Bronchiolitis obliterans: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η εξουδετερωτική βρογχιολίτιδα είναι μια ασθένεια από την ομάδα των «ασθενειών της μικρής αναπνευστικής οδού» στις οποίες επηρεάζονται τα βρογχιόλια - αναπνευστικές οδοί με διάμετρο μικρότερη από 2-3 mm που δεν έχουν χόνδρινη βάση και βλεννογόνους αδένες.

Γίνεται διάκριση μεταξύ των τελικών και των αναπνευστικών βρογχιολίων. Τα τελικά (μεμβρανώδη) βρογχιόλια είναι αεραγωγοί αναπνευστικοί οδοί, το τοίχωμά τους περιέχει λεία μυϊκά κύτταρα. Τα τελικά βρογχιόλια διαιρούνται σε αναπνευστικά βρογχιόλια 1ης, 2ης και 3ης τάξης.

Τα αναπνευστικά βρογχιόλια τρίτης τάξης διακλαδίζονται σε κυψελιδικούς διαύλους, οι οποίοι διακλαδίζονται 1 έως 4 φορές και καταλήγουν σε κυψελιδικούς σάκους. Τρεις γενιές αναπνευστικών βρογχιολίων, κυψελιδικών διαύλων και κυψελιδικών σάκκων αποτελούν το αναπνευστικό τμήμα, όπου λαμβάνει χώρα ανταλλαγή αερίων μεταξύ αέρα και αίματος.

Το τοίχωμα των αναπνευστικών βρογχιολίων περιέχει κροσσωτά επιθηλιακά κύτταρα και κυψελιδικά κύτταρα και δεν έχει λεία μυϊκά κύτταρα. Ο αριθμός των κροσσωτών κυττάρων μειώνεται καθώς τα αναπνευστικά βρογχιόλια διακλαδώνονται και ο αριθμός των μη κροσσωτών κυβοειδών κυττάρων αυξάνεται.

Τα αναπνευστικά βρογχιόλια είναι μεταβατικοί αεραγωγοί, δηλαδή συμμετέχουν τόσο στη διέλευση του αέρα όσο και στην ανταλλαγή αερίων.

Η διατομή των μικρών αεραγωγών είναι 53-186 cm3 ^, η οποία είναι πολλές φορές μεγαλύτερη από την επιφάνεια της τραχείας (3-4 cm3 ⁾ και των μεγάλων βρόγχων (4-10 cm3 ⁾. Οι μικροί αεραγωγοί αντιπροσωπεύουν μόνο το 20% της συνολικής αναπνευστικής αντίστασης. Γι' αυτό η βλάβη των βρογχιολίων στα πρώιμα στάδια της νόσου μπορεί να μην συνοδεύεται από έντονα συμπτώματα. Μια έντονη κλινική εικόνα εμφανίζεται με προχωρημένη βλάβη των μικρών αεραγωγών.

Αιτίες και παθογένεση της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας

Οι κύριες αιτίες της νόσου είναι:

• σύμπλεγμα καρδιάς-πνεύμονα και μεταμόσχευση μυελού των οστών·
• ιογενείς λοιμώξεις (αναπνευστικός συγκυτιακός ιός, HIV, αδενοϊός, κυτταρομεγαλοϊός, κ.λπ.)·
• μυκοπλασματική λοίμωξη;
• εισπνοή τοξικών ουσιών (διοξείδιο του θείου, διοξείδιο του αζώτου, χλώριο, φωσγένιο, αμμωνία, χλωροπικρίνη κ.λπ.)·
• διάχυτες ασθένειες του συνδετικού ιστού (ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σύνδρομο Sjogren).
• λήψη ορισμένων φαρμάκων (D-πενικιλλαμίνη, παρασκευάσματα χρυσού, σουλφασαλαζίνη)
• φλεγμονώδης νόσος του εντέρου;
• ακτινοθεραπεία;
• Νεφροπάθεια IgA;
• Σύνδρομο Stevens-Johnson (ένας τύπος οξέος πολύμορφου εξιδρωματικού ερυθήματος, που χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά σοβαρή πορεία).

Οι πιο καλά μελετημένες μορφές είναι αυτές που αναπτύσσονται μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορεί να προσδιοριστεί η αιτία της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας. Εάν η αιτία είναι άγνωστη, η νόσος ονομάζεται ιδιοπαθής.

Στην αποφρακτική βρογχιολίτιδα, αναπτύσσεται φλεγμονή και στη συνέχεια σοβαρή ίνωση στα βρογχιόλια.

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες είναι:

• υπερβολική παραγωγή κυτοκινών, μεταξύ των οποίων η γ-ιντερφερόνη και η ιντερλευκίνη 1-0 παίζουν σημαντικό ρόλο. Στην αποφρακτική βρογχιολίτιδα, η γονιδιακή έκφραση αυτών των κυτοκινών αυξάνεται. Η ιντερλευκίνη 1-βήτα ρυθμίζει την ανάπτυξη των λεμφοκυττάρων, τη διαφοροποίησή τους και την κυτταροτοξικότητά τους, και η γ-ιντερφερόνη προκαλεί την έκφραση αντιγόνων HLA τάξης II στα επιθηλιακά κύτταρα των βρογχιολίων και ρυθμίζει την παραγωγή ανοσοσφαιρινών.
• αυξημένη έκφραση αντιγόνων HLA τάξης II σε βρογχιολικά επιθηλιακά κύτταρα (αυτός ο μηχανισμός είναι σημαντικός κυρίως σε αυτοάνοσες, φαρμακευτικά επαγόμενες μεταμοσχευμένες μορφές της νόσου)·
• ενεργοποίηση κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων.
• υψηλή δραστικότητα του παράγοντα ανάπτυξης που προέρχεται από τα αιμοπετάλια, ο οποίος διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών.
• αυξημένη έκκριση φιμπρονεκτίνης από τα επιθηλιακά κύτταρα των βρογχιολίων, η οποία είναι ένας χημειοθεραπευτικός παράγοντας για τους ινοβλάστες.
• σημαντική αύξηση της δραστικότητας των ιντεγκρίνων, οι οποίες εκτελούν τη λειτουργία της προσκόλλησης των ινοβλαστών, των ενδοθηλιακών κυττάρων στην ινωδονεκτίνη, στο ινωδογόνο. Η προσκόλληση των κυττάρων στην ινωδονεκτίνη συμβαίνει με τη βοήθεια της άλφα-5-βήτα-1-ιντεγκρίνης, στο ινωδογόνο - με τη βοήθεια της άλφα-5-βήτα-3-ιντεγκρίνης. Αυτές οι διεργασίες διεγείρουν τον σχηματισμό ίνωσης στα βρογχιόλια.

Οι κύριες παθομορφολογικές εκδηλώσεις της νόσου είναι:

• βρογχιολικό ή περιβρογχιολικό φλεγμονώδες διήθημα ποικίλης πυκνότητας.
• ανάπτυξη βρογχιολοεκτασίας με στάση έκκρισης, συσσώρευση μακροφάγων και βλεννογόνων βυσμάτων.
• μερική ή πλήρης εξάλειψη των βρογχιολίων από χονδροειδή ουλώδη συνδετικό ιστό.

Στην αποφρακτική βρογχιολίτιδα, συνήθως προσβάλλονται τα τελικά βρογχιόλια. Τα αναπνευστικά βρογχιόλια, οι κυψελιδικοί πόροι, οι κυψελιδικοί θύλακες και οι κυψελίδες δεν εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διαδικασία. Εκτός από τους μικρούς αεραγωγούς, και οι μεγάλοι βρόγχοι εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διαδικασία, στους οποίους συχνά ανευρίσκονται κυλινδρικές βρογχιολοεκτασίες, βλεννώδη βύσματα, πυώδες εξίδρωμα και χρόνια φλεγμονώδης διήθηση.

Στην αποφρακτική βρογχιολίτιδα μετά από μεταμόσχευση, η βλάβη στα πνευμονικά αγγεία είναι χαρακτηριστική.

Συμπτώματα της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας είναι οι ακόλουθες:

1. Η προοδευτική δύσπνοια είναι ένα βασικό σύμπτωμα της νόσου. Αρχικά, η δύσπνοια ενοχλεί κυρίως μετά από σωματική άσκηση, αλλά αργότερα επιδεινώνεται γρήγορα και γίνεται σταθερή.
2. Ένας μη παραγωγικός βήχας είναι ένα κοινό σύμπτωμα της νόσου.
3. Κατά την ακρόαση των πνευμόνων σε διαφορετικά στάδια της νόσου, ακούγονται ξηροί συριγμοί, μερικές φορές ένα χαρακτηριστικό εισπνευστικό "τσούξιμο", ειδικά στα κάτω μέρη των πνευμόνων, ωστόσο, καθώς η νόσος εξελίσσεται, η φυσαλιδώδης αναπνοή εξασθενεί ολοένα και περισσότερο και ο ξηρός συριγμός εξαφανίζεται.
4. Η παθολογική διαδικασία συχνά περιλαμβάνει μεγάλους βρόγχους, στους οποίους μπορεί να εμφανιστεί αποικισμός βακτηριακής (συχνότερα Pseudomonas aeruginosa) και μυκητιακής (Aspergillus fumigatus) χλωρίδας, προκαλώντας υψηλή θερμοκρασία σώματος, παραγωγικό βήχα και πιθανό σχηματισμό βρογχεκτασιών.
5. Στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου, αναπτύσσεται διάχυτη θερμή κυάνωση, «φουσκωμένη» αναπνοή και έντονη τάση των βοηθητικών αναπνευστικών μυών.

Η έναρξη της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας μπορεί να είναι οξεία (μετά από εισπνοή υδροχλωρικού οξέος ή διοξειδίου του θείου, μετά από ιογενείς λοιμώξεις), καθυστερημένη, δηλαδή μετά από ένα σαφές διάστημα (μετά από εισπνοή μονοξειδίου του αζώτου) και σταδιακή, σχεδόν ανεπαίσθητη - σε διάχυτες παθήσεις του συνδετικού ιστού και μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα.

Διάγνωση της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας

Ενόργανη έρευνα

Ακτινογραφία των πνευμόνων

Η ακτινογραφία μπορεί να δείξει αυξημένη διαφάνεια των πνευμόνων (υπερευαισθησία), λιγότερο συχνά - ασθενώς εκφρασμένη διασπορά του εστιακού-δικτυωτού τύπου. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές παρατηρούνται μόνο στο 50% των ασθενών.

Υπολογιστική Τομογραφία Υψηλής Ανάλυσης

Κανονικά, τα αμετάβλητα βρογχιόλια δεν είναι ορατά στην αξονική τομογραφία, καθώς το πάχος του τοιχώματός τους δεν υπερβαίνει τα 0,2 mm, το οποίο είναι μικρότερο από την ανάλυση της μεθόδου. Στην αποφρακτική βρογχιολίτιδα, τα βρογχιόλια γίνονται ορατά λόγω φλεγμονώδους και ινώδους πάχυνσης των τοιχωμάτων.

Χαρακτηριστικά διαγνωστικά σημεία στις υπολογιστικές τομογραφίες είναι:

• μικρές διακλαδισμένες αδιαφάνειες ή κεντρολοβιδιακά οζίδια (λόγω περιβρογχικών παχύνσεων)
• βρογχεκτασίες, που ανιχνεύονται κατά την εκπνοή στο 70% των ασθενών.
• μωσαϊκή ολιγαιμία «κηλιδώδους» φύσης λόγω υποαερισμού και «παγίδευσης αέρα» (η απόφραξη των βρογχιολίων εμποδίζει την πλήρη εκκένωση του αέρα). Η απόφραξη των βρογχιολίων συνοδεύεται από δευτερογενή αγγειοσύσπαση στο πλαίσιο τοπικής υποξίας. Η μωσαϊκή ολιγαιμία εκδηλώνεται από το γεγονός ότι η περιοχή του πνευμονικού παρεγχύματος που αντιστοιχεί στα αμετάβλητα βρογχιόλια γίνεται πυκνότερη κατά την εκπνοή και οι προσβεβλημένες περιοχές γίνονται υπερδιαφανείς.

Λειτουργικές δοκιμές

Μια μελέτη της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας αποκαλύπτει διαταραχές αποφρακτικού τύπου:

• μείωση του μέγιστου πνευμονικού αερισμού.
• μείωση των FVC και FEV1, καθώς και του δείκτη Tiffeneau (FEV1/VC).

Η αύξηση της συγκέντρωσης του μονοξειδίου του αζώτου στον εκπνεόμενο αέρα θεωρείται επίσης χαρακτηριστική.

Ανάλυση αερίων αίματος

Τα πιο χαρακτηριστικά είναι η υποξαιμία και η υποκαπνία, η υπερκαπνία ανιχνεύεται λιγότερο συχνά.

Βρογχοσκόπηση, βιοψία πνεύμονα

Η βρογχοσκόπηση δεν παρέχει πληροφορίες, καθώς η παθολογική διαδικασία εντοπίζεται περιφερικά των βρόγχων, στα βρογχιόλια, και είναι δύσκολο να εξεταστεί. Η διαβρογχική ή ανοιχτή βιοψία πνεύμονα αποκαλύπτει χαρακτηριστικές φλεγμονώδεις και ινοπλαστικές αλλαγές στα βρογχιόλια.

Κλινική ταξινόμηση

Η Διεθνής Εταιρεία Μεταμόσχευσης Καρδιάς και Πνευμόνων (1993) προτείνει ότι ο βαθμός της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας θα πρέπει να προσδιορίζεται προσδιορίζοντας την αρχική τιμή FEV1 ως τον μέσο όρο των δύο υψηλότερων προηγούμενων μετρήσεων και στη συνέχεια συγκρίνοντας την τρέχουσα τιμή FEV1 με την αρχική τιμή.

• Βαθμός 0: FEV1 περισσότερο από 80% της αρχικής τιμής.
• Βαθμός Ι: FEV1 - 66-79% του αρχικού επιπέδου.
• Βαθμός II: FEV1 - 51-65% του αρχικού επιπέδου.
• Βαθμός III: FEV1 μικρότερος από 50% της αρχικής τιμής.

Επιπλέον, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η ιστολογική εικόνα για να εντοπιστούν σημεία αποφρακτικής βρογχιολίτιδας.

• Τύπος Α - δεν υπάρχουν ενδείξεις αποφρακτικής βρογχιολίτιδας (ή δεν πραγματοποιήθηκε βιοψία).
• Τύπος Β - μορφολογικά σημάδια αποφρακτικής βρογχιολίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]