Φυματίωση στη λοίμωξη HIV

Τα συμπτώματα, η κλινική εικόνα και η πρόγνωση της φυματίωσης εξαρτώνται από το στάδιο της λοίμωξης από τον ιό HIV και καθορίζονται από τον βαθμό εξασθένησης της ανοσολογικής απόκρισης.

Κλινική ταξινόμηση της λοίμωξης από HIV

1. Στάδιο επώασης.
2. Στάδιο πρωτοπαθών εκδηλώσεων.

Επιλογές ροής

• Α. Ασυμπτωματικός.
• Β. Οξεία λοίμωξη χωρίς δευτερογενείς ασθένειες.
• Β. Οξεία λοίμωξη με δευτερογενείς ασθένειες.

3. Υποκλινικό στάδιο.
4. Στάδιο δευτερογενών ασθενειών.

4Α. Απώλεια βάρους μικρότερη από 10%. Μυκητιασικές, ιογενείς, βακτηριακές αλλοιώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων, υποτροπιάζουσα φαρυγγίτιδα, ιγμορίτιδα, έρπητας ζωστήρας.

Φάσεις.

• εξέλιξη απουσία αντιρετροϊκής θεραπείας, στο πλαίσιο της αντιρετροϊκής θεραπείας.
• ύφεση (αυθόρμητη, μετά από αντιρετροϊκή θεραπεία, στο πλαίσιο της αντιρετροϊκής θεραπείας).

4Β. Απώλεια βάρους άνω του 10%. Ανεξήγητη διάρροια ή πυρετός για περισσότερο από ένα μήνα, επαναλαμβανόμενες επίμονες ιογενείς, βακτηριακές, μυκητιασικές, πρωτοζωικές αλλοιώσεις εσωτερικών οργάνων, εντοπισμένο σάρκωμα Kaposi, επαναλαμβανόμενος ή διάχυτος έρπης ζωστήρας. Φάσεις.

• εξέλιξη απουσία αντιρετροϊκής θεραπείας, στο πλαίσιο της αντιρετροϊκής θεραπείας.
• ύφεση (αυθόρμητη, μετά από αντιρετροϊκή θεραπεία, στο πλαίσιο της αντιρετροϊκής θεραπείας).

4Β. Καχεξία. Γενικευμένες ιογενείς, βακτηριακές, μυκοβακτηριακές, μυκητιακές, πρωτόζωες, παρασιτικές ασθένειες, όπως: καντιντίαση του οισοφάγου, των βρόγχων, της τραχείας, των πνευμόνων· πνευμονία από πνευμονοκύστη· κακοήθεις όγκοι· αλλοιώσεις του ΚΝΣ.

Φάσεις.

• εξέλιξη απουσία αντιρετροϊκής θεραπείας, στο πλαίσιο της αντιρετροϊκής θεραπείας.
• ύφεση (αυθόρμητη, μετά από αντιρετροϊκή θεραπεία, στο πλαίσιο της αντιρετροϊκής θεραπείας).

5. Τερματικό στάδιο.

Κατά το στάδιο επώασης της λοίμωξης από HIV, πριν από την ορομετατροπή, ο ιός πολλαπλασιάζεται ενεργά, γεγονός που συχνά οδηγεί σε ανοσοανεπάρκεια. Σε συνθήκες μείωσης της ανοσολογικής απόκρισης του οργανισμού, η φυματίωση μπορεί να αναπτυχθεί σε άτομα που έχουν μολυνθεί με μυκοβακτήρια κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η οποία συχνά θεωρείται ως εκδήλωση των όψιμων σταδίων της λοίμωξης από HIV (στάδια 4Β, 4Γ και 5). Ως αποτέλεσμα, η πρόγνωση προσδιορίζεται εσφαλμένα και συνταγογραφείται θεραπεία και παρατήρηση στο ιατρείο που δεν αντιστοιχούν σε αυτά τα στάδια.

Η έναρξη του σταδίου της πρωτοπαθούς εκδήλωσης, που εμφανίζεται με τη μορφή οξείας λοίμωξης, παρατηρείται συχνότερα τους πρώτους 3 μήνες μετά τη μόλυνση. Μπορεί να προηγείται της ορομετατροπής (εμφάνιση αντισωμάτων κατά του HIV στο αίμα), επομένως, σε ασθενείς με φυματίωση που ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από HIV, συνιστάται επανάληψη της εξέτασης μετά από 2-3 μήνες. Οι κλινικές εκδηλώσεις της φυματίωσης σε αυτό το στάδιο της λοίμωξης από HIV δεν διαφέρουν από εκείνες σε ασθενείς που δεν έχουν μολυνθεί με HIV.

Η μακροχρόνια παρατήρηση ασθενών που είχαν φυματίωση στο στάδιο των πρωτοπαθών εκδηλώσεων δείχνει ότι μετά από μια παροδική μείωση της ανοσολογικής κατάστασης, αυτή αποκαθίσταται και η συνήθης θεραπεία της φυματίωσης παράγει καλό αποτέλεσμα. Μετά την ολοκλήρωση της κύριας αγωγής, η γενική κατάσταση των ασθενών συχνά παραμένει ικανοποιητική για πολλά χρόνια: δεν υπάρχουν υποτροπές της φυματίωσης, η ανοσολογική κατάσταση δεν υφίσταται σημαντικές αλλαγές και δεν εμφανίζονται άλλες δευτερογενείς ασθένειες . Η λοίμωξη από τον ιό HIV κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου μπορεί να προκαλέσει πρόσθετες κλινικές εκδηλώσεις που πρέπει να διαφοροποιηθούν από τη φυματίωση: διόγκωση των λεμφαδένων, του ήπατος, του σπλήνα, διάρροια, μηνιγγικά συμπτώματα.

Η κύρια κλινική εκδήλωση της λοίμωξης από HIV στο λανθάνον στάδιο είναι η επίμονη γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια. Πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τη φυματίωση των περιφερικών λεμφαδένων. Στην επίμονη γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, οι λεμφαδένες είναι συνήθως ελαστικοί, ανώδυνοι, δεν έχουν συγχωνευθεί με τον περιβάλλοντα ιστό και το δέρμα από πάνω τους δεν έχει αλλάξει. Η διάρκεια του λανθάνοντος σταδίου κυμαίνεται από 2-3 έως 20 χρόνια ή περισσότερο, αλλά κατά μέσο όρο διαρκεί 6-7 χρόνια.

Σε συνθήκες συνεχούς αναπαραγωγής του ιού στο σώμα ενός ατόμου που έχει μολυνθεί με HIV, οι αντισταθμιστικές ικανότητες του ανοσοποιητικού συστήματος στο τέλος του λανθάνοντος σταδίου μειώνονται και αναπτύσσεται σοβαρή ανοσοανεπάρκεια. Η πιθανότητα ανάπτυξης φυματίωσης αυξάνεται ξανά και όσο πιο σοβαρή γίνεται η ανοσοανεπάρκεια, τόσο περισσότερες αλλάζουν οι αντιδράσεις των ιστών στο παθογόνο της φυματίωσης: χάνονται οι παραγωγικές αντιδράσεις, κυριαρχούν ολοένα και περισσότερο εναλλακτικές αντιδράσεις με διασπορά του παθογόνου.

Στο στάδιο 4Α, εμφανίζονται οι πρώτες εκδηλώσεις δευτερογενών ασθενειών που χαρακτηρίζουν τη λοίμωξη από HIV. Δεδομένου ότι η ανοσοανεπάρκεια δεν εκφράζεται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η κλινική, ακτινολογική και μορφολογική εικόνα, κατά κανόνα, δεν διαφέρει από την εικόνα που χαρακτηρίζει τη φυματίωση.

Σε ασθενείς στο στάδιο 4Β, το οποίο συνήθως αναπτύσσεται 6-10 χρόνια μετά τη μόλυνση από τον ιό HIV, η ακτινογραφική εικόνα αποκτά ολοένα και πιο άτυπα χαρακτηριστικά.

Στο στάδιο 4Β, εμφανίζονται ακόμη πιο έντονες αποκλίσεις από τις τυπικές εκδηλώσεις φυματίωσης, η διαδικασία χαρακτηρίζεται από γενίκευση, συχνά με πλήρη απουσία αλλαγών στις ακτινογραφίες θώρακα. Στο πλαίσιο σημαντικής ανοσοανεπάρκειας, αναπτύσσονται άλλες δευτερογενείς ασθένειες, γεγονός που περιπλέκει περαιτέρω τη διάγνωση της φυματίωσης.

Γενικά, στα τελευταία στάδια της λοίμωξης από τον ιό HIV (4Β, 4Γ και 5), η δομή των μορφών φυματίωσης κυριαρχείται (σε ποσοστό άνω του 60%) από διάσπαρτες αποφύσεις και φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων.

Συχνά, προσδιορίζεται μια ακτινολογική τριάδα: αμφοτερόπλευρη εστιακή ή εστιακή διασπορά, αύξηση σε τρεις ή περισσότερες ομάδες ενδοθωρακικών λεμφαδένων, εξιδρωματική πλευρίτιδα, ενώ η ταχεία δυναμική των αλλαγών στην ακτινολογική εικόνα είναι δυνατή τόσο προς τη θετική όσο και προς την αρνητική κατεύθυνση. Οι κοιλότητες αποσύνθεσης στα τελευταία στάδια της λοίμωξης από HIV ανιχνεύονται μόνο στο 20-30% των περιπτώσεων, η οποία σχετίζεται με μια αλλαγή στις αντιδράσεις των ιστών στο πλαίσιο της σοβαρής ανοσοανεπάρκειας.

Μια έντονη κλινική εικόνα μπορεί να προηγείται της εμφάνισης της διασποράς κατά 4-14 εβδομάδες. Σε ορισμένους ασθενείς, δεν μπορούν να ανιχνευθούν καθόλου αλλαγές στην ακτινογραφία. Μεταξύ των κλινικών εκδηλώσεων, τα πιο συνηθισμένα είναι τα συμπτώματα σοβαρής δηλητηρίασης: έντονη εφίδρωση, αύξηση της θερμοκρασίας έως και 39 ^° C. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς ενοχλούνται από έναν επώδυνο βήχα με πολύ λίγα πτύελα. Μπορεί επίσης να απουσιάζει. Η καχεξία ανιχνεύεται στο ένα τρίτο των ασθενών.

Το ποσοστό των βακτηριακών απεκκριτών μεταξύ των ασθενών στα «όψιμα» στάδια της λοίμωξης από HIV δεν υπερβαίνει το 20-35%, γεγονός που σχετίζεται με τη μείωση του αριθμού των κρουσμάτων φυματίωσης στη φάση αποσύνθεσης κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Οι εξετάσεις φυματίνης στα «όψιμα» στάδια της λοίμωξης από HIV είναι στις περισσότερες περιπτώσεις μη ενημερωτικές.

Κατά την παθομορφολογική εξέταση των αφαιρεμένων λεμφαδένων, συχνά εντοπίζονται μαζικά συσσωματώματα με ολική τυρογένεση.

Η μορφολογική εξέταση καταγράφει κυρίως αλλοιωτικές αντιδράσεις (νέκρωση) - 76%. Η διασπορά είναι κελλοειδούς φύσης, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να διαπιστωθεί μόνο με ιστολογική εξέταση. Τα επιθηλιοειδή και γιγάντια κύτταρα Pirogov-Langhans ουσιαστικά απουσιάζουν και αντί για την τυπική για τη φυματίωση τυρβίωση, παρατηρείται συχνότερα νέκρωση πήξης και πυώδης τήξη. Σε επιχρίσματα-εκτυπώσεις από αυτές τις περιοχές, στις περισσότερες παρατηρήσεις (72%), βρίσκεται πολύ μεγάλος αριθμός μυκοβακτηρίων φυματίωσης, συγκρίσιμος με μια καθαρή καλλιέργεια. Από αυτή την άποψη, σε ασθενείς στα τελευταία στάδια της λοίμωξης από HIV (4Β, 4Γ και 5), η μορφολογική και βακτηριολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας έχει ιδιαίτερη σημασία για την έγκαιρη ανίχνευση της φυματίωσης.

Επίσης, για τη διάγνωση της φυματίωσης και άλλων δευτερογενών ασθενειών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, συνιστάται η χρήση της μεθόδου PCR, με τη βοήθεια της οποίας είναι δυνατή η ανίχνευση του γενετικού υλικού των παθογόνων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, το πλευριτικό υγρό, το πλύσιμο και οι βιοψίες.

Η δυσκολία διάγνωσης της φυματίωσης οφείλεται επίσης στο γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν άλλες δευτερογενείς ασθένειες: καντιντίαση, σπλαχνική καντιντίαση, υποτροπιάζοντα έρπητα, έκδηλη λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, εγκεφαλοπάθεια που προκαλείται από HIV, σάρκωμα Kaposi, τοξοπλάσμωση του εγκεφάλου, πνευμονοκύστωση, κρυπτοκόκκωση, ασπεργίλλωση.

Η επίδραση της θεραπείας κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου εξαρτάται από την έγκαιρη ανίχνευση της άτυπης φυματίωσης και τον διορισμό κατάλληλης θεραπείας. Εάν η φυματίωση δεν ανιχνευθεί εγκαίρως, η διαδικασία γενικεύεται και η θεραπεία είναι αναποτελεσματική.

[ 1 ], [ 2 ]

Ανίχνευση φυματίωσης σε ασθενείς με λοίμωξη HIV

Συνιστάται αμέσως μετά τη διάγνωση της λοίμωξης από HIV, πριν από την ανάπτυξη σοβαρής ανοσοανεπάρκειας, οι ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης φυματίωσης να προσδιορίζονται για επακόλουθη δυναμική παρακολούθηση από έναν φθισίατρο, ο οποίος στα τελευταία στάδια της λοίμωξης από HIV, όταν αναπτύσσεται ανοσοανεπάρκεια, θα μπορούσε να συνταγογραφήσει άμεσα μια προληπτική ή πρωτογενή πορεία θεραπείας για τη φυματίωση.

Για τον εντοπισμό ατόμων με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης φυματίωσης στο πλαίσιο της λοίμωξης από HIV, λαμβάνονται τα ακόλουθα μέτρα:

• Όλοι οι νεοδιαγνωσμένοι ασθενείς με λοίμωξη HIV εξετάζονται απαραίτητα από φθισιατρό, ο οποίος σημειώνει στην κάρτα εξωτερικών ασθενών λεπτομερές ιστορικό σχετικά με τον αυξημένο κίνδυνο φυματίωσης. Ο ασθενής ενημερώνεται για τη φυματίωση και τα μέτρα για την πρόληψή της και συνιστάται να επισκεφθεί αμέσως έναν φθισιατρό για μια απρογραμμάτιστη εξέταση και εξέταση εάν εμφανιστούν συμπτώματα χαρακτηριστικά της φυματίωσης:
• αμέσως μετά την εγγραφή και στη συνέχεια 1-2 φορές το χρόνο (ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου φυματίωσης και το στάδιο της λοίμωξης από HIV, πραγματοποιείται ακτινολογική διάγνωση των θωρακικών οργάνων (δημιουργείται αρχείο ακτίνων Χ για τον ασθενή).
• Κατά την εγγραφή ασθενών για λοίμωξη από HIV, πραγματοποιείται δοκιμασία φυματίνης (2 TE) και στη συνέχεια κατά τη διάρκεια της δυναμικής παρατήρησης πραγματοποιείται 1-2 φορές το χρόνο (ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου φυματίωσης και το στάδιο της λοίμωξης από HIV με τα αποτελέσματα να καταγράφονται στην κάρτα παρατήρησης του φαρμακείου).

Κατά την περίοδο δυναμικής παρατήρησης ασθενών με HIV λοίμωξη, όταν ανιχνεύεται υπερεργία, στροφή ή αύξηση της αντίδρασης στη φυματίνη, ο φθισιατρός, σε ατομική βάση, λαμβάνοντας υπόψη τα στάδια της HIV λοίμωξης και τα αντικειμενικά δεδομένα, αποφασίζει για το ζήτημα της συνταγογράφησης φαρμάκων κατά της φυματίωσης στον ασθενή.

Σε άτομα που παράγουν πτύελα, αυτά εξετάζονται για την παρουσία Mycobacterium tuberculosis. Σε περίπτωση κλινικών ή εργαστηριακών εκδηλώσεων εξωπνευμονικής φυματίωσης, εάν είναι δυνατόν, πραγματοποιείται βακτηριολογική εξέταση του αντίστοιχου εκκρίματος ή/και άλλες ενδεδειγμένες μέθοδοι εξέτασης.

Όλοι οι ασθενείς με λοίμωξη HIV από την ομάδα κινδύνου για φυματίωση, που νοσηλεύονται λόγω επιδείνωσης της γενικής τους κατάστασης, πρέπει να εξεταστούν από φθισιατρό.

Η εξωτερική παρατήρηση ασθενών που πάσχουν από λοίμωξη HIV από την ομάδα υψηλού κινδύνου για φυματίωση (αλλά χωρίς κλινικές εκδηλώσεις) πραγματοποιείται από φθισιατρό στην αίθουσα διαγνωστικής εξέτασης στο κέντρο AIDS. Η οργάνωση ενός τέτοιου δωματίου σε ένα ίδρυμα κατά της φυματίωσης θα οδηγήσει στο γεγονός ότι οι ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια θα έρθουν στο επίκεντρο της φυματιώδους λοίμωξης.

Οι ασθενείς με συμπτώματα φυματίωσης αποστέλλονται στο διαγνωστικό τμήμα αναφοράς του φαρμακείου φυματίωσης. Η ουσία της οργάνωσης ενός τέτοιου δωματίου έγκειται στην ύπαρξη ξεχωριστής εισόδου σε αυτό. Έτσι, ελαχιστοποιείται η διασταύρωση επιδημιολογικά επικίνδυνων ασθενών με φυματίωση και ασθενών με ποικίλης αιτιολογίας ανοσοανεπάρκειες που προσέρχονται στο φαρμακείο φυματίωσης για εξέταση.

Προληπτική εξέταση για φυματίωση σε ασθενείς με λοίμωξη HIV

Στα πρώιμα στάδια της λοίμωξης από HIV, η φυματίωση έχει μια τυπική πορεία, επομένως η εξέταση διαλογής κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου διεξάγεται με τον ίδιο τρόπο όπως και για τα άτομα χωρίς αυτήν.

Οι ενδείξεις για μη προγραμματισμένη διάγνωση φυματίνης σε παιδιά δίνονται στο Παράρτημα G4 του Διατάγματος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας με ημερομηνία 21 Μαρτίου 2003 M2 109 "Για τη βελτίωση των μέτρων κατά της φυματίωσης στη Ρωσική Ομοσπονδία".

Υπό συνθήκες αρχικής ανάπτυξης ανοσοανεπάρκειας σε ασθενείς με λοίμωξη HIV, η πιθανότητα εμφάνισης φυματίωσης αυξάνεται, σε σχέση με αυτό υπάρχει ανάγκη αύξησης της συχνότητας των εξετάσεων διαλογής και εισαγωγής πρόσθετων μεθόδων εξέτασης για φυματίωση.

Διατύπωση διάγνωσης για φυματίωση σε συνδυασμό με λοίμωξη HIV

Όταν ανιχνεύεται φυματίωση σε ασθενείς με λοίμωξη HIV, μια πλήρης κλινική διάγνωση θα πρέπει να περιλαμβάνει:

• στάδιο της λοίμωξης από HIV;
• λεπτομερής διάγνωση της φυματίωσης και άλλων δευτερογενών ασθενειών. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής με λοίμωξη HIV στο στάδιο των πρωτοπαθών εκδηλώσεων (διαρκεί ένα έτος από την έναρξη της οξείας λοίμωξης ή της ορομετατροπής) αναπτύξει φυματίωση λόγω παροδικής μείωσης της ανοσολογικής κατάστασης, τότε η διάγνωση είναι: HIV λοίμωξη. στάδιο πρωτοπαθών εκδηλώσεων (PV).

Ακολουθεί λεπτομερής διάγνωση της φυματίωσης (με την παρουσία ή απουσία βακτηριακής απέκκρισης να σημειώνεται) και άλλων δευτερογενών και στη συνέχεια συνυπαρχόντων ασθενειών. Η κλινική ταξινόμηση της φυματίωσης που χρησιμοποιείται για τη διατύπωση της διάγνωσής της παρουσιάζεται στο παράρτημα της Διάταξης του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας με ημερομηνία 21 Μαρτίου 2003, αριθ. 109 "Για τη βελτίωση των μέτρων κατά της φυματίωσης στη Ρωσική Ομοσπονδία".

Εάν ένας ασθενής με λοίμωξη HIV αναπτύξει μια περιορισμένη φυματιώδη διαδικασία μετά την ολοκλήρωση του σταδίου των πρωτοπαθών εκδηλώσεων και ελλείψει οποιωνδήποτε κλινικών συμπτωμάτων που υποδηλώνουν ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού συστήματος (ή εργαστηριακές εκδηλώσεις ανοσοανεπάρκειας), είναι ακατάλληλο να θεωρηθεί ως δευτεροπαθής νόσος. Σε μια τέτοια περίπτωση, το λανθάνον στάδιο της λοίμωξης HIV υποδεικνύεται στη διάγνωση.

Η φυματίωση σε ασθενείς με HIV λοίμωξη, η οποία αναπτύχθηκε μετά την ολοκλήρωση του σταδίου των πρωτογενών εκδηλώσεων, υποδηλώνει το στάδιο των δευτερογενών ασθενειών παρουσία ενός από τους ακόλουθους παράγοντες:

• σοβαρή ανοσοανεπάρκεια, επιβεβαιωμένη με εργαστηριακές μεθόδους (CD4 <0,2x109 ^/ l) ή διαγνωσμένη με βάση κλινικές εκδηλώσεις (καντιντίαση, έρπης κ.λπ.)·
• διάδοση της διαδικασίας της φυματίωσης ·
• μια σημαντική μείωση της αντιδραστικότητας που καταγράφηκε κατά τη διάρκεια της μορφολογικής εξέτασης των ιστών που εμπλέκονται στη διαδικασία της φυματίωσης (για παράδειγμα, ένας λεμφαδένας).

Θεραπεία της φυματίωσης σε ασθενείς με λοίμωξη HIV

Η θεραπεία της φυματίωσης σε ασθενείς με HIV λοίμωξη περιλαμβάνει δύο κατευθύνσεις.

• Οργάνωση ελεγχόμενης θεραπείας της φυματίωσης σε ασθενείς με HIV λοίμωξη.
  • Η διάγνωση της φυματίωσης σε ασθενείς με λοίμωξη HIV επιβεβαιώνεται από την φθισιολογική κλινική εξέταση (CVK), η οποία περιλαμβάνει έναν γιατρό που έχει εξειδικευτεί στην λοίμωξη HIV και είναι εξοικειωμένος με τα χαρακτηριστικά της πορείας της φυματίωσης στα τελευταία στάδια της λοίμωξης HIV.
  • Η θεραπεία της φυματίωσης σε ασθενείς με λοίμωξη HIV διεξάγεται σύμφωνα με τα τυπικά σχήματα θεραπείας για τη φυματίωση που έχουν εγκριθεί από το ρωσικό Υπουργείο Υγείας, αλλά λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της θεραπείας αυτής της παθολογίας σε ασθενείς με λοίμωξη HIV.
  • Κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, το ιατρικό προσωπικό παρακολουθεί την πρόσληψη αντιφυματικών και αντιρετροϊκών φαρμάκων από τους ασθενείς.
  • Μετά την ολοκλήρωση της κύριας αγωγής για τη φυματίωση, η παρατήρηση των ασθενών από το φαρμακείο συνεχίζεται από έναν φθισίατρο που ειδικεύεται στη λοίμωξη από τον ιό HIV, προκειμένου να αποφευχθεί η υποτροπή της νόσου.
• Υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία.
• Δημιουργία συστήματος ψυχολογικής και κοινωνικής προσαρμογής ασθενών με φυματίωση σε συνδυασμό με λοίμωξη HIV.
  • Διεξαγωγή προγραμματισμένης και κρίσιμης συμβουλευτικής για ασθενείς, συγγενείς ή αγαπημένα πρόσωπα από ψυχοθεραπευτή του εδαφικού κέντρου AIDS.
  • Πριν από την έναρξη της θεραπείας, είναι απαραίτητο να γίνει μια συζήτηση με τον ασθενή, σκοπός της οποίας είναι η παροχή ηθικής υποστήριξης στον ασθενή, η εξήγηση της διαφοράς μεταξύ των πρώιμων και των όψιμων σταδίων της λοίμωξης από τον ιό HIV, η πεποίθησή του για την ανάγκη άμεσης μακροχρόνιας θεραπείας σε εξειδικευμένο νοσοκομείο, ο προσανατολισμός του στη συνέχιση της ζωής στην οικογένεια, με συγγενείς και κοντινά πρόσωπα, πιθανή εργασιακή δραστηριότητα. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για τους τρόπους μετάδοσης και των δύο λοιμώξεων, τα μέτρα για την πρόληψή τους, τους κανόνες επικοινωνίας με τους σεξουαλικούς συντρόφους. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο ασθενής με φυματίωση και λοίμωξη από τον ιό HIV πρέπει να λαμβάνει συνεχώς ψυχολογική υποστήριξη, προκειμένου να ενισχυθεί η στάση του απέναντι στην αυστηρή τήρηση του θεραπευτικού σχήματος, την αποχή από τα ναρκωτικά και το αλκοόλ.
  • Ολοκληρωμένη συμβουλευτική βοήθεια από κοινωνικό λειτουργό του εδαφικού κέντρου AIDS σε ασθενείς, συγγενείς ή αγαπημένα τους πρόσωπα σε θέματα απασχόλησης, στέγασης, διαφόρων παροχών κ.λπ.

Η τοποθεσία της νοσοκομειακής περίθαλψης για ασθενείς με φυματίωση σε συνδυασμό με λοίμωξη από HIV εξαρτάται από το στάδιο και την επικράτησή της στη συστατική οντότητα της Ρωσικής Ομοσπονδίας.

Σε έναν μικρό αριθμό περιπτώσεων συνδυασμένης παθολογίας σε ένα νομό της Ρωσικής Ομοσπονδίας, η νοσοκομειακή περίθαλψη ασθενών με φυματίωση στο στάδιο των δευτερογενών ασθενειών πραγματοποιείται από ειδικό στην HIV λοίμωξη, αλλά απαραίτητα με τη συμβουλευτική βοήθεια ενός άρτια καταρτισμένου φθισιάτρου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι, εκτός από τη θεραπεία της φυματίωσης σε αυτούς τους ασθενείς, είναι απαραίτητη η θεραπεία της HIV λοίμωξης και η διάγνωση και θεραπεία άλλων δευτερογενών ασθενειών. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να τηρούνται όλα τα αντιεπιδημικά μέτρα σε σχέση με τη φυματιώδη λοίμωξη.

Στα πρώιμα στάδια της λοίμωξης από HIV (2,3,4Α), η θεραπεία αυτών των ασθενών πραγματοποιείται από φθισιατρούς με υποχρεωτική διαβούλευση με ειδικό για τον HIV.

Όταν η λοίμωξη από τον ιό HIV ανιχνεύεται για πρώτη φορά σε ασθενείς που λαμβάνουν νοσηλεία σε κέντρο φυματίωσης, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί επιδημιολογική έρευνα του κρούσματος λοίμωξης από τον ιό HIV. Για το σκοπό αυτό, το κέντρο πρόληψης και ελέγχου του AIDS στη συστατική οντότητα της Ρωσικής Ομοσπονδίας, λαμβάνοντας υπόψη τις τοπικές συνθήκες, πρέπει να καθορίσει τη διαδικασία διεξαγωγής της στο κέντρο φυματίωσης και τους ειδικούς που είναι υπεύθυνοι για την επικαιρότητα και την ποιότητα αυτής της εργασίας.

Εάν υπάρχει μεγάλη ανάγκη για θεραπεία συνδυασμένης παθολογίας σε μια συστατική οντότητα της Ρωσικής Ομοσπονδίας, δημιουργείται ένα εξειδικευμένο τμήμα, το προσωπικό του οποίου περιλαμβάνει φθισιολόγους και ειδικούς σε μολυσματικές ασθένειες.

Ενδείξεις για αντιρετροϊκή θεραπεία

Στόχοι της υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκής θεραπείας (HAART):

• παράταση ζωής·
• διατήρηση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με ασυμπτωματική λοίμωξη·
• βελτίωση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις δευτερογενών ασθενειών·
• πρόληψη της ανάπτυξης δευτερογενών ασθενειών ·
• μείωση του κινδύνου μετάδοσης του HIV.

Κατά τη λήψη απόφασης για το διορισμό HAART, η ανεπαρκής εφαρμογή της οποίας σχετίζεται με τον κίνδυνο σχηματισμού ανθεκτικών στα φάρμακα στελεχών του ιού, εκτός από τα ιατρικά κριτήρια, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη κοινωνικοψυχολογικά κριτήρια, όπως η ετοιμότητα και η ικανότητα του ασθενούς να υποβληθεί πλήρως στην προβλεπόμενη θεραπεία. Εάν είναι απαραίτητο, είναι απαραίτητο να κεντριστεί το ενδιαφέρον του ασθενούς για θεραπεία (συμβουλευτική, ψυχοκοινωνική υποστήριξη κ.λπ.), επιλέγοντας το πιο βολικό φαρμακευτικό σχήμα για αυτόν. Πριν από τη συνταγογράφηση HAART, ο ασθενής υπογράφει ενημερωμένη συγκατάθεση.

Η παρουσία της λοίμωξης από τον ιό HIV από μόνη της δεν αποτελεί ένδειξη για τη συνταγογράφηση HAART. Η συνταγογράφηση της πολύ νωρίς είναι ακατάλληλη και η συνταγογράφηση της πολύ αργά έχει χειρότερα αποτελέσματα.

Απόλυτες μετρήσεις;

• κλινικά: στάδια 2Β, 2Γ ή 4Β, 4Γ στη φάση εξέλιξης·
• εργαστήριο: Αριθμός CD4 μικρότερος από 0,2x109 ^/ l. Σχετικές μετρήσεις:
• κλινικά: στάδια 4Α (ανεξάρτητα από τη φάση). 4Β, 4Γ στη φάση ύφεσης.
• Εργαστήριο: Αριθμός CD4 ίσος με 0,2-0,35x109 ^/ l, επίπεδο RNA HIV («ιικό φορτίο») περισσότερο από 100 χιλιάδες αντίγραφα σε 1 ml.

Σε περίπτωση σχετικών ενδείξεων, ορισμένοι ειδικοί και κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν την έναρξη της θεραπείας, ενώ άλλοι συνιστούν τη συνέχιση της παρακολούθησης του ασθενούς χωρίς συνταγογράφηση θεραπείας. Σε αυτή την περίπτωση, το Ομοσπονδιακό Επιστημονικό και Μεθοδολογικό Κέντρο για το AIDS συνιστά την έναρξη της θεραπείας με την ενεργό επιθυμία του ασθενούς και την εμπιστοσύνη στην καλή προσήλωσή του στη θεραπεία, καθώς και εάν υπάρχουν ταυτόχρονα κλινικές και εργαστηριακές σχετικές ενδείξεις για θεραπεία.

Το επίπεδο των CD4 λεμφοκυττάρων και του HIV RNA λαμβάνονται υπόψη ως ενδείξεις για τον διορισμό HAART εάν ο ασθενής δεν έχει παρουσιάσει ασθένειες που συνοδεύονται από φλεγμονώδεις διεργασίες ή εμβολιασμούς εντός ενός μήνα πριν από την αξιολόγησή του.

Εάν εντοπιστούν για πρώτη φορά εργαστηριακές ενδείξεις για τον διορισμό της HAART και δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις για την έναρξη της θεραπείας, τότε απαιτούνται επαναλαμβανόμενες μελέτες για να αποφασιστεί η θεραπεία:

• σε διαστήματα τουλάχιστον 4 εβδομάδων με επίπεδα CD4 μικρότερα από 0,2x109 ^/ l·
• σε διαστήματα τουλάχιστον 1,2 εβδομάδων με αριθμό CD4 0,2-0,35x10 /l.

Κατά τη συνταγογράφηση της HAART για κλινικές ενδείξεις, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι σε άτομα που λαμβάνουν ψυχοτρόπα φάρμακα, οι μυκητιασικές και βακτηριακές αλλοιώσεις (βλάβες του δέρματος και των βλεννογόνων, αποστήματα, φλέγμα, πνευμονία, ενδοκαρδίτιδα, σήψη κ.λπ.) συχνά αναπτύσσονται όχι ως συνέπεια της λοίμωξης από HIV, αλλά ως εκδήλωση ανοσοανεπάρκειας που σχετίζεται με τη χρήση ναρκωτικών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, για τη συνταγογράφηση της HAART, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρων.

Στους περισσότερους ασθενείς, συνιστάται η έναρξη της HAART με σχήματα που περιέχουν, εκτός από δύο φάρμακα από την ομάδα των νουκλεοσιδικών αναστολέων της αντίστροφης μεταγραφάσης του HIV, ένα φάρμακο από την ομάδα των μη νουκλεοσιδικών αναστολέων της αντίστροφης μεταγραφάσης του HIV. Ωστόσο, εάν ο ασθενής έχει λοίμωξη από τον ιό HIV στο στάδιο 4Β (φάση εξέλιξης) με επίπεδο λεμφοκυττάρων CD4 μικρότερο από 0,05x109 ^/ l ή αριθμό RNA του HIV μεγαλύτερο από 1 εκατομμύριο αντίγραφα σε 1 ml, συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με σχήματα που περιέχουν ένα φάρμακο από την ομάδα των αναστολέων πρωτεάσης του HIV και δύο φάρμακα από την ομάδα των νουκλεοσιδικών αναστολέων της αντίστροφης μεταγραφάσης του HIV.

Σχήματα ενεργής αντιρετροϊκής θεραπείας πρώτης γραμμής

Συνιστώμενο σχήμα HAART πρώτης γραμμής:

• εφαβιρένζη 0,6 g μία φορά την ημέρα + ζιδοβουδίνη 0,3 g 2 φορές ή 0,2 g 3 φορές την ημέρα + λαμιβουδίνη 0,15 g 2 φορές την ημέρα.

Για ορισμένους ασθενείς, το τυπικό σχήμα HAART δεν μπορεί να συνταγογραφηθεί (κυρίως λόγω του εύρους των παρενεργειών των φαρμάκων που περιλαμβάνονται σε αυτό), και συγκεκριμένα:

• Η εφαβιρένζη αντενδείκνυται σε έγκυες γυναίκες και σε γυναίκες που σχεδιάζουν (ή σκέφτονται) εγκυμοσύνη και τοκετό ενώ λαμβάνουν αντιρετροϊκή θεραπεία. Αυτό το φάρμακο δεν συνιστάται για γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν χρησιμοποιούν μεθόδους αντισύλληψης φραγμού, καθώς και για άτομα που εργάζονται τη νύχτα.
• Η ζιδοβουδίνη δεν συνιστάται για ασθενείς με αναιμία και κοκκιοκυτταροπενία. Εάν το επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι μικρότερο από 80 g/l, η σταβουδίνη μπορεί να συμπεριληφθεί στο σχήμα HAART αντί της ζιδοβουδίνης.

Εάν εντοπιστούν απόλυτες ή σχετικές αντενδείξεις σε οποιοδήποτε από τα φάρμακα που συνιστώνται για το τυπικό σχήμα, γίνονται αλλαγές σε αυτό.

Εάν ο ασθενής έχει επίπεδο αλανινικής αμινοτρανσφεράσης που αντιστοιχεί σε τοξικότητα βαθμού 2 ή υψηλότερο, συνιστάται η χρήση σχημάτων HAART με αναστολείς πρωτεάσης HIV.

Εναλλακτικό σχήμα HAART πρώτης γραμμής:

• λοπιναβίρη + ριτοναβίρη 0,133/0,033 g, 3 κάψουλες 2 φορές την ημέρα + ζιδοβουδίνη 0,3 g 2 φορές ή 0,2 g 3 φορές την ημέρα + λαμιβουδίνη 0,15 g 2 φορές την ημέρα.

Συνιστώμενο σχήμα HAART για έγκυες γυναίκες:

• νελφιναβίρη 1,25 g 2 φορές την ημέρα + ζιδοβουδίνη 0,3 g 2 φορές ή 0,2 g 3 φορές την ημέρα + λαμιβουδίνη 0,15 g 2 φορές την ημέρα.

Συχνότητα εργαστηριακών εξετάσεων για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της HAART:

• Επίπεδο RNA του HIV και αριθμός λεμφοκυττάρων CD4 - 1 και 3 μήνες μετά την έναρξη της HAART, στη συνέχεια μία φορά κάθε 3 μήνες.
• κλινική εξέταση αίματος - 2 εβδομάδες, 1 μήνα, 3 μήνες μετά την έναρξη της HAART, στη συνέχεια μία φορά κάθε 3 μήνες.
• βιοχημική εξέταση αίματος - 1 και 3 μήνες μετά την έναρξη της HAART, στη συνέχεια μία φορά κάθε 3 μήνες.
• παρουσία χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας - η πρώτη εξέταση ALT 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Χαρακτηριστικά της υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκής θεραπείας σε ασθενείς με φυματίωση

Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν την αναβολή της HAART μέχρι το τέλος των αντιφυματικών φαρμάκων: σε αυτήν την περίπτωση, η διαχείριση του ασθενούς απλοποιείται, και οι δύο λοιμώξεις αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τα τυπικά σχήματα και οι παρενέργειες των φαρμάκων δεν αυξάνονται. Ωστόσο, σε ασθενείς με χαμηλό αριθμό CD4 λεμφοκυττάρων, η καθυστέρηση στην έναρξη της HAART μπορεί να οδηγήσει σε νέες επιπλοκές της λοίμωξης από HIV, ακόμη και σε θάνατο. Επομένως, για ασθενείς με φυματίωση με πολύ υψηλό κίνδυνο εξέλιξης της λοίμωξης από HIV (με αριθμό CD4 λεμφοκυττάρων μικρότερο από 0,2 10 ⁹ /l ή γενίκευση της φυματιώδους διαδικασίας), συνιστάται να μην αναβάλλεται η έναρξη της HAART.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες με τα αντιφυματικά φάρμακα εμφανίζονται συνήθως κατά τους πρώτους 2 μήνες της θεραπείας. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η έναρξη της HAART μεταξύ 2 εβδομάδων και 2 μηνών μετά την έναρξη της αντιφυματικής θεραπείας, ανάλογα με τον αριθμό των CD4 λεμφοκυττάρων.

Στους ασθενείς με φυματίωση θα πρέπει να συνταγογραφείται το κύριο συνιστώμενο ή εναλλακτικό σχήμα HAART.

Εναλλακτικές λύσεις αντί της εφαβιρένζης περιλαμβάνουν σακουιναβίρη/ριτοναβίρη (400/400 mg δύο φορές την ημέρα ή 1600/200 mg μία φορά την ημέρα), λοπιναβίρη/ριτοναβίρη (400/100 mg δύο φορές την ημέρα) και αβακαβίρη (300 mg δύο φορές την ημέρα).

Αντί της εφαβιρένζης, εάν δεν υπάρχουν άλλες εναλλακτικές λύσεις, η νεβιραπίνη (200 mg μία φορά την ημέρα για 2 εβδομάδες, στη συνέχεια 200 mg δύο φορές την ημέρα) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως μέρος των ακόλουθων θεραπευτικών σχημάτων: σταβουδίνη + λαμιβουδίνη + νεβιραπίνη ή ζιδοβουδίνη + λαμιβουδίνη + νεβιραπίνη.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Μεταβολισμός των αναστολέων πρωτεάσης HIV

Οι ριφαμυκίνες (ριφαμπουτίνη και ριφαμπικίνη) επάγουν τη δράση των ενζύμων του κυτοχρώματος P450 που μεταβολίζουν τους μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης και τους αναστολείς της πρωτεάσης του HIV, και επομένως μειώνουν τις συγκεντρώσεις αυτών των αντιρετροϊκών φαρμάκων στον ορό. Με τη σειρά τους, αυτές οι δύο ομάδες αντιρετροϊκών φαρμάκων αυξάνουν τις συγκεντρώσεις ριφαμπουτίνης και ριφαμπικίνης στον ορό μέσω του ίδιου μηχανισμού. Έτσι, οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων μπορούν να οδηγήσουν στην αναποτελεσματικότητα των αντιρετροϊκών φαρμάκων και στην αυξημένη τοξικότητα των αντιφυματικών φαρμάκων. Το αντιφυματικό φάρμακο ριφαμπουτίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με όλους τους αναστολείς πρωτεάσης του HIV (εκτός από τη σακουιναβίρη) και όλους τους μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης του HIV, εάν η δόση του προσαρμόζεται περιοδικά.

Φυματίωση και μητρότητα

Η εγκυμοσύνη και ο τοκετός συνοδεύονται από αναδιάρθρωση των λειτουργιών του ενδοκρινικού συστήματος, αλλαγές στην ανοσία, τον μεταβολισμό και αποτελούν παράγοντες κινδύνου για φυματίωση. Η συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης σε έγκυες γυναίκες και γυναίκες που επιλέγουν τον τοκετό είναι 1,5-2 φορές υψηλότερη από τη συνολική συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης στις γυναίκες. Η φυματίωση μπορεί να αναπτυχθεί οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά συχνότερα τους πρώτους 6 μήνες μετά τον τοκετό. Η φυματίωση που εμφανίζεται στις γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στην περίοδο μετά τον τοκετό είναι συνήθως πιο σοβαρή από αυτή που ανιχνεύεται πριν από την εγκυμοσύνη.

Φυματίωση που εμφανίστηκε για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Οι γυναίκες που αναπτύσσουν φυματίωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αναπτύσσουν διάφορες μορφές πνευμονικής φυματίωσης.

Σε νεαρές, προηγουμένως μη μολυσμένες γυναίκες που έχουν εκτεθεί σε πρωτοπαθή λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis, συχνά ανιχνεύεται πρωτοπαθής φυματίωση.

Συχνότερα, εμφανίζεται επανενεργοποίηση ενδογενούς φυματιώδους λοίμωξης. Σε αυτή την περίπτωση, διαγιγνώσκεται διάχυτη φυματίωση ή διάφορες μορφές δευτερογενούς φυματίωσης. Η σοβαρή πορεία της νόσου με έντονη φυματιώδη δηλητηρίαση μπορεί να έχει δυσμενείς επιπτώσεις στην ανάπτυξη του εμβρύου και να οδηγήσει σε αυθόρμητη αποβολή.

Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, οι αρχικές εκδηλώσεις της φυματίωσης, που προκαλούνται από μέτρια μέθη (αδυναμία, αδιαθεσία, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους), συχνά σχετίζονται με τοξίκωση της εγκυμοσύνης. Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, η φυματίωση, παρά τις έντονες μορφολογικές αλλαγές στους πνεύμονες, εμφανίζεται επίσης συχνά χωρίς έντονα κλινικά συμπτώματα, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά την ανίχνευσή της.

Η ανάπτυξη φυματίωσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να σχετίζεται με λοίμωξη από HIV. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι φυματιώδεις αλλοιώσεις εντοπίζονται όχι μόνο στους πνεύμονες, αλλά και σε άλλα όργανα.

Η επίδραση της εγκυμοσύνης στη φυματίωση

Δεν εμφανίζουν όλες οι γυναίκες επιδείνωση της φυματίωσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η φυματίωση σπάνια ενεργοποιείται στις φάσεις της συμπύκνωσης και της ασβεστοποίησης και, αντίστροφα, υπάρχει απότομη αύξηση ή εξέλιξη στις φάσεις της ενεργού διαδικασίας. Ιδιαίτερα σοβαρές εξάρσεις εμφανίζονται σε ασθενείς με ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση. Το πρώτο μισό της εγκυμοσύνης και η περίοδος μετά τον τοκετό είναι πιο επικίνδυνα για την επιδείνωση της φυματίωσης. Οι εξάρσεις στην περίοδο μετά τον τοκετό είναι ιδιαίτερα κακοήθεις.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Η επίδραση της φυματίωσης στην πορεία της εγκυμοσύνης και του τοκετού

Σε σοβαρές καταστροφικές ή διάχυτες μορφές φυματίωσης, η τοξίκωση του πρώτου και του δεύτερου μισού της εγκυμοσύνης συχνά αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της δηλητηρίασης και της έλλειψης οξυγόνου, και συχνά συμβαίνουν πρόωροι τοκετοί. Τα νεογνά εμφανίζουν μεγαλύτερη φυσιολογική μείωση του σωματικού βάρους και η αποκατάστασή του είναι πιο αργή. Η έγκαιρη χορήγηση ειδικής θεραπείας επιτρέπει την επιτυχή γέννηση της εγκυμοσύνης και την αποφυγή παροξύνσεων της μεταγεννητικής περιόδου.

Διάγνωση φυματίωσης σε λοίμωξη από HIV

Η φυματίωση σε έγκυες γυναίκες ανιχνεύεται κατά την εξέταση για παράπονα αδυναμίας, κόπωσης, υπερβολικής εφίδρωσης, απώλειας όρεξης, απώλειας βάρους, υποπυρετικής θερμοκρασίας, καθώς και βήχα - ξηρό ή με πτύελα, δύσπνοια, πόνο στο στήθος. Εάν εμφανιστούν τέτοια παράπονα, ο μαιευτήρας-γυναικολόγος της προγεννητικής κλινικής θα πρέπει να παραπέμψει την ασθενή στο αντιφυματικό φαρμακείο. Στο φαρμακείο, πραγματοποιείται η δοκιμασία Mantoux με 2 TE PPD-L, διεξάγονται κλινικές εξετάσεις αίματος και ούρων. Εάν υπάρχουν πτύελα, εξετάζονται για Mycobacterium tuberculosis χρησιμοποιώντας βακτηριοσκοπικές και βακτηριολογικές μεθόδους, επιπλέον - χρησιμοποιώντας PCR.

Η ακτινογραφία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πραγματοποιείται σε σύνθετες διαγνωστικές καταστάσεις κατ' εξαίρεση, προστατεύοντας το έμβρυο με μολύβδινη ασπίδα ή ποδιά.

Εάν υπάρχει υποψία φυματίωσης ή επιβεβαιωθεί η διάγνωση, εξετάζονται μέλη της οικογένειας της εγκύου.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Διαχείριση εγκυμοσύνης σε ασθενή με φυματίωση

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η φυματίωση δεν αποτελεί λόγο για τεχνητή διακοπή της κύησης. Η σύνθετη αντιφυματική θεραπεία συχνά επιτρέπει τη διατήρηση της εγκυμοσύνης χωρίς να βλάπτεται η υγεία της μητέρας και του παιδιού. Η εγκυμοσύνη συνήθως διατηρείται σε ασθενείς με ενεργό πνευμονική φυματίωση χωρίς καταστροφή και βακτηριακή απέκκριση, με φυματιώδη πλευρίτιδα, καθώς και σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε χειρουργικές επεμβάσεις για πνευμονική φυματίωση χωρίς επιπλοκές.

Οι ενδείξεις για διακοπή της κύησης σε ασθενείς με φυματίωση είναι οι εξής:

• προοδευτική πορεία νεοδιαγνωσμένης πνευμονικής φυματίωσης, φυματιώδους μηνιγγίτιδας, κεχροειδούς φυματίωσης:
• ινωδο-σπηλαιώδης, διάχυτη ή κιρρωτική φυματίωση των πνευμόνων:
• πνευμονική φυματίωση σε συνδυασμό με σακχαρώδη διαβήτη, χρόνιες παθήσεις άλλων συστημάτων και οργάνων με σοβαρές λειτουργικές διαταραχές (πνευμονοκαρδιακή, καρδιαγγειακή, νεφρική ανεπάρκεια).
• πνευμονική φυματίωση, η οποία απαιτεί χειρουργική επέμβαση.

Η εγκυμοσύνη πρέπει να τερματίζεται με τη συγκατάθεση της γυναίκας κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 εβδομάδων. Κατά την περίοδο προετοιμασίας και μετά τη διακοπή της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να εντατικοποιηθεί η αντιφυματική θεραπεία. Συνιστάται επαναλαμβανόμενη εγκυμοσύνη όχι νωρίτερα από 2-3 χρόνια.

Οι έγκυες γυναίκες με επιβεβαιωμένη διάγνωση φυματίωσης καταγράφονται και παρακολουθούνται από έναν τοπικό φθισίατρο και μαιευτήρα-γυναικολόγο. Εάν μια έγκυος γυναίκα διαγνωστεί με προοδευτικό φυματίωμα, σπηλαιώδη ή ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση με βακτηριακή απέκκριση, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης στον πνεύμονα για την ταχεία διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης.

Για τον τοκετό, μια γυναίκα με φυματίωση αποστέλλεται σε ειδικό μαιευτήριο. Εάν δεν υπάρχει τέτοιο μαιευτήριο, ο μαιευτήρας-γυναικολόγος και ο φθισιολόγος πρέπει να ειδοποιήσουν εκ των προτέρων το μαιευτήριο για την εφαρμογή οργανωτικών μέτρων ώστε να αποτραπεί η επαφή της ασθενούς με υγιείς γυναίκες κατά τον τοκετό. Ο τοκετός σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση είναι συχνά πιο δύσκολος από ό,τι σε υγιείς γυναίκες, με μεγαλύτερη απώλεια αίματος και άλλες επιπλοκές. Σε περίπτωση πνευμονικής φυματίωσης με πνευμονοκαρδιακή ανεπάρκεια, παρουσία τεχνητού πνευμοθώρακα, συνιστάται η χειρουργική επέμβαση με καισαρική τομή.

Η ενδομήτρια μόλυνση του εμβρύου με Mycobacterium tuberculosis είναι σπάνια, οι μηχανισμοί μιας τέτοιας μόλυνσης είναι αιματογενείς μέσω της ομφαλικής φλέβας ή της αναρρόφησης μολυσμένου αμνιακού υγρού. Μετά τη γέννηση, η επαφή του παιδιού με μητέρα που πάσχει από φυματίωση όσον αφορά την πρωτοπαθή μόλυνση με Mycobacterium tuberculosis και τη νόσο της φυματίωσης είναι πολύ επικίνδυνη.

Διαχείριση νεογνών με φυματίωση και λοίμωξη από HIV

Φροντίδα παιδιού που γεννήθηκε από μητέρα με φυματίωση:

• Εάν μια έγκυος γυναίκα έχει ενεργό φυματίωση, ανεξάρτητα από την απομόνωση του Mycobacterium tuberculosis, λαμβάνονται τα ακόλουθα μέτρα:
  • οι γιατροί στο μαιευτήριο ενημερώνονται εκ των προτέρων για την παρουσία φυματίωσης στη μητέρα κατά τον τοκετό.
  • η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό τοποθετείται σε ξεχωριστό κουτί.
  • αμέσως μετά τη γέννηση το παιδί απομονώνεται από τη μητέρα.
  • μεταφέρετε το παιδί σε τεχνητή σίτιση.
  • το παιδί εμβολιάζεται με BCG.
  • το παιδί χωρίζεται από τη μητέρα για την περίοδο σχηματισμού ανοσίας - τουλάχιστον 8 εβδομάδες (το παιδί αποβάλλεται στο σπίτι σε συγγενείς ή τοποθετείται σε εξειδικευμένο τμήμα, εάν ενδείκνυται).
  • εάν υπάρχουν αντενδείξεις για εμβολιασμό ή εάν η απομόνωση είναι αδύνατη, στο παιδί χορηγείται χημειοπροφύλαξη.
  • Πριν από το εξιτήριο, πραγματοποιείται εξέταση του μελλοντικού περιβάλλοντος του παιδιού.
  • Πριν από την έξοδο, όλοι οι χώροι απολυμαίνονται.
  • Η μητέρα νοσηλεύεται για θεραπεία.
• Εάν το παιδί είχε επαφή με τη μητέρα πριν από τη χορήγηση του εμβολίου BCG (το παιδί γεννήθηκε εκτός ιατρικής εγκατάστασης κ.λπ.), λαμβάνονται τα ακόλουθα μέτρα:
  • η μητέρα νοσηλεύεται για θεραπεία, το παιδί απομονώνεται από τη μητέρα,
  • δεν πραγματοποιείται εμβολιασμός κατά της φυματίωσης,
  • στο παιδί έχει συνταγογραφηθεί μια πορεία χημειοπροφύλαξης για 3 μήνες.
  • μετά από χημειοπροφύλαξη, πραγματοποιείται η δοκιμή Mantoux με 2 TE.
  • σε περίπτωση αρνητικής αντίδρασης Mantoux με 2 TE, πραγματοποιείται εμβολιασμός BCG-M.
  • Μετά τον εμβολιασμό, το παιδί παραμένει χωρισμένο από τη μητέρα για τουλάχιστον 8 εβδομάδες.
• Εάν το φαρμακείο φυματίωσης δεν γνώριζε τη φυματίωση της μητέρας και η φυματίωση εντοπίστηκε μετά τη χορήγηση του εμβολίου BCG στο παιδί, λαμβάνονται τα ακόλουθα μέτρα:
  • το παιδί χωρίζεται από τη μητέρα·
  • στο παιδί συνταγογραφείται προληπτική θεραπεία ανεξάρτητα από το χρόνο χορήγησης του εμβολίου BCG.
  • Τέτοια παιδιά βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση στο φαρμακείο φυματίωσης ως η ομάδα με τον μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη φυματίωσης.

Η μητέρα υποβάλλεται σε ακτινογραφία των πνευμόνων 1-2 ημέρες μετά τη γέννηση και, λαμβάνοντας υπόψη τα βακτηριολογικά δεδομένα, καθορίζονται περαιτέρω τακτικές σχετικά με την πιθανότητα θηλασμού και την απαραίτητη θεραπεία.

Ο θηλασμός νεογνών επιτρέπεται μόνο σε μητέρες με ανενεργό φυματίωση, που δεν απελευθερώνει μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Η μητέρα δεν πρέπει να λαμβάνει αντιφυματικά φάρμακα σε αυτή την περίοδο, ώστε να μην επηρεαστεί ο σχηματισμός ανοσίας μετά τον εμβολιασμό BCG του παιδιού.

Θεραπεία της φυματίωσης σε έγκυες γυναίκες με λοίμωξη HIV

Η θεραπεία της φυματίωσης σε έγκυες γυναίκες, καθώς και σε θηλάζουσες μητέρες, πραγματοποιείται σύμφωνα με τα τυπικά σχήματα χημειοθεραπείας και την εξατομίκευση των τακτικών θεραπείας. Κατά την επιλογή φαρμάκων, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη:

• πιθανές παρενέργειες του αμινοσαλικυλικού οξέος και του αιθιοναμιδίου με τη μορφή δυσπεπτικών διαταραχών, επομένως δεν πρέπει να συνταγογραφούνται για τοξίκωση της εγκυμοσύνης.
• εμβρυοτοξική επίδραση της στρεπτομυκίνης και της καναμυκίνης, η οποία μπορεί να προκαλέσει κώφωση σε παιδιά των οποίων οι μητέρες έλαβαν θεραπεία με αυτά τα φάρμακα.
• πιθανή τερατογόνος δράση της εθαβουτόλης, της αιθιοναμίδης.

Η λιγότερο επικίνδυνη για την έγκυο γυναίκα και το έμβρυο είναι η ισονιαζίδη. Θα πρέπει να συνταγογραφείται για θεραπευτικούς σκοπούς και για την πρόληψη των εξάρσεων της φυματίωσης.