Διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας: αρθροσκόπηση

Σήμερα, η θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας στοχεύει κυρίως στη βελτίωση των συμπτωμάτων, κυρίως στην ανακούφιση από τον πόνο. Η τρέχουσα έρευνα αναπτύσσει φάρμακα που μπορούν να αλλάξουν την πορεία της οστεοαρθρίτιδας: να αποτρέψουν, να καθυστερήσουν την ανάπτυξη αλλαγών στις αρθρώσεις ή ακόμα και να προκαλέσουν την υποχώρησή τους. Μια τέτοια έρευνα απαιτεί τυποποιημένες και αναπαραγώγιμες αξιολογήσεις των αλλαγών στις αρθρώσεις για την σαφή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Αυτό αφορά κυρίως την αξιολόγηση της ποσότητας, της ακεραιότητας ή/και της ποιότητας του αρθρικού χόνδρου.

Τα τελευταία χρόνια, η αρθροσκόπηση θεωρείται ως μέθοδος για την έγκαιρη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας, καθώς επιτρέπει την ανίχνευση των προαναφερθέντων χόνδρινων αλλαγών ακόμη και απουσία ακτινογραφικών σημείων της νόσου. Για παράδειγμα, όταν εφαρμόζεται στην άρθρωση του γόνατος, αυτή η μέθοδος παρέχει άμεση, συμπεριλαμβανομένης της μεγέθυνσης, απεικόνιση των έξι επιφανειών της άρθρωσης, και η τεχνική είναι πιο ευαίσθητη από την ακτινογραφία ή την μαγνητική τομογραφία σε σχέση με τη βλάβη του χόνδρου. Τα πλεονεκτήματα της αρθροσκόπησης έχουν οδηγήσει στο να θεωρείται αυτή η μέθοδος το "χρυσό πρότυπο" για την αξιολόγηση της κατάστασης του αρθρικού χόνδρου. Μερικοί συγγραφείς, λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα πλεονεκτήματα, ονομάζουν την τεχνική "χονδροσκόπηση". Η άμεση απεικόνιση επιτρέπει την αξιολόγηση του αρθρικού υμένα, τη σοβαρότητα της αρθρίτιδας, καθώς και τη στοχευμένη βιοψία, η οποία έχει ιδιαίτερη σημασία για τα πρόσθια τμήματα της άρθρωσης του γόνατος, όπου οι αλλαγές στην οστεοαρθρίτιδα είναι συχνά αποσπασματικές.

Τα κύρια προβλήματα της αρθροσκόπησης σήμερα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: τον επεμβατικό της χαρακτήρα, τα ανεπαρκώς ανεπτυγμένα τυποποιημένα συστήματα αξιολόγησης για τη χονδροπάθεια στην οστεοαρθρίτιδα, καθώς και τις συστάσεις για την ενοποίηση της απεικόνισης των επιφανειών του αρθρικού χόνδρου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τεχνική αρθροσκόπησης

Η αρθροσκόπηση που πραγματοποιείται για θεραπευτικούς σκοπούς συχνά πραγματοποιείται υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία, ενώ η διαγνωστική αρθροσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό τοπική (υποδόρια ή ενδοαρθρική) αναισθησία, γεγονός που καθιστά τη διαδικασία ασφαλέστερη, πιο προσιτή και οικονομική. Οι E. Eriksson et al. (1986), συγκρίνοντας τα αποτελέσματα διαφόρων τεχνικών αρθροσκόπησης, διαπίστωσαν ότι περίπου το 77% των ασθενών ήταν ικανοποιημένοι με τη διαδικασία υπό τοπική ή ραχιαία αναισθησία, ενώ το 97% ήταν ικανοποιημένο με τη διαδικασία υπό γενική αναισθησία. Οι PM Blackburn et al. (1994) διαπίστωσαν καλή ανεκτικότητα στην αρθροσκόπηση που πραγματοποιήθηκε υπό τοπική αναισθησία, συγκρίσιμη με τη μαγνητική τομογραφία των αρθρώσεων του γόνατος, και στους 16 ασθενείς που εξετάστηκαν, με 8 από αυτούς να προτιμούν αρθροσκόπηση, 2 - μαγνητική τομογραφία και 6 να αναφέρουν εξίσου καλή ανεκτικότητα και στις δύο διαδικασίες.

Σε μια προοπτική μελέτη των X. Ayral et al. (1993), 84 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χονδροσκόπηση υπό τοπική αναισθησία και η ανοχή αξιολογήθηκε ως «καλή» από το 62% των ασθενών, «πολύ καλή» από το 28%. Το 25% αυτών των ασθενών δεν ένιωσε καθόλου πόνο και το 75% σημείωσε ήπιο πόνο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ή αμέσως μετά από αυτήν. Η καθημερινή κινητική δραστηριότητα μετά την αρθροσκόπηση ήταν δύσκολη στο 79% των ασθενών (έως 1 ημέρα - στο 44%, έως 2 ημέρες - στο 55%, έως 1 εβδομάδα - στο 79%). Μέχρι το τέλος του 1ου μήνα μετά τη χονδροσκόπηση, το 82% των ασθενών σημείωσε βελτίωση στην κατάστασή τους.

Ο JB McGintyn RA Matza (1978) αξιολόγησε τη διαγνωστική ακρίβεια της αρθροσκόπησης που πραγματοποιήθηκε υπό γενική ή τοπική αναισθησία χρησιμοποιώντας μετα-αρθροσκοπική απεικόνιση μέσω αρθροτομής. Διαπιστώθηκε ότι η αρθροσκόπηση ήταν ελαφρώς πιο ακριβής όταν πραγματοποιήθηκε με τοπική αναισθησία (95%) από ό,τι με γενική αναισθησία (91%). Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι η εκτέλεση αρθροσκόπησης υπό τοπική αναισθησία απαιτεί περισσότερη εκπαίδευση, ακόμη και για έμπειρους αρθροσκόπους.

Αρθροσκόπιο με μικρό γυάλινο φακό

Η αρθροσκόπηση γόνατος συχνά εκτελείται χρησιμοποιώντας αρθροσκόπιο με γυάλινο φακό 4 mm και τροκάρ 5,5 mm. Σε ορισμένους ασθενείς με συσπάσεις συνδέσμων ή υπολειμματική μυϊκή σύσπαση (λόγω τοπικής αναισθησίας), η οπίσθια κνημομηριαία άρθρωση μπορεί να μην είναι προσβάσιμη σε ένα τυπικό αρθροσκόπιο (4 mm). Ένα αρθροσκόπιο με φακό 2,7 mm έχει οπτικό πεδίο συγκρίσιμο με ένα τυπικό αρθροσκόπιο και επιτρέπει την εξέταση όλων των διαμερισμάτων των αρθρώσεων στις περισσότερες περιπτώσεις. Η συνεχής έκπλυση της άρθρωσης του γόνατος που παρέχεται από ένα αρθροσκόπιο 2,7 mm επαρκεί για να καθαρίσει την άρθρωση από αίμα και διάφορα σωματίδια και να παρέχει ένα καθαρό οπτικό πεδίο για απεικόνιση. Τεχνικά, ένα οπτικό πεδίο 25-30° παρέχει μια ευρεία και καλύτερη θέα. Τα αρθροσκόπια οπτικών ινών μικρότερης διαμέτρου (1,8 mm) μπορούν να εισαχθούν στην άρθρωση μέσω μιας οπής παρακέντησης αντί για μια τομή, αλλά έχουν πολλά μειονεκτήματα: μικρότερο οπτικό πεδίο, πιο αμυδρή και πιο κοκκώδη εικόνα λόγω της μεταφοράς εικόνας κατά μήκος των ινών και της χειρότερης έκπλυσης, και μια τάση οι οπτικές ίνες να κάμπτονται και να σπάνε, με αποτέλεσμα συχνά μόνο μια άμεση εικόνα. Σύμφωνα με αυτούς τους συγγραφείς, η ευαισθησία τέτοιων αρθροσκοπίων σε σύγκριση με τα τυπικά στην ανίχνευση ελαττωμάτων χόνδρου είναι 89% και για ελαττώματα αρθρικού υμένα - 71%.

Τα αποτελέσματα μιας προοπτικής, ανοιχτής, ανεξέλεγκτης μελέτης από τους X. Ayral et al. (1993) δείχνουν βελτίωση στην ευεξία στο 82% των ασθενών 1 μήνα μετά τη χονδροσκόπηση. Πιστεύεται ότι η πλύση της αρθρικής κοιλότητας που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας (συνήθως περίπου 1 λίτρο ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου) παρέχει κλινική βελτίωση στις εκδηλώσεις του αρθρικού συνδρόμου, κάτι που επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα ελεγχόμενων μελετών και εξαλείφει την πιθανή βλάβη αυτής της επεμβατικής διαδικασίας.

[ 7 ]

Αρθροσκοπική αξιολόγηση της σοβαρότητας της χόνδρινης βλάβης στην οστεοαρθρίτιδα

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παραδοσιακά συστήματα ταξινόμησης

Για την αξιολόγηση της δυναμικής της βλάβης του αρθρικού χόνδρου στην οστεοαρθρίτιδα, ειδικά υπό την επίδραση της θεραπείας, απαιτούνται συστήματα ποσοτικής αξιολόγησης που παρέχουν τρεις κύριες παραμέτρους αυτών των βλαβών: βάθος, μέγεθος και εντόπιση. Σήμερα είναι γνωστά πολλά διαφορετικά αρθροσκοπικά συστήματα ταξινόμησης.

Ορισμένα συστήματα ταξινόμησης λαμβάνουν υπόψη μόνο το βάθος των βλαβών του αρθρικού χόνδρου και παρέχουν ποιοτικές πληροφορίες σχετικά με την επιφάνεια του χόνδρου χωρίς να παρέχουν ποσοτική προσέγγιση στην καταγραφή των βλαβών του χόνδρου. Άλλα συστήματα λαμβάνουν υπόψη έναν συνδυασμό του βάθους και του μεγέθους της πιο σοβαρής χονδροπάθειας της αρθρικής επιφάνειας σε μία μόνο περιγραφική κατηγορία, αλλά υπάρχουν πολλές αποκλίσεις. Μια σύντομη περιγραφή των συστημάτων ταξινόμησης δίνεται παρακάτω.

Το σύστημα ταξινόμησης που προτάθηκε από τον RE Outerbridge (1961) διαιρεί τη βλάβη του χόνδρου σε βαθμούς:

• Βαθμός Ι - μαλάκυνση και πρήξιμο του χόνδρου χωρίς ρωγμές (αληθινή χονδρομαλάκυνση).
• II - κατακερματισμός του χόνδρου και σχηματισμός ρωγμών με διάμετρο 0,5 ίντσες ή λιγότερο.
• III - κατακερματισμός του χόνδρου και σχηματισμός ρωγμών με διάμετρο μεγαλύτερη από 0,5 ίντσες.
• IV - διάβρωση χόνδρου που περιλαμβάνει υποχόνδριο οστό.

Είναι προφανές ότι οι βαθμοί II και III έχουν το ίδιο βάθος και το μέγεθός τους περιγράφεται, ενώ οι βαθμοί I και IV δεν αξιολογούνται λεπτομερώς. Επιπλέον, το μέγεθος των ρωγμών (βαθμοί II και III) δεν είναι σταθερή τιμή.

Οι RP Ficat et al. (1979) διαίρεσαν τις βλάβες του χόνδρου σε κλειστή και ανοιχτή χονδρομαλάκυνση, με την κλειστή χονδρομαλάκυνση (βαθμού Ι) να αντιπροσωπεύει την αληθή χονδρομαλάκυνση (μαλάκυνση και οίδημα) και την ανοιχτή χονδρομαλάκυνση (βαθμού II) να αντιπροσωπεύει την ανοιχτή (με ραγάδες) χονδροπάθεια. Σύμφωνα με αυτό το σύστημα, μια βλάβη βαθμού Ι ξεκινά με μια ^{περιοχή} 1 cm2 και επεκτείνεται προοδευτικά προς όλες τις κατευθύνσεις. Αυτή η περιγραφή οδηγεί σε ασυνέπεια στο ζήτημα της συνολικής επιφάνειας του χόνδρου που επηρεάζεται. Ο βαθμός II περιλαμβάνει τρία διαφορετικά βάθη χονδροπάθειας: επιφανειακές και βαθιές ραγάδες και εμπλοκή του υποχόνδριου οστού χωρίς να προσδιορίζονται οι διαστάσεις. Κατά συνέπεια, αυτό το σύστημα δεν διαθέτει μια ακριβή ποσοτική προσέγγιση για την αξιολόγηση του βαθμού καταστροφής του αρθρικού χόνδρου.

Χαρακτηριστικά των συστημάτων ταξινόμησης για την αρθροσκοπική αξιολόγηση των βλαβών του αρθρικού χόνδρου

Γ. Μπέντλι, Τζ. Ντάουντ, 1984

Συγγραφέας	Περιγραφή της επιφάνειας του αρθρικού χόνδρου	Διάμετρος	Εντοπισμός
RE Outer Ridge, 1961	I - πάχυνση και πρήξιμο	Εγώ - χωρίς περιγραφή	Ξεκινά συχνότερα από την έσω επιφάνεια της επιγονατίδας και στη συνέχεια «κατοπτρίζει» την έξαρση στην πλάγια επιφάνεια της μεσοκονδυλικής περιοχής των μηριαίων κονδύλων, στο άνω άκρο του έσω κονδύλου του μηριαίου οστού.
	II - θρυμματισμός και σχηματισμός ρωγμών	II - λιγότερο από 0,5 ίντσες
	III - θρυμματισμός και σχηματισμός ρωγμών	III - περισσότερο από 0,5 ίντσες
	IV - διάβρωση του χόνδρου και του υποχόνδριου οστού	IV - χωρίς περιγραφή
ΝΔ Κάσελς, 1978	I - επιφανειακές διαβρώσεις χόνδρου	I-1 cm και λιγότερο	Επιγονατίδα και πρόσθιες επιφάνειες του μηριαίου οστού
	II - βαθύτερες διαβρώσεις του χόνδρου	II -1-2 εκ.
	III - ο χόνδρος έχει διαβρωθεί πλήρως, εμπλέκεται το υποχόνδριο οστό	III - 2-4 εκ.
	IV - ο αρθρικός χόνδρος έχει καταστραφεί ολοσχερώς	IV - «ευρεία περιοχή»
RP Float et al. 1979	I - κλειστή χονδρομαλάκυνση· απλή πάχυνση (απλές φυσαλίδες) μακροσκοπικά, άθικτη επιφάνεια, ποικίλοι βαθμοί σοβαρότητας από απλή πάχυνση έως «βαθύ οίδημα», απώλεια ελαστικότητας	I - 1 cm, τότε η βλάβη εξαπλώνεται προοδευτικά προς όλες τις κατευθύνσεις	Πλευρική επιφάνεια
	II - ανοιχτή χονδρομαλάκυνση: Α) ρωγμές - μονές ή πολλαπλές, σχετικά επιφανειακές ή εκτεινόμενες μέχρι το υποχόνδριο οστό Β) Έλκωση - εντοπισμένη «απώλεια» χόνδρινης ουσίας που εμπλέκει το υποχόνδριο οστό. Η επιφάνεια του οστού μπορεί να φαίνεται «γυαλισμένη» (καύση του οστού) Χονδροσκλήρυνση - ο χόνδρος είναι υπερβολικά συμπιεσμένος, ασυμπίεστος	II - χωρίς περιγραφή	Μέση επιφάνεια (παραβίαση των αρθρικών σχέσεων 2° ή περισσότερο)
	Σχηματισμός «θραυσμάτων» χόνδρου - πολλαπλών, που χωρίζονται μεταξύ τους από βαθιές ρωγμές που εκτείνονται μέχρι το υποχόνδριο οστό. Επιφανειακές αλλαγές - ξέφτισμα του χόνδρου· διαμήκεις αυλακώσεις που ορίζονται κατά μήκος του άξονα της κίνησης της άρθρωσης.	Δεν είναι εντοπισμένο, αλλά εμπλέκεται ολόκληρη η περιοχή επαφής	Στο κέντρο της κορυφογραμμής που χωρίζει τις έσω και τις άπω επιφάνειες
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - μαλάκωμα, πρήξιμο II - επιφανειακές ρωγμές III - βαθιές ρωγμές που εκτείνονται μέχρι το υποχόνδριο οστό IV - εμπλοκή υποχόνδριου οστού	Λείπει η περιγραφή	Λείπει η περιγραφή
JNInsall, 1984	I - πρήξιμο και μαλάκυνση του χόνδρου (κλειστή χονδρομαλάκυνση) II - βαθιές ρωγμές που εκτείνονται μέχρι το υποχόνδριο οστό III - αποκόλληση IV - διαβρωτικές αλλοιώσεις και εμπλοκή του υποχόνδριου οστού (οστεοαρθρίτιδα)	Λείπει η περιγραφή	I-IV: κέντρο της ακρολοφίας της επιγονατίδας με ίση έκταση προς τις έσω και πλάγιες επιφάνειες της επιγονατίδας IV: εμπλέκονται επίσης οι αντίθετες ή «κατοπτρικές» επιφάνειες του μηριαίου οστού. Το άνω και κάτω τριτημόριο της επιγονατίδας συχνά έχουν ελαφρά βλάβη, ενώ το μηριαίο οστό εμπλέκεται ελαφρώς.
I - ξέφτισμα ή ράγισμα	Εγώ - λιγότερο από 0,5 cm	Τις περισσότερες φορές στη συμβολή των μέσων και των περιφερικών επιφανειών της επιγονατίδας
II - ξέφτισμα ή ράγισμα	II - 0,5-1 cm
III - ξέφτισμα ή ράγισμα	III -1-2 εκ.
IV - αποκόλληση με ή χωρίς εμπλοκή του υποχόνδριου οστού	IV - περισσότερο από 2 cm

Στην ταξινόμηση που προτείνεται από τους G. Bently, J. Dowd (1984), οι βαθμοί I, II και III έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά (ινιδίωση ή σχηματισμός ρωγμών) και οι διαφορές μεταξύ των βαθμών βασίζονται στη διάμετρο των βλαβών. Δεν υπάρχει καμία αναφορά σε πραγματική χονδρομαλάκυνση. Ο βαθμός IV αντιστοιχεί σε δύο διαφορετικά βάθη χονδρομαλάκυνσης: ινιδίωση με ή χωρίς εμπλοκή του υποχόνδριου οστού, με σταθερό μέγεθος μεγαλύτερο από 2 cm. Ένα εύλογο ερώτημα προκύπτει, ποιος βαθμός βλάβης αντιστοιχεί σε εμπλοκή του υποχόνδριου οστού με διάμετρο μικρότερη από 2 cm;

Ο SW Cassels (1978) αξιολόγησε τη διάμετρο των βλαβών σε εκατοστά και το σχετικό βάθος των βλαβών, αρχικά υποθέτοντας ότι ένα μικρότερο βάθος βλάβης αντιστοιχεί σε μια μικρότερη διάμετρο. Σε αυτήν την περίπτωση, ποιος βαθμός αντιστοιχεί σε επιφανειακές βλάβες που αφορούν ολόκληρη την αρθρική επιφάνεια;

Έτσι, τα παραπάνω συστήματα δεν παρέχουν επαρκείς πληροφορίες σχετικά με το βάθος, το μέγεθος και τη θέση της χόνδρινης βλάβης. Επιπλέον, το σύστημα βαθμολόγησης πρέπει να εφαρμόζεται τόσο στην άρθρωση του γόνατος ως σύνολο όσο και σε καθένα από τα τρία διαμερίσματά της: επιγονατιδομηριαία, έσω και πλάγια κνημομηριαία. Ωστόσο, χωρίς ποσοτική χαρτογράφηση των αρθρώσεων, η περιγραφή της θέσης της χονδροπάθειας εκτός μιας δεδομένης αρθρικής επιφάνειας παραμένει ποιοτική.

Σύγχρονα συστήματα ταξινόμησης

Το 1989, οι FR Noyes και CL Stabler πρότειναν το δικό τους σύστημα βαθμολόγησης για τη βλάβη του αρθρικού χόνδρου. Διαίρεσαν την περιγραφή της αρθρικής επιφάνειας (χόνδρος/υποχόνδριο οστό), το βάθος της βλάβης, τη διάμετρο και την εντόπιση της βλάβης. Οι συγγραφείς διακρίνουν τρεις βαθμούς βλάβης της αρθρικής επιφάνειας: Βαθμός 1 - η αρθρική επιφάνεια είναι άθικτη. Βαθμός 2 - η αρθρική επιφάνεια είναι κατεστραμμένη, ανοιχτή βλάβη. Βαθμός 3 - οστική εμπλοκή. Κάθε ένας από αυτούς τους βαθμούς διαιρείται σε τύπους Α ή Β ανάλογα με το βάθος της βλάβης. Ο βαθμός 1 υποδηλώνει χονδρομαλάκυνση. Ο τύπος 1Α αντιστοιχεί σε μέτριο βαθμό μαλάκυνσης του αρθρικού χόνδρου. Τύπος 1Β - σημαντική μαλάκυνση με οίδημα της αρθρικής επιφάνειας. Ο βαθμός 2 χαρακτηρίζεται από οποιαδήποτε καταστροφή της αρθρικής επιφάνειας χωρίς ορατή οστική εμπλοκή. Οι βλάβες τύπου 2Α περιλαμβάνουν επιφανειακές ρωγμές (λιγότερο από το μισό πάχος του χόνδρου). Τύπος 2Β - περισσότερο από το μισό πάχος (βαθιές ρωγμές μέχρι το οστό). Ο βαθμός 3 υποδηλώνει οστική εμπλοκή. Ο τύπος 3Α υποδηλώνει ότι διατηρείται το φυσιολογικό περίγραμμα του οστού. Τύπος 3Β - υποδηλώνει σπηλαίωση ή διάβρωση της οστικής επιφάνειας. Όλες οι ανιχνευόμενες αλλοιώσεις σημειώνονται στο διάγραμμα της άρθρωσης του γόνατος και η διάμετρος καθεμίας εκτιμάται από τον εξεταστή σε χιλιοστά χρησιμοποιώντας ένα ειδικό διαβαθμισμένο "άγκιστρο". Ανάλογα με τη διάμετρο και το βάθος της βλάβης, χρησιμοποιείται μια κλίμακα σημείων για την ποσοτικοποίηση της σοβαρότητας της χονδροπάθειας για κάθε τμήμα της άρθρωσης και τελικά για την πραγματοποίηση μιας συνολικής καταμέτρησης των αρθρώσεων.

Το σύστημα FR Noyes, CL Stabler ήταν η πρώτη προσπάθεια ερευνητών να ποσοτικοποιήσουν τη χονδροπάθεια, επομένως δεν είναι χωρίς μειονεκτήματα:

• Όλες οι βλάβες του χόνδρου αναπαρίστανται στα διαγράμματα του γόνατος ως ένας πλήρης κύκλος με τη διάμετρο να καθορίζεται από ένα διαβαθμισμένο "άγκιστρο". Αυτή δεν είναι μια πολύ αντικειμενική μέθοδος εκτίμησης του μεγέθους, καθώς οι περισσότερες βλάβες του χόνδρου δεν είναι αυστηρά κυκλικές, αλλά συχνά είναι οβάλ ή δεν έχουν καθορισμένο σχήμα. Επιπλέον, οι εκφυλιστικές αλλαγές στον χόνδρο μπορεί συχνά να έχουν ένα σχήμα με τη βαθύτερη βλάβη στο κέντρο, που περιβάλλεται από μια ζώνη πιο επιφανειακής βλάβης του χόνδρου. Και σε αυτήν την "περιβάλλουσα βλάβη", η οποία έχει σχήμα στεφάνης, η διάμετρος δεν μπορεί να εφαρμοστεί.
• Οποιαδήποτε βλάβη με διάμετρο μικρότερη από 10 mm δεν θεωρείται κλινικά σημαντική, γεγονός που οδηγεί σε απώλεια ευαισθησίας της τεχνικής. Κατά την παρακολούθηση της δράσης του βασικού φαρμάκου, θα πρέπει να περιγράφονται τυχόν, ακόμη και οι μικρότερες, βλάβες.
• Η κλίμακα βαθμολόγησης για την αξιολόγηση τόσο του βάθους όσο και της διαμέτρου των χόνδρινων βλαβών είναι αυθαίρετη και δεν βασίζεται σε στατιστική μεθοδολογία ή κλινική αξιολόγηση και εξέταση της σοβαρότητας αυτών των βλαβών.

Οι νεότερες από τις προτεινόμενες μεθόδους αρθροσκοπικής αξιολόγησης της χονδροπάθειας προτάθηκαν από τους H. Auga1 και συν-συγγραφείς (1993, 1994), M. Dougados και συν-συγγραφείς (1994).

Η πρώτη από αυτές τις μεθόδους βασίζεται στην υποκειμενική σφαιρική αξιολόγηση της χονδροπάθειας από τον εξεταστή. Βασίζεται σε μια οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) 100 mm, όπου το "0" αντιπροσωπεύει την απουσία χονδροπάθειας και το "100" αντιπροσωπεύει την πιο σοβαρή χονδροπάθεια. Χρησιμοποιείται μία VAS για κάθε αρθρική επιφάνεια του γόνατος: την επιγονατίδα, την τροχιλία, τους έσω και έξω κόνδυλους, και το έσω και έξω κνημιαίο πλατό. Λαμβάνεται μια βαθμολογία VAS για καθένα από τα τρία διαμερίσματα του γόνατος και προκύπτει από τον μέσο όρο των βαθμολογιών VAS για τις δύο αντίστοιχες αρθρικές επιφάνειες του διαμερίσματος της άρθρωσης.

Η δεύτερη μέθοδος είναι πιο αντικειμενική και βασίζεται σε μια αναλυτική προσέγγιση, η οποία περιλαμβάνει ένα διάγραμμα άρθρωσης της άρθρωσης του γόνατος με διαβάθμιση της εντόπισης, του βάθους και του μεγέθους όλων των υπαρχουσών βλαβών του χόνδρου.

Εντοπισμός

Η τεχνική περιλαμβάνει 6 ζώνες προσδιορισμού: επιγονατίδα, μπλοκ (μεσοκονδυλικό βόθρο), έσω και έξω κόνδυλοι (ξεχωριστά), έσω και έξω οροπέδιο της κνήμης (ξεχωριστά).

Βάθος

Το σύστημα βασίζεται στην ταξινόμηση της χονδροπάθειας που προτάθηκε από τους Γάλλους αρθροσκόπους J. Beguin, B. Locker (1983), στην οποία διακρίνονται 4 βαθμοί βλάβης του χόνδρου:

• Βαθμός 0 - φυσιολογικός χόνδρος.
• Βαθμός Ι - χονδρομαλάκυνση που περιλαμβάνει μαλάκυνση με ή χωρίς οίδημα· μπορεί να αντιστοιχεί στον βαθμό 1, τύπους Α και Β σύμφωνα με τους FR Noyes, CL Stabler (1989)·
• Βαθμός II - ο χόνδρος περιέχει επιφανειακές ρωγμές, μονές ή πολλαπλές, που δίνουν στην επιφάνεια μια «βελούδινη» εμφάνιση. Αυτός ο βαθμός περιλαμβάνει επίσης επιφανειακές διαβρώσεις. Οι ρωγμές και οι διαβρώσεις δεν φτάνουν στην επιφάνεια του υποχόνδριου οστού. Μπορεί να αντιστοιχεί στον βαθμό 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (δηλαδή, βλάβες που καταλαμβάνουν λιγότερο από το μισό πάχος του χόνδρου).
• Βαθμός III - υπάρχουν βαθιές ρωγμές στην επιφάνεια του χόνδρου μέχρι το υποχόνδριο οστό που δεν είναι άμεσα ορατές αλλά μπορούν να αναγνωριστούν με αρθροσκοπικό καθετήρα. Ο βαθμός III μπορεί να έχει τη μορφή «στόματος καρχαρία» ή ξεχωριστού κομματιού χόνδρου που σχηματίζεται λόγω μίας μόνο βαθιάς ρωγμής, «κρέατος καβουριού» λόγω πολλαπλών βαθιών ρωγμών. Ο βαθμός III περιλαμβάνει επίσης βαθιά εξέλκωση του χόνδρου, σχηματίζοντας έναν κρατήρα που παραμένει καλυμμένος από ένα λεπτό στρώμα χόνδρου. Μπορεί να αντιστοιχεί στον βαθμό 2Β σύμφωνα με τους FR Noyes, CL Stabler, 1989 (δηλαδή βλάβες που καταλαμβάνουν περισσότερο από το μισό πάχος του χόνδρου).

Στην οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης του γόνατος, η καταστροφή του αρθρικού χόνδρου συχνά εκδηλώνεται ως συνδυασμός ποικίλων βαθμών σοβαρότητας, με τις πιο σοβαρές περιοχές βλάβης να περιβάλλονται από περιοχές λιγότερο σοβαρής βλάβης.

Για τη δημιουργία μιας ενιαίας βαθμολογίας χονδροπαθειών, χρησιμοποιήθηκε μια πολυπαραμετρική ανάλυση χρησιμοποιώντας λογιστική πολλαπλή παλινδρόμηση, στην οποία η εξαρτημένη μεταβλητή ήταν η συνολική αξιολόγηση των χονδροπαθειών από τον ερευνητή χρησιμοποιώντας VAS, και οι ανεξάρτητες μεταβλητές ήταν το βάθος και το μέγεθος των βλαβών. Έτσι, δημιουργήθηκαν δύο συστήματα βαθμολόγησης χονδροπαθειών: το σύστημα βαθμολόγησης SFA και το σύστημα βαθμολόγησης SFA.

Η βαθμολογία SFA είναι μια μεταβλητή με τιμές από «0» έως «100», που λαμβάνεται για κάθε τμήμα άρθρωσης χρησιμοποιώντας τον τύπο:

Βαθμολογία SFA = A + B + C + D,

Όπου A = μέγεθος (%) βλάβης πρώτου βαθμού x 0,14;

B = μέγεθος (%) βλάβης βαθμού II x 0,34;

C = μέγεθος (%) βλάβης βαθμού III x 0,65;

D = μέγεθος (%) βλάβης βαθμού IV x 1,00.

Μέγεθος (%) = μέσο ποσοστό επιφάνειας του έσω μηριαίου κονδύλου και του έσω κνημιαίου πλατό (έσω κνημομηριαίο διαμέρισμα - TFC), του έξω μηριαίου κονδύλου και του έξω κνημιαίου πλατό (πλάγιο TFC), ή της τροχιλίας και της επιγονατίδας (επιγονατιδομηριαίο διαμέρισμα - PFC).

Οι συντελεστές σοβαρότητας της χονδροπάθειας (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) ελήφθησαν με παραμετρική πολυπαραμετρική ανάλυση.

Ο βαθμός SFA είναι μια ημιποσοτική τιμή. Οι παραπάνω τιμές (μέγεθος (%) των βλαβών βαθμών I-IV) αντικαθίστανται στον τύπο για να ληφθεί ο συνολικός βαθμός (ή η κατηγορία σοβαρότητας της χονδροπάθειας του τμήματος) για κάθε τμήμα της άρθρωσης του γόνατος. Ο τύπος για κάθε τμήμα ελήφθη με μη παραμετρική πολυπαραμετρική ανάλυση χρησιμοποιώντας ανάλυση παλινδρόμησης. Συνολικά - 6 κατηγορίες για το PFO (0-V) και 5 κατηγορίες για το έσω και έξω TFO (0-IV). Ένα παράδειγμα υπολογισμού της βαθμολογίας SFA και του βαθμού SFA παρουσιάζεται στον Πίνακα 20.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Σύστημα ACR

Το 1995, η επιτροπή ACR πρότεινε ένα σύστημα βαθμολόγησης για τον χόνδρο. Αυτό το σύστημα λαμβάνει υπόψη το βάθος, το μέγεθος και τη θέση της χόνδρινης βλάβης και στη συνέχεια εισάγει τα δεδομένα σε ένα διάγραμμα γόνατος. Το βάθος κάθε βλάβης βαθμολογείται (ταξινόμηση Noyes FR, Stabler CL, 1989). το μέγεθος κάθε βλάβης εκφράζεται ως ποσοστό. Χρησιμοποιείται μια κλίμακα σημείων για τον υπολογισμό της συνολικής βαθμολογίας, η λεγόμενη βαθμολογία βλάβης. Η αξιοπιστία της τελευταίας αξιολογήθηκε από τους D. Klashman et al. (1995) σε μια τυφλή μελέτη: βιντεοκασέτες 10 αρθροσκοπήσεων προβλήθηκαν δύο φορές από τρεις ρευματολόγους-αρθροσκόπους και αποδείχθηκε υψηλή αξιοπιστία τόσο για τα δεδομένα ενός ειδικού σε δύο μελέτες (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 για κάθε μία) όσο και μεταξύ ειδικών (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 για κάθε μία).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Συγκριτική ανάλυση αξιοπιστίας, σημαντικότητας και ευαισθησίας στις αλλαγές των αρθροσκοπικών συστημάτων SFA, VAS

Οι X. Ayral et al. (1996) διαπίστωσαν στενή συσχέτιση μεταξύ της αρθροσκοπικής ποσοτικής αξιολόγησης της χονδροπάθειας και της ακτινογραφικής αξιολόγησης της στένωσης του αρθρικού χώρου υπό συνθήκες φόρτισης, δηλαδή των ακόλουθων δεικτών:

1. συνολική αξιολόγηση της χονδροπάθειας (VAS) και της στένωσης του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου (RSS) του έσω τμήματος της άρθρωσης, εκφρασμένη ως % (r = 0,646; p < 0,0001).
2. Βαθμολογία SFA και στένωση του SRSF στο έσω και έξω TFO, εκφρασμένη σε mm (r = -0,59; p<0,01 και r = -0,39; p<0,01, αντίστοιχα).
3. Ο βαθμός SFA και η στένωση του έσω και έξω TFO RSM εκφράζονται σε mm (r = -0,48· p < 0,01 και r = -0,31· p < 0,01, αντίστοιχα). Παρά τα αποτελέσματα αυτά, η αρθροσκόπηση ήταν πιο ευαίσθητη από την ακτινογραφία: ακόμη και οι βαθιές και εκτεταμένες διαβρώσεις του χόνδρου μπορεί να παραμείνουν απαρατήρητες στις ακτινογραφίες, ακόμη και με ακτινογραφία με φέρουσα βάρη. Από τους 33 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα με ACR-συμπερασματικό αποτέλεσμα που είχαν στένωση του έσω TFO RSM < 25% στην ακτινογραφία με φέρουσα βάρη, οι 30 είχαν χονδροπάθεια στην αρθροσκόπηση με μέση βαθμολογία VAS 21 mm (2–82 mm), συμπεριλαμβανομένων > 10 mm σε 24 ασθενείς.

Οι X. Ayral et al. (1996) βρήκαν μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση (p<0,05) μεταξύ της βλάβης του αρθρικού χόνδρου: 1) τριών τμημάτων της άρθρωσης του γόνατος (έσω, έξω, PFO) και της ηλικίας των ασθενών και 2) του έσω τμήματος της άρθρωσης και του δείκτη μάζας σώματος. Κατά τη διεξαγωγή επαναλαμβανόμενης αρθροσκόπησης μετά από 1 έτος (41 ασθενείς), οι ίδιοι συγγραφείς έδειξαν ότι οι αλλαγές στη σοβαρότητα της βλάβης του χόνδρου συσχετίστηκαν με αλλαγές στη λειτουργική ανεπάρκεια του μυοσκελετικού συστήματος (δείκτης Lequesne: r = 0,34; p = 0,03) και στην ποιότητα ζωής (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). Στην ίδια μελέτη, η βαθμολογία VAS της έσω άρθρωσης άλλαξε από 45±28 στην αρχή της μελέτης σε 55+31 μετά από 1 έτος (p = 0,0002), και η βαθμολογία SFA - από 31+21 σε 37+24 (p = 0,0003). Παρόμοια αποτελέσματα, που υποδεικνύουν υψηλή ευαισθησία της αρθροσκόπησης σε δυναμικές αλλαγές στον χόνδρο, ελήφθησαν επίσης από τους Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990) και V. Listrat et al. (1997) κατά τη διάρκεια δυναμικής αρθροσκοπικής αξιολόγησης αλλαγών στον αρθρικό χόνδρο ασθενών με οστεοαρθρίτιδα υπό την επίδραση χονδροπροστατευτικής θεραπείας (υαλουρονάνη).

Η χρήση μικροσκοπικής τεχνολογίας επιτρέπει την αρθροσκοπική απεικόνιση αλλαγών που είναι απρόσιτες με άλλες ερευνητικές μεθόδους.

Έτσι, η αρθροσκόπηση που πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία αποτελεί επαρκή μέθοδο για την ενόργανη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, κυρίως με φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο (DMOAD).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]