Εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα

Η εξωγενής αλλεργική κυψελίτιδα (πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας) είναι μια αλλεργική διάχυτη βλάβη των κυψελίδων και του ενδιάμεσου ιστού των πνευμόνων, που αναπτύσσεται υπό την επίδραση εντατικής και παρατεταμένης εισπνοής αντιγόνων οργανικής και ανόργανης σκόνης. Η διάγνωση γίνεται με ανάλυση του ιστορικού, κλινική εξέταση, αποτελέσματα ακτινολογικών μελετών, βρογχοκυψελιδική πλύση και ιστολογική εξέταση υλικού βιοψίας. Συνιστάται βραχυπρόθεσμη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Στη συνέχεια, πρέπει να διακοπεί η επαφή με το αντιγόνο.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα

Περισσότερα από 300 αντιγόνα έχουν ταυτοποιηθεί ως αιτίες πνευμονίτιδας υπερευαισθησίας, αν και οκτώ από αυτά αντιπροσωπεύουν περίπου το 75% των περιπτώσεων. Τα αντιγόνα συνήθως ταξινομούνται ανά τύπο και επάγγελμα. Ο πνεύμονας του αγρότη, που προκαλείται από την εισπνοή σκόνης σανού που περιέχει θερμόφιλους ακτινομύκητες, είναι ένα κλασικό παράδειγμα. Υπάρχουν σημαντικές ομοιότητες μεταξύ της πνευμονίτιδας υπερευαισθησίας και της χρόνιας βρογχίτιδας στους αγρότες, στους οποίους η χρόνια βρογχίτιδα είναι πολύ πιο συχνή, είναι ανεξάρτητη από το κάπνισμα και σχετίζεται με την απέκκριση θερμόφιλων ακτινομυκήτων. Οι κλινικές εκδηλώσεις της πάθησης και τα διαγνωστικά ευρήματα είναι παρόμοια με αυτά της πνευμονίτιδας υπερευαισθησίας.

Η εξωγενής αλλεργική κυψελίτιδα πιθανώς αντιπροσωπεύει μια αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου IV στην οποία η επαναλαμβανόμενη έκθεση σε αντιγόνο σε άτομα με κληρονομική προδιάθεση οδηγεί σε οξεία ουδετεροφιλική και μονοπύρηνη κυψελίτιδα συνοδευόμενη από διάμεση διήθηση λεμφοκυττάρων και κοκκιωματώδη αντίδραση. Με παρατεταμένη έκθεση, αναπτύσσεται ίνωση με εξάλειψη των βρογχιολίων.

Οι κυκλοφορούσες πρεσιπιτίνες (αντισώματα έναντι του αντιγόνου) δεν φαίνεται να παίζουν πρωταρχικό αιτιολογικό ρόλο και το ιστορικό αλλεργικής νόσου (άσθμα ή εποχιακές αλλεργίες) δεν αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα. Το κάπνισμα πιθανώς καθυστερεί ή αποτρέπει την ανάπτυξη της νόσου, ίσως μειώνοντας την ανοσολογική απόκριση των πνευμόνων στα εισπνεόμενα αντιγόνα. Ωστόσο, το κάπνισμα μπορεί να επιδεινώσει μια ήδη υπάρχουσα νόσο.

Η πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία (εξωγενής αλλεργική κυψελίτιδα) πρέπει να διαφοροποιείται από παρόμοιες κλινικές καταστάσεις που έχουν διαφορετική παθογένεση. Το σύνδρομο τοξικότητας από οργανική σκόνη (πνευμονική μυκοτοξίκωση, πυρετός από σιτηρά), για παράδειγμα, είναι ένα σύνδρομο πυρετού, ρίγων, μυαλγίας και δύσπνοιας που δεν απαιτεί προηγούμενη ευαισθητοποίηση και πιστεύεται ότι προκαλείται από εισπνοή μυκοτοξινών ή άλλων οργανικών ρύπων σκόνης. Η νόσος του Silo stacker μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανεπάρκεια, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) και αποφρακτική βρογχιολίτιδα ή βρογχίτιδα, αλλά προκαλείται από εισπνοή τοξικών οξειδίων του αζώτου που απελευθερώνονται από πρόσφατα ζυμωμένο καλαμπόκι ή ενσιρωμένη μηδική. Το επαγγελματικό άσθμα προκαλεί την ανάπτυξη δύσπνοιας σε άτομα που είχαν προηγουμένως ευαισθητοποιηθεί σε εισπνεόμενο αντιγόνο, αλλά άλλες εκδηλώσεις, ιδίως η παρουσία απόφραξης των αεραγωγών, η ηωσινοφιλική διήθησή τους και οι διαφορές στα αντιγόνα ενεργοποίησης, επιτρέπουν τη διαφοροποίησή της από την πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα

Η πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία (εξωγενής αλλεργική κυψελίτιδα) είναι ένα σύνδρομο που προκαλείται από ευαισθητοποίηση και επακόλουθη υπερευαισθησία σε ένα εξωγενές (συχνά επαγγελματικό) αντιγόνο και εκδηλώνεται με βήχα, δύσπνοια και αδιαθεσία.

Τα συμπτώματα της εξωγενούς αλλεργικής κυψελίτιδας εξαρτώνται από το αν η έναρξη είναι οξεία, υποξεία ή χρόνια. Μόνο ένα μικρό ποσοστό των εκτεθειμένων ατόμων αναπτύσσει τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της νόσου και στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό συμβαίνει μόνο εντός λίγων εβδομάδων έως λίγων μηνών από την έναρξη της έκθεσης και της ευαισθητοποίησης.

Η οξεία έναρξη της νόσου εμφανίζεται σε προηγουμένως ευαισθητοποιημένα άτομα με οξεία, έντονη έκθεση στο αντιγόνο και χαρακτηρίζεται από πυρετό, ρίγη, βήχα, σφίξιμο στο στήθος και δύσπνοια, που αναπτύσσονται εντός 4 έως 8 ωρών μετά την έκθεση στο αλλεργιογόνο. Μπορεί επίσης να υπάρχουν ανορεξία, ναυτία και έμετος. Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει ταχύπνοια, διάχυτους λεπτούς έως μέτριους εισπνευστικούς ρόγχους και, σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, απουσία θορυβώδους αναπνοής.

Η χρόνια παραλλαγή εμφανίζεται σε άτομα με χρόνια έκθεση σε αντιγόνο χαμηλού επιπέδου (π.χ., ιδιοκτήτες πτηνών) και παρουσιάζεται με δύσπνοια κατά την άσκηση, παραγωγικό βήχα, αδιαθεσία και απώλεια βάρους που εξελίσσεται σε διάστημα μηνών έως ετών. Η κλινική εξέταση δεν αποκαλύπτει σημαντικές αλλαγές. Η πάχυνση των άκρων των δακτύλων είναι ασυνήθιστη και ο πυρετός απουσιάζει. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η πνευμονική ίνωση οδηγεί σε εκδηλώσεις δεξιάς κοιλίας ή/και αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Η υποξεία παραλλαγή της νόσου είναι ενδιάμεση μεταξύ της οξείας και της χρόνιας παραλλαγής και εκδηλώνεται είτε με βήχα, δύσπνοια, αδιαθεσία και ανορεξία, που αναπτύσσονται σε διάστημα αρκετών ημερών έως αρκετών εβδομάδων, είτε με επιδείνωση των χρόνιων συμπτωμάτων.

[ 6 ], [ 7 ]

Έντυπα

Υπάρχουν οξείες, υποξείες και χρόνιες μορφές, οι οποίες χαρακτηρίζονται όλες από οξεία διάμεση φλεγμονή και την ανάπτυξη κοκκιωμάτων και ίνωσης με παρατεταμένη έκθεση.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διαγνωστικά εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα

Η διάγνωση της εξωγενούς αλλεργικής κυψελίτιδας βασίζεται στην ανάλυση των δεδομένων του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης, των αποτελεσμάτων ακτινολογικών μελετών, των δοκιμασιών πνευμονικής λειτουργίας, της μικροσκοπίας υγρού βρογχοκυψελιδικής πλύσης και υλικού βιοψίας. Το φάσμα της διαφορικής διάγνωσης περιλαμβάνει πνευμονικές παθήσεις που σχετίζονται με περιβαλλοντικούς παράγοντες, σαρκοείδωση, αποφρακτική βρογχιολίτιδα, πνευμονικές αλλοιώσεις σε παθήσεις του συνδετικού ιστού και άλλες IBLARB.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για εξωγενή αλλεργική κυψελίτιδα

Γνωστή έκθεση σε αντιγόνα:

• Ιστορικό έκθεσης.
• Επιβεβαίωση της παρουσίας αντιγόνου στο περιβάλλον με κατάλληλες δοκιμές.
• Η παρουσία αυξημένης συγκέντρωσης ειδικής IgG που καθιζάνει στον ορό.

Αποτελέσματα κλινικής εξέτασης, ακτινογραφίας και δοκιμασιών πνευμονικής λειτουργίας:

• Χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις (ειδικά μετά την ανίχνευση αντιγόνου).
• Χαρακτηριστικές αλλαγές στην ακτινογραφία θώρακος ή στην αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (HRCT).
• Παθολογικές αλλαγές στη λειτουργία των πνευμόνων.

Λεμφοκυττάρωση στο υγρό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης:

• Αναλογία CD4+/CDB+ < 1
• Θετικό αποτέλεσμα της αντίδρασης μετασχηματισμού βλαστών λεμφοκυττάρων.

Επανεμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων και μεταβολών στη λειτουργία των πνευμόνων κατά τη διάρκεια προκλητικής δοκιμασίας με ανιχνευμένο αντιγόνο:

• Σε περιβαλλοντικές συνθήκες
• Ελεγχόμενη απόκριση στο εκχυλισμένο αντιγόνο.

Ιστολογικές αλλαγές:

• Μη τυροειδοποιητικά κοκκιώματα.
• Διήθηση μονοπύρηνων κυττάρων.

Βασική σημασία στο ιστορικό έχουν οι άτυπες υποτροπιάζουσες πνευμονίες που αναπτύσσονται σε περίπου ίσα χρονικά διαστήματα, η ανάπτυξη εκδηλώσεων της νόσου μετά από αλλαγή εργασίας ή μετακόμιση σε νέο τόπο κατοικίας, η παρατεταμένη επαφή με ζεστό μπάνιο, σάουνα, πισίνα ή άλλες πηγές στάσιμου νερού στο σπίτι ή αλλού, η παρουσία πτηνών ως κατοικίδια, καθώς και η επιδείνωση και η εξαφάνιση των συμπτωμάτων με τη δημιουργία και την εξάλειψη ορισμένων καταστάσεων, αντίστοιχα.

Η εξέταση συχνά δεν είναι διαγνωστική, αν και μπορεί να υπάρχουν μη φυσιολογικοί πνευμονικοί ήχοι και πληκτρολόγηση των δακτύλων.
Οι απεικονιστικές εξετάσεις συνήθως προορίζονται για ασθενείς με χαρακτηριστικό ιστορικό και κλινικά χαρακτηριστικά. Η ακτινογραφία θώρακος δεν είναι ούτε ευαίσθητη ούτε ειδική για τη διάγνωση και συχνά είναι φυσιολογική στις οξείες και υποξείες μορφές της νόσου. Αυξημένα σημάδια ή εστιακές θολερότητες μπορεί να παρατηρηθούν παρουσία κλινικών χαρακτηριστικών. Στο χρόνιο στάδιο της νόσου, είναι πιο πιθανό να παρατηρηθούν αυξημένα σημάδια ή εστιακές θολερότητες στους άνω πνεύμονες, μαζί με μειωμένους όγκους πνευμόνων και κυψελοειδή μορφολογία παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στην ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση. Οι ανωμαλίες είναι πολύ πιο συχνές στην αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης (HRCT), η οποία θεωρείται το πρότυπο για την αξιολόγηση των παρεγχυματικών αλλαγών στην πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας. Το πιο συνηθισμένο εύρημα της HRCT είναι η παρουσία πολλαπλών, ασαφώς καθορισμένων κεντρολοβιδιακών μικροοζιδίων. Αυτά τα μικροόζια μπορεί να υπάρχουν σε ασθενείς με οξεία, υποξεία και χρόνια νόσο και, στο κατάλληλο κλινικό πλαίσιο, υποδηλώνουν έντονα πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας. Περιστασιακά, οι θολερότητες τύπου θολής υάλου είναι το κυρίαρχο ή το μόνο εύρημα. Αυτές οι θολερότητες είναι συνήθως διάχυτες, αλλά περιστασιακά δεν επηρεάζουν τα περιφερειακά τμήματα των δευτερογενών λοβίων. Εστιακές περιοχές αυξημένης έντασης, παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στην αποφρακτική βρογχιολίτιδα, μπορεί να είναι το κύριο εύρημα σε ορισμένους ασθενείς (π.χ., μωσαϊκή υπερπυκνότητα με παγίδευση αέρα στην εκπνευστική αξονική τομογραφία υψηλής ευαισθησίας). Η χρόνια πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία έχει χαρακτηριστικά πνευμονικής ίνωσης (π.χ., μειωμένοι λοβικοί όγκοι, γραμμικές θολερότητες, αυξημένα σημάδια στους πνεύμονες ή κυψελοειδής μορφολογία). Μερικοί μη καπνιστές ασθενείς με χρόνια πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία έχουν ενδείξεις εμφυσήματος του άνω λοβού. Η διόγκωση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων είναι σπάνια και βοηθά στη διαφοροποίηση της πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία από τη σαρκοείδωση.

Σε όλες τις περιπτώσεις υποψίας πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία θα πρέπει να διενεργούνται λειτουργικές δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας. Η εξωγενής αλλεργική κυψελίτιδα μπορεί να προκαλέσει αποφρακτικές, περιοριστικές ή μικτές αλλαγές. Η τελική φάση της νόσου συνήθως συνοδεύεται από περιοριστικές αλλαγές (μειωμένοι πνευμονικοί όγκοι), μειωμένη ικανότητα διάχυσης για το μονοξείδιο του άνθρακα (DI_CO) και υποξαιμία. Η απόφραξη των αεραγωγών είναι ασυνήθιστη στην οξεία νόσο, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί στη χρόνια μορφή της.

Τα ευρήματα του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σπάνια είναι ειδικά για τη διάγνωση, αλλά συχνά αποτελούν μέρος του διαγνωστικού ελέγχου παρουσία χρόνιων αναπνευστικών εκδηλώσεων και μη φυσιολογικής πνευμονικής λειτουργίας. Η παρουσία λεμφοκυττάρωσης στο υγρό έκπλυσης (>60%) με λόγο CD4+/CD8+ <1,0 είναι χαρακτηριστική της νόσου. Αντίθετα, η λεμφοκυττάρωση με επικράτηση CD4+ (λόγος >1,0) είναι πιο χαρακτηριστική της σαρκοείδωσης. Άλλες αλλαγές μπορεί να περιλαμβάνουν την παρουσία μαστοκυττάρων σε ποσότητες μεγαλύτερες από 1% του συνολικού αριθμού κυττάρων (μετά από ένα οξύ επεισόδιο της νόσου) και αύξηση των ουδετερόφιλων και των ηωσινοφίλων.

Η βιοψία πνεύμονα πραγματοποιείται όταν οι μη επεμβατικές μελέτες δεν επαρκούν για την παροχή πληροφοριών. Η διαβρογχική βιοψία που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης επαρκεί όταν μπορούν να ληφθούν πολλαπλά δείγματα από διαφορετικές περιοχές της βλάβης, τα οποία στη συνέχεια εξετάζονται ιστολογικά. Οι αλλαγές που ανιχνεύονται μπορεί να ποικίλλουν, αλλά περιλαμβάνουν λεμφοκυτταρική κυψελίτιδα, μη τυροειδοποιητικά κοκκιώματα και κοκκιωμάτωση. Μπορεί να ανιχνευθεί διάμεση ίνωση, αλλά συνήθως είναι ήπια και δεν υπάρχουν αλλαγές στην ακτινογραφία.

Επιπρόσθετες εξετάσεις ενδείκνυνται όταν απαιτούνται περαιτέρω πληροφορίες για την τεκμηρίωση της διάγνωσης ή για την τεκμηρίωση άλλων αιτιών της IBLAR. Οι κυκλοφορούσες κατακρημνίσεις (ειδικά αντισώματα κατακρημνίσεων στο ύποπτο αντιγόνο) είναι πιθανώς χρήσιμες, αλλά δεν είναι ούτε ευαίσθητες ούτε ειδικές και επομένως δεν έχουν διαγνωστική αξία. Η ταυτοποίηση του συγκεκριμένου κατακρημνιστικού αντιγόνου μπορεί να απαιτεί λεπτομερή αεροβιολογική ή/και μικροβιολογική εξέταση από βιομηχανικούς υγιεινολόγους, αλλά συνήθως καθοδηγείται από γνωστές πηγές του προσβλητικού αντιγόνου (π.χ., Bacillus subtilis στην παρασκευή απορρυπαντικών). Η δερματική εξέταση δεν έχει αξία και η ηωσινοφιλία απουσιάζει. Εξετάσεις διαγνωστικής αξίας σε άλλες ασθένειες περιλαμβάνουν ορολογικές και μικροβιολογικές εξετάσεις (σε ορνίθωση και άλλες πνευμονίες) και εξετάσεις αυτοαντισωμάτων (σε συστηματικές ασθένειες και αγγειίτιδες). Ένας αυξημένος αριθμός ηωσινοφίλων μπορεί να υποδηλώνει χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, και μια αύξηση στους λεμφαδένες στις ρίζες των πνευμόνων και στους παρατραχειακούς λεμφαδένες είναι πιο χαρακτηριστική της σαρκοείδωσης.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα

Η θεραπεία της εξωγενούς αλλεργικής κυψελίτιδας γίνεται με γλυκοκορτικοειδή, συνήθως πρεδνιζολόνη (60 mg μία φορά την ημέρα για 1 έως 2 εβδομάδες· στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά σε 20 mg μία φορά την ημέρα για τις επόμενες 2 έως 4 εβδομάδες· στη συνέχεια μειώνεται κατά 2,5 mg την εβδομάδα μέχρι να διακοπεί πλήρως το φάρμακο). Αυτό το σχήμα μπορεί να σταματήσει τις αρχικές εκδηλώσεις της νόσου, αλλά πιθανώς δεν επηρεάζει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Το πιο σημαντικό συστατικό της μακροχρόνιας θεραπείας είναι η αποφυγή της έκθεσης στο αντιγόνο. Ωστόσο, οι πλήρεις αλλαγές στον τρόπο ζωής και την εργασία είναι σπάνια δυνατές στο χωράφι, ειδικά για τους αγρότες και τους άλλους εργαζόμενους. Σε αυτήν την περίπτωση, χρησιμοποιούνται μέτρα ελέγχου της σκόνης (π.χ., προ-ύγρανση του κομπόστ πριν από τον χειρισμό), φίλτρα αέρα και μάσκες προσώπου. Μυκητοκτόνα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πρόληψη του πολλαπλασιασμού οργανισμών που παράγουν αντιγόνα (π.χ. σε σανό ή ζαχαρότευτλα), αλλά η μακροπρόθεσμη ασφάλεια αυτής της προσέγγισης δεν έχει τεκμηριωθεί. Ο σχολαστικός καθαρισμός των συστημάτων εξαερισμού με υγρασία, η αφαίρεση των υγρών χαλιών και η διατήρηση χαμηλής υγρασίας είναι επίσης αποτελεσματικά σε ορισμένες περιπτώσεις. Οι ασθενείς θα πρέπει, ωστόσο, να ενημερώνονται ότι αυτά τα μέτρα μπορεί να μην είναι αποτελεσματικά εάν η έκθεση στο αντιγόνο συνεχιστεί.

Πρόβλεψη

Οι παθολογικές αλλαγές είναι πλήρως αναστρέψιμες εάν η εξωγενής αλλεργική κυψελίτιδα ανιχνευθεί έγκαιρα και το αντιγόνο εξαλειφθεί. Η οξεία νόσος υποχωρεί αυθόρμητα με την αφαίρεση του αντιγόνου. Τα συμπτώματα της εξωγενούς αλλεργικής κυψελίτιδας συνήθως μειώνονται μέσα σε λίγες ώρες. Η χρόνια νόσος έχει λιγότερο ευνοϊκή πρόγνωση: η ανάπτυξη ίνωσης καθιστά την εξωγενή αλλεργική κυψελίτιδα μη αναστρέψιμη, αν και σταθεροποιείται με τη διακοπή της επαφής με τον βλαβερό παράγοντα.

[ 18 ]