Οξείες και επείγουσες καταστάσεις στη φυματίωση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιμόπτυση και αιμορραγία

Η αιμόπτυση είναι η παρουσία ραβδώσεων κόκκινου αίματος στα πτύελα ή το σάλιο, η απελευθέρωση μεμονωμένης έκκρισης υγρού ή μερικώς πηγμένου αίματος.

Η πνευμονική αιμορραγία είναι η απελευθέρωση σημαντικής ποσότητας αίματος στον αυλό των βρόγχων. Ο ασθενής συνήθως βήχει υγρό αίμα ή αίμα αναμεμειγμένο με πτύελα. Η διαφορά μεταξύ πνευμονικής αιμορραγίας και αιμόπτυσης είναι κυρίως ποσοτική. Ειδικοί της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ERS) ορίζουν την πνευμονική αιμορραγία ως μια πάθηση κατά την οποία ο ασθενής χάνει από 200 έως 1000 ml αίματος εντός 24 ωρών.

Στην πνευμονική αιμορραγία, το αίμα αποβάλλεται με βήχα σε σημαντικές ποσότητες ταυτόχρονα, συνεχώς ή κατά διαστήματα. Ανάλογα με την ποσότητα αίματος που απελευθερώνεται, στη Ρωσία είναι σύνηθες να γίνεται διάκριση μεταξύ μικρών (έως 100 ml), μεσαίων (έως 500 ml) και μεγάλων ή άφθονων (πάνω από 500 ml) αιμορραγιών. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι ασθενείς και οι γύρω τους τείνουν να υπερβάλλουν στην ποσότητα αίματος που απελευθερώνεται. Οι ασθενείς μπορεί να μην αποβάλλουν με βήχα μέρος του αίματος από την αναπνευστική οδό, αλλά να το αναρροφούν ή να το καταπίνουν. Επομένως, μια ποσοτική αξιολόγηση της απώλειας αίματος στην πνευμονική αιμορραγία είναι πάντα κατά προσέγγιση.

Η έντονη πνευμονική αιμορραγία είναι ένα σοβαρό απειλητικό για τη ζωή συμβάν και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Οι αιτίες θανάτου είναι η ασφυξία ή περαιτέρω επιπλοκές της αιμορραγίας, όπως η πνευμονία από εισρόφηση, η εξέλιξη της φυματίωσης, η πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια. Η θνησιμότητα στην έντονη αιμορραγία φτάνει το 80% και σε μικρότερους όγκους απώλειας αίματος - το 7-30%.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Παθογένεια της πνευμονικής αιμορραγίας

Οι αιτίες της πνευμονικής αιμορραγίας είναι πολύ ποικίλες. Εξαρτώνται από τη δομή των πνευμονικών παθήσεων και τη βελτίωση των μεθόδων θεραπείας τους. Σε ασθενείς με φυματίωση, η πνευμονική αιμορραγία συχνά περιπλέκει τις διηθητικές μορφές, την τυρώδη πνευμονία, την ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση. Μερικές φορές εμφανίζεται αιμορραγία με κιρρωτική φυματίωση ή μεταφυματιώδη πνευμονοϊνωση. Άφθονη πνευμονική αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε περίπτωση ρήξης ανευρύσματος αορτής στον αριστερό κύριο βρόγχο. Άλλες αιτίες πνευμονικής αιμορραγίας είναι οι μυκητιασικές και παρασιτικές αλλοιώσεις των πνευμόνων και, πρώτα απ 'όλα, το ασπεργίλωμα σε μια υπολειμματική κοιλότητα ή η κύστη αέρα. Λιγότερο συχνά, η πηγή αιμορραγίας σχετίζεται με βρογχικό καρκινοειδές, βρογχεκτασίες, βρογχολιθίαση, ξένο σώμα στον πνευμονικό ιστό ή στους βρόγχους, πνευμονικό έμφραγμα, ενδομητρίωση, ελάττωμα μιτροειδούς βαλβίδας με υπέρταση στην πνευμονική κυκλοφορία, επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση στον πνεύμονα.

Η μορφολογική βάση για την αιμορραγία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι οι ανευρυσματικά διασταλμένες και λεπτές βρογχικές αρτηρίες, οι ελικωτές και εύθραυστες αναστομώσεις μεταξύ των βρογχικών και πνευμονικών αρτηριών σε διαφορετικά επίπεδα, αλλά κυρίως στο επίπεδο των αρτηριδίων και των τριχοειδών αγγείων. Τα αγγεία σχηματίζουν ζώνες υπεραγγείωσης με υψηλή αρτηριακή πίεση. Η διάβρωση ή η ρήξη τέτοιων εύθραυστων αγγείων στην βλεννογόνο μεμβράνη ή στο υποβλεννογόνο στρώμα των βρόγχων προκαλεί αιμορραγία στον πνευμονικό ιστό και στο βρογχικό δέντρο. Εμφανίζεται πνευμονική αιμορραγία ποικίλης σοβαρότητας. Λιγότερο συχνά, η αιμορραγία συμβαίνει λόγω καταστροφής του αγγειακού τοιχώματος κατά τη διάρκεια μιας πυώδους-νεκρωτικής διαδικασίας ή από κοκκιώματα στους βρόγχους ή τις κοιλότητες.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Συμπτώματα πνευμονικής αιμορραγίας

Η πνευμονική αιμορραγία παρατηρείται συχνότερα σε άνδρες μέσης ηλικίας και ηλικιωμένους. Ξεκινά με αιμόπτυση, αλλά μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά, σε συνθήκες καλής κατάστασης. Κατά κανόνα, είναι αδύνατο να προβλεφθεί η πιθανότητα και ο χρόνος αιμορραγίας. Το κόκκινο ή σκούρο αίμα αποβάλλεται από το στόμα με βήχα σε καθαρή μορφή ή μαζί με πτύελα. Το αίμα μπορεί επίσης να απελευθερωθεί από τη μύτη. Συνήθως, το αίμα είναι αφρώδες και δεν πήζει. Είναι πάντα σημαντικό να διαπιστωθεί η φύση της υποκείμενης παθολογικής διαδικασίας και να προσδιοριστεί η πηγή της αιμορραγίας. Αυτή η διάγνωση της πνευμονικής αιμορραγίας είναι συχνά πολύ δύσκολη ακόμη και με τη χρήση σύγχρονων ακτινογραφικών και ενδοσκοπικών μεθόδων.

Κατά τη λήψη του ιστορικού, δίνεται προσοχή σε παθήσεις των πνευμόνων, της καρδιάς και του αίματος. Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τον ασθενή, τους συγγενείς του ή τους γιατρούς που τον παρακολούθησαν μπορεί να έχουν μεγάλη διαγνωστική αξία. Έτσι, σε περίπτωση πνευμονικής αιμορραγίας, σε αντίθεση με την αιμορραγία από τον οισοφάγο ή το στομάχι, το αίμα απελευθερώνεται πάντα με βήχα και είναι αφρώδες. Το κόκκινο χρώμα του αίματος υποδηλώνει ότι προέρχεται από τις βρογχικές αρτηρίες και το σκούρο χρώμα ότι προέρχεται από τις πνευμονικές αρτηρίες. Το αίμα από τα αγγεία του πνεύμονα έχει ουδέτερη ή αλκαλική αντίδραση και το αίμα από τα αγγεία του πεπτικού σωλήνα είναι συνήθως όξινο. Μερικές φορές, στα πτύελα που απελευθερώνονται από έναν ασθενή με πνευμονική αιμορραγία, μπορούν να βρεθούν οξεάντοχα βακτήρια, γεγονός που εγείρει αμέσως μια εύλογη υποψία φυματίωσης. Οι ίδιοι οι ασθενείς σπάνια αισθάνονται από ποιον πνεύμονα ή από ποια περιοχή του απελευθερώνεται το αίμα. Οι υποκειμενικές αισθήσεις του ασθενούς πολύ συχνά δεν ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα και πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή.

Διάγνωση πνευμονικής αιμορραγίας

Η πιο σημαντική στιγμή στην αρχική εξέταση ενός ασθενούς με αιμόπτυση και πνευμονική αιμορραγία είναι η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Η υποεκτίμηση της αρτηριακής υπέρτασης μπορεί να ακυρώσει όλες τις επόμενες θεραπευτικές διαδικασίες.

Για να αποκλειστεί η αιμορραγία από την ανώτερη αναπνευστική οδό, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο ρινοφάρυγγας, σε μια δύσκολη κατάσταση με τη βοήθεια ενός ωτορινολαρυγγολόγου. Υγροί ρόγχοι και κριγμοί ακούγονται πάνω από την περιοχή της πνευμονικής αιμορραγίας. Μετά από μια συνήθη κλινική εξέταση, η ακτινογραφία σε δύο προβολές είναι απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις. Η αξονική τομογραφία και η βρογχική αρτηριογραφία είναι οι πιο κατατοπιστικές. Οι περαιτέρω διαγνωστικές τακτικές είναι εξατομικευμένες. Εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς, τη φύση της υποκείμενης νόσου, τη συνέχιση ή τη διακοπή της αιμορραγίας και θα πρέπει να συνδέονται στενά με τη θεραπεία.

Η ανάλυση του φλεβικού αίματος πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνει αριθμό αιμοπεταλίων, αξιολόγηση της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη και προσδιορισμό των παραμέτρων πήξης. Ο προσδιορισμός της αιμοσφαιρίνης στη δυναμική είναι ένας προσιτός δείκτης απώλειας αίματος.

Στις σύγχρονες συνθήκες, η ψηφιακή ακτινογραφία παρέχει ταχεία απεικόνιση των πνευμόνων, προσδιορίζοντας τον εντοπισμό της εξεργασίας. Ωστόσο, σύμφωνα με τους ειδικούς της ERS, σε ποσοστό 20-46% δεν επιτρέπει τον προσδιορισμό του εντοπισμού της αιμορραγίας, καθώς είτε δεν αποκαλύπτει παθολογία είτε οι αλλαγές είναι αμφοτερόπλευρες. Η αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης επιτρέπει την απεικόνιση των βρογχεκτασιών. Η χρήση σκιαγραφικού βοηθά στην αναγνώριση διαταραχών αγγειακής ακεραιότητας, ανευρυσμάτων και αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών.

Η βρογχοσκόπηση για πνευμονική αιμορραγία θεωρούνταν αντενδείκνυται πριν από 20-25 χρόνια. Σήμερα, χάρη στη βελτίωση της αναισθητικής υποστήριξης και των τεχνικών εξέτασης, η βρογχοσκόπηση έχει γίνει η πιο σημαντική μέθοδος για τη διάγνωση και τη θεραπεία των πνευμονικών αιμορραγιών. Μέχρι στιγμής, αυτή είναι η μόνη μέθοδος που σας επιτρέπει να εξετάσετε την αναπνευστική οδό και να δείτε άμεσα την πηγή της αιμορραγίας ή να προσδιορίσετε με ακρίβεια τον βρόγχο από τον οποίο απελευθερώνεται το αίμα. Για τη βρογχοσκόπηση σε ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία, χρησιμοποιούνται τόσο άκαμπτο όσο και εύκαμπτο βρογχοσκόπιο (ινοβρογχοσκόπιο). Ένα άκαμπτο βρογχοσκόπιο επιτρέπει την πιο αποτελεσματική αναρρόφηση αίματος και τον καλύτερο αερισμό των πνευμόνων, ενώ ένα εύκαμπτο επιτρέπει την εξέταση μικρότερων βρόγχων.

Σε ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία, η αιτιολογία της οποίας φαίνεται ασαφής, η βρογχοσκόπηση και ιδιαίτερα η βρογχική αρτηριογραφία συχνά επιτρέπουν τον εντοπισμό της πηγής της αιμορραγίας. Για την εκτέλεση βρογχικής αρτηριογραφίας, είναι απαραίτητο να παρακεντηθεί η μηριαία αρτηρία υπό τοπική αναισθησία και, χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Seldinger, να εισαχθεί ένας ειδικός καθετήρας στην αορτή και στη συνέχεια στο στόμιο της βρογχικής αρτηρίας. Μετά την εισαγωγή ενός ακτινοσκιερού διαλύματος, ανιχνεύονται άμεσα ή έμμεσα σημάδια πνευμονικής αιμορραγίας στις εικόνες. Ένα άμεσο σημάδι είναι η απελευθέρωση του σκιαγραφικού παράγοντα πέρα από το αγγειακό τοίχωμα και, εάν η αιμορραγία έχει σταματήσει, η απόφραξή του. Έμμεσα σημάδια πνευμονικής αιμορραγίας είναι η επέκταση του δικτύου των βρογχικών αρτηριών (υπεραγγείωση) σε ορισμένες περιοχές του πνεύμονα, οι ανευρυσματικές αγγειακές διαστολές, η θρόμβωση των περιφερειακών κλάδων των βρογχικών αρτηριών, η εμφάνιση ενός δικτύου αναστομώσεων μεταξύ των βρογχικών και των πνευμονικών αρτηριών.

Θεραπεία πνευμονικής αιμορραγίας

Υπάρχουν τρία κύρια βήματα στη διαχείριση ασθενών με έντονη πνευμονική αιμορραγία:

• αναζωογόνηση και αναπνευστική προστασία·
• προσδιορισμός της θέσης της αιμορραγίας και της αιτίας της·
• διακοπή της αιμορραγίας και πρόληψη της επανεμφάνισής της.

Οι δυνατότητες αποτελεσματικών πρώτων βοηθειών για πνευμονική αιμορραγία, σε αντίθεση με όλες τις εξωτερικές αιμορραγίες, είναι πολύ περιορισμένες. Εκτός ενός ιατρικού ιδρύματος, η σωστή συμπεριφορά του ιατρικού προσωπικού είναι σημαντική για έναν ασθενή με πνευμονική αιμορραγία, από τον οποίο ο ασθενής και το περιβάλλον του απαιτούν γρήγορες και αποτελεσματικές ενέργειες. Αυτές οι ενέργειες θα πρέπει να συνίστανται σε επείγουσα νοσηλεία του ασθενούς. Ταυτόχρονα, προσπαθούν να πείσουν τον ασθενή να μην φοβάται την απώλεια αίματος και να μην συγκρατεί ενστικτωδώς τον βήχα. Αντίθετα, είναι σημαντικό να βήχει όλο το αίμα από την αναπνευστική οδό. Για καλύτερες συνθήκες βήχα με αίμα, η θέση του ασθενούς κατά τη μεταφορά πρέπει να είναι καθιστή ή ημικαθιστή. Είναι απαραίτητο να νοσηλευτεί ένας ασθενής με πνευμονική αιμορραγία σε εξειδικευμένο νοσοκομείο με προϋποθέσεις για βρογχοσκόπηση, εξέταση αγγείων με ακτίνες Χ αντίθεσης και χειρουργική θεραπεία πνευμονικών παθήσεων.

Αλγόριθμος θεραπείας για ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία:

• βάλτε τον ασθενή στην πλευρά όπου βρίσκεται η πηγή αιμορραγίας στον πνεύμονα.
• να συνταγογραφήσετε εισπνοές οξυγόνου, εταμισυλάτη (για τη μείωση της διαπερατότητας του αγγειακού τοιχώματος), ηρεμιστικά, αντιβηχικά.
• μείωση της αρτηριακής πίεσης και της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία (αναστολείς γαγγλίων: βρωμιούχο αζαμεθόνιο, καμσυλική τριμεθοφάνη, κλονιδίνη)
• πραγματοποιήστε βρογχοσκόπηση.
• προσδιορισμός του βέλτιστου εύρους της χειρουργικής επέμβασης (εκτομή πνεύμονα, πνευμονεκτομή κ.λπ.)·
• εκτελέστε την επέμβαση υπό γενική αναισθησία με διασωλήνωση χρησιμοποιώντας σωλήνα δύο καναλιών ή αποκλεισμό του προσβεβλημένου πνεύμονα εισάγοντας έναν ενδοβρογχικό σωλήνα ενός καναλιού.
• πραγματοποιήστε μια απολυμαντική βρογχοσκόπηση στο τέλος της επέμβασης.

Οι μέθοδοι για την αναστολή της πνευμονικής αιμορραγίας μπορεί να είναι φαρμακολογικές, ενδοσκοπικές, ακτινογραφικές-ενδοαγγειακές και χειρουργικές.

Οι φαρμακολογικές μέθοδοι περιλαμβάνουν την ελεγχόμενη αρτηριακή υπόταση, η οποία είναι πολύ αποτελεσματική στην αιμορραγία από τα αγγεία της συστηματικής κυκλοφορίας - βρογχικές αρτηρίες. Η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 85-90 mm Hg δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για θρόμβωση και διακοπή της αιμορραγίας. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται ένα από τα ακόλουθα φάρμακα.

• Καμσυλικό τριμεθοφάνης - διάλυμα 0,05-0,1% σε διάλυμα γλυκόζης 5% ή διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση (30-50 σταγόνες ανά λεπτό και στη συνέχεια περισσότερο).
• Νιτροπρωσσικό νάτριο - 0,25-10 mcg/kg ανά λεπτό, ενδοφλεβίως.
• Βρωμιούχο αζαμεθόνιο - 0,5-1 ml διαλύματος 5%, ενδομυϊκά - δράση σε 5-15 λεπτά.
• Το δινιτρικό ισοσορβίδιο - 0,01 g (2 δισκία κάτω από τη γλώσσα), μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.

Σε περιπτώσεις αιμορραγίας από την πνευμονική αρτηρία, η πίεση σε αυτήν μειώνεται με ενδοφλέβια χορήγηση αμινοφυλλίνης (5-10 ml διαλύματος αμινοφυλλίνης 2,4% αραιώνονται σε 10-20 ml διαλύματος γλυκόζης 40% και χορηγούνται ενδοφλεβίως σε διάστημα 4-6 λεπτών). Για όλες τις πνευμονικές αιμορραγίες, για την ελαφρά αύξηση της πήξης του αίματος, μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση ένας αναστολέας ινωδόλυσης - 5% αμινοκαπροϊκό οξύ σε διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% - έως 100 ml. Ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου. Η χρήση εταμσυλάτης, μεναδιόνης νατρίου δισουλφιδίου, αμινοκαπροϊκού οξέος, απροτινίνης δεν είναι σημαντική για την αναστολή της πνευμονικής αιμορραγίας και επομένως δεν μπορούν να συνιστώνται για τον σκοπό αυτό. Σε περιπτώσεις ήπιας και μέτριας πνευμονικής αιμορραγίας, καθώς και σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατη η γρήγορη νοσηλεία του ασθενούς σε εξειδικευμένο νοσοκομείο, οι φαρμακολογικές μέθοδοι μπορούν να σταματήσουν την πνευμονική αιμορραγία στο 80-90% των ασθενών.

Μια ενδοσκοπική μέθοδος για την αναστολή της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η βρογχοσκόπηση με άμεση δράση στην πηγή της αιμορραγίας (διαθερμοπηξία, φωτοπηξία με λέιζερ) ή απόφραξη του βρόγχου στον οποίο ρέει το αίμα. Η άμεση δράση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε περίπτωση αιμορραγίας από βρογχικό όγκο. Η βρογχική απόφραξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση μαζικών πνευμονικών αιμορραγιών. Για την απόφραξη χρησιμοποιούνται καθετήρας σιλικόνης με μπαλόνι, σφουγγάρι αφρού και ταμπόν γάζας. Η διάρκεια μιας τέτοιας απόφραξης μπορεί να ποικίλλει, αλλά συνήθως αρκούν 2-3 ημέρες. Η βρογχική απόφραξη αποτρέπει την εισρόφηση αίματος σε άλλα μέρη του βρογχικού συστήματος και μερικές φορές σταματά τελικά την αιμορραγία. Εάν είναι απαραίτητη η επακόλουθη χειρουργική επέμβαση, η βρογχική απόφραξη επιτρέπει την αύξηση του χρόνου προετοιμασίας για τη χειρουργική επέμβαση και τη βελτίωση των συνθηκών για την εφαρμογή της.

Σε ασθενείς με σταματημένη αιμορραγία, η βρογχοσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό, κατά προτίμηση τις πρώτες 2-3 ημέρες. Σε αυτή την περίπτωση, είναι συχνά δυνατό να προσδιοριστεί η πηγή της αιμορραγίας. Συνήθως, πρόκειται για τμηματικό βρόγχο με υπολείμματα θρομβωμένου αίματος. Η βρογχοσκόπηση, κατά κανόνα, δεν προκαλεί επανάληψη της αιμορραγίας.

Μια αποτελεσματική μέθοδος για την αναστολή της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η ενδαγγειακή απόφραξη του αιμορραγούντος αγγείου με ακτίνες Χ. Η επιτυχία του εμβολισμού της βρογχικής αρτηρίας εξαρτάται από τις δεξιότητες του γιατρού. Θα πρέπει να πραγματοποιείται από έμπειρο ακτινολόγο με εξειδίκευση στην αγγειογραφία. Αρχικά, πραγματοποιείται αρτηριογραφία για να προσδιοριστεί η θέση της αιμορραγίας από τη βρογχική αρτηρία. Για αυτό, χρησιμοποιούνται ενδείξεις όπως το μέγεθος του αγγείου, ο βαθμός υπεραγγείωσης και τα σημάδια αγγειακής παράκαμψης. Διάφορα υλικά χρησιμοποιούνται για τον εμβολισμό, αλλά κυρίως πολυβινυλική αλκοόλη (PVA) με τη μορφή μικρών σωματιδίων που αιωρούνται σε ακτινοσκιερό μέσο. Δεν είναι απορροφήσιμα και έτσι εμποδίζουν την επανασωληνοποίηση. Ένας άλλος παράγοντας είναι ένα σφουγγάρι ζελατίνης, το οποίο, δυστυχώς, οδηγεί σε επανασωληνοποίηση και επομένως χρησιμοποιείται μόνο ως προσθήκη στο PVA. Το ισοβουτυλ-2-κυανοακρυλικό, καθώς και η αιθανόλη, δεν συνιστάται λόγω του υψηλού κινδύνου νέκρωσης ιστών. Η άμεση ανταπόκριση στην επιτυχία του εμβολισμού της βρογχικής αρτηρίας παρατηρείται στο 73-98% των περιπτώσεων. Έχουν περιγραφεί αρκετές επιπλοκές, η πιο συχνή από τις οποίες είναι ο πόνος στο στήθος. Πιθανότατα, είναι ισχαιμικής προέλευσης και συνήθως υποχωρεί. Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή είναι η ισχαιμία του νωτιαίου μυελού, η οποία εμφανίζεται στο 1% των περιπτώσεων. Η πιθανότητα αυτής της επιπλοκής μπορεί να μειωθεί με τη χρήση ενός ομοαξονικού συστήματος μικροκαθετήρων για τον λεγόμενο υπερεκλεκτικό εμβολισμό.

Η χειρουργική θεραπεία θεωρείται ως θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με εγκατεστημένη πηγή μαζικής αιμορραγίας και όταν τα συντηρητικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά ή υπάρχουν καταστάσεις που απειλούν άμεσα τη ζωή του ασθενούς. Η πιο επιτακτική ένδειξη για χειρουργική επέμβαση σε πνευμονική αιμορραγία είναι η παρουσία ασπεργιλλώματος.

Οι επεμβάσεις για πνευμονικές αιμορραγίες μπορεί να είναι επείγουσες, επείγουσες, καθυστερημένες και προγραμματισμένες. Οι επείγουσες επεμβάσεις εκτελούνται κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας. Οι επείγουσες επεμβάσεις εκτελούνται μετά τη διακοπή της αιμορραγίας και οι καθυστερημένες ή προγραμματισμένες επεμβάσεις πραγματοποιούνται μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, μετά από ειδική εξέταση και πλήρη προεγχειρητική προετοιμασία. Οι τακτικές αναμονής συχνά οδηγούν σε επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, πνευμονία από εισρόφηση και εξέλιξη της νόσου.

Η κύρια επέμβαση για την πνευμονική αιμορραγία είναι η εκτομή του πνεύμονα με αφαίρεση του προσβεβλημένου μέρους και της πηγής αιμορραγίας. Πολύ λιγότερο συχνά, κυρίως σε περιπτώσεις αιμορραγίας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν χειρουργικές επεμβάσεις κατάρρευσης (θωρακοπλαστική, εξωπλευρική έμφραξη), καθώς και χειρουργική βρογχική απόφραξη, απολίνωση των βρογχικών αρτηριών.

Η θνησιμότητα με χειρουργική επέμβαση κυμαίνεται από 1 έως 50%. Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση (π.χ. αναπνευστική ανεπάρκεια), χρησιμοποιούνται άλλες επιλογές. Έχουν γίνει προσπάθειες εισαγωγής ιωδιούχου νατρίου ή καλίου στην κοιλότητα, ενστάλαξη αμφοτερικίνης Β με ή χωρίς Ν-ακετυλοκυστεΐνη μέσω διαβρογχικού ή διαδερμικού καθετήρα. Η συστηματική αντιμυκητιασική θεραπεία για το ασπεργίλωμα που οδηγεί σε αιμορραγία έχει μέχρι στιγμής αποδειχθεί απογοητευτική.

Μετά από έντονη αιμορραγία, μπορεί μερικές φορές να είναι απαραίτητο να αναπληρωθεί μερική το χαμένο αίμα. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. Κατά τη διάρκεια και μετά από χειρουργική επέμβαση για πνευμονική αιμορραγία, η βρογχοσκόπηση είναι απαραίτητη για την απολύμανση των βρόγχων, καθώς το υπόλοιπο υγρό και το πηγμένο αίμα σε αυτούς συμβάλλουν στην ανάπτυξη πνευμονίας εισρόφησης. Μετά την παύση της πνευμονικής αιμορραγίας, πρέπει να συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και αντιφυματικά φάρμακα για την πρόληψη της πνευμονίας εισρόφησης και της επιδείνωσης της φυματίωσης.

Η βάση για την πρόληψη των πνευμονικών αιμορραγιών είναι η έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία των πνευμονικών παθήσεων. Σε περιπτώσεις όπου η χειρουργική θεραπεία των πνευμονικών παθήσεων είναι απαραίτητη με ιστορικό αιμορραγίας, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιείται έγκαιρα και προγραμματισμένα.

[ 19 ], [ 20 ]

Αυθόρμητος πνευμοθώρακας

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας είναι η είσοδος αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η οποία συμβαίνει αυθόρμητα, σαν από μόνη της, χωρίς βλάβη στο θωρακικό τοίχωμα ή στον πνεύμονα. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις αυθόρμητου πνευμοθώρακα, μπορούν να διαπιστωθούν τόσο μια συγκεκριμένη μορφή πνευμονικής παθολογίας όσο και παράγοντες που συνέβαλαν στην εμφάνισή της.

Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η συχνότητα του αυθόρμητου πνευμοθώρακα, καθώς εμφανίζεται συχνά και εξαλείφεται χωρίς να έχει τεθεί η απαραίτητη διάγνωση. Οι άνδρες αποτελούν το 70-90% των ασθενών με αυθόρμητο πνευμοθώρακα, κυρίως μεταξύ 20 και 40 ετών. Ο πνευμοθώρακας παρατηρείται στα δεξιά κάπως συχνότερα από ό,τι στα αριστερά.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Τι προκαλεί αυθόρμητο πνευμοθώρακα;

Επί του παρόντος, ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας παρατηρείται συχνότερα όχι στην πνευμονική φυματίωση, αλλά σε εκτεταμένο ή τοπικό φυσαλιδώδες εμφύσημα ως αποτέλεσμα της ρήξης φυσαλίδων αέρα - φυσαλίδων.

Το γενικευμένο πομφολυγώδες εμφύσημα είναι συχνά μια γενετικά καθορισμένη ασθένεια, η οποία βασίζεται στην ανεπάρκεια του αναστολέα της ελαστάσης α1- _{αντιθρυψίνης}. Το κάπνισμα και η εισπνοή μολυσμένου αέρα είναι σημαντικά στην αιτιολογία του γενικευμένου εμφυσήματος. Το εντοπισμένο πομφολυγώδες εμφύσημα, συνήθως στην περιοχή της κορυφής των πνευμόνων, μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της φυματίωσης, και μερικές φορές μιας μη ειδικής φλεγμονώδους διαδικασίας.

Στο σχηματισμό των φυσαλίδων στο τοπικό εμφύσημα, σημαντική είναι η βλάβη των μικρών βρόγχων και των βρογχιολίων με το σχηματισμό ενός μηχανισμού αποφρακτικής βαλβίδας, η οποία προκαλεί αυξημένη ενδοκυψελιδική πίεση στα υποπλευρικά τμήματα του πνεύμονα και ρήξεις υπερτεταμένων μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων. Οι φυσαλίδες μπορεί να είναι υποπλευρικές και να προεξέχουν ελάχιστα πάνω από την επιφάνεια του πνεύμονα ή να αντιπροσωπεύουν φυσαλίδες που συνδέονται με τον πνεύμονα με μια φαρδιά βάση ή ένα στενό μίσχο. Μπορούν να είναι μονές ή πολλαπλές, μερικές φορές με τη μορφή τσαμπιών σταφυλιών. Η διάμετρος των φυσαλίδων κυμαίνεται από μια κεφαλή καρφίτσας έως 10-15 cm. Το τοίχωμα των φυσαλίδων είναι συνήθως πολύ λεπτό, διαφανές. Ιστολογικά, αποτελείται από μια ελάχιστη ποσότητα ελαστικών ινών που καλύπτονται από το εσωτερικό από ένα στρώμα μεσοθηλίου. Στον μηχανισμό του αυθόρμητου πνευμοθώρακα στο πομφολυγώδες εμφύσημα, η κύρια θέση ανήκει στην αύξηση της ενδοπνευμονικής πίεσης στην περιοχή των φυσαλίδων με λεπτά τοιχώματα. Μεταξύ των αιτιών της αυξημένης πίεσης, οι πιο σημαντικές είναι η σωματική άσκηση του ασθενούς, η άρση βαρών, το σπρώξιμο και ο βήχας. Ταυτόχρονα, ο μηχανισμός της βαλβίδας στη στενή βάση της και η ισχαιμία του τοιχώματός της μπορούν να συμβάλουν στην αύξηση της πίεσης στην πομφολυγώδη κοιλότητα και στη ρήξη του τοιχώματός της.

Εκτός από το πομφολυγώδες εκτεταμένο ή τοπικό εμφύσημα, οι ακόλουθοι παράγοντες μπορεί να είναι σημαντικοί στην αιτιολογία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα:

• διάτρηση της φυματιώδους κοιλότητας στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
• ρήξη της κοιλότητας στη βάση του υπεζωκοτικού κορδονιού κατά την εφαρμογή τεχνητού πνευμοθώρακα.
• βλάβη στον πνευμονικό ιστό κατά τη διάρκεια διαθωρακικής διαγνωστικής και θεραπευτικής παρακέντησης:
• ρήξη αποστήματος ή γάγγραινα του πνεύμονα.
• καταστροφική πνευμονία;
• πνευμονικό έμφραγμα, σπάνια - κύστη πνεύμονα, καρκίνος, μεταστάσεις κακοήθων όγκων, σαρκοείδωση, βηρυλλίωση, ιστιοκυττάρωση Χ, μυκητιασικές πνευμονικές αλλοιώσεις και ακόμη και βρογχικό άσθμα.

Ένας ειδικός τύπος αυθόρμητου πνευμοθώρακα σχετίζεται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο. Η αιτία αυτού του πνευμοθώρακα είναι η ρήξη εντοπισμένων εμφυσηματικών φυσαλίδων, οι οποίες σχηματίζονται από ενδοπνευμονική ή υποπλευρική εμφύτευση ενδομητρικών κυττάρων.

Σε ορισμένους ασθενείς, ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας αναπτύσσεται διαδοχικά και στις δύο πλευρές, αλλά υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις ταυτόχρονου αμφοτερόπλευρου πνευμοθώρακα. Οι επιπλοκές του πνευμοθώρακα περιλαμβάνουν τον σχηματισμό εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα, συνήθως ορώδες, μερικές φορές ορώδες-αιμορραγικό ή ινώδες. Σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση, καρκίνο, μυκητίαση, με απόστημα ή γάγγραινα του πνεύμονα, το εξίδρωμα συχνά μολύνεται με μη ειδική μικροχλωρίδα και η πυώδης πλευρίτιδα (πυοπνευμοθώρακας) ενώνεται με τον πνευμοθώρακα. Σπάνια, με πνευμοθώρακα, παρατηρείται διείσδυση αέρα στον υποδόριο ιστό, στον ιστό του μεσοθωρακίου ( πνευμομεσοθωράκιο ) και εμβολή αέρα. Είναι πιθανός ένας συνδυασμός αυθόρμητου πνευμοθώρακα και ενδοπλευρικής αιμορραγίας (αιμοπνευμοθώρακας). Η πηγή αιμορραγίας είναι είτε η θέση της διάτρησης του πνεύμονα είτε η άκρη της ρήξης της υπεζωκοτικής σύμφυσης. Η ενδοπλευρική αιμορραγία μπορεί να είναι σημαντική και να προκαλέσει συμπτώματα υποογκαιμίας και αναιμίας.

Συμπτώματα αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Τα κλινικά συμπτώματα του αυθόρμητου πνευμοθώρακα προκαλούνται από την είσοδο αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και την εμφάνιση πνευμονικής κατάρρευσης. Μερικές φορές ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας διαγιγνώσκεται μόνο με ακτινογραφία. Ωστόσο, πιο συχνά τα κλινικά συμπτώματα είναι αρκετά έντονα. Η νόσος συνήθως εμφανίζεται ξαφνικά και οι ασθενείς μπορούν να υποδείξουν με ακρίβεια τον χρόνο έναρξής της. Τα κύρια παράπονα είναι πόνος στο στήθος, ξηρός βήχας, δύσπνοια, αίσθημα παλμών. Ο πόνος μπορεί να εντοπιστεί στην άνω κοιλιακή χώρα και μερικές φορές να συγκεντρωθεί στην περιοχή της καρδιάς, ακτινοβολώντας στο αριστερό χέρι και την ωμοπλάτη, στο υποχόνδριο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εικόνα μπορεί να είναι παρόμοια με οξεία στεφανιαία κυκλοφορική ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, πλευρίτιδα, διάτρητο έλκος του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα. Ο πόνος μπορεί σταδιακά να υποχωρήσει. Η προέλευση του πόνου δεν είναι απολύτως σαφής, καθώς εμφανίζεται ακόμη και απουσία υπεζωκοτικών συμφύσεων. Ταυτόχρονα, όταν επιβάλλεται τεχνητός πνευμοθώρακας, συνήθως δεν υπάρχει σημαντικός πόνος.

Σε σοβαρές περιπτώσεις αυθόρμητου πνευμοθώρακα, χαρακτηριστικά είναι η ωχρότητα του δέρματος, η κυάνωση, ο κρύος ιδρώτας, η ταχυκαρδία με αυξημένη αρτηριακή πίεση. Μπορεί να εκφραστούν συμπτώματα σοκ. Πολλά εξαρτώνται από την ταχύτητα ανάπτυξης του πνευμοθώρακα, τον βαθμό κατάρρευσης των πνευμόνων, την μετατόπιση των μεσοθωρακικών οργάνων, την ηλικία και τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.

Ένας μικρός αυθόρμητος πνευμοθώρακας δεν διαγιγνώσκεται πάντα με φυσικές μεθόδους. Με σημαντική ποσότητα αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα στο πλάι του πνευμοθώρακα, ανιχνεύεται ένας ήχος κρουστών τύπου κουτιού, οι αναπνευστικοί ήχοι εξασθενούν απότομα ή απουσιάζουν. Η διείσδυση αέρα στο μεσοθωράκιο προκαλεί μερικές φορές μεσοθωρακικό εμφύσημα, το οποίο κλινικά εκδηλώνεται με βραχνή φωνή.

[ 24 ]

Διάγνωση αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Η πιο ενημερωτική μέθοδος για τη διάγνωση όλων των τύπων αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι η ακτινογραφία. Οι εικόνες λαμβάνονται κατά την εισπνοή και την εκπνοή. Στην τελευταία περίπτωση, η άκρη του συμπτυχθέντος πνεύμονα αποκαλύπτεται καλύτερα. Ο βαθμός σύμπτυξης του πνεύμονα, ο εντοπισμός των υπεζωκοτικών συμφύσεων, η θέση του μεσοθωρακίου, η παρουσία ή απουσία υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα διαπιστώνονται. Είναι πάντα σημαντικό να εντοπιστεί η πνευμονική παθολογία που προκάλεσε τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα. Δυστυχώς, η συμβατική ακτινογραφία, ακόμη και μετά από αναρρόφηση αέρα, είναι συχνά αναποτελεσματική. Η αξονική τομογραφία είναι απαραίτητη για την αναγνώριση του τοπικού και εκτεταμένου πομφολυγώδους εμφυσήματος. Είναι επίσης συχνά απαραίτητη για τη διάκριση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα από μια κύστη πνεύμονα ή μια μεγάλη, διογκωμένη, λεπτότοιχη πομφολίδα.

Η πίεση του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και η φύση του ανοίγματος στον πνεύμονα μπορούν να αξιολογηθούν χρησιμοποιώντας μανομετρία, για την οποία πραγματοποιείται παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και η βελόνα συνδέεται με το μανόμετρο νερού της συσκευής πνευμοθώρακα. Συνήθως η πίεση είναι αρνητική, δηλαδή χαμηλότερη από την ατμοσφαιρική, ή πλησιάζει το μηδέν. Οι μεταβολές στην πίεση κατά τη διαδικασία αναρρόφησης αέρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να κριθούν τα ανατομικά χαρακτηριστικά της πνευμονο-υπεζωκοτικής επικοινωνίας. Η κλινική πορεία του πνευμοθώρακα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά του.

Όταν μια μικρή πομφολίδα διατρηθεί, συχνά παρατηρείται μόνο μια εφάπαξ ροή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Μετά την κατάρρευση του πνεύμονα, η μικρή οπή σε τέτοιες περιπτώσεις κλείνει μόνη της, ο αέρας απορροφάται και ο πνευμοθώρακας αποβάλλεται μέσα σε λίγες ημέρες χωρίς καμία θεραπεία. Ωστόσο, με συνεχή, ακόμη και πολύ μικρή ροή αέρα, ο πνευμοθώρακας μπορεί να υπάρχει για πολλούς μήνες και χρόνια. Ένας τέτοιος πνευμοθώρακας, ελλείψει τάσης ισιώματος του πνεύμονα που έχει καταρρεύσει και σε συνθήκες καθυστερημένης ή αναποτελεσματικής θεραπείας, σταδιακά γίνεται χρόνιος ("νόσος πνευμοθώρακα" στην παλιά ορολογία). Ο πνεύμονας καλύπτεται από ινώδη και συνδετικό ιστό, τα οποία σχηματίζουν ένα λίγο πολύ παχύ ινώδες κέλυφος. Αργότερα, ο συνδετικός ιστός από τον σπλαχνικό υπεζωκότα αναπτύσσεται στον άκαμπτο πνεύμονα και διαταράσσει σοβαρά την κανονική του ελαστικότητα. Αναπτύσσεται πλευρογενής κίρρωση του πνεύμονα, στην οποία χάνει την ικανότητα να ισιώνει και να αποκαθιστά την κανονική λειτουργία ακόμη και μετά από χειρουργική αφαίρεση του κελύφους από την επιφάνειά του. Οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια και αναπτύσσεται υπέρταση στην πνευμονική κυκλοφορία. Ο μακροχρόνιος πνευμοθώρακας μπορεί να οδηγήσει σε υπεζωκοτικό εμπύημα.

Μια ιδιαίτερα σοβαρή και απειλητική για τη ζωή μορφή αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι ο πνευμοθώρακας τάσης, βαλβίδας, βαλβιδικός ή προοδευτικός. Εμφανίζεται όταν σχηματίζεται βαλβιδική πνευμονο-πλευρική επικοινωνία στο σημείο της διάτρησης του σπλαχνικού υπεζωκότα. Κατά την εισπνοή, ο αέρας εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω της διάτρησης και κατά την εκπνοή, η βαλβίδα κλεισίματος τον εμποδίζει να εξέλθει από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Ως αποτέλεσμα, με κάθε εισπνοή, η ποσότητα αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα αυξάνεται και η ενδοπλευρική πίεση αυξάνεται. Ο πνεύμονας στην πλευρά του πνευμοθώρακα καταρρέει πλήρως. Υπάρχει μετατόπιση των μεσοθωρακικών οργάνων προς την αντίθετη πλευρά, με μείωση του όγκου του δεύτερου πνεύμονα. Οι κύριες φλέβες μετατοπίζονται, κάμπτονται και συμπιέζονται και η ροή αίματος προς την καρδιά μειώνεται. Ο θόλος του διαφράγματος κατεβαίνει και γίνεται επίπεδος. Εμφανίζονται εύκολα ρήξεις συμφύσεων μεταξύ του βρεγματικού και του σπλαχνικού υπεζωκότα, σχηματίζοντας αιμοπνευμοθώρακα.

Οι ασθενείς με πνευμοθώρακα υπό τάση εμφανίζουν σοβαρή δύσπνοια, κυάνωση, αλλαγή στο ηχόχρωμα της φωνής και φόβο θανάτου. Συνήθως, παρατηρείται αναγκαστική καθιστή θέση και άγχος και διέγερση του ασθενούς. Οι βοηθητικοί μύες συμμετέχουν στην αναπνοή. Το θωρακικό τοίχωμα στην πλευρά του πνευμοθώρακα υστερεί κατά την αναπνοή, οι μεσοπλεύριοι χώροι λειαίνονται ή διογκώνονται. Μερικές φορές διογκώνεται και ο υπερκλείδιος βόθρος. Η ψηλάφηση αποκαλύπτει μετατόπιση της κορυφαίας ώθησης της καρδιάς προς την πλευρά απέναντι από τον πνευμοθώρακα και δεν υπάρχει φωνητικός ταλάντωση στην πλευρά του πνευμοθώρακα. Μπορεί να εντοπιστεί υποδόριο εμφύσημα. Η κρούση αποκαλύπτει υψηλή τυμπανίτιδα και μετατόπιση των μεσοθωρακικών οργάνων και η ακρόαση αποκαλύπτει την απουσία αναπνευστικών ήχων στην πλευρά του πνευμοθώρακα. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται περιστασιακά. Η ακτινογραφία επιβεβαιώνει και διευκρινίζει τα κλινικά δεδομένα. Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές που αναπτύσσονται με πνευμοθώρακα υπό τάση ελλείψει θεραπευτικών μέτρων μπορεί γρήγορα να οδηγήσει στον θάνατο του ασθενούς.

[ 25 ], [ 26 ]

Θεραπεία αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας πρέπει να αντιμετωπίζεται σε νοσοκομείο. Με ένα λεπτό στρώμα αέρα μεταξύ του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος, συχνά δεν απαιτείται ειδική θεραπεία. Σε περιπτώσεις μεγαλύτερης ποσότητας αέρα, είναι απαραίτητη η παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με αναρρόφηση, εάν είναι δυνατόν, όλου του αέρα. Η παρακέντηση πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία κατά μήκος της μεσοκλειδικής γραμμής στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο. Εάν όλος ο αέρας δεν μπορεί να αφαιρεθεί και συνεχίζει να ρέει στη βελόνα "ατελείωτα", πρέπει να εισαχθεί ένας καθετήρας σιλικόνης στην υπεζωκοτική κοιλότητα για συνεχή αναρρόφηση αέρα. Στον αιμοπνευμοθώρακα, εισάγεται ένας δεύτερος καθετήρας κατά μήκος της μεσομασχαλιαίας γραμμής στον έκτο μεσοπλεύριο χώρο. Η συνεχής αναρρόφηση με κενό 10-30 cm H2O στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί στη διακοπή της ροής του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Εάν ο πνεύμονας έχει ισιώσει σύμφωνα με τα δεδομένα ακτινογραφίας, η αναρρόφηση συνεχίζεται για άλλες 2-3 ημέρες και στη συνέχεια ο καθετήρας αφαιρείται. Ωστόσο, μερικές φορές η παροχή αέρα μέσω του καθετήρα συνεχίζεται για 4-5 ημέρες. Σε μια τέτοια περίπτωση, συχνά εισάγονται στην υπεζωκοτική κοιλότητα διαλύματα διττανθρακικού νατρίου ή τετρακυκλίνης, καθώς και ψεκασμός καθαρής σκόνης τάλκη, η οποία προκαλεί την ανάπτυξη υπεζωκοτικών συμφύσεων. Μπορεί να γίνει προσπάθεια σφράγισης του πνεύμονα χρησιμοποιώντας ηλεκτροπηξία ή βιολογική κόλλα μέσω ενός θωρακοσκοπίου που εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ωστόσο, με παρατεταμένη παροχή αέρα, η χειρουργική θεραπεία καταφεύγει συχνότερα μέσω ελάχιστα επεμβατικής βιντεοϋποβοηθούμενης θωρακοσκοπικής ή ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης.

Σε περίπτωση πνευμοθώρακα υπό τάση, ο ασθενής χρειάζεται επείγουσα φροντίδα - παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με συνεχή αναρρόφηση αέρα. Η προσωρινή ανακούφιση της κατάστασης του ασθενούς μπορεί να επιτευχθεί με απλούστερο τρόπο - εισάγοντας 1-2 παχιές βελόνες ή ένα τροκάρ στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αυτή η τεχνική επιτρέπει τη μείωση της ενδοπλευρικής πίεσης και την εξάλειψη της άμεσης απειλής για τη ζωή του ασθενούς. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρου αυθόρμητου πνευμοθώρακα, ενδείκνυται η αναρρόφηση παροχέτευσης και των δύο υπεζωκοτικών κοιλοτήτων. Η θεραπεία ασθενών με πνευμοθώρακα υπό τάση και αμφοτερόπλευρου αυθόρμητου πνευμοθώρακα πραγματοποιείται κατά προτίμηση σε μονάδες εντατικής θεραπείας, μονάδες ανάνηψης ή εξειδικευμένες μονάδες πνευμονικής χειρουργικής.

Σε 10-15% των ασθενών, ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας υποτροπιάζει μετά από θεραπεία με παρακεντήσεις και παροχέτευση, εάν οι αιτίες εμφάνισής του και η ελεύθερη υπεζωκοτική κοιλότητα παραμένουν. Σε περίπτωση υποτροπών, συνιστάται η διεξαγωγή βιντεοθωρακοσκόπησης και ο καθορισμός των επακόλουθων τακτικών θεραπείας ανάλογα με την εικόνα που έχει εντοπιστεί.

Πνευμονική εμβολή

Η πνευμονική εμβολή είναι μια απειλητική για τη ζωή πάθηση που μπορεί να διαταράξει τη ροή του αίματος σε ένα σημαντικό μέρος των πνευμόνων.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Αιτίες πνευμονικής εμβολής

Πνευμονική εμβολή μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με εκτεταμένη ινωδοσηραγγώδη πνευμονική φυματίωση ή φυματιώδες εμπύημα, σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνια πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια, συχνά μετά από εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις.

Οι θρόμβοι από τις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων και τις πυελικές φλέβες εισέρχονται στον δεξιό κόλπο με τη ροή του αίματος και στη συνέχεια στη δεξιά κοιλία, όπου κατακερματίζονται. Από τη δεξιά κοιλία, οι θρόμβοι εισέρχονται στην πνευμονική κυκλοφορία.

Η ανάπτυξη μαζικής πνευμονικής εμβολής συνοδεύεται από αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, η οποία οδηγεί σε αύξηση της συνολικής αγγειακής αντίστασης στους πνεύμονες. Εμφανίζεται υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας, πτώση της καρδιακής παροχής και ανάπτυξη οξείας καρδιαγγειακής ανεπάρκειας.

Συμπτώματα πνευμονικής εμβολής

Τα κλινικά συμπτώματα της θρομβοεμβολής είναι μη ειδικά, οι ασθενείς παραπονιούνται για δύσπνοια, βήχα, φόβο, γρήγορη αναπνοή, ταχυκαρδία. Η ακρόαση αποκαλύπτει αύξηση του δεύτερου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία, σημάδια βρογχόσπασμου (ξηρός συριγμός). Η έμφραγμα-πνευμονία και ο περιορισμένος θρομβοεμβολισμός στο σύστημα της πνευμονικής αρτηρίας χαρακτηρίζονται από κλινικά συμπτώματα όπως πόνος στο στήθος και αιμόπτυση. Οι ασθενείς παρατηρούν πόνο κατά μήκος των βαθιών φλεβών των άκρων και πρήξιμο της κνήμης.

[ 30 ], [ 31 ]

Διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Αλλαγές στη σύνθεση των αερίων: μείωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (λόγω της παράκαμψης του αίματος) και του διοξειδίου του άνθρακα (συνέπεια του υπεραερισμού), η οποία είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική της αιφνίδιας ανάπτυξης μαζικής θρομβοεμβολής. Ακτινολογικά, ανιχνεύεται μείωση του πνευμονικού όγκου και μερικές φορές πλευριτική συλλογή, εμφάνιση τοπικών ζωνών μειωμένης πλήρωσης αίματος και διαστολή των πυλαίων αρτηριών εγγύς της θρομβωμένης περιοχής. Βοηθητικές μέθοδοι για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ηχοκαρδιογράφημα, σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης, αγγειοπνευμονογραφία) είναι πρακτικά μη διαθέσιμες σε σοβαρές καταστάσεις ασθενών με φυματίωση και αιφνίδια ανάπτυξη θρομβοεμβολής.

Θεραπεία πνευμονικής εμβολής

• Αμέσως μετά τη διάγνωση, είναι απαραίτητο να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 10.000 μονάδες ηπαρίνης νατρίου, στη συνέχεια το φάρμακο πρέπει να χορηγείται κάθε ώρα σε 1-1,5.000 μονάδες μέχρι να αυξηθεί κατά 1,5-2 φορές σε σύγκριση με την αρχική τιμή του APTT. Είναι δυνατό να ξεκινήσετε με έγχυση ηπαρίνης νατρίου σε δόση 80 μονάδων/kg ανά ώρα και στη συνέχεια να συνεχίσετε την υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης νατρίου σε 3-5.000 μονάδες υπό τον έλεγχο των παραμέτρων του πήγματος.
• ταυτόχρονα ή μετά από 2-3 ημέρες, συνιστάται η συνταγογράφηση έμμεσων αντιπηκτικών από το στόμα (βαρφαρίνη, αιθυλοδισκουμασικό) μέχρι να αυξηθεί ο χρόνος προθρομβίνης κατά 1,5 φορές.
• οξυγονοθεραπεία 3-5 l/min;
• όταν τεθεί η διάγνωση μαζικής πνευμονικής εμβολής και συνταγογραφηθεί θρομβολυτική θεραπεία, η αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να διακοπεί ως περιττή.
• Σε περίπτωση μαζικής θρομβοεμβολής, συνιστάται η ενδοφλέβια χρήση ουροκινάσης σε δόση 4000 U/kg για 10 λεπτά, στη συνέχεια ενδοφλέβια στάγδην στις 4000 U/kg για 12-24 ώρες ή στρεπτοκινάσης ενδοφλεβίως στις 250 χιλιάδες U για 30 λεπτά, στη συνέχεια 100 U/ώρα για 12-72 ώρες.
• Όταν προσδιοριστεί η ακριβής θέση του εμβόλου ή όταν η αντιπηκτική ή η θρομβολυτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, ενδείκνυται εμβολεκτομή.

Σύνδρομο οξείας πνευμονικής βλάβης

Το σύνδρομο οξείας πνευμονικής βλάβης (ALIS) και το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS) είναι μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και έντονη υποξία ανθεκτική στην οξυγονοθεραπεία. Η αιτία του ALI και του ARDS είναι η βλάβη στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία και στο κυψελιδικό ενδοθήλιο λόγω φλεγμονής και αυξημένης διαπερατότητας των πνευμονικών αγγείων με την ανάπτυξη διάμεσου πνευμονικού οιδήματος, αρτηριοφλεβικής παράκαμψης, διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης και μικροθρόμβωσης στους πνεύμονες. Ως αποτέλεσμα του διάμεσου πνευμονικού οιδήματος, το επιφανειοδραστικό συστατικό καταστρέφεται και η ελαστικότητα του πνευμονικού ιστού μειώνεται.

Τα δεδομένα κλινικής εξέτασης δεν μας επιτρέπουν πάντα να διαφοροποιήσουμε το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (CPE) από το ARDS. Ωστόσο, στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης, υπάρχουν ορισμένες διαφορές.

Το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα εμφανίζεται λόγω αυξημένης πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία σε σχέση με την κανονική διαπερατότητα των πνευμονικών αγγείων.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Συμπτώματα του Συνδρόμου Οξείας Πνευμονικής Βλάβης

Η σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων της COL αυξάνεται ραγδαία. Οι ασθενείς είναι ταραγμένοι, παρατηρούν αίσθημα φόβου, ασφυξία, πόνο στην καρδιά, συριγμό, συμμετοχή των μεσοπλεύριων μυών στην αναπνοή, ακουστικά σημάδια πνευμονικής συμφόρησης, υποξία με ακροκυάνωση, βήχα με ροζ αφρώδη πτύελα είναι χαρακτηριστικά. Οι ακτινογραφικές αλλαγές εμφανίζονται κάπως αργότερα: μειωμένη διαφάνεια των πνευμονικών πεδίων, επέκταση των ριζών των πνευμόνων, αυξημένος καρδιακός όγκος και πλευριτική συλλογή.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης δεν εμφανίζονται αμέσως, όπως με το καρδιογενές σοκ, αλλά σταδιακά: αυξανόμενη δύσπνοια, κυάνωση, συριγμός στους πνεύμονες («υγρός πνεύμονας»). Ακτινολογικά, ανιχνεύεται αμφοτερόπλευρη πνευμονική διήθηση στο φόντο ενός προηγουμένως αμετάβλητου πνευμονικού προτύπου.

Διάγνωση του συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης

Ακτινολογικά, στο σύνδρομο οξείας πνευμονικής βλάβης, παρατηρείται ένα πλέγμα-σχήμα των πνευμόνων, θολές σκιές των αγγείων, ειδικά στα κάτω τμήματα, και αύξηση του αγγειακού μοτίβου στην περιοχή της ρίζας του πνεύμονα («χιονοθύελλα», «πεταλούδα», «φτερά του αγγέλου του θανάτου»).

Αλλαγές στη σύνθεση των αερίων του αίματος: αρτηριακή υποξαιμία με επακόλουθη προσθήκη υπερκαπνίας και ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης, ενώ η αρτηριακή υποξαιμία δεν εξαλείφεται ακόμη και από υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου στο εισπνεόμενο μείγμα. Η ανάπτυξη ή η εξέλιξη της πνευμονίας με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια είναι συχνά η αιτία θανάτου σε αυτούς τους ασθενείς.

Οι διαφορές μεταξύ ALI και ARDS έγκεινται κυρίως στην ποσοτική εκδήλωση του βαθμού πνευμονικής βλάβης και στην αλλαγή στον δείκτη οξυγόνωσης. Με την ALI, ο δείκτης οξυγόνωσης μπορεί να είναι κάτω από 300, και με το ARDS ακόμη και κάτω από 200 (ο κανόνας είναι 360-400 και άνω).

[ 35 ], [ 36 ]

Θεραπεία του συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης

• συνεχής ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία;
• αντιβακτηριακή θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της μικροχλωρίδας.
• γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζολόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη, υδροκορτιζόνη)
• μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - ΜΣΑΦ (δικλοφενάκη).
• άμεσα αντιπηκτικά (ηπαρίνη νατρίου και τα ανάλογά της).
• νιτρικά (νιτρογλυκερίνη) και περιφερικά αγγειοδιασταλτικά (νιτροπρωσσικό νάτριο)
• καρδιοτονωτικά (ντοπαμίνη, δοβουταμίνη);
• διουρητικά (φουροσεμίδη, αιθακρυνικό οξύ, σπιρονολακτόνη)
• γαλάκτωμα επιφανειοδραστικού για εισπνοή (επιφανειοδραστικό-BL και επιφανειοδραστικό-HL)·
• αντιισταμινικά (χλωροπυραμίνη, προμεθαζίνη)
• αναλγητικά φάρμακα (μορφίνη, τριμεπεριδίνη, λορνοξικάμη)
• αντιοξειδωτικά;
• καρδιακές γλυκοσίδες (στροφανθίνη-Κ, γλυκοσίδη κρίνου της κοιλάδας, κ.λπ.) ελλείψει αντενδείξεων.
• Τεχνητός αερισμός με θετική τελοεκπνευστική πίεση, εάν είναι απαραίτητο.

Η οξυγονοθεραπεία θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά την εμφάνιση σημείων οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Το οξυγόνο παρέχεται μέσω ρινοτραχειακού καθετήρα ή μάσκας υπό τον έλεγχο της παλμικής οξυμετρίας και της σύνθεσης αερίων αίματος. Η συγκέντρωση οξυγόνου στο εισπνεόμενο μείγμα μπορεί να αυξηθεί από 50 έως 90% στο αποκορύφωμα της ανάπτυξης του ARDS για μικρό χρονικό διάστημα για να αυξηθεί η pO2 _στο αρτηριακό αίμα πάνω από 60 mm Hg.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία με φάρμακα ευρέος φάσματος συχνά συνταγογραφείται εμπειρικά, χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα των βακτηριακών εξετάσεων. Στη θεραπεία του ARDS, χρησιμοποιούνται ευρέως γλυκοκορτικοειδή, τα οποία μειώνουν το οίδημα που σχετίζεται με την πνευμονική βλάβη, έχουν αντι-σοκ δράση, μειώνουν τον τόνο των αγγείων αντίστασης και αυξάνουν τον τόνο των αγγείων χωρητικότητας, και μειώνουν την παραγωγή ισταμίνης. Συνιστάται επίσης η χρήση ΜΣΑΦ και αντιισταμινικών, τα οποία εμποδίζουν τη συσσώρευση προϊόντων διάσπασης του ινωδογόνου και μειώνουν την αγγειακή διαπερατότητα.

Για την πρόληψη της εξέλιξης της ενδοαγγειακής πήξης και του σχηματισμού θρόμβων, χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά.

Στην ανάπτυξη του ARDS, συνταγογραφούνται ενδοφλέβια και από του στόματος διουρητικά για τη μείωση της σοβαρότητας ή την αναστολή του πνευμονικού οιδήματος. Προτίμηση πρέπει να δίνεται στη φουροσεμίδη (έχει αγγειοδιασταλτική δράση στις φλέβες και μειώνει τη συμφόρηση στους πνεύμονες).

Τα νιτρικά και τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά βοηθούν στην ανακούφιση της πνευμονικής κυκλοφορίας. Η νιτρογλυκερίνη και το νιτροπρωσσικό νάτριο χρησιμοποιούνται στο ARDS ως εγχύσεις. Τα φάρμακα επηρεάζουν τα πνευμονικά αγγεία, μειώνουν την περιφερική αντίσταση, αυξάνουν την καρδιακή παροχή και ενισχύουν την επίδραση των διουρητικών.

Τα αδρενομιμητικά με έντονα καρδιοτονωτικά και ινότροπα αποτελέσματα (ντοπαμίνη, δοβουταμίνη) χρησιμοποιούνται σε εντατική θεραπεία σύνθετων εγχύσεων για χαμηλή καρδιακή παροχή και αρτηριακή υπόταση. Η φωσφοκρεατίνη χρησιμοποιείται για τη βελτίωση του μεταβολισμού και της μικροκυκλοφορίας του μυοκαρδίου, ειδικά σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια.

Η μορφίνη όχι μόνο παρέχει αναλγητική και ηρεμιστική δράση, αλλά μειώνει επίσης τον φλεβικό τόνο και αναδιανέμει τη ροή του αίματος, βελτιώνοντας την παροχή αίματος στις περιφερειακές περιοχές.

Το διάμεσο και κυψελιδικό πνευμονικό οίδημα οδηγεί αναπόφευκτα σε βλάβη του πνευμονικού επιφανειοδραστικού. Αυτό συνοδεύεται από αύξηση της επιφανειακής τάσης και διαρροή υγρού στις κυψελίδες, επομένως στο ARDS, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται εισπνοές γαλακτώματος 3% επιφανειοδραστικού-BL το συντομότερο δυνατό με τη μορφή ενστάλαξης και χρησιμοποιώντας μηχανικούς εισπνευστήρες. Η χρήση υπερηχητικού εισπνευστήρα είναι απαράδεκτη, καθώς το επιφανειοδραστικό καταστρέφεται όταν το γαλάκτωμα υποβάλλεται σε επεξεργασία με υπερήχους.

Η εξέλιξη του ARDS με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια αποτελεί ένδειξη για τη μεταφορά των ασθενών σε τεχνητό αερισμό με τη λειτουργία δημιουργίας θετικής πίεσης στο τέλος της εκπνοής (PEEP). Συνιστάται η διατήρηση pO2 _> 60 mm Hg με FiO2 ≤0,6.

Η χρήση PEEP κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού επιτρέπει τον αερισμό των κυψελίδων που έχουν υποστεί κατάρρευση, την αύξηση της λειτουργικής υπολειμματικής χωρητικότητας και της ενδοτικότητας των πνευμόνων, τη μείωση της αναστόμωσης και τη βελτίωση της οξυγόνωσης του αίματος. Η χρήση PEEP με χαμηλή πίεση (λιγότερο από 12 cm H2O) βοηθά στην πρόληψη της καταστροφής του επιφανειοδραστικού παράγοντα και της βλάβης του πνευμονικού ιστού από την τοπική έκθεση στο οξυγόνο. Η PEEP που υπερβαίνει την πνευμονική αντίσταση συμβάλλει στην απόφραξη της ροής του αίματος και στη μείωση της καρδιακής παροχής, μπορεί να επιδεινώσει την οξυγόνωση των ιστών και να αυξήσει τη σοβαρότητα του πνευμονικού οιδήματος.

Για τη μείωση του κινδύνου ιατρογενούς πνευμονικής βλάβης κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, μπορεί να συνιστάται η χρήση σερβοαναπνευστήρων ελεγχόμενης πίεσης. Αυτό αποτρέπει τον κίνδυνο υπερδιάτασης των πνευμόνων παρέχοντας μικρούς αναπνεόμενους όγκους και ανεστραμμένη αναλογία εισπνοής/εκπνοής κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με ARDS.