Υπογοναδισμός

Ο υπογοναδισμός ή η ορχική ανεπάρκεια είναι μια παθολογική κατάσταση, η κλινική εικόνα της οποίας προκαλείται από μείωση του επιπέδου των ανδρογόνων στο σώμα, που χαρακτηρίζεται από υποανάπτυξη των γεννητικών οργάνων, δευτερογενή σεξουαλικά χαρακτηριστικά και, κατά κανόνα, στειρότητα. Ο υπογοναδισμός στους άνδρες προκαλείται από ανεπάρκεια τεστοστερόνης ή αντίσταση των ιστών-στόχων στα ανδρογόνα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης του υπογοναδισμού στον ανδρικό πληθυσμό είναι μεγαλύτερη από 1,2%, αλλά πολλές περιπτώσεις παραμένουν αδιάγνωστες. Αυτό οδηγεί στην έλλειψη έγκαιρης θεραπείας και στην αναπηρία των ασθενών, καθώς ο υπογοναδισμός συμβάλλει όχι μόνο στην εμφάνιση σεξουαλικών διαταραχών και στη μείωση της ποιότητας ζωής, αλλά και στην εμφάνιση οστεοπόρωσης και καρδιαγγειακών παθήσεων.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτίες υπογοναδισμός

Οι αιτίες του υπογοναδισμού είναι πολυμορφικές. Μεταξύ των συγγενών μορφών υπογοναδισμού, ο κύριος ρόλος δίνεται σε χρωμοσωμικές και γενετικές ανωμαλίες, μεταξύ των επίκτητων μορφών - σε τραύματα και τοξικές επιδράσεις, καθώς και σε όγκους εγκεφάλου.

Ο δευτερογενής υπογοναδισμός εμφανίζεται λόγω μειωμένης έκκρισης γοναδοτρόπων ορμονών και ανεπαρκούς διέγερσης των γεννητικών αδένων από αυτούς. Δευτερογενής υπογοναδισμός μπορεί επίσης να αναπτυχθεί με τη νόσο Itsenko-Cushing, το μυξοίδημα, τους όγκους του φλοιού των επινεφριδίων και άλλες ενδοκρινικές παθήσεις. Σημάδια υπογοναδισμού μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε ορισμένες μη ενδοκρινικές παθήσεις, όπως η κίρρωση του ήπατος. Ο υπογοναδισμός μπορεί να εμφανιστεί με ένα αναπτυξιακό ελάττωμα του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος - κρυψορχία.

Ο πρωτοπαθής υπογοναδισμός συνοδεύεται από υπερέκκριση γοναδοτρόπων ορμονών και ονομάζεται υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός. Στον δευτεροπαθή υπογοναδισμό, υπάρχει μείωση στην έκκριση γοναδοτρόπων ορμονών - αυτός είναι ο υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός. Ο προσδιορισμός της μορφής του υπογοναδισμού είναι σημαντικός για τον γιατρό, καθώς ο διορισμός κατάλληλης θεραπείας εξαρτάται από αυτόν. Λιγότερο συχνός είναι ο νορμογοναδοτροπικός υπογοναδισμός, ο οποίος χαρακτηρίζεται από χαμηλή παραγωγή Τ3 με φυσιολογικό επίπεδο γοναδοτροπινών. Υποτίθεται ότι βασίζεται σε μικτές διαταραχές στο αναπαραγωγικό σύστημα, που εκφράζονται όχι μόνο στην πρωτοπαθή βλάβη των όρχεων, αλλά και στην λανθάνουσα ανεπάρκεια της υποθαλαμο-υπόφυσης ρύθμισης.

Συμπτώματα υπογοναδισμός

Τα συμπτώματα του υπογοναδισμού εξαρτώνται όχι μόνο από τον βαθμό ανεπάρκειας των σεξουαλικών ορμονών στο σώμα, αλλά και από την ηλικία (συμπεριλαμβανομένης της ενδομήτριας περιόδου ζωής) στην οποία εμφανίστηκε η ασθένεια. Διακρίνονται οι εμβρυϊκές, προεφηβικές και μεταεφηβικές μορφές υπογοναδισμού.

Οι εμβρυϊκές μορφές ανεπάρκειας ανδρογόνων εκδηλώνονται με ανορχισμό. Η ανεπάρκεια ανδρογόνων που εμφανίζεται στην πρώιμη εμβρυϊκή περίοδο (πριν από την 20ή εβδομάδα) οδηγεί σε σοβαρή παθολογία - ερμαφροδιτισμό.

Οι προεφηβικές, καθώς και οι εμβρυϊκές, μορφές υπογοναδισμού συνοδεύονται από την απουσία (ή ασθενή έκφραση) δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών και τον σχηματισμό ευνουχοειδούς συνδρόμου. Ο όρος «ευνουχισμός» προτάθηκε από τους Griffith και Duckworth, εισήχθη στην κλινική ορολογία το 1913 από τους Tandler και Gross. Οι ασθενείς με αυτό το σύνδρομο, κατά κανόνα, διακρίνονται από ψηλό ανάστημα, δυσανάλογη σωματική διάπλαση (μακριά άκρα, σχετικά κοντός κορμός). Οι σκελετικοί μύες είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένοι, συχνά υπάρχει εναπόθεση υποδόριου λίπους σύμφωνα με τον γυναικείο τύπο, αληθινή γυναικομαστία.

Το δέρμα είναι χλωμό, η δευτερογενής τριχοφυΐα δεν εμφανίζεται κατά την εφηβεία ή είναι πολύ αραιή. Η φωνή δεν μεταλλάσσεται - παραμένει σε υψηλό τόνο. Τα γεννητικά όργανα είναι υπανάπτυκτα: το πέος είναι μικρό, οι όρχεις είναι μειωμένοι ή απουσιάζουν, το όσχεο είναι ανεπαρκώς χρωματισμένο, άτονο, χωρίς τις πτυχές που χαρακτηρίζουν τους ενήλικες άνδρες.

Κύρια συμπτώματα υπογοναδισμού

• Μειωμένη λίμπιντο.
• Στυτική δυσλειτουργία.
• Μείωση της έντασης του οργασμού.
• Επιδείνωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος.
• Αυξημένη ευερεθιστότητα.
• Μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης.
• Μείωση της γνωστικής λειτουργίας, εξασθένηση της μνήμης.
• Κατάθλιψη.
• Αϋπνία.
• Μειωμένη μυϊκή μάζα και δύναμη
• Μειωμένη ζωτική ενέργεια.
• Πόνος στα οστά λόγω οστεοπόρωσης.
• Μείωση της ηβικής τρίχας.
• Μειωμένο μέγεθος και πυκνότητα των όρχεων.
• Γυναικομαστία.
• Αυξημένη ποσότητα λιπώδους ιστού.
• Αγγειοκινητικές διαταραχές (αιφνίδια υπεραιμία του προσώπου, του λαιμού, του άνω μέρους του σώματος, αίσθημα θερμότητας («εξάψεις»), διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης, καρδιαλγία, ζάλη, αίσθημα δύσπνοιας).
• Μειωμένος τόνος και πάχος του δέρματος.

Οι μεταεφηβικές μορφές υπογοναδισμού χαρακτηρίζονται από την εξαφάνιση των δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών σε αρχικά υγιείς σεξουαλικά ώριμους άνδρες: μειωμένη τριχοφυΐα στο πρόσωπο και το σώμα, αραίωση των τριχών του τριχωτού της κεφαλής, υποπλασία των όρχεων και διαταραχή της σεξουαλικής λειτουργίας (μειωμένη σεξουαλική επιθυμία, μειωμένες και εξασθενημένες στύσεις, αλλαγές στη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής, εξασθένηση και μερικές φορές εξαφάνιση του οργασμού). Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν φυτο-αγγειακές διαταραχές και αυξημένη κόπωση.

Για την ανίχνευση αποκλίσεων στον ανδρικό φαινότυπο, είναι απαραίτητη η προσεκτική διευκρίνιση του ιστορικού. Η λανθασμένη παρουσίαση του εμβρύου, η προωρότητα, ο δύσκολος τοκετός θα πρέπει να προειδοποιούν τον γιατρό για την πιθανότητα ανεπάρκειας ανδρογόνων στο μέλλον. Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στα συνταγματικά χαρακτηριστικά του ασθενούς. Η κρυψορχία που ανιχνεύεται σε αγόρια υποδηλώνει την πιθανότητα ανεπάρκειας των όρχεων.

Ο λανθασμένος σχηματισμός των εξωτερικών γεννητικών οργάνων υποδηλώνει συχνότερα γενετική παθολογία και απαιτεί όχι μόνο κλινική αλλά και γενετική εξέταση του ασθενούς. Ωστόσο, ορισμένα ελαττώματα στην ανάπτυξη των εξωτερικών γεννητικών οργάνων μπορούν να ανιχνευθούν σε άνδρες χωρίς συμπτώματα ορχικής ανεπάρκειας. Για παράδειγμα, ο υποσπαδίας είναι πιθανός ακόμη και χωρίς συμπτώματα ορχικής ανεπάρκειας.

Ο υπογοναδισμός μπορεί να συνοδεύεται από γυναικομαστία, η οποία εμφανίζεται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις που δεν σχετίζονται με παθολογία των ανδρικών γονάδων, όπως η κίρρωση του ήπατος. Η βλάβη των όρχεων μπορεί να συνδυαστεί με δυσλειτουργία των οσφρητικών οργάνων.

[ 10 ], [ 11 ]

Έντυπα

Έχουν δημοσιευτεί διάφορες ταξινομήσεις του υπογοναδισμού στους άνδρες - LM Skorodok et al., B. Clayton et al., E. Teter.

Πρωτοπαθής υπογοναδισμός (υπεργοναδοτροπικός) - που προκαλείται από βλάβη στα κύτταρα Leydig

• Εκ γενετής:
  • αναρχισμός;
  • Σύνδρομο Κλάινφελτερ;
  • Σύνδρομο XX στους άνδρες.
  • Σύνδρομο Shereshevsky-Turner στους άνδρες.
  • σύνδρομο del Castillo (σύνδρομο κυττάρων Sertoli);
  • σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης.
• Επίκτητος:
  • μολυσματική και φλεγμονώδης βλάβη των όρχεων.
  • υπογοναδισμός που προκαλείται από την έκθεση σε δυσμενείς εξωτερικούς παράγοντες.
  • όγκοι των όρχεων;
  • βλάβη.

Ο δευτερογενής υπογοναδισμός προκαλείται από διαταραχές του υποθαλαμο-υπόφυσιου συστήματος, που οδηγούν σε μείωση της έκκρισης της ορμόνης LH, η οποία διεγείρει την παραγωγή τεστοστερόνης στα κύτταρα Leydig.

• Εκ γενετής:
  • Σύνδρομο Kallman;
  • μεμονωμένη ανεπάρκεια ωχρινοτρόπου ορμόνης.
  • νανισμός της υπόφυσης;
  • κρανιοφαρυγγίωμα;
  • Σύνδρομο Maddock.
• Επίκτητος:
  • μολυσματική και φλεγμονώδης βλάβη της υποθαλαμο-υπόφυσης περιοχής.
  • λιπογεννητική δυστροφία;
  • όγκοι της υποθαλαμο-υπόφυσης περιοχής.
  • απώλεια τροπικών λειτουργιών ως αποτέλεσμα τραυματικής ή χειρουργικής βλάβης στην περιοχή του υποθαλάμου-υπόφυσης.
  • υπερπρολακτιναιμικό σύνδρομο.

Ανάλογα με τη διάρκεια της νόσου:

• μόνιμος υπογοναδισμός. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο υπογοναδισμός είναι μια χρόνια ασθένεια που διαρκεί μια ζωή.
• παροδικός (συμπτωματικός) υπογοναδισμός. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με μια σειρά ενδοκρινικών παθήσεων (υποθυρεοειδισμός, υπερπρολακτιναιμία, απορύθμιση σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία), καθώς και δυσλειτουργία του ήπατος ή των νεφρών ή υπό την επήρεια φαρμάκων (ιατρογενής υπογοναδισμός), ο υπογοναδισμός είναι προσωρινός, δεν απαιτεί ανεξάρτητη θεραπεία, καθώς η έκκριση ανδρογόνων αποκαθίσταται μετά τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου και την εξάλειψη παραγόντων που καταστέλλουν τη σύνθεση τεστοστερόνης.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Διαγνωστικά υπογοναδισμός

Δεδομένου ότι η ανεπάρκεια τεστοστερόνης μπορεί να αποτελεί εκδήλωση μιας σειράς ενδοκρινικών παθήσεων (προλακτίνωμα, υποθυρεοειδισμός κ.λπ.), η εξέταση και η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιούνται από ενδοκρινολόγο.

Το βασικό καθήκον κατά την εξέταση ενός ασθενούς με υπογοναδισμό είναι να προσδιοριστεί το πιθανό επίπεδο βλάβης: κεντρικό (υποθαλάμου-υπόφυσης) ή περιφερικό (όρχεων).

Η υπολειτουργία των αρσενικών γονάδων διαγιγνώσκεται, εκτός από τα δεδομένα του ιστορικού, με βιοτοπολογική εξέταση, με βάση την ακτινογραφία του κρανίου και των χεριών με αρθρώσεις καρπού, τον προσδιορισμό της χρωματίνης φύλου και του καρυότυπου, τη μορφολογική και χημική ανάλυση της εκσπερμάτισης και, εάν είναι απαραίτητο, τη βιοψία των όρχεων. Η πιο ενημερωτική είναι η άμεση προσδιορισμός του επιπέδου των γοναδοτροπινών (LH και FSH), της τεστοστερόνης (T) και, εάν ενδείκνυται, της προλακτίνης (PRL) στο πλάσμα.

Λιγότερο ενημερωτικοί είναι οι δείκτες της ουρικής απέκκρισης 17-κετοστεροειδών (17-KS). Ο προσδιορισμός των επιπέδων ορμονών στο πλάσμα επιτρέπει τη διάγνωση πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς υπογοναδισμού. Η υψηλή περιεκτικότητα σε γοναδοτροπίνες σε αυτό υποδηλώνει πρωτοπαθή (υπεργοναδοτροπικό) υπογοναδισμό, ενώ η χαμηλή - δευτεροπαθή (υπογοναδοτροπικό) υπογοναδισμό. Μπορεί να υπάρχουν μορφές υπογοναδισμού με μεμονωμένη ανεπάρκεια LH και FSH. Ο προσδιορισμός του επιπέδου προλακτίνης στο πλάσμα έχει μεγάλη σημασία, γεγονός που επιτρέπει την ταξινόμηση ορισμένων μορφών υπογοναδισμού στην ομάδα του υπερπρολακτιναιμικού υπογοναδισμού.

Η εξέταση εκσπερμάτισης χαρακτηρίζει την κατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας των όρχεων. Η φυσιολογική εκσπερμάτιση υποδηλώνει επαρκές επίπεδο ορμονών φύλου στο σώμα του ασθενούς. Αυτή είναι η απλούστερη και πιο προσιτή μέθοδος που επιτρέπει έμμεσα την αξιολόγηση της ορμονικής κατάστασης του αναπαραγωγικού συστήματος στους άνδρες. Η βιοψία των όρχεων αποκαλύπτει την κατάσταση της σπερματογένεσης και έχει μεγάλη διαγνωστική αξία σε περίπτωση απόφραξης του σπερματικού πόρου.

Η μέθοδος υπερηχογραφικής σάρωσης των πυελικών οργάνων γίνεται ολοένα και πιο διαδεδομένη, επιτρέποντας σε κάποιον να κρίνει τη θέση των όρχεων στον κρυψορχισμό, καθώς και το μέγεθός τους.

Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει τις ακόλουθες διαγνωστικές μεθόδους

• ορμονική εξέταση;
• προσδιορισμός καρυότυπου;
• Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου.

Η ορμονική εξέταση στοχεύει στην αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης του υποθαλαμο-υπόφυσης-όρχεων συστήματος, με βάση τα αποτελέσματα της οποίας είναι δυνατή η διαφοροποίηση του υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού από την πρωτοπαθή παθολογία των όρχεων. Η ορμονική εξέταση περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των επιπέδων των ακόλουθων ορμονών στο αίμα:

• LH και FSH;
• τεστοστερόνη;
• ΓΣΠΓ;
• οιστραδιόλη,
• προλακτίνη;
• TSH

Η απλούστερη και πιο προσιτή έμμεση μέθοδος διάγνωσης του υπογοναδισμού είναι ο προσδιορισμός της λεγόμενης οστικής ηλικίας χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ακτίνων Χ. Τα ανδρογόνα επηρεάζουν τη δομή του οστικού ιστού και καθορίζουν τη σεξουαλική διαφοροποίηση του σκελετού. Κατά την εφηβεία, υπό την άμεση επίδραση των ανδρογόνων, ολοκληρώνεται η διαδικασία οστεοποίησης των μεταεπιφυσιακών ζωνών. Η ανεπάρκεια ανδρογόνων, η οποία εμφανίζεται με τον υπογοναδισμό, οδηγεί σε αναστολή της οστεοποίησης του χόνδρου και οστεοπόρωση. Επομένως, σχεδόν όλοι αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν αλλαγές στο οστικό και αρθρικό σύστημα. Δεδομένου ότι η ωρίμανση του σκελετού εξαρτάται από τον κορεσμό του σώματος με ορμόνες φύλου, η οστική ηλικία αντανακλά άμεσα τον βαθμό σεξουαλικής ωριμότητας του σώματος.

Υπάρχουν αρκετές μέθοδοι ακτίνων Χ για τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας, οι οποίες λαμβάνουν υπόψη τον βαθμό ωριμότητας του σκελετού, τον βαθμό διαφοροποίησής του και τη συνοστέωσή του. Αυτές οι διεργασίες είναι πιο ενδεικτικές στα οστά του καρπού και του χεριού. Η οστική ηλικία επιτρέπει έναν αρκετά ακριβή προσδιορισμό της έναρξης της εφηβείας.

Έτσι, η αύξηση του όγκου των όρχεων (το πρώτο σημάδι της εφηβείας) αντιστοιχεί σε οστική ηλικία 13,5-14 ετών, και η απότομη εφηβική ανάπτυξη εμφανίζεται σε οστική ηλικία 14 ετών. Μετά την εφηβική ενεργοποίηση της γοναδικής λειτουργίας, εμφανίζεται συνοστέωση της επίφυσης με τη μετάφυση στο πρώτο μετακάρπιο οστό. Η πλήρης σεξουαλική ωριμότητα χαρακτηρίζεται ακτινολογικά από την εξαφάνιση των εγκάρσιων ραβδώσεων στα μακρά σωληνοειδή οστά του αντιβραχίου στη θέση των κλειστών επιφυσιακών γραμμών. Αυτό επιτρέπει την άμεση διάκριση της προεφηβικής βιολογικής ηλικίας από την εφηβική ηλικία, καθώς η εμφάνιση σησαμοειδών οστών στην πρώτη μετακαρποφαλαγγική άρθρωση (η οστική ηλικία αντιστοιχεί σε 13,5 έτη) απουσία συνοστέωσης στην πρώτη μετακαρποφαλαγγική άρθρωση υποδηλώνει τη διατήρηση μιας βρεφικής κατάστασης. Η παρουσία συνοστώσεων στην πρώτη μετακαρποφαλαγγική άρθρωση υποδηλώνει την ενεργή συμπερίληψη της λειτουργίας των σεξουαλικών αδένων. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η κατάσταση άλλων ενδοκρινών αδένων που επηρεάζουν επίσης τη σκελετική διαφοροποίηση (επινεφρίδια, θυρεοειδής αδένας κ.λπ.).

Η οστική ηλικία του ασθενούς προσδιορίζεται συγκρίνοντας τα αποτελέσματα της μελέτης των ακτινογραφιών των χεριών (αναγνώριση φάσεων και σταδίων οστεογένεσης) με τα αντίστοιχα πρότυπα. Κατά τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη άλλα σημάδια διαταραχών οστεογένεσης (ασυμμετρία οστεοποίησης, παραμόρφωση της σειράς οστεογένεσης κ.λπ.) και να δοθεί προσοχή στις ακραίες παραλλαγές της (ο πρώτος και ο τελευταίος χρόνος εμφάνισης σημείων οστεοποίησης και ανάπτυξη συνοστώσεων), οι οποίες μπορούν να προκληθούν από διάφορους και, ειδικότερα, κληρονομικούς παράγοντες.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι υπάρχουν διαφορές στην οστική ηλικία μεταξύ των κατοίκων διαφορετικών γεωγραφικών πλάτων. Είναι γνωστό ότι η εφηβεία μεταξύ των κατοίκων των νότιων γεωγραφικών πλάτων εμφανίζεται νωρίτερα από ό,τι μεταξύ των συνομηλίκων τους στο Βορρά. Ταυτόχρονα, σε ορισμένες εθνογραφικές περιοχές του κόσμου, μπορούν να βρεθούν σχεδόν πανομοιότυπα δεδομένα σχετικά με την ωρίμανση του οστικού σκελετού. Αυτό οφείλεται σε ορισμένα χαρακτηριστικά, κυρίως σε κλιματικούς παράγοντες. Όταν χρησιμοποιείται ο παρουσιαζόμενος πίνακας οστικής ηλικίας, πρέπει να δοθεί προσοχή στις ακραίες παραλλαγές των πρώιμων και των τελευταίων περιόδων οστεοποίησης, λαμβάνοντας υπόψη τον τόπο κατοικίας του ασθενούς.

Χρόνος οστεοποίησης του χεριού και του περιφερικού αντιβραχίου σε άνδρες (έτη)

Σημεία οστεοποίησης και συνοστώσεις	Προθεσμίες
	Το νωρίτερο	Το τελευταίο	Μέσος
Άπω επίφυση της ωλένης	6	10	7-7,1/2
Στυλοειδής απόφυση της ωλένης	7	12	9,1/2-10
Πισοειδές οστό	10	13	11-12
Σησαμοειδή οστά στην πρώτη μετακαρποφαλαγγική άρθρωση	11	15	13,1/2-14
Συνοστώσεις:
Στο πρώτο μετακάρπιο οστό	14	17	15,1/2-16
Στα μετακάρπια οστά II-V	14	19	1β, 1/2-17
Στις τελικές φάλαγγες	14	18	16-1β,1/2
Στα κύρια »	14	19	1β, 1/2-17
Στη μέση »	14	19	1β, 1/2-17
Άπω επίφυση της ωλένης	16	19	17-18
Άπω επίφυση της κερκίδας	16	20	18-19

Πριν από την εφηβεία, οι ρουτίνας ορμονικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού των επιπέδων LH, FSH και τεστοστερόνης, δεν είναι ενημερωτικές, καθώς το επίπεδο αυτών των ορμονών στο αίμα είναι αρκετά χαμηλό και επομένως θα πρέπει να διεξάγονται δοκιμές διέγερσης για την λειτουργική αξιολόγηση της κατάστασης του υποθαλάμου-υπόφυσης-όρχεων συστήματος.

Προσδιορισμός καρυότυπου. Σε όλους τους ασθενείς με πρωτοπαθή συγγενή υπογοναδισμό θα πρέπει να πραγματοποιείται ανάλυση χρωμοσωμάτων ρουτίνας για τον αποκλεισμό του συνδρόμου Klinefelter και άλλων πιθανών χρωμοσωμικών ανωμαλιών.

Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με δευτεροπαθή υπογοναδισμό για την αξιολόγηση της ανατομικής κατάστασης των υποθαλαμικών δομών και του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαφορική διάγνωση

Ο μόνιμος υπογοναδισμός πρέπει να διαφοροποιείται από τον λεγόμενο συμπτωματικό υπογοναδισμό, ο οποίος μπορεί να εμφανιστεί με υποθυρεοειδισμό, θυρεοτοξίκωση, υπερπρολακτιναιμία, νόσο Itsenko-Cushing και ιατρογενή υπογοναδισμό (λόγω των τοξικών επιδράσεων περιβαλλοντικών παραγόντων ή φαρμάκων).

Θεραπεία υπογοναδισμός

Η διάγνωση του υπογοναδισμού δεν επαρκεί για να συνταγογραφηθεί παθογενετική θεραπεία. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση η φύση και η έκταση της βλάβης στους γεννητικούς αδένες: εάν η ορχική ανεπάρκεια σχετίζεται με την άμεση βλάβη τους ή προκαλείται από μείωση της γοναδοτροπικής δραστηριότητας του υποθαλαμο-υπόφυσιου συστήματος. Ο υπογοναδισμός που προκαλείται από παθολογία των ίδιων των γεννητικών αδένων ονομάζεται πρωτοπαθής και αυτός που προκύπτει από μειωμένη έκκριση γοναδοτροπινών ονομάζεται δευτεροπαθής.

Εάν ο υπογοναδισμός είναι εκδήλωση άλλης ενδοκρινικής παθολογίας, είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη νόσος (προλακτίνωμα, υποθυρεοειδισμός, θυρεοτοξίκωση, νόσος Itsenko-Cushing, κ.λπ.). Τέτοιοι ασθενείς δεν χρειάζονται πρόσθετη χορήγηση ανδρογόνων φαρμάκων.

Εάν ο υπογοναδισμός είναι ανεξάρτητη ασθένεια ή σύμπτωμα μιας ασθένειας (πανυποϋποφυσιασμός κ.λπ.), οι ασθενείς χρειάζονται συνεχή θεραπεία υποκατάστασης με σκευάσματα ανδρογόνων (πρωτοπαθής, δευτεροπαθής υπογοναδισμός) ή σκευάσματα γοναδοτροπίνης (δευτεροπαθής υπογοναδισμός), δηλαδή η συνταγογράφηση φαρμάκων είναι δια βίου. Ο στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας του υπογοναδισμού είναι η πλήρης ομαλοποίηση της κατάστασης του ασθενούς: η εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου και η αποκατάσταση των δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών. Η δόση του φαρμάκου επιλέγεται ξεχωριστά υπό τον έλεγχο του επιπέδου τεστοστερόνης στο αίμα, το οποίο στο πλαίσιο της θεραπείας θα πρέπει πάντα να βρίσκεται εντός του φυσιολογικού εύρους (13-33 nmol / l).

Σήμερα, υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός φαρμάκων υποκατάστασης ανδρογόνων στην φαρμακευτική αγορά. Σε πολλές χώρες, οι πιο δημοφιλείς εξακολουθούν να είναι οι ενέσιμες μορφές εστέρα τεστοστερόνης, οι οποίες περιλαμβάνουν:

• προπιονικό και φαινυλοπροπιονικό.
• καπροϊκό (δεκανοϊκό) και ισοκαπροϊκό·
• αναντάτ
• κυπιονικό
• ενδεκανοϊκό οξύ;
• μπουκικλάτ,
• μείγμα εστέρων τεστοστερόνης;
• μικροσφαίρες τεστοστερόνης.

Η προπιονική τεστοστερόνη έχει σύντομο χρόνο ημιζωής T1/2, πρέπει να χορηγείται κάθε 2-3 ημέρες, επομένως συνήθως δεν χρησιμοποιείται ως μονοφάρμακο. Εστέρες όπως το κυπιονικό και το ενανθικό έχουν μέση διάρκεια δράσης, συνήθως χρησιμοποιούνται κάθε 7-14 ημέρες.

Στη χώρα μας, τα πιο συνηθισμένα συνδυαστικά φάρμακα για ενδομυϊκή ένεση περιέχουν ένα μείγμα εστέρων καπρονικής τεστοστερόνης, ισοκαπροϊκής, προπιονικής και φαινυλοπροπιονικής. Η προπιονική τεστοστερόνη αρχίζει να δρα γρήγορα, αλλά μέχρι το τέλος της πρώτης ημέρας η επίδρασή της ουσιαστικά παύει, η φαινυλοπροπιονική και η ισοκαπροϊκή αρχίζουν να δρουν σε περίπου μία ημέρα, η επίδραση διαρκεί έως και δύο εβδομάδες και ο εστέρας με τη μεγαλύτερη διάρκεια δράσης είναι το καπρονικό, η επίδρασή του μπορεί να διαρκέσει έως και 3-4 εβδομάδες.

Πρόσφατα, έχουν συντεθεί εστέρες τεστοστερόνης όπως το βουκυκλικό και το ενδεκανοϊκό, η διάρκεια δράσης των οποίων φτάνει τους τρεις μήνες. Περίπου η ίδια διάρκεια δράσης και μια ειδική μορφή του φαρμάκου - μικροενθυλακωμένη, από την οποία η τεστοστερόνη απελευθερώνεται σταδιακά μετά την ένεση. Ωστόσο, όλες οι μορφές ένεσης έχουν ορισμένα μειονεκτήματα - την ανάγκη για ενέσεις και, το πιο σημαντικό, τις διακυμάνσεις στη συγκέντρωση τεστοστερόνης στο αίμα από υπερ- έως υποφυσιολογική, κάτι που γίνεται αισθητό από τον ασθενή. Πρόσφατα, έχει συντεθεί μια νέα μορφή ενδεκανοϊκής τεστοστερόνης για ενδομυϊκή ένεση, η οποία έχει διάρκεια δράσης έως και 12 εβδομάδες και δεν έχει μέγιστη αύξηση της συγκέντρωσης. Ωστόσο, αυτή η μορφή δεν είναι καταχωρημένη στην Ουκρανία.

Θεραπεία του πρωτοπαθούς υπογοναδισμού

Χρησιμοποιείται ένα μείγμα εστέρων τεστοστερόνης:

Προπιονική τεστοστερόνη / φαινυλοπροπιονική / καπρονική / ισοκαπροϊκή / ενδομυϊκά / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1 φορά την ημέρα εφ' όρου ζωής.

Τα επίπεδα τεστοστερόνης στο αίμα παρακολουθούνται μετά από 3 εβδομάδες και μετά την ένεση. Εάν τα επίπεδα τεστοστερόνης στο αίμα είναι ανεπαρκή, η συχνότητα των ενέσεων αυξάνεται σε 1 ml μία φορά κάθε 2 εβδομάδες.

Θεραπεία δευτεροπαθούς υπογοναδισμού

Θεραπεία σε ασθενείς με φυσιολογικό μέγεθος όρχεων

Εάν δεν απαιτείται αποκατάσταση γονιμότητας:

Προπιονική τεστοστερόνη / φαινυλοπροπιονική / καπρονική / ισοκαπροϊκή ενδομυϊκά 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) μία φορά κάθε 3 εβδομάδες εφ' όρου ζωής.

Κατά την επιλογή της δόσης του φαρμάκου, το επίπεδο τεστοστερόνης στο αίμα παρακολουθείται 3 εβδομάδες μετά την τελευταία ένεση. Εάν η περιεκτικότητα σε τεστοστερόνη είναι κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα, η συχνότητα των ενέσεων αυξάνεται σε 1 ml μία φορά κάθε 2 εβδομάδες.

Εάν είναι απαραίτητη η αποκατάσταση της γονιμότητας, η θεραπεία ξεκινά με τη χορήγηση hCG. Η δόση της επιλέγεται αυστηρά εξατομικευμένα υπό τον έλεγχο του επιπέδου τεστοστερόνης στο αίμα, το οποίο θα πρέπει πάντα να είναι εντός των φυσιολογικών ορίων (13-33 nmol/l) κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Για την τόνωση της σπερματογένεσης, η εμμηνοπαυσιακή γοναδοτροπίνη (μενοτροπίνες) προστίθεται το νωρίτερο 3 μήνες μετά τη χορήγηση της hCG.

Ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη ενδομυϊκά 1000-3000 U μία φορά κάθε 5 ημέρες, 2 χρόνια.

+

(μετά από 3 μήνες από την έναρξη της θεραπείας)

Μενοτροπίνες ενδομυϊκά 75-150 ME 3 φορές την εβδομάδα, 2 χρόνια

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε σχέση με τη σπερματογένεση πραγματοποιείται το νωρίτερο 6 μήνες μετά την έναρξη της συνδυασμένης θεραπείας με γοναδοτροπίνες. Εάν αυτή η θεραπεία είναι αναποτελεσματική μετά από 2 χρόνια, μεταβαίνουν σε θεραπεία με ανδρογόνα φάρμακα και το πρόβλημα της υπογονιμότητας λύνεται με τη βοήθεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Θεραπεία σε ασθενείς με συρρίκνωση των όρχεων

Ανεξάρτητα από τη σκοπιμότητα αποκατάστασης της σπερματογένεσης για την αύξηση του μεγέθους των όρχεων, η θεραπεία ξεκινά με τη χρήση γοναδοτροπινών:

Ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη 1000-3000 IU μία φορά κάθε 5 ημέρες, μακροπρόθεσμα

Η δόση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης επιλέγεται αυστηρά ατομικά υπό τον έλεγχο των επιπέδων τεστοστερόνης στο αίμα, τα οποία πρέπει πάντα να βρίσκονται εντός του φυσιολογικού εύρους (13-33 nmol/l) κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Τα επίπεδα τεστοστερόνης αξιολογούνται στο τέλος του πρώτου μήνα θεραπείας, την 3-4η ημέρα μετά την τελευταία ένεση ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης. Εάν η περιεκτικότητα σε τεστοστερόνη είναι κάτω από το φυσιολογικό (13-33 nmol/l), η δόση του φαρμάκου αυξάνεται στις 2000 IU, η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας επαναλαμβάνεται μετά από 1 μήνα. Εάν η δόση είναι αναποτελεσματική: 2000 IU, πρέπει να αυξηθεί στις 3000 IU. Η αύξηση της δόσης πάνω από 3000 IU είναι ακατάλληλη.

Εάν η μονοθεραπεία με hCG είναι αναποτελεσματική, μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνδυαστική θεραπεία.

Ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη ενδομυϊκά 1000-3000 IU μία φορά κάθε 5 ημέρες, μακροπρόθεσμα

Προπιονική τεστοστερόνη / φαινυλοπροπιονική / καπρονική / ισοκαπροϊκή ενδομυϊκά 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) μία φορά κάθε 4 εβδομάδες, εφ' όρου ζωής

Η επάρκεια της επιλεγμένης δόσης αξιολογείται 4 εβδομάδες μετά την ένεση του μείγματος εστέρων τεστοστερόνης, 3-4 ημέρες μετά την επόμενη ένεση hCG.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, ανεξάρτητα από την ομαλοποίηση των κλινικών συμπτωμάτων, θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο των ορμονικών παραμέτρων. Το επίπεδο τεστοστερόνης στο αίμα θα πρέπει να είναι εντός του φυσιολογικού εύρους (13-33 nmol/l). Στον δευτεροπαθή υπογοναδισμό, αρκεί ο προσδιορισμός του επιπέδου τεστοστερόνης. Στον πρωτοπαθή υπογοναδισμό, συνιστάται επίσης ο προσδιορισμός του επιπέδου της LH, το οποίο, με μια κατάλληλα επιλεγμένη δόση, θα πρέπει επίσης να είναι εντός του φυσιολογικού εύρους (2,5-10 IU/l).

Η επάρκεια της επιλεγμένης δόσης αξιολογείται στο τέλος του πρώτου μήνα θεραπείας: την 3η-4η ημέρα μετά την τελευταία ένεση hCG ή 3 εβδομάδες μετά την ένεση ενός μείγματος εστέρων τεστοστερόνης. Εάν οι δείκτες είναι φυσιολογικοί, συνιστάται η διεξαγωγή επαναληπτικού ελέγχου μετά από 6 μήνες. Στη συνέχεια, οι εργαστηριακές εξετάσεις πραγματοποιούνται μία φορά κάθε 6-12 μήνες.

Η αξιολόγηση της σπερματογένεσης (μπορεί να αποκατασταθεί σε δευτερογενή υπογοναδισμό) θα πρέπει να πραγματοποιείται το νωρίτερο 2 χρόνια μετά την έναρξη της συνδυασμένης θεραπείας με γοναδοτροπίνες.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Επιπλοκές και παρενέργειες της θεραπείας

Οι παρενέργειες της χρήσης ανδρογόνων εμφανίζονται όταν χρησιμοποιούνται ανεπαρκώς υψηλές δόσεις. Η υπερδοσολογία ανδρογόνων οδηγεί στην εμφάνιση:

• κοινή ακμή;
• επίπεδο αιματοκρίτη.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Λάθη και αδικαιολόγητοι διορισμοί

Τα πιο συνηθισμένα λάθη σχετίζονται με την εσφαλμένη επιλογή της δοσολογίας του φαρμάκου.

Η ανεπαρκής δοσολογία ανδρογόνων ή hCG οδηγεί σε:

• ανάπτυξη και εξέλιξη της οστεοπόρωσης·
• σεξουαλική δυσλειτουργία, η οποία εκδηλώνεται με μειωμένη λίμπιντο, ανεπαρκή στύση και μικρό όγκο εκσπερμάτισης.
• μυϊκή αδυναμία;
• κατάθλιψη;
• μειωμένη απόδοση

Συχνά υπάρχουν λάθη που προκαλούνται από την λανθασμένη επιλογή φαρμάκου για θεραπεία υποκατάστασης του υπογοναδισμού:

• ενδεκανοϊκή τεστοστερόνη (για χορήγηση από το στόμα) - δεδομένης της χαμηλής αποτελεσματικότητας του φαρμάκου, ενδείκνυται μόνο για ανεπάρκεια ανδρογόνων που σχετίζεται με την ηλικία.
• ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη - η χρήση της στον πρωτοπαθή υπογαναδισμό είναι αδικαιολόγητη.
• μεστερολόνη - λαμβάνει υπόψη την έλλειψη πλήρους φάσματος δράσης ανδρογόνων, δεν ενδείκνυται για συνεχή θεραπεία.
• Η φλουοξυμεστερόνη και η μεθυλοτεστοστερόνη προκαλούν ηπατική βλάβη - από αυξημένα επίπεδα ενζύμων στο αίμα και χολόσταση έως την ανάπτυξη πελίωσης (κύστεις γεμάτες με αίμα) και νεοπλασμάτων, επηρεάζουν αρνητικά τον μεταβολισμό των λιπιδίων. Η χρήση τους σε πολλές χώρες και στη Δυτική Ευρώπη έχει διακοπεί εντελώς.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχουν σφάλματα που σχετίζονται με την αδικαιολόγητη συνταγογράφηση ανδρογόνων φαρμάκων για συμπτωματικό υπογοναδισμό, ο οποίος εμφανίζεται στο πλαίσιο του υποθυρεοειδισμού, της θυρεοτοξίκωσης, της υπερπρολακτιναιμίας, της νόσου Itsenko-Cushing. Επίσης, αρκετά συχνά υπάρχει αδικαιολόγητη συνταγογράφηση ανδρογόνων φαρμάκων σε αθλητές για την αύξηση της μυϊκής μάζας και της σωματικής δραστηριότητας. Σε περιπτώσεις συστηματικού υπογοναδισμού, είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη νόσος, η οποία οδηγεί σε ανεξάρτητη αποκατάσταση της έκκρισης τεστοστερόνης. Δεν απαιτείται πρόσθετη συνταγογράφηση ανδρογόνων φαρμάκων.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Πρόβλεψη

Η επαρκής θεραπεία υποκατάστασης συνήθως οδηγεί σε βελτίωση της ευεξίας και μείωση των συμπτωμάτων. Η τριχοφυΐα στον κορμό και τα άκρα ξεκινά εντός 6-8 μηνών από την έναρξη της θεραπείας. Η ανάπτυξη του πέους σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία παρατηρείται σε οποιαδήποτε ηλικία κατά τους πρώτους 6-10 μήνες της θεραπείας. Η σεξουαλική λειτουργία αποκαθίσταται εντός 1-2 μηνών από την έναρξη της θεραπείας. Η εκσπερμάτιση, η οποία απουσίαζε κατά την έναρξη της θεραπείας, αποκαθίσταται μετά από 2-3 μήνες. Η ομαλοποίηση της οστικής πυκνότητας παρατηρείται το νωρίτερο 6-8 μήνες από την έναρξη της θεραπείας.

Με την έγκαιρη έναρξη θεραπείας για δευτεροπαθή υπογοναδισμό, η σπερματογένεση μπορεί να αποκατασταθεί σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπογοναδισμό, η σπερματογένεση δεν μπορεί να αποκατασταθεί.

[ 36 ]