Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η υπερλιπιδαιμία εντοπίζεται στο 10-20% των παιδιών και στο 40-60% των ενηλίκων. Μπορεί να είναι πρωτοπαθής, γενετικά καθορισμένη ή να αναπτυχθεί δευτερογενώς λόγω διατροφικών διαταραχών, διαφόρων ασθενειών που οδηγούν σε μεταβολικές διαταραχές (ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης, χρόνια παγκρεατίτιδα, αλκοολισμός, κίρρωση του ήπατος, νέφρωση, δυσσφαιριναιμία, κ.λπ.).

Οι κύριες μορφές διαταραχών του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών:

1. Οικογενείς λιποπρωτεϊναιμίες (γενετικά καθορισμένες)
   1. αβεταλιποπρωτεϊναιμία;
   2. υποβηταλιποπρωτεϊναιμία;
   3. αναλφαλιποπρωτεϊναιμία (νόσος της Ταγγέρης)
2. Πρωτοπαθής υπερλιποπρωτεϊναιμία (τύποι IV)
3. Δευτεροπαθής υπερλιποπρωτεϊναιμία
4. Λιπιδόζες
   1. σφιγγομυελίνωση (νόσος Niemann-Pick)
   2. γλυκοεγκεφαλοσίδωση (νόσος Gaucher);
   3. μεταχρωματικές λιποδυστροφίες (θειικές λιπιδώσεις).
   4. κεραμιτριεξίδωση (νόσος Fabry).

Οι πιο σημαντικές στην δερματολογική πρακτική είναι οι πρωτοπαθείς υπερλιποπρωτεϊναιμίες και από τις λιπιδώσεις, η νόσος Fabry.

Η πρωτοπαθής υπερλιποπρωτεϊναιμία, ή οικογενής υπερλιποπρωτεϊναιμία, αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα γενετικών διαταραχών του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών, οι οποίες οδηγούν σε αύξηση της συγκέντρωσης χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στο πλάσμα του αίματος. Οι DS Frederickson και RJ Lewy (1972) υποδιαιρούν αυτόν τον τύπο λιποπρωτεϊναιμίας σε πέντε τύπους.

Η υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου Ι - πρωτοπαθής τριγλυκεριδαιμία ή υπερχυλομικροναιμία, είναι μια αυτοσωμική υπολειπόμενη νόσος που προκαλείται από λειτουργική ανεπάρκεια ή απουσία της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης. Είναι σπάνια και αναπτύσσεται στην πρώιμη παιδική ηλικία.

Η υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου II είναι γενετικά ετερογενής, που χαρακτηρίζεται από αύξηση της περιεκτικότητας σε χοληστερόλη II στο πλάσμα αίματος σε σχέση με ένα φυσιολογικό επίπεδο τριγλυκεριδίων (τύπος IIa) ή αύξηση της (τύπος IIb). Το κύριο ελάττωμα είναι μια μετάλλαξη των γονιδίων που κωδικοποιούν υποδοχείς για λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας. Η κλινική εικόνα είναι πιο έντονη στους ομοζυγώτες, συνήθως αναπτύσσεται στην πρώιμη παιδική ηλικία, με τη μορφή κονδυλωδών, τενόντων, επίπεδων ξανθωμάτων, τα διατριγόνια ξανθελάσματα έχουν πιο σοβαρή πρόγνωση.

Η υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου III κληρονομείται, προφανώς, τόσο με αυτοσωμικό υπολειπόμενο όσο και με αυτοσωμικό κυρίαρχο πρότυπο. Το κύριο ελάττωμα είναι η τροποποίηση ή η απουσία της αποπρωτεΐνης Ε2. Υπάρχει απότομη αύξηση του επιπέδου χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στο αίμα, δερματικές αλλοιώσεις με τη μορφή επίπεδων ξανθωμάτων των παλάμες, λιγότερο συχνά - κονδυλώδη, τενόντια ξανθώματα και ξανθελάσματα.

Η υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου IV μπορεί να είναι επαγόμενη από υδατάνθρακες ή οικογενής, κληρονομούμενη με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση των επιπέδων τριγλυκεριδίων και την παρουσία εξανθηματικών ξανθωμάτων.

Η υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου V χαρακτηρίζεται από συσσώρευση χυλομικρών και τριγλυκεριδίων στο πλάσμα. Η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με αυτή της υπερλιπιδαιμίας τύπου Ι. Η φύση της κληρονομικότητας είναι ασαφής, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πολυπαραγοντική φύση της.

Στις πρωτοπαθείς υπερλιποπρωτεϊναιμίες, οι εναποθέσεις λιπιδίων εντοπίζονται στο δέρμα με σχηματισμό διαφόρων τύπων ξανθωμάτων. Οι εναποθέσεις λιπιδίων προκαλούν μια ελαφρά φλεγμονώδη αντίδραση και νέο σχηματισμό ινών κολλαγόνου.

Διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές ξανθωμάτων: επίπεδη (συμπεριλαμβανομένου του ξανθελάσματος), πολλαπλή οζώδης (εξερεθιστική), διάχυτη, νεανική ξανθοκοκκιωματώδης, κονδυλώδης, τενοντώδης.

Το επίπεδο ξάνθωμα μπορεί να είναι περιορισμένο ή εκτεταμένο. Το περιορισμένο ξάνθωμα εντοπίζεται συχνότερα στο δέρμα των βλεφάρων (ξανθέλασμα) με τη μορφή επίπεδης κίτρινης βλάβης, ωοειδούς ή κορδονοειδούς σχήματος. Σε περιπτώσεις γενικευμένων επίπεδων ξανθωμάτων, εάν δεν ανιχνευθεί υπερλιπιδαιμία, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν λεμφοϋπερπλαστικές ασθένειες, μυέλωμα και άλλες συστηματικές ασθένειες.

Παθομορφολογία. Στα ανώτερα τμήματα του χορίου, εντοπίζονται συστάδες αφρωδών κυττάρων, που εντοπίζονται τόσο διάχυτα όσο και με τη μορφή πλατιών κλώνων. Το κυτταρόπλασμά τους είναι γεμάτο με διπλοθλαστικά λιπίδια, με αποτέλεσμα, όταν χρωματίζονται με αιματοξυλίνη και ηωσίνη, να φαίνονται ανοιχτόχρωμα και όταν χρωματίζονται με Sudan, να φαίνονται πορτοκαλί. Τα κύτταρα Xatom συνήθως έχουν έναν πυρήνα, αλλά υπάρχουν και πολυπύρηνα κύτταρα, όπως κύτταρα ξένου σώματος (κύτταρα Touton). Μεταξύ αυτών, μπορεί να υπάρχουν ιστιοκύτταρα και λεμφοειδή κύτταρα. Η ίνωση συνήθως δεν παρατηρείται.

Το πολλαπλό οζώδες (εξερεθιστικό) ξάνθωμα χαρακτηρίζεται από έκρηξη πολυάριθμων ανώδυνων οζιδίων, συνήθως ημισφαιρικών, στο μέγεθος φακής, κιτρινωπού ή κιτρινωπού-πορτοκαλί χρώματος με μια κορώνα ερυθήματος γύρω του. Έχουν περιγραφεί περιθυλακικές και θυλακικές ξανθώσεις με κυστικές αλλοιώσεις στους θύλακες των τριχών.

Παθομορφολογία. Στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης, εντοπίζονται συστάδες ξανθωματωδών κυττάρων, ιστιοκυττάρων και ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων. Τα αφρώδη κύτταρα είναι σπάνια. Τα ιστιοκύτταρα περιέχουν πολλά λιπαρά οξέα και τριγλυκερίδια, και σε μικρότερο βαθμό, εστέρες χοληστερόλης.

Το διάχυτο ξάνθωμα είναι παρόμοιο με το εξανθηματικό κεάντωμα. Το εξάνθημα εντοπίζεται κυρίως σε ομάδες στις πτυχές του δέρματος, σε συνδυασμό με ξανθώματα της στοματικής κοιλότητας, της ανώτερης αναπνευστικής οδού, του σκληρού χιτώνα και του κερατοειδούς, των μηνίγγων. Το ζήτημα της νοσολογικής συγγένειας δεν έχει επιλυθεί. Υποτίθεται ότι η διαδικασία είναι ένας αντιδραστικός πολλαπλασιασμός του μακροφάγου-ιστιοκυττάρου συστήματος άγνωστης προέλευσης με δευτερογενή ξανθεμοποίηση. Μερικοί συγγραφείς συνδέουν αυτή την ασθένεια με ιστιοκυττάρωση, ιδιαίτερα με τη νόσο Hand-Schüller-Christian.

Το νεανικό ξανθοκοκκίωμα υπάρχει από τη γέννηση ή εμφανίζεται τους πρώτους μήνες της ζωής με τη μορφή πολλαπλών, συνήθως διάσπαρτων εξανθημάτων μεγέθους έως 2 cm (σπάνια μεγαλύτερων), πυκνής υφής, κιτρινωπού ή κιτρινοκαφέ χρώματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διαδικασία περιορίζεται στο δέρμα, αλλά μπορεί επίσης να υπάρχουν συστηματικές αλλαγές με βλάβη στον σπλήνα, το ήπαρ, τα μάτια, τους πνεύμονες και το αίμα. Μπορεί να συνδυαστεί με νευροϊνωμάτωση. Το ζήτημα της νοσολογικής ουσίας της νόσου δεν έχει επιλυθεί.

Η παθογένεση είναι ασαφής. Μερικοί συγγραφείς θεωρούν ότι πρόκειται για αντιδραστικό πολλαπλασιασμό των ιστιοκυττάρων, άλλοι εκφράζουν την άποψη για τη νευοειδή φύση της, καθώς και για την εγγύτητά της με την ιστιοκυττάρωση Χ, αλλά αυτό αντικρούεται από δεδομένα ηλεκτρονικής μικροσκοπίας, τα οποία δεν αποκάλυψαν κοκκία Lalgertans στα κύτταρα του νεανικού ξανθοκοκκιώματος.

Παθομορφολογία. Στο πρώιμο στάδιο, εντοπίζονται μεγάλες συστάδες ιστιοκυττάρων και μακροφάγων που διηθούνται με λιπίδια, λεμφοειδή κύτταρα και ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα. Λιπίδια εντοπίζονται μεταξύ των ιστιοκυττάρων και των μακροφάγων, καθώς και στο κενοτοπιώδες κυτταρόπλασμα των αφρωδών κυττάρων. Στα ώριμα στοιχεία, υπάρχουν εστίες κοκκιωματώδους δομής που συγχωνεύονται με ένα διήθημα ιστιοκυττάρων, λεμφοκυττάρων, ηωσινοφιλικών κοκκιοκυττάρων, αφρωδών κυττάρων και γιγαντιαίων κυττάρων τύπου Touton. Μεταξύ αυτών είναι τα γιγαντιαία κύτταρα, οι πυρήνες των οποίων είναι διατεταγμένοι σε σχήμα στεφάνης, κάτι που είναι χαρακτηριστικό για το νεανικό ξανθοκοκκίωμα. Σε παλιές εστίες, παρατηρείται πολλαπλασιασμός ινοβλαστών και ίνωση.

Το νεανικό ξανθοκοκκίωμα διαφοροποιείται από τα πρώιμα στάδια της νόσου Hand-Schüller-Christian, η οποία παρουσιάζει μαζικές συσσωρεύσεις μονομορφικών ιστιοκυττάρων, και από το κοκκιωματώδες στάδιο, το δερματοϊνώμα με λιπιδίωση. Στο τελευταίο, δεν υπάρχουν ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα και υπάρχουν γιγαντιαία κύτταρα με πυρήνες διατεταγμένες σε μια στεφάνη τυπική του ξανθοκοκκιώματος.

Τα οζώδη ξανθώματα είναι αρκετά μεγάλοι σχηματισμοί, μεγέθους από 1 έως 5 cm, που προεξέχουν πάνω από την επιφάνεια του δέρματος, κίτρινου ή πορτοκαλί χρώματος.

Παθομορφολογία. Σε μακροχρόνιες εστίες, εντοπίζονται διάχυτες ή εστιακές συσσωρεύσεις ξανθωματωδών κυττάρων, οι οποίες αφαιρούν σχεδόν ολόκληρο το πάχος του χορίου. Με την πάροδο του χρόνου, κυριαρχούν οι ινοβλάστες και οι νεοσχηματισμένες ίνες κολλαγόνου, οι οποίες περιβάλλουν ομάδες αφρωδών κυττάρων και στη συνέχεια τις αντικαθιστούν πλήρως. Μερικές φορές, σε εστίες, μαζί με τις ινώδεις αλλαγές, παρατηρούνται εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου.

Τα ξανθώματα των τενόντων είναι πυκνοί, αργά αναπτυσσόμενοι όγκοι που βρίσκονται στην περιοχή των τενόντων που συνδέονται με τις αποφύσεις της ωλένης, της επιγονατίδας και της πτέρνας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα ξανθώματα των τενόντων είναι ένα σύνδρομο εγκεφαλονωτιαίας ξανθωμάτωσης, μιας σπάνιας αυτοσωμικής υπολειπόμενης νόσου που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση χοληστερόλης στον εγκέφαλο, την καρδιά, τους πνεύμονες, τον αμφιβληστροειδή κ.λπ. και την ανάπτυξη νευρολογικών και ενδοκρινικών διαταραχών, ψυχικών αλλαγών, στεφανιαίας σκλήρυνσης, καταρράκτη κ.λπ.

Μια πολύ σπάνια παραλλαγή των ξανθωμάτων είναι το λεγόμενο περινευρικό ξάνθωμα, το οποίο κλινικά εκδηλώνεται ως μικρές, επώδυνες, κοκκινωπές, πυκνές, ελαφρώς υπερυψωμένες πλάκες στα πόδια, που αναπτύσσονται σε ασθενείς με χολοκυστίτιδα, ηπατίτιδα, σακχαρώδη διαβήτη και υπερλιποπρωτεϊναιμία.

Ιστολογικά, ομόκεντρα διατεταγμένες συστάδες αφρωδών κυττάρων βρίσκονται γύρω από τα δερματικά νεύρα.

Ιστογένεση. Όλοι οι τύποι ξανθωμάτων έχουν συστάδες κυττάρων με αφρώδες κυτταρόπλασμα που περιέχει λιπίδια (σουδανοφιλικά εγκλείσματα). Αυτά τα κύτταρα είναι μακροφάγα σε διάφορα στάδια ανάπτυξης, κάτι που αποδεικνύεται με ετυμολογικές μεθόδους. Είναι πλούσια σε υδρολυτικά ένζυμα (λευκίνη αμινοπεπτιδάση, μη ειδική εστεράση και όξινο φωσφορικό) και δεν έχουν υπεροξειδική δράση. Λόγω της εναπόθεσης λιποπρωτεϊνών, τα ενεργά μακροφάγα μετασχηματίζονται σε αφρώδη κύτταρα διαφόρων τύπων ανάλογα με το στάδιο του μετασχηματισμού τους. Έτσι, στο πρώτο στάδιο της διαδικασίας, τα μακροφάγα δεν έχουν ακόμη αλλάξει, αλλά είναι ήδη φορτωμένα με χοληστερόλη και λιπίδια (κύτταρα τύπου 1), στο δεύτερο στάδιο εμφανίζονται κλασικά αφρώδη κύτταρα με μικρούς κόκκους και πυκνό πυρήνα (κύτταρα τύπου II) και στη συνέχεια έρχεται το τρίτο στάδιο - ο σχηματισμός γιγαντιαίων αφρωδών κυττάρων, στα οποία βρέθηκαν λυσοσώματα και φαγολυσοσώματα κατά την ηλεκτρονική μικροσκοπία, γεγονός που υποδηλώνει τη λειτουργική τους δραστηριότητα. Συνθέτουν λιποπρωτεΐνες και φωσφολιπίδια.

Τα περικύτταρα των αγγείων συμμετέχουν επίσης στην παθολογική διαδικασία, από την οποία μπορούν να σχηματιστούν τυπικά αφρώδη κύτταρα. Μαζί με τα αφρώδη κύτταρα, ανιχνεύεται μεγάλος αριθμός βασεόφιλων ιστών στις εστίες. Ιστοχημικά, τριγλυκερίδια, λιπαρά οξέα, φωσφολιπίδια και χοληστερόλη μπορούν να ταυτοποιηθούν στα ξανθωματώδη κύτταρα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]