο, σε εξωτερικούς ασθενείς, χρησιμοποιείται παρακέντηση των αρτηριών των άνω άκρων (βραχιόνια, μασχαλιαία, κερκιδική).

Στη μηριαία μέθοδο, το πρόσθιο τοίχωμα της δεξιάς ή της αριστερής μηριαίας αρτηρίας ψηλαφείται καλά και παρακεντείται 1,5-2,0 cm κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Seldinger. Η παρακέντηση πάνω από αυτό το επίπεδο οδηγεί σε δυσκολίες στην δακτυλική διακοπή της αιμορραγίας μετά την αφαίρεση του εισαγωγέα και σε πιθανό οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, κάτω από αυτό το επίπεδο - στην ανάπτυξη ψευδοανευρύσματος ή αρτηριοφλεβικού συριγγίου.

Στη μασχαλιαία μέθοδο, η δεξιά μασχαλιαία αρτηρία παρακεντείται συχνότερα, λιγότερο συχνά η αριστερή. Στο όριο της περιφερικής περιοχής της μασχάλης, ψηλαφείται ο παλμός της αρτηρίας, η οποία παρακεντείται με τον ίδιο τρόπο όπως η μηριαία αρτηρία, μετά από τοπική αναισθησία με επακόλουθη εγκατάσταση εισαγωγέα (για αυτήν την αρτηρία, προσπαθούμε να λαμβάνουμε καθετήρες μεγέθους όχι μεγαλύτερους από 6 F για να σταματήσουμε πιο εύκολα την αιμορραγία και να μειώσουμε την πιθανότητα ανάπτυξης αιματώματος σε αυτό το σημείο παρακέντησης μετά την εξέταση). Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σπάνια από εμάς σήμερα λόγω της εισαγωγής της ακτινικής πρόσβασης πριν από αρκετά χρόνια.

Η βραχιόνια ή ωμική μέθοδος χρησιμοποιείται εδώ και πολύ καιρό: Ο Sones τη χρησιμοποίησε το 1958 για επιλεκτικό καθετηριασμό στεφανιαίων αρτηριών, κάνοντας μια μικρή τομή στο δέρμα και απομονώνοντας την αρτηρία με την εφαρμογή αγγειακού ράμματος στο τέλος της επέμβασης. Όταν ο συγγραφέας εφάρμοσε αυτή τη μέθοδο, δεν υπήρχε μεγάλη διαφορά στον αριθμό των επιπλοκών σε σύγκριση με την παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας, αλλά οι ακόλουθοί του είχαν μεγαλύτερη συχνότητα αγγειακών επιπλοκών (περιφερικός εμβολισμός, αρτηριακός σπασμός με μειωμένη παροχή αίματος στο άκρο). Μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται αυτή η προσέγγιση λόγω των αγγειακών επιπλοκών που αναφέρονται παραπάνω και της δυσκολίας στερέωσης της βραχιόνιας αρτηρίας κατά τη διαδερμική παρακέντησή της (χωρίς τομή στο δέρμα).

Η ακτινική μέθοδος - παρακέντηση της ακτινικής αρτηρίας στον καρπό - χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά τα τελευταία 5-10 χρόνια για εξωτερική στεφανιογραφία και ταχεία κινητοποίηση ασθενών. Το πάχος του εισαγωγέα και των καθετήρων σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπερβαίνει τα 6 F (συνήθως 4-5 F) και με μηριαία και βραχιόνια πρόσβαση μπορούν να χρησιμοποιηθούν καθετήρες 7 και 8 F (αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε σύνθετες ενδαγγειακές επεμβάσεις, όταν χρειάζονται 2 ή περισσότερα οδηγά σύρματα και καθετήρες με μπαλόνι, στη θεραπεία βλαβών διχασμού με τοποθέτηση stent).

Πριν από την παρακέντηση της κερκιδικής αρτηρίας, πραγματοποιείται δοκιμασία Allen με συμπίεση των κερκιδικών και ωλενικών αρτηριών για την ανίχνευση της παρουσίας παράπλευρης σύνδεσης σε περίπτωση επιπλοκής μετά την επέμβαση - απόφραξη της κερκιδικής αρτηρίας.

Η κερκιδική αρτηρία παρακεντάται με λεπτή βελόνα και στη συνέχεια εισάγεται ένας εισαγωγέας στο αγγείο μέσω ενός οδηγού σύρματος, μέσω του οποίου εγχέεται αμέσως ένα κοκτέιλ νιτρογλυκερίνης ή ισοσορβιδίου διπιτρικού (3 mg) και βεραπαμίλης (2,5-5 mg) για την πρόληψη του αρτηριακού σπασμού. Για υποδόρια αναισθησία, χρησιμοποιούνται 1-3 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 2%.

Με την κερκιδική πρόσβαση, μπορεί να προκύψουν δυσκολίες στη διέλευση του καθετήρα στην ανιούσα αορτή λόγω της ελικοειδούς στικτής της βραχιόνιας, της δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας και του βραχιοκεφαλικού στελέχους. Άλλοι στεφανιαίοι καθετήρες (όχι Judkins, όπως με τη μηριαία πρόσβαση) όπως ο Amplatz και καθετήρες πολλαπλών προφίλ απαιτούνται συχνά για την επίτευξη των στομίων της στεφανιαίας αρτηρίας.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αντενδείξεις για στεφανιογραφία

Δεν υπάρχουν επί του παρόντος απόλυτες αντενδείξεις για τα μεγάλα αγγειογραφικά εργαστήρια καθετηριασμού, εκτός από την άρνηση του ασθενούς να υποβληθεί σε αυτή τη διαδικασία.

Οι σχετικές αντενδείξεις είναι οι εξής:

• ανεξέλεγκτες κοιλιακές αρρυθμίες (ταχυκαρδία, μαρμαρυγή).
• ανεξέλεγκτη υποκαλιαιμία ή δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα.
• ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση;
• διάφορες πυρετικές καταστάσεις, ενεργός λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.
• μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.
• διαταραχές πήξης του αίματος;
• σοβαρή αλλεργία στο RVC και δυσανεξία στο ιώδιο.
• σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή βλάβη στα παρεγχυματικά όργανα.

Οι ακόλουθοι παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές μετά από καρδιακό καθετηριασμό και στεφανιογραφία θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη: προχωρημένη ηλικία (άνω των 70 ετών), σύνθετες συγγενείς καρδιοπάθειες, παχυσαρκία, υποσιτισμός ή καχεξία, ανεξέλεγκτος σακχαρώδης διαβήτης, πνευμονική ανεπάρκεια και χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, νεφρική ανεπάρκεια με επίπεδο κρεατινίνης αίματος άνω του 1,5 mg/dL, τριαγγειακή στεφανιαία νόσος ή νόσος της αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας, στηθάγχη κατηγορίας IV, ελαττώματα μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας (καθώς και παρουσία προσθετικών βαλβίδων), κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) < 35%, χαμηλή ανοχή στην άσκηση σύμφωνα με τη δοκιμασία κυλίσεως (ή άλλες δοκιμασίες κόπωσης) συνοδευόμενη από υπόταση και σοβαρή ισχαιμία του μυοκαρδίου, πνευμονική υπέρταση (συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας μεγαλύτερη από 30-35 mm Hg), πίεση σφήνας πνευμονικής αρτηρίας μεγαλύτερη από 25 mm Hg. Αγγειακοί παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές της στεφανιογραφίας: διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος και αυξημένη αιμορραγία, αρτηριακή υπέρταση, σοβαρή αθηροσκλήρωση περιφερικών αγγείων, πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο, σοβαρή αορτική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς με αυτούς τους παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά με αιμοδυναμική παρακολούθηση, ΗΚΓ για τουλάχιστον 18-24 ώρες μετά τη στεφανιογραφία και τον καθετηριασμό. Η στεφανιογραφία που διενεργείται για επείγουσες ενδείξεις σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών κατά τη διάρκεια και μετά τη διαδικασία, γεγονός που απαιτεί συμμόρφωση με την αρχή του κινδύνου/οφέλους για τον ασθενή.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Προσδιορισμός του βαθμού στένωσης και των παραλλαγών της στεφανιαίας νόσου

Η στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας διακρίνεται σε τοπική και διάχυτη (εκτεταμένη), απλή (με ομαλά, ομοιόμορφα περιγράμματα) και περίπλοκη (με ανώμαλα, ακανόνιστα, υπονομευμένα περιγράμματα, διαρροή στένωσης της στεφανιαίας αρτηρίας σε θέσεις ελκώδους πλάκας, βρεγματικοί θρόμβοι). Η απλή στένωση εμφανίζεται συνήθως με σταθερή πορεία της νόσου, περίπλοκη - σε σχεδόν 80% των περιπτώσεων, εμφανίζεται σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη, ACS.

Σημαντική αιμοδιπαμική, δηλαδή περιοριστική στεφανιαία ροή αίματος, θεωρείται η στένωση της διαμέτρου του αγγείου κατά 50% ή περισσότερο (αλλά αυτό αντιστοιχεί στο 75% της περιοχής). Ωστόσο, οι στενώσεις κάτω του 50% (η λεγόμενη μη αποφρακτική, μη στενωτική στεφανιαία αθηροσκλήρωση) μπορεί να είναι προγνωστικά δυσμενείς σε περίπτωση ρήξης πλάκας, σχηματισμού τοιχωματικού θρόμβου με ανάπτυξη αστάθειας στεφανιαίας κυκλοφορίας και ΟΕΜ. Οι αποφράξεις - πλήρης επικάλυψη, απόφραξη του αγγείου από μορφολογική δομή - μπορεί να είναι κωνικού σχήματος (αργή εξέλιξη της στένωσης ακολουθούμενη από πλήρες κλείσιμο του αγγείου, μερικές φορές ακόμη και χωρίς έμφραγμα του μυοκαρδίου) και με οξεία ρήξη του αγγείου (θρομβωτική απόφραξη, συχνότερα με ΟΕΜ).

Υπάρχουν διάφορες επιλογές για την ποσοτική αξιολόγηση της έκτασης και της σοβαρότητας της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Στην πράξη, χρησιμοποιείται συχνότερα μια απλούστερη ταξινόμηση, η οποία θεωρεί τις τρεις κύριες αρτηρίες (LA, OA και RCA) ως τις κύριες και διακρίνει μεταξύ στεφανιαίων βλαβών ενός, δύο ή τριών αγγείων. Η βλάβη του αριστερού στεφανιαίου κορμού αναφέρεται ξεχωριστά. Η εγγύς σημαντική στένωση της LCA και της OA μπορεί να θεωρηθεί ισοδύναμη με τη βλάβη του αριστερού στεφανιαίου κορμού. Μεγάλοι κλάδοι των τριών κύριων στεφανιαίων αρτηριών (ενδιάμεσες, διαγώνιες, αμβλείες οριακές, οπισθοπλάγιες και οπισθοκατωφέρειες) λαμβάνονται επίσης υπόψη κατά την αξιολόγηση της σοβαρότητας της βλάβης και, όπως και οι κύριες, μπορούν να υποβληθούν σε ενδαγγειακή θεραπεία (TBCA, τοποθέτηση stent) ή bypass.

Η πολυθέσια αντίθεση των αρτηριών είναι σημαντική (τουλάχιστον 5 προβολές της LCA και 3 της RCA). Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η επικάλυψη κλάδων στο στενωτικό τμήμα του εξεταζόμενου αγγείου. Αυτό επιτρέπει να αποκλειστεί η υποεκτίμηση του βαθμού στένωσης στην περίπτωση μιας έκκεντρης θέσης πλάκας. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην τυπική ανάλυση των αγγειογραφημάτων.

Η επιλεκτική σύγκριση φλεβικών αορτοστεφανιαίων και αορτοαρτηριακών (έσω θωρακικής αρτηρίας και γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας) παρακάμψεων περιλαμβάνεται συχνά στο σχέδιο στεφανιογραφίας σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) για την αξιολόγηση της βατότητας και της λειτουργίας των παρακάμψεων. Για φλεβικές παρακάμψεις που ξεκινούν από το πρόσθιο τοίχωμα της αορτής περίπου 5 cm πάνω από το στόμιο της RCA, χρησιμοποιούνται οι στεφανιαίοι καθετήρες JR-4 και τροποποιημένοι AR-2, για την έσω θωρακική αρτηρία - JR ή IM, και για την γαστροεπιπλοϊκή - καθετήρας Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Επιπλοκές της στεφανιογραφίας

Το ποσοστό θνησιμότητας για στεφανιογραφία σε μεγάλες κλινικές είναι μικρότερο από 0,1%. Σοβαρές επιπλοκές όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, σοβαρή αρρυθμία και αγγειακή βλάβη εμφανίζονται σε λιγότερο από 2% των περιπτώσεων. Υπάρχουν 6 ομάδες ασθενών που έχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών:

• παιδιά και άτομα άνω των 65 ετών, με τις μεγαλύτερες σε ηλικία γυναίκες να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο από τους μεγαλύτερους σε ηλικία άνδρες·
• σε ασθενείς με στηθάγχη FC IV, ο κίνδυνος τους είναι υψηλότερος από ό,τι σε ασθενείς με στηθάγχη FC I και II.
• Οι ασθενείς με βλάβη στον κορμό της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας έχουν 10 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν επιπλοκές σε σύγκριση με ασθενείς με βλάβη σε 1-2 στεφανιαίες αρτηρίες.
• ασθενείς με βαλβιδικά καρδιακά ελαττώματα.
• ασθενείς με ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας και LVEF < 30-35%
• ασθενείς με διάφορες μη καρδιακές παθολογίες (νεφρική ανεπάρκεια, διαβήτης, εγκεφαλοαγγειακή παθολογία, πνευμονικές παθήσεις).

Σε 2 μεγάλες μελέτες ασθενών που υποβλήθηκαν σε καθετηριασμό και στεφανιογραφία, η θνησιμότητα ήταν 0,1-0,14%, το έμφραγμα του μυοκαρδίου 0,06-0,07%, η εγκεφαλική ισχαιμία ή οι νευρολογικές επιπλοκές 0,07-0,14%, οι αντιδράσεις στην RCA 0,23% και οι τοπικές επιπλοκές στο σημείο παρακέντησης της μηριαίας αρτηρίας 0,46%. Σε ασθενείς που χρησιμοποίησαν τις βραχιόνιες και μασχαλιαίες αρτηρίες, το ποσοστό των επιπλοκών ήταν ελαφρώς υψηλότερο.

Ο αριθμός των θανατηφόρων αποτελεσμάτων αυξάνεται σε ασθενείς με βλάβη στον κορμό της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (0,55%), με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (0,3%). Διάφορες διαταραχές του ρυθμού - έκτακτη συστολή, κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή, αποκλεισμοί - μπορεί να εμφανιστούν σε 0,4-0,7% των περιπτώσεων. Αγγειοκαρδιαγγειακές αντιδράσεις εμφανίζονται, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, σε 1-2% των περιπτώσεων. Αυτό εκφράζεται σε μείωση της αρτηριακής πίεσης και σχετική εγκεφαλική υποαιμάτωση, βραδυκαρδία, ωχρότητα δέρματος, κρύο ιδρώτα. Η ανάπτυξη αυτών των φαινομένων καθορίζεται από το άγχος του ασθενούς, την αντίδραση σε ερεθίσματα πόνου κατά τη διάρκεια της αρτηριακής παρακέντησης και τη διέγερση των χημειο- και μηχανοϋποδοχέων των κοιλιών. Κατά κανόνα, αρκεί η χρήση αμμωνίας, η ανύψωση των ποδιών ή του άκρου των ποδιών του τραπεζιού, λιγότερο συχνά απαιτείται ενδοφλέβια χορήγηση ατροπίνης, μεσατόνης.

Τοπικές επιπλοκές εμφανίζονται, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, σε 0,5-5% των περιπτώσεων με διαφορετικές αγγειακές προσπελάσεις και συνίστανται σε αιμάτωμα στο σημείο παρακέντησης, διήθηση και ψευδές ανεύρυσμα.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Συγγενείς ανωμαλίες της στεφανιαίας κυκλοφορίας

Τα στεφανιαία αρτηριοφλεβικά συρίγγια είναι μια αρκετά σπάνια παθολογία που αποτελείται από μια σύνδεση μεταξύ μιας στεφανιαίας αρτηρίας και οποιασδήποτε κοιλότητας της καρδιάς (συνήθως του δεξιού κόλπου ή κοιλίας). Η ροή του αίματος είναι συνήθως μικρή και η ροή του αίματος στο μυοκάρδιο δεν επηρεάζεται. Το 50% αυτών των ασθενών δεν έχει συμπτώματα, ενώ το άλλο μισό μπορεί να αναπτύξει συμπτώματα ισχαιμίας του μυοκαρδίου, καρδιακής ανεπάρκειας, βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας και σπάνια πνευμονικής υπέρτασης. Τα συρίγγια από την περιφερειακή αρτηρία (RCA) και τους κλάδους της είναι πιο συχνά από τα συρίγγια του LAD και της οστεοαρθρίτιδας.

Αιμάτωση στη δεξιά κοιλία παρατηρείται στο 41% των συριγγίων, στον δεξιό κόλπο στο 26%, στην πνευμονική αρτηρία στο 17%, στην αριστερή κοιλία στο 3% των περιπτώσεων και στην άνω κοίλη φλέβα στο 1%.

Εάν το συρίγγιο προέρχεται από το εγγύς τμήμα της στεφανιαίας αρτηρίας, η προέλευση μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας ηχοκαρδιογράφημα. Η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση αυτής της παθολογίας είναι η CGA.

Η προέλευση της πνευμονικής αρτηρίας (LCA) από τον κορμό της πνευμονικής αρτηρίας είναι επίσης μια σπάνια παθολογία. Αυτή η ανωμαλία εκδηλώνεται τους πρώτους μήνες της ζωής με καρδιακή ανεπάρκεια και ισχαιμία του μυοκαρδίου. Σε αυτή την περίπτωση, η γενική αιμάτωση του μυοκαρδίου μέσω της LCA σταματά και πραγματοποιείται μόνο λόγω της RCA, και μπορεί να είναι επαρκής υπό την προϋπόθεση ότι αναπτύσσεται παράπλευρη ροή αίματος από την RCA προς την LCA.

Συνήθως, αυτοί οι ασθενείς αναπτύσσουν έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΜ) τους πρώτους 6 μήνες της ζωής τους, το οποίο στη συνέχεια οδηγεί σε θάνατο κατά το πρώτο έτος της ζωής τους. Μόνο το 10-25% αυτών επιβιώνουν χωρίς χειρουργική θεραπεία μέχρι την παιδική ηλικία ή την εφηβεία. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, αναπτύσσουν επίμονη ισχαιμία του μυοκαρδίου, ανεπάρκεια μιτροειδούς, καρδιομεγαλία και καρδιακή ανεπάρκεια.

Κατά την αντιπαραβολή της ανιούσας αορτής, μόνο η RCA μπορεί να φανεί να διακλαδίζεται από την αορτή. Σε μεταγενέστερα καρέ, η RCA και η OA μπορούν να φανούν να γεμίζουν κατά μήκος των παράπλευρων αγγείων με έκκριση σκιαγραφικού στον πνευμονικό κορμό. Μία από τις μεθόδους θεραπείας ενήλικων ασθενών με ανώμαλη διακλάδωση της LCA από τον πνευμονικό κορμό είναι η εφαρμογή φλεβικής παράκαμψης στην LCA. Το αποτέλεσμα μιας τέτοιας επέμβασης και η πρόγνωση εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τον βαθμό της μυοκαρδιακής βλάβης. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, η RCA, και όχι η LCA, διακλαδίζεται από την πνευμονική αρτηρία.

Επίσης, σπάνια παρατηρούνται ανωμαλίες όπως η προέλευση της LCA από την RCA και η OA από την RCA ή κοντά στο στόμιο της RCA.

Μια πρόσφατη δημοσίευση υποδεικνύει το ποσοστό εμφάνισης ορισμένων ανωμαλιών στην προέλευση των στεφανιαίων αρτηριών: προέλευση της LCA και της OA από ξεχωριστά στόμια - 0,5%, προέλευση της OA από τον δεξιό κόλπο του Valsalva - 0,5%. Προέλευση του στομίου RCA από την ανιούσα αορτή πάνω από τον δεξιό κόλπο του Valsalva - 0,2% και από τον αριστερό στεφανιαίο κόλπο - 0,1%, αρτηριοφλεβικό συρίγγιο - 0,1%, προέλευση του κορμού LCA από τον δεξιό στεφανιαίο κόλπο της αορτής - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Παράπλευρη ροή αίματος

Σε μια φυσιολογική καρδιά με άθικτες στεφανιαίες αρτηρίες, οι παράπλευρες αρτηρίες (μικροί αναστομωτικοί κλάδοι που συνδέουν μεγάλες στεφανιαίες αρτηρίες) δεν είναι ορατές στην στεφανιαία αρτηρία (CAG) επειδή έχουν συμπτυχθεί. Όταν υπάρχει αποφρακτική βλάβη σε μία αρτηρία, δημιουργείται μια κλίση πίεσης μεταξύ του περιφερικού τμήματος του υποαιματωμένου αγγείου και του κανονικά λειτουργικού αγγείου, προκαλώντας το άνοιγμα των αναστομωτικών καναλιών και την αγγειογραφική τους ορατότητα. Δεν είναι απολύτως σαφές γιατί ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν αποτελεσματικά λειτουργικές παράπλευρες αρτηρίες, ενώ άλλοι όχι. Η ύπαρξη παράπλευρης ροής αίματος που παρακάμπτει την αποφραγμένη αρτηρία προστατεύει την περιοχή της μυοκαρδιακής υποαιμάτωσης. Οι παράπλευρες αρτηρίες συνήθως γίνονται ορατές όταν το αγγείο έχει στενώσει κατά περισσότερο από 90% ή έχει αποφραχθεί. Σε μια μελέτη ασθενών με ΟΕΜ και απόφραξη ISA, η στεφανιογραφία για πρώτη φορά 6 ώρες μετά το ΟΕΜ αποκάλυψε παράπλευρες αρτηρίες μόνο στο 50% των περιπτώσεων, και CAG μετά από 24 ώρες μετά το ΟΕΜ - σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Αυτό επιβεβαίωσε ότι η παράπλευρη απόφραξη του αγγείου αναπτύσσεται αρκετά γρήγορα. Ένας άλλος παράγοντας στην ανάπτυξη της παράπλευρης ροής αίματος είναι η κατάσταση της αρτηρίας που θα δώσει παράπλευρες αρτηρίες.

Η παράλληλη διασυστηματική και ενδοσυστηματική ροή αίματος παίζει σημαντικό ρόλο στις στενωτικές αλλοιώσεις της στεφανιαίας κοίτης. Σε ασθενείς με πλήρη απόφραξη του αγγείου, η περιφερειακή συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας είναι καλύτερη σε εκείνα τα κοιλιακά τμήματα που τροφοδοτούνται από παράλληλη ροή αίματος σε σχέση με εκείνους χωρίς παράπλευρη ροή αίματος. Σε ασθενείς με ΟΕΜ χωρίς προηγούμενο TLT, η επείγουσα καρωτιδική αγγειογραφία έδειξε ότι άτομα με επαρκώς ανεπτυγμένες παράπλευρες αρτηρίες είχαν χαμηλότερη EDP αριστερής κοιλίας, υψηλότερο CI και LVEF, και χαμηλότερο ποσοστό μυοκαρδιακής ασυνέργειας από εκείνους χωρίς παράπλευρες αρτηρίες. Κατά τη διάρκεια της TBCA, το φούσκωμα με μπαλόνι στο σημείο της αρτηριακής στένωσης προκάλεσε λιγότερο έντονη απόκριση στον πόνο και αλλαγή στο τμήμα ST στο ΗΚΓ σε ασθενείς με καλά ανεπτυγμένες παράπλευρες αρτηρίες σε σύγκριση με εκείνους με ανεπαρκώς ανεπτυγμένες.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Σφάλματα στη στεφανιογραφία

Η αξιολόγηση καρέ-καρέ, η απεικόνιση πολλαπλών προβολών του αγγείου με τον ορισμό όλων των εγγύς, μεσαίων και άπω τμημάτων της αρτηρίας και των κλάδων της, τα αγγειογραφήματα καλής ποιότητας και το έμπειρο μάτι ενός ειδικού βοηθούν στην αποφυγή σφαλμάτων κατά τη διεξαγωγή και την ερμηνεία των δεδομένων CAG.

Η ερμηνεία των στεφανιαίων αγγειογραφημάτων περιπλέκεται από την ανεπαρκώς σαφή αντίθεση των στεφανιαίων αρτηριών. Οι φυσιολογικές, αμετάβλητες στεφανιαίες αρτηρίες έχουν ομαλά περιγράμματα στη στεφανιογραφία, με ελεύθερη διέλευση σκιαγραφικού, καλή πλήρωση της περιφερικής κοίτης και απουσία θολώματος και ανωμαλιών στα περιγράμματα. Για καλή απεικόνιση όλων των τμημάτων της αρτηρίας, θα πρέπει να υπάρχει καλή πλήρωση της αγγειακής κοίτης με σκιαγραφικό, κάτι που είναι δυνατό με σφιχτή πλήρωση της αρτηρίας με χειροκίνητη εισαγωγή του RCA. Η πλήρωση του αγγείου είναι συχνά κακή όταν χρησιμοποιούνται καθετήρες με μικρότερη εσωτερική διάμετρο (4-5 F), οι οποίοι χρησιμοποιούνται στη διακερκιδική στεφανιογραφία. Η ανεπαρκής πλήρωση της στεφανιαίας αρτηρίας με σκιαγραφικό μπορεί να οδηγήσει σε συμπέρασμα για στομιακή βλάβη, ανωμαλία στα περιγράμματα ή τοιχωματικό θρόμβο.

Ο υπερεκλεκτικός βαθύς καθετηριασμός της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, ειδικά σε ασθενείς με βραχύ κορμό, με την εισαγωγή σκιαγραφικού στην αριστερή στεφανιαία αρτηρία μπορεί να υποδηλώνει εσφαλμένα απόφραξη της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Άλλες αιτίες ανεπαρκώς σφιχτής πλήρωσης με σκιαγραφικό μπορεί να είναι η κακή ημιεκλεκτική καθετηριασμός του στομίου της αρτηρίας (είναι απαραίτητο να επιλεγεί ένας καθετήρας που να αντιστοιχεί στην ανατομία της στεφανιαίας αρτηρίας), η αυξημένη στεφανιαία ροή αίματος σε περίπτωση μυοκαρδιακής υπερτροφίας (αρτηριακή υπέρταση, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, αορτική ανεπάρκεια) ή ένα υπερβολικά ευρύ φλεβικό αορτοστεφανιαίο μόσχευμα παράκαμψης.

Ο ενδοαγγειακός υπέρηχος και ο προσδιορισμός της κλίσης πίεσης στη στένωση βοηθούν σε διαγνωστικά δύσκολες περιπτώσεις κατά την αξιολόγηση της σημασίας της στένωσης του αγγείου.

Μη αναγνωρισμένες αποφράξεις κλάδων μεγάλων στεφανιαίων αρτηριών μπορούν να προσδιοριστούν μόνο σε πλαίσια όψιμης αγγειογραφίας, όταν τα περιφερικά τμήματα του αποφραγμένου κλάδου είναι γεμάτα με παράπλευρα αγγεία.

Η υπέρθεση μεγάλων κλάδων της LCA στην αριστερή και δεξιά λοξή προβολή μερικές φορές περιπλέκει την απεικόνιση στενώσεων ή αποφράξεων αυτών των αγγείων. Η χρήση ουραίων και κρανιακών προβολών βοηθά στην αποφυγή διαγνωστικών σφαλμάτων. Ο πρώτος διαφραγματικός κλάδος της LCA, όταν η ίδια η LCA αποφράσσεται αμέσως μετά την έκφυσή της, μερικές φορές συγχέεται με την ίδια την LCA, ειδικά επειδή αυτός ο κλάδος επεκτείνεται για να δημιουργήσει παράπλευρη ροή αίματος στην περιφερική LCA.

«Μυϊκές γέφυρες» - συστολική συμπίεση της στεφανιαίας αρτηρίας, όταν το επικαρδιακό της τμήμα «βουτάει» στο μυοκάρδιο. Εκδηλώνεται με φυσιολογική διάμετρο αγγείου στη διαστολή και στένωση ενός μικρού τμήματος της αρτηρίας που διέρχεται κάτω από το μυοκάρδιο στη συστολή. Συχνότερα, αυτά τα φαινόμενα παρατηρούνται στη λεκάνη LAD. Αν και η στεφανιαία παροχή αίματος πραγματοποιείται κυρίως στη διαστολική φάση, περιπτώσεις μυοκαρδιακής ισχαιμίας, στηθάγχης και εμφράγματος του μυοκαρδίου περιγράφονται μερικές φορές ως αποτέλεσμα έντονης συστολικής συμπίεσης κατά μήκος της «μυϊκής γέφυρας». Υπάρχουν επίσης παροξυσμοί κολποκοιλιακού αποκλεισμού, επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας κατά την άσκηση ή αιφνίδιος θάνατος. Η αποτελεσματική θεραπεία για αυτές τις παθήσεις περιλαμβάνει τη χρήση βήτα-αναστολέων και, σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, χειρουργική θεραπεία.

Η καρδιακή ανίχνευση και ο καθετηριασμός, η στεφανιογραφία και η κοιλιογραφία διατηρούν το υψηλό πληροφοριακό τους περιεχόμενο, την ακρίβεια και την αξιοπιστία τους στη διάγνωση και θεραπεία διαφόρων μορφών καρδιαγγειακών παθήσεων και συνεχίζουν να αποτελούν το «χρυσό πρότυπο» στον καθορισμό των τακτικών θεραπείας για διάφορες παθολογικές καταστάσεις της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]