Φαιοχρωμοκύττωμα (χρωματοφίνωμα) - Επισκόπηση πληροφοριών

Το χρωμοφινώμα (καλοήθη και κακοήθη), το φαιοχρωμοκύτωμα, το φαιοχρωμοβλάστωμα είναι συνώνυμα για έναν όγκο που αναπτύσσεται από ειδικά κύτταρα που βρίσκονται στο μυελό των επινεφριδίων, στα συμπαθητικά γάγγλια και στα παραγαγγλία.

Το φαιοχρωμοκύττωμα είναι ένας όγκος των χρωμαφινικών κυττάρων που εκκρίνει κατεχολαμίνες και βρίσκεται συνήθως στα επινεφρίδια. Προκαλεί επίμονη ή παροξυσμική υπέρταση. Η διάγνωση βασίζεται στη μέτρηση των προϊόντων κατεχολαμίνης στο αίμα ή στα ούρα. Η απεικόνιση, ειδικά η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία, βοηθά στον εντοπισμό των όγκων. Η θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου, όταν είναι δυνατόν. Η φαρμακευτική θεραπεία για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης περιλαμβάνει άλφα-αναστολείς, πιθανώς σε συνδυασμό με βήτα-αναστολείς.

Τα κύτταρα και τα νεοπλάσματα που προκύπτουν από αυτά έλαβαν το όνομά τους λόγω της ικανότητάς τους να χρωματίζονται καφέ (φαιό) όταν οι ιστολογικές τομές υποβάλλονται σε επεξεργασία με άλατα χρωμίου (χρωμό). Οι εξωεπινεφριδικοί όγκοι από χρωματοφινικό ιστό ονομάζονται μερικές φορές παραγαγγλιώματα, και οι μη λειτουργικοί σχηματισμοί της ίδιας γένεσης, ανεξάρτητα από την εντόπιση, ονομάζονται χημειοδεκτώματα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι όγκοι του χρωματοφινικού ιστού εκκρίνουν κατεχολαμίνες, οι οποίες καθορίζουν την κλινική τους πορεία.

Το φαιοχρωμοκύττωμα ανευρίσκεται σε περίπου 0,3-0,7% των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση. Σύμφωνα με άλλα στοιχεία, υπάρχουν 20 ασθενείς ανά 1 εκατομμύριο ανθρώπους και, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της νεκροψίας ασθενών που πέθαναν από υπέρταση, το χρωμαφίνωμα εμφανίζεται στο 0,08% των περιπτώσεων.

Το φαιοχρωμοκύττωμα έχει περιγραφεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, από νεογνά έως ηλικιωμένους, αλλά είναι πιο συχνό στην ηλικιακή ομάδα 25-50 ετών. Μεταξύ σχεδόν 400 ασθενών με χρωμαφίνωμα που χειρουργήθηκαν στο Ινστιτούτο Πειραματικής Ενδοκρινολογίας και Ορμονικής Χημείας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, τα παιδιά ηλικίας 5 έως 15 ετών αντιπροσώπευαν το 10%, οι ασθενείς ηλικίας 25 έως 55 ετών αντιπροσώπευαν το 70% και οι ασθενείς άνω των 55 ετών αντιπροσώπευαν το 15%. Περισσότερο από το 60% των ενήλικων ασθενών είναι γυναίκες. Μεταξύ των παιδιών ηλικίας 5 έως 10 ετών, κυριαρχούν τα αγόρια, ενώ μεταξύ των μεγαλύτερων παιδιών, κυριαρχούν τα κορίτσια.

[ 1 ], [ 2 ]

Τι προκαλεί το φαιοχρωμοκύτωμα;

Οι εκκρινόμενες κατεχολαμίνες περιλαμβάνουν νορεπινεφρίνη, επινεφρίνη, ντοπαμίνη και ντόπα σε ποικίλες αναλογίες. Περίπου το 90% των φαιοχρωμοκυττωμάτων βρίσκονται στον μυελό των επινεφριδίων, αλλά μπορεί επίσης να βρίσκονται σε άλλους ιστούς, παράγωγα νευρικών κυττάρων. Πιθανές θέσεις περιλαμβάνουν τα παραγαγγλία της συμπαθητικής αλυσίδας που βρίσκονται οπισθοπεριτοναϊκά κατά μήκος της αορτής, στα καρωτιδικά σώματα (όργανο Zuckerkandl), στον διχασμό της αορτής, στο ουρογεννητικό σύστημα, στον εγκέφαλο, στον περικαρδιακό σάκο, σε δερμοειδείς κύστεις.

Το φαιοχρωμοκύττωμα στον μυελό των επινεφριδίων εμφανίζεται εξίσου συχνά σε άνδρες και γυναίκες, είναι αμφοτερόπλευρο στο 10% των περιπτώσεων (20% στα παιδιά) και είναι κακοήθης σε περισσότερο από 10% των περιπτώσεων. Από τους εξωεπινεφριδιακούς όγκους, το 30% είναι κακοήθεις. Αν και τα φαιοχρωμοκυττώματα εμφανίζονται σε οποιαδήποτε ηλικία, είναι πιο συχνά στην ηλικιακή ομάδα 20-40 ετών.

Τα φαιοχρωμοκυττώματα ποικίλλουν σε μέγεθος, αλλά κατά μέσο όρο έχουν διάμετρο 5-6 cm. Ζυγίζουν 50-200 g, αλλά έχουν αναφερθεί και όγκοι που ζυγίζουν αρκετά κιλά. Σπάνια είναι αρκετά μεγάλοι ώστε να ψηλαφούνται ή να προκαλούν συμπτώματα συμπίεσης ή απόφραξης. Ανεξάρτητα από την ιστολογία, ένας όγκος θεωρείται καλοήθης εκτός εάν έχει διηθήσει την κάψα ή έχει κάνει μετάσταση, αν και υπάρχουν εξαιρέσεις.

Το φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να αποτελεί μέρος του συνδρόμου οικογενούς πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (MEN), τύπου IIA και IIB, στο οποίο άλλοι ενδοκρινικοί όγκοι μπορεί να συνυπάρχουν ή να αναπτύσσονται διαδοχικά. Το φαιοχρωμοκύττωμα εμφανίζεται στο 1% των ασθενών με νευροϊνωμάτωση (νόσος Recklinghausen) και μπορεί να παρατηρηθεί με αιμαγγειώματα και καρκινώματα νεφρικών κυττάρων, όπως στη νόσο von Hippel-Lindau. Τα οικογενή φαιοχρωμοκυττώματα και οι όγκοι των καρωτιδικών σωμάτων μπορεί να σχετίζονται με μεταλλάξεις στο ένζυμο ηλεκτρική αφυδρογονάση.

Αιτίες και παθογένεση του φαιοχρωμοκυτώματος (χρωμαφίνωμα)

Συμπτώματα φαιοχρωμοκυτώματος

Η υπέρταση, η οποία είναι παροξυσμική στο 45% των ασθενών, είναι το κύριο σύμπτωμα. Το φαιοχρωμοκύττωμα εμφανίζεται σε 1 στους 1000 ασθενείς με υπέρταση. Τα συνήθη συμπτώματα και σημεία περιλαμβάνουν ταχυκαρδία, αυξημένη εφίδρωση, ορθοστατική υπόταση, ταχύπνοια, κρύο και κολλώδες δέρμα, σοβαρούς πονοκεφάλους, αίσθημα παλμών, ναυτία, έμετο, επιγαστρικό πόνο, οπτικές διαταραχές, δύσπνοια, παραισθησία, δυσκοιλιότητα, άγχος. Οι παροξυσμικές κρίσεις μπορούν να προκληθούν από ψηλάφηση του όγκου, αλλαγή στη στάση του σώματος, κοιλιακή συμπίεση ή μασάζ, πρόκληση αναισθησίας, συναισθηματικό τραύμα, αποκλεισμό (ο οποίος παραδόξως αυξάνει την πίεση εμποδίζοντας τη αγγειοδιαστολή που προκαλείται), ούρηση (εάν ο όγκος βρίσκεται στην ουροδόχο κύστη). Σε ηλικιωμένους ασθενείς, η σοβαρή απώλεια βάρους με επίμονη υπέρταση μπορεί να υποδηλώνει φαιοχρωμοκύττωμα.

Η κλινική εξέταση, όταν πραγματοποιείται εκτός παροξυσμικής κρίσης, συνήθως δεν παρουσιάζει αξιοσημείωτα συμπτώματα, εκτός από την υπέρταση. Η αμφιβληστροειδοπάθεια και η καρδιομεγαλία είναι συχνά λιγότερο σοβαρές από ό,τι θα αναμενόταν δεδομένου του βαθμού της υπέρτασης, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί μια ειδική κατεχολαμινική μυοκαρδιοπάθεια.

Συμπτώματα φαιοχρωμοκυτώματος (χρωμαφίνωμα)

Διάγνωση φαχρωμοκυτώματος

Η υποψία για φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να τεθεί σε ασθενείς με τυπικά συμπτώματα ή αιφνίδια σοβαρή ανεξήγητη υπέρταση. Η διάγνωση περιλαμβάνει τη μέτρηση υψηλών επιπέδων προϊόντων κατεχολαμίνης στον ορό ή τα ούρα.

[ 3 ], [ 4 ]

Εξέταση αίματος

Η ελεύθερη μετανεφρίνη πλάσματος έχει ευαισθησία έως και 99%. Αυτή η εξέταση είναι πιο ευαίσθητη από την κυκλοφορούσα επινεφρίνη και νορεπινεφρίνη, επειδή τα επίπεδα μετανεφρίνης στο πλάσμα αυξάνονται συνεχώς, ενώ η επινεφρίνη και η νορεπινεφρίνη εκκρίνονται κατά διαστήματα. Ωστόσο, ένα σημαντικά αυξημένο επίπεδο νορεπινεφρίνης στο πλάσμα καθιστά τη διάγνωση πολύ πιθανή.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Εξέταση ούρων

Η μετανεφρίνη στα ούρα είναι λιγότερο ειδική από την ελεύθερη μετανεφρίνη στο πλάσμα, με ευαισθησία περίπου 95%. Δύο ή τρία φυσιολογικά αποτελέσματα καθιστούν τη διάγνωση απίθανη. Η επινεφρίνη και η νορεπινεφρίνη στα ούρα είναι σχεδόν εξίσου αξιόπιστα. Τα κύρια μεταβολικά προϊόντα της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης στα ούρα είναι οι μετανεφρίνες βανιλυλομανδελικό οξύ (VMA) και ομοβανιλικό οξύ (HVA). Υγιή άτομα απεκκρίνουν πολύ μικρές ποσότητες αυτών των ουσιών. Οι φυσιολογικές 24ωρες τιμές είναι οι εξής: ελεύθερη επινεφρίνη και νορεπινεφρίνη < 100 μg (< 582 nmol), συνολική μετανεφρίνη < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Η νεφρική απέκκριση επινεφρίνης και νορεπινεφρίνης αυξάνεται στο φαιοχρωμοκύτωμα και το νευροβλάστωμα. Ωστόσο, αυξημένη απέκκριση αυτών των ουσιών μπορεί να παρατηρηθεί σε άλλες διαταραχές (π.χ. κώμα, αφυδάτωση, υπνική άπνοια) ή σοβαρό στρες. σε ασθενείς που λαμβάνουν αλκαλοειδή rauwolfia, μεθυλντόπα, κατεχολαμίνες, μετά την κατανάλωση τροφίμων που περιέχουν μεγάλες ποσότητες βανίλιας (ειδικά σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας).

Άλλες μελέτες

Ο όγκος του αίματος είναι περιορισμένος και τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένα. Μπορεί να υπάρχουν υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία, εμφανής σακχαρώδης διαβήτης και αυξημένα επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων και γλυκερόλης στο πλάσμα νηστείας. Τα επίπεδα ινσουλίνης στο πλάσμα είναι πολύ χαμηλά σε σχέση με τα επίπεδα γλυκόζης. Υπογλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί μετά την αφαίρεση του φαιοχρωμοκυτώματος, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες.

Οι δοκιμασίες πρόκλησης με ισταμίνη και τυραμίνη είναι επικίνδυνες και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται. Η ισταμίνη (0,51 mg χορηγούμενη ταχέως ενδοφλεβίως) προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης >35/25 mmHg εντός 2 λεπτών σε νορμοτασικούς ασθενείς με φαιοχρωμοκυττώματα, αλλά προς το παρόν δεν είναι απαραίτητη. Η μεσυλική φαιντολαμίνη είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης.

Η γενική προσέγγιση είναι η χρήση της 24ωρης απέκκρισης κατεχολαμινών στα ούρα ως διαγνωστική δοκιμασία και η αποφυγή προκλητικών δοκιμασιών. Σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών στο πλάσμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη από το στόμα ή φαιντολαμίνη ενδοφλέβια, αλλά σπάνια είναι απαραίτητη.

Απεικόνιση για τον εντοπισμό του όγκου μπορεί να χρειαστεί σε ασθενείς με μη φυσιολογικά αποτελέσματα διαλογής. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία θώρακος και κοιλιάς, με ή χωρίς σκιαγραφικό. Ο αποκλεισμός άλφα-ασθενών δεν είναι απαραίτητος με ισότονα σκιαγραφικά. Η PET έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με κάποια επιτυχία. Οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις κατεχολαμινών σε δείγματα πλάσματος με καθετηριασμό κοίλης φλέβας με λήψη αίματος από διάφορα σημεία, συμπεριλαμβανομένων των επινεφριδιακών φλεβών, μπορεί να βοηθήσουν στον εντοπισμό του όγκου: η νορεπινεφρίνη θα είναι αυξημένη στη φλέβα που παροχετεύει τον όγκο. Η αναλογία νορεπινεφρίνης/επινεφρίνης στη φλέβα των επινεφριδίων μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό μιας μικρής πηγής κατεχολαμινών στα επινεφρίδια. Τα ραδιοφαρμακευτικά προϊόντα με πυρηνική απεικόνιση έχουν επίσης αποδειχθεί αποτελεσματικά στον εντοπισμό του φαιοχρωμοκυτώματος. Η 123-1-μεταϊδοβενζυλγουανιδίνη (MIBG) χρησιμοποιείται συχνότερα εκτός Ηνωμένων Πολιτειών. 0,5 mCi χορηγείται ενδοφλεβίως, ο ασθενής σαρώνεται τις ημέρες 1, 2, 3. Ο φυσιολογικός επινεφριδιακός ιστός δεν συσσωρεύει το φάρμακο, αλλά τα φαιοχρωμοκυττώματα το κάνουν στο 90% των περιπτώσεων. Η απεικόνιση είναι συνήθως θετική μόνο εάν η βλάβη είναι αρκετά μεγάλη ώστε να ανιχνευθεί με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία, αλλά μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση ότι η επινεφριδιακή μάζα είναι πιθανό να είναι η πηγή των κατεχολαμινών. Η 131-1-MIBG είναι μια λιγότερο ευαίσθητη εναλλακτική λύση.

Θα πρέπει να αναζητηθούν συσχετιζόμενες γενετικές ανωμαλίες (π.χ. κηλίδες καφέ-γαλακτοκομίας σε νευροϊνωμάτωση). Οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για ΜΕΝ με Ca ορού (και πιθανώς καλσιτονίνη) και άλλες εξετάσεις όπως υποδεικνύουν τα κλινικά δεδομένα.

Διάγνωση φαιοχρωμοκυτώματος (χρωμαφίνωμα)

Θεραπεία του φαχρωμοκυτώματος

Η χειρουργική αφαίρεση είναι η θεραπεία εκλογής. Η χειρουργική επέμβαση συνήθως καθυστερεί μέχρι να ελεγχθεί η υπέρταση με συνδυασμό βήτα-αναστολέων (συνήθως φαινοξυβενζαμίνη 20-40 mg από το στόμα 3 φορές την ημέρα και προπρανολόλη 20-40 mg από το στόμα 3 φορές την ημέρα).

Οι αναστολείς δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μέχρι να επιτευχθεί επαρκής αποκλεισμός. Ορισμένοι αναστολείς, όπως η δοξαζοσίνη, μπορεί να είναι αποτελεσματικοί αλλά είναι καλύτερα ανεκτοί. Ο πιο αποτελεσματικός και ασφαλής αποκλεισμός είναι η ενδοφλέβια χορήγηση φαινοξυβενζαμίνης 0,5 mg/kg σε φυσιολογικό ορό 0,9% για 2 ώρες κάθε μία από τις 3 ημέρες πριν από την επέμβαση. Το νιτροπρωσσικό νάτριο μπορεί να χορηγηθεί προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά για υπερτασική κρίση. Εάν εντοπιστούν ή υπάρχουν υποψίες για αμφοτερόπλευρους όγκους (όπως σε ασθενείς με ΜΕΝ), θα πρέπει να χορηγείται επαρκής υδροκορτιζόνη (100 mg ενδοφλεβίως δύο φορές την ημέρα) πριν και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για να αποφευχθεί η οξεία γλυκοκορτικοειδής ανεπάρκεια λόγω αμφοτερόπλευρης επινεφριδεκτομής.

Τα περισσότερα φαιοχρωμοκυττώματα μπορούν να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά. Θα πρέπει να διατηρείται η συνεχής παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης μέσω ενδοαρτηριακού καθετήρα και ο έλεγχος του όγκου. Η αναισθησία θα πρέπει να προκαλείται με ένα μη αρρυθμιογόνο φάρμακο (π.χ., θειοβαρβιτουρικό) και στη συνέχεια να συνεχίζεται με ενφλουράνιο. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η υπέρταση θα πρέπει να ελέγχεται με φαιντολαμίνη 15 mg ενδοφλεβίως ή εγχύσεις νιτροπρωσσικού νατρίου [24 mcg/(kg-min)] και οι ταχυαρρυθμίες με προπρανολόλη 0,52 mg ενδοφλεβίως. Εάν απαιτείται μυοχαλαρωτικό, προτιμάται ένας παράγοντας που δεν απελευθερώνει ισταμίνη. Θα πρέπει να αποφεύγεται η προεγχειρητική χρήση ατροπίνης. Θα πρέπει να χορηγείται μετάγγιση αίματος (12 μονάδες) πριν από την αφαίρεση του όγκου για την πρόληψη της απώλειας αίματος. Εάν η αρτηριακή πίεση έχει ελεγχθεί καλά προεγχειρητικά, συνιστάται δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι για την αύξηση του όγκου. Εάν αναπτυχθεί υπόταση, θα πρέπει να ξεκινήσει έγχυση διαλύματος δεξτρόζης που περιέχει νορεπινεφρίνη 412 mg/L. Σε ορισμένους ασθενείς με υπόταση που δεν ανταποκρίνονται στη λεβαρτερενόλη, η ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης 100 mg μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Το κακόηθες μεταστατικό φαιοχρωμοκύτωμα αντιμετωπίζεται με άλφα- και βήτα-αναστολείς. Ο όγκος μπορεί να είναι ανώδυνος και να επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η αρτηριακή πίεση πρέπει να ελέγχεται. Η χρήση 1311-μεταϊωδοβενζυλγουανιδίνης (MIBG) για τη θεραπεία της υπολειμματικής νόσου παρατείνει την επιβίωση. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να ανακουφίσει τον οστικό πόνο, η χημειοθεραπεία είναι σπάνια αποτελεσματική, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν άλλες μέθοδοι είναι αναποτελεσματικές.

Θεραπεία φαιοχρωμοκυτώματος (χρωμαφίνωμα)