Φυματίωση στους ηλικιωμένους και τους υπερήλικες

Η απομόνωση της φυματίωσης σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους υπαγορεύεται από τις ιδιαιτερότητες των φυσιολογικών και παθολογικών διεργασιών στους ηλικιωμένους. Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους, η διαγνωστική αξία πολλών συμπτωμάτων συχνά μειώνεται, ανιχνεύεται ένας συνδυασμός αρκετών ασθενειών, ο οποίος εκδηλώνεται με ένα σύνδρομο αμοιβαίας επιδείνωσης των ασθενειών και προκύπτει η ανάγκη χρήσης μη τυποποιημένων προσεγγίσεων για τη θεραπεία της φυματίωσης.

Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση των ηλικιακών ομάδων του πληθυσμού, οι ηλικιωμένοι θεωρούνται άτομα ηλικίας 65 έως 75 ετών, οι γεροντικοί είναι άτομα ηλικίας 75 έως 85 ετών και τα άτομα άνω των 85 ετών ονομάζονται μακρύς συκώτι.

Στις ανεπτυγμένες χώρες, η φυματίωση εμφανίζεται κυρίως στους ηλικιωμένους. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, η φυματίωση επηρεάζει όλες τις ηλικιακές ομάδες εξίσου.

Η φυσιολογική γήρανση χαρακτηρίζεται από τη σταδιακή μαρασμό του σώματος και τη μείωση των λειτουργικών και αντιδραστικών του ικανοτήτων, τον περιορισμό των ενεργειακών πόρων και τη μείωση των προσαρμοστικών ικανοτήτων.

Τι προκαλεί φυματίωση στους ηλικιωμένους και τους γεροντικούς;

Σε ηλικιωμένους, παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη φυματίωσης θα πρέπει να θεωρούνται ένας συνδυασμός καταστάσεων που μειώνουν την ανοσία:

• σοβαρές χρόνιες ασθένειες,
• αγχωτικές καταστάσεις.
• η επίδραση της ακτινοβολίας,
• μακροχρόνια χρήση φαρμάκων με ανοσοκατασταλτική δράση.

Τα χαρακτηριστικά της φυματίωσης σε ηλικιωμένους καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από δομικές και λειτουργικές αλλαγές στο βρογχοπνευμονικό σύστημα, που αναφέρεται ως «γεροντικός πνεύμονας», ο οποίος περιλαμβάνει

• μειωμένη βλεννοκροσσωτή κάθαρση.
• μείωση του αριθμού των ελαστικών ινών.
• μειωμένη δραστικότητα επιφανειοδραστικής ουσίας.
• μειωμένη δραστηριότητα των κυψελιδικών μακροφάγων.

Σε όλα τα στοιχεία των αναπνευστικών οργάνων - το παρέγχυμα, τους βρόγχους, τα αιμοφόρα αγγεία και τη λεμφική συσκευή - παρατηρούνται ενελικτικές διεργασίες.

Η επανενεργοποίηση της φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων σε ηλικιωμένους συνήθως αναπτύσσεται μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα (αρκετές δεκαετίες) μετά από μια φυματιώδη λοίμωξη και σχετίζεται με επιδείνωση των στοιχείων του πρωτογενούς συμπλέγματος. Στις μελέτες του AE Rabukhin, αποδείχθηκε ότι σε περιοχές ασβεστοποιημένης τυρώδους νέκρωσης, ο άσβεστος απορροφάται, οι δακτύλιοι του Liesegang χάνουν την χαρακτηριστική τους δομή και εμφανίζονται περιοχές λεμφοειδούς διήθησης και επιθηλιακών φυμάτων. Μερικές φορές εμφανίζεται επανενεργοποίηση μιας συγκεκριμένης διαδικασίας στην περιοχή της πυλαίας σκλήρυνσης που σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της υποστροφής των φυματιωδών εστιών και της λεμφαγγίτιδας. Σε μεταφυματιώδεις υπολειμματικές εστίες, ο επίμονος αιτιολογικός παράγοντας της φυματίωσης παραμένει. Σε περίπτωση μαζικών και πολλαπλών πετρωμάτων, ως αποτέλεσμα των διεργασιών απομετάλλωσης, η οποία είναι τυπική για τις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες, τα άλατα ασβεστίου απορροφώνται, οι L-μορφές του παθογόνου επιστρέφουν στην αρχική τους μορφή με αποκατάσταση της εγγενούς λοιμογόνου δράσης του. Αυτές οι διεργασίες συμβαίνουν συχνά παρουσία παραγόντων που μειώνουν την ανοσία.

Λιγότερο συχνά παρατηρείται η εξωγενής οδός ανάπτυξης δευτερογενούς φυματίωσης σε ηλικιωμένους, η οποία σχετίζεται με νέα (επαναλαμβανόμενη) λοίμωξη με Mycobacterium tuberculosis κατά τη διάρκεια μαζικής επαναλαμβανόμενης υπερμόλυνσης.

Η φυματίωση που παρατηρείται στους ηλικιωμένους και η γήρανση συνήθως διαιρείται σε γεροντική και γεροντική.

Παλιά φυματίωση

Η παλαιά φυματίωση συνήθως ξεκινά σε νεαρή ή μέση ηλικία, διαρκεί χρόνια και μερικές φορές, λόγω της αργής πορείας της, διαγιγνώσκεται μόνο σε μεγάλη ηλικία. Τέτοιοι ασθενείς παρακολουθούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα από ειδικούς στο γενικό ιατρικό δίκτυο, όπου διαγιγνώσκονται με διάφορες άλλες ασθένειες, συνήθως χρόνιες μη ειδικές ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος. Η παλαιά φυματίωση μπορεί επίσης να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα ελαττωμάτων στη θεραπεία. Οι κύριες κλινικές μορφές της παλαιάς φυματίωσης είναι οι εξής: ινώδης-σπηλαιώδης, κιρρωτική, λιγότερο συχνά - εμπύημα του υπεζωκότα, που περιγράφονται λεπτομερώς στο Κεφάλαιο 18 "Φυματίωση του αναπνευστικού συστήματος".

Η ινωδοσηραγγώδης φυματίωση, καθώς και η κιρρωτική φυματίωση, σε ηλικιωμένους μπορεί να διαγνωστεί λανθασμένα ως χρόνια βρογχίτιδα, βρογχεκτασίες με εμφύσημα και πνευμοσκλήρυνση.

Το φυματιώδες εμπύημα συνοδεύεται από συσσώρευση πυώδους εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η ασθένεια αυτή αναπτύσσεται με εκτεταμένη τυρώδη νέκρωση του υπεζωκότα, λόγω ρήξης μιας κοιλότητας στην υπεζωκοτική κοιλότητα με σχηματισμό βρογχοπλευρικού συριγγίου ή ως επιπλοκή χειρουργικής επέμβασης για ενεργό φυματίωση. Αυτή η μορφή εμφανίζεται σε ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία στο παρελθόν όπως τεχνητός πνευμοθώρακας, ελαιοθώρακας και άλλους χειρισμούς που ονομάζονται στοιχεία μικροχειρουργικής. Επί του παρόντος, ο αριθμός τέτοιων ασθενών έχει μειωθεί σημαντικά. Ωστόσο, το υπεζωκοτικό εμπύημα μπορεί επίσης να χαρακτηριστεί από μια «ψυχρή» πορεία, που εμφανίζεται χωρίς έντονη μέθη. Τα κύρια συμπτώματα είναι η αυξανόμενη δύσπνοια, η κυάνωση και η ταχυκαρδία. Σφάλματα στη διάγνωση αυτής της μορφής παρατηρούνται συχνότερα όταν το εμπύημα αναπτύσσεται πολύ καιρό μετά τη θεραπεία της ενεργού φυματίωσης.

Η ακτινογραφική διάγνωση της παλαιάς φυματίωσης στους ηλικιωμένους περιπλέκεται σημαντικά από την παρουσία μεταφλεγμονωδών (μη ειδικών και ειδικών) αλλαγών στους πνεύμονες με τη μορφή περιοχών υπεζωκοτικής συμπύκνωσης, κιρρωτικών περιοχών σκουρόχρωμης όρασης, συμφόρησης, φυσιολογικών αλλαγών που σχετίζονται με την ηλικία. Έτσι, λόγω της γήρανσης των βρογχοπνευμονικών και οστικών δομών, της συμπύκνωσής τους, η ακτινογραφική εικόνα της φυματίωσης στους ηλικιωμένους καλύπτεται από ένα παραμορφωμένο και υπερβολικό πνευμονικό πρότυπο, εμφύσημα, έντονα αντίθετα τοιχώματα των βρόγχων, αγγεία, θραύσματα οστών. Η αθροιστική εικόνα τέτοιων αλλαγών στους πνεύμονες μιμείται ανύπαρκτη εστιακή διασπορά στην ακτινογραφία) ή αντίστροφα - καλύπτει μικρές εστιακές διάσπαρτες αλλαγές. Λόγω του σοβαρού εμφυσήματος, οι φυματιώδεις κοιλότητες γίνονται λιγότερο αντίθετες. Τα ακόλουθα σημεία μπορούν να αποδοθούν στα χαρακτηριστικά της παλαιάς φυματίωσης:

• οι ασθενείς με μακροχρόνια φυματίωση είναι συνήθως ασθενικοί.
• στην πληγείσα πλευρά, υπάρχει καθυστέρηση στο στήθος στην αναπνοή.
• η τραχεία και τα μεσοθωρακικά όργανα μετατοπίζονται προς την προσβεβλημένη πλευρά.
• στους πνεύμονες, μαζί με σημάδια φυματίωσης που χαρακτηρίζουν μία ή την άλλη χρόνια μορφή, υπάρχει έντονη ίνωση, πνευμονοσκληρωτικές αλλαγές, εμφύσημα, βρογχεκτασίες.
• Σε άτομα που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε θεραπεία με τεχνητό πνευμοθώρακα, η πλευροπνευμοκήρρωση μπορεί να αναπτυχθεί μετά από 20 χρόνια ή περισσότερο, συνοδευόμενη από σοβαρή δύσπνοια:
• Οι ασθενείς με παλαιά φυματίωση έχουν ποικίλες ηπατικές δυσλειτουργίες που ενισχύουν την ανάπτυξη αιμόπτυσης και πνευμονικής αιμορραγίας.
• Οι δοκιμασίες φυματίνης σε ηλικιωμένη φυματίωση είναι συνήθως θετικές, αλλά αυτό δεν έχει μεγάλη διαφορική διαγνωστική αξία.
• Η ανίχνευση των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης με μικροσκοπία και καλλιέργεια είναι καθοριστική για την τεκμηρίωση της διάγνωσης· το ποσοστό των θετικών ευρημάτων μυκοβακτηρίων εξαρτάται από την ορθότητα και τη διάρκεια της συλλογής πτυέλων και τη συχνότητα των μελετών (τουλάχιστον 3 φορές με μικροσκοπία και καλλιέργεια).

Η πορεία της παλαιάς φυματίωσης συνήθως περιπλέκεται από την ακόλουθη παθολογία:

• ανεπάρκεια εξωτερικής αναπνοής και κυκλοφορίας του αίματος.
• συμπτώματα χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας.
• ανάπτυξη βρογχεκτασιών.
• τάση για αιμόπτυση και πνευμονική αιμορραγία.
• αμυλοείδωση εσωτερικών οργάνων.

Γεροντική φυματίωση

Η γεροντική φυματίωση συνήθως ορίζεται ως η φυματίωση που αναπτύσσεται σε ηλικιωμένους ως αποτέλεσμα της επανενεργοποίησης της διαδικασίας σε περιοχές μεταφυματικών πνευμονικών αλλοιώσεων ή εστιών στους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες: μεσοθωρακικοί, παρατραχειακοί, τραχειοβρογχικοί και βρογχοπνευμονικοί. Η γεροντική φυματίωση χαρακτηρίζεται από την ακόλουθη τριάδα συμπτωμάτων: βήχας με πτύελα, δύσπνοια και κυκλοφορική δυσλειτουργία. Η αιμόπτυση και ο πόνος στο στήθος παρατηρούνται πολύ λιγότερο συχνά. Ούτε κάθε σύμπτωμα ξεχωριστά ούτε ο συνδυασμός τους επιτρέπουν να διαγνωστεί με βεβαιότητα η φυματίωση.

Στην τρίτη και γεροντική ηλικία υπάρχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• υπάρχει μια γενική μόλυνση των ατόμων σε αυτές τις ομάδες.
• παρατηρείται υψηλό ποσοστό ατόμων με σημαντικές αλλαγές στο βρογχοπνευμονικό σύστημα μετά τη φυματίωση (τα λεγόμενα «παιδιά του πολέμου»).
• η επανενεργοποίηση της φυματίωσης συμβαίνει μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα (αρκετές δεκαετίες).
• Η αναστροφή των L-μορφών του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης σε αληθινά μυκοβακτήρια σε παλιές εστίες συμβαίνει με μια ειδική κλινική εικόνα με τη μορφή προηγούμενων υποτροπιαζουσών, μερικές φορές μεταναστευτικών, πνευμονιών που ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία με φάρμακα ευρέος φάσματος.
• είναι δυνατή η απομόνωση τυπικών μυκοβακτηρίων της φυματίωσης ελλείψει εμφανών σημείων βλάβης στους ορατούς βρόγχους, που προκαλούνται από βρογχοοζιδιακές μικροδιατρήσεις.
• Συχνότερα, παρατηρείται μια συγκεκριμένη βλάβη των βρόγχων - κάθε δεύτερος ασθενής αναπτύσσει συριγμώδη ενδοβρογχίτιδα.
• η διασπορά στους πνεύμονες παρατηρείται 3 φορές συχνότερα από ό,τι στους νέους, συχνά έχει χαρακτηριστικά κεχροειδούς φυματίωσης και εμφανίζεται υπό το πρόσχημα πνευμονίας, άλλης μη ειδικής βρογχοπνευμονικής παθολογίας ή καρκινωμάτωσης.
• Μαζί με τους πνεύμονες, είναι δυνατή η ταυτόχρονη ή διαδοχική βλάβη στο ήπαρ, τον σπλήνα, τα οστά, το ουρογεννητικό σύστημα και άλλα όργανα.
• Συχνότερα παρατηρείται φυματίωση του λάρυγγα, η οποία μερικές φορές ανιχνεύεται πολύ νωρίτερα από τη φυματίωση των πνευμόνων.
• Τα πλευριτικά εξιδρώματα προκαλούνται τόσο από συχνότερη ειδική πλευρίτιδα όσο και από ογκολογική και καρδιακή παθολογία, και η διαφορική διάγνωση της φυματίωσης περιλαμβάνει ευρύτερη χρήση της πλευριτικής βιοψίας.
• Η κυρίαρχη κλινική μορφή είναι η φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, που ορίζεται ως δευτεροπαθής φυματίωση, η οποία σχετίζεται γενετικά με την πρωτοπαθή λοίμωξη.
• σημαντικά λιγότερο συχνά από ό,τι στους νέους, αναπτύσσεται εστιακή φυματίωση, η οποία είναι συνέπεια της ενδογενούς επανενεργοποίησης παλαιών υπολειμματικών αλλαγών (εστίες Simon).
• Την τελευταία δεκαετία, έχει παρατηρηθεί αύξηση των εκτεταμένων βακτηριακών μορφών φυματίωσης με ανεπαίσθητη έναρξη και εξαλειμμένα κλινικά συμπτώματα ή ταχέως εξελισσόμενες οξείες μορφές όπως η τυρώδης πνευμονία.
• Η περιτοναϊκή πνευμονία στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι αποτέλεσμα ενδογενούς επανενεργοποίησης παλαιών εστιών φυματίωσης με μειωμένη ανοσία, σοβαρές συνυπάρχουσες ή συνδυασμένες ασθένειες, μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή, αντινεοπλασματική χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, καθώς και σε σοβαρές αγχωτικές καταστάσεις και πείνα.
• το εμφύσημα, η πνευμοσκλήρυνση, οι ουλωτικές αλλαγές στους πνεύμονες και τον υπεζωκότα καλύπτουν τα σημάδια της ενεργού φυματίωσης και επιβραδύνουν τις επανορθωτικές διαδικασίες.
• Οι ενδοσκοπικές εξετάσεις έχουν μεγάλη σημασία για τη διάγνωση.
• Η φυματίωση συχνά σχετίζεται με μια ποικιλία συνυπαρχουσών ασθενειών και συχνά εμφανίζεται με αποζημίωση υποκείμενων ασθενειών, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά την έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης, περιπλέκει τη θεραπεία του ασθενούς στο σύνολό του και επιδεινώνει την πρόγνωση της νόσου.

Ο AG Khomenko (1996) διαιρεί υπό όρους τις κλινικές εκδηλώσεις της φυματίωσης σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες σε 2 κύριες παραλλαγές της πορείας της νόσου:

• με έντονες εκδηλώσεις γενικής δηλητηρίασης, βήχα με παραγωγή πτυέλων, μερικές φορές αιμόπτυση, πόνο στο στήθος.
• με ελάχιστες κλινικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με ήπιες μορφές φυματίωσης και ακόμη και μια προοδευτική διαδικασία φυματίωσης, που συνδυάζεται συχνότερα σε τέτοιες περιπτώσεις με άλλες ασθένειες που χαρακτηρίζονται από την κυριαρχία των συμπτωμάτων της νόσου σε συνδυασμό με τη φυματίωση.

Φαρμακευτική θεραπεία της φυματίωσης σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους

Η θεραπεία της φυματίωσης στους ηλικιωμένους απαιτεί την τήρηση γενικά αποδεκτών προσεγγίσεων στη χημειοθεραπεία για τη φυματίωση. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς δεν καταφέρνουν να ολοκληρώσουν ολόκληρη την αγωγή της τυπικής χημειοθεραπείας και, σε διαφορετικά στάδια της θεραπείας, πρέπει να χρησιμοποιούνται εξατομικευμένα θεραπευτικά σχήματα, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας των συνυπαρχόντων νοσημάτων, γι' αυτό και η πολυφαρμακία δεν μπορεί να αποφευχθεί. Οι συνυπάρχουσες ασθένειες σε ορισμένες περιπτώσεις εξελίσσονται και αποκτούν τον ρόλο της πρωτοπαθούς ή ανταγωνιστικής ασθένειας.

Είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι αλλαγές στη φαρμακοκινητική και τη φαρμακοδυναμική των φαρμάκων. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, η απορρόφηση των περισσότερων αντιβακτηριακών παραγόντων δεν αλλάζει, αλλά με την ηλικία, ο μεταβολισμός των φαρμάκων που μεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ μειώνεται: ισονιαζίδη, αιθιοναμίδη, πυραζιναμίδη, ριφαμπικίνη. Οι δόσεις των αντιβακτηριακών φαρμάκων που έχουν κυρίως νεφρική οδό αποβολής (για παράδειγμα, αμινογλυκοσίδες) πρέπει να προσαρμόζονται, καθώς το επίπεδο σπειραματικής διήθησης μειώνεται με την ηλικία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]