Διάγνωση του κνησμώδους δέρματος

Στη διαφορική διάγνωση του κνησμού, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η μαστοκυττάρωση, το πεμφιγοειδές ή η ερπητοειδής δερματίτιδα του Duhring μπορεί αρχικά να εκδηλωθούν ως κνησμός σε κλινικά υγιές δέρμα και η σμηγματόσταση σε δερματοπαθείς ασθενείς δύσκολα επιδέχεται αντικειμενοποίηση.

Σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατο να συσχετιστεί ο κνησμός με οποιαδήποτε δερματολογική πάθηση, θα πρέπει να αναζητηθούν άλλες αιτίες. Ο γενικευμένος κνησμός, ελλείψει πρωτοπαθούς δερματικής πάθησης, μπορεί να αποτελεί σημαντικό σημάδι εσωτερικής πάθησης: ουραιμικός κνησμός (νεφρική νόσος), χολοστατικός κνησμός (μηχανικός ίκτερος, χολοστατική ηπατίτιδα, πρωτοπαθής χολική κίρρωση), ενδοκρινοπαθητικός κνησμός (σακχαρώδης διαβήτης, κνησμός εγκυμοσύνης), παρανεοπλασματικός κνησμός (νόσος Hodgkin, σπλαχνικό καρκίνωμα), νευρογενής κνησμός (νευρολογικές παθήσεις), ψυχογενής κνησμός (ψυχική ασθένεια), φαρμακευτική φαγούρα (λήψη ορισμένων φαρμάκων).

Κατά την εξέταση του σώματος ενός ασθενούς που παραπονιέται για κνησμό, είναι απαραίτητο να γίνει περαιτέρω διαφοροποίηση μεταξύ κνησμού με και χωρίς δερματικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, πριν καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν δερματικές εκδηλώσεις, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια πολύ λεπτομερής εξέταση του σώματος του ασθενούς, ξεκινώντας από το δέρμα των ποδιών έως το τριχωτό της κεφαλής, συμπεριλαμβανομένης της ρινικής κοιλότητας και του έξω ακουστικού πόρου, του πρωκτού, του όσχεου και του αιδοίου, καθώς και των νυχιών και των μεσοδακτύλιων διαστημάτων. Και μόνο όταν όλες αυτές οι περιοχές του σώματος παραμένουν αμετάβλητες, μιλάμε για κνησμό χωρίς δερματικές εκδηλώσεις. Στη συνέχεια, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στο εάν υπάρχει διόγκωση των λεμφαδένων, του σπλήνα, του εξόφθαλμου ή σημάδια σακχαρώδους διαβήτη και, φυσικά, της ξηροδερμίας.

Η σωστή αξιολόγηση του κνησμού είναι το πιο δύσκολο έργο, που απαιτεί ενδελεχή εξέταση του ασθενούς. Απαιτείται λεπτομερές ιστορικό σχετικά με τον χρόνο έναρξης, την πορεία και την ένταση του κνησμού. Είναι πάντα απαραίτητο να διεξάγεται μια έρευνα σχετικά με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του κνησμού: γενικευμένος - εντοπισμένος· συνεχής - παροξυσμικός· προοδευτικός - εξασθενημένος· ανάλογα με τη θερμοκρασία, την κατάσταση, την ώρα της ημέρας.

Είναι σημαντικό να διαπιστωθεί εάν ο κνησμός προκαλείται ή επιδεινώνεται από παράγοντες όπως το νερό, η ζέστη, η ξηρότητα ή η υγρασία, η σωματική άσκηση ή η ψύξη του δέρματος. Είναι πάντα σημαντικό να ενημερώνεστε για την παραμονή σε τροπικές περιοχές, την επαφή με ζώα, τα φάρμακα, τις διατροφικές συνήθειες και τις αγαπημένες σας λιχουδιές (χρωστικές, πρόσθετα, συντηρητικά). Θα πρέπει επίσης να συμπεριληφθεί ένα λεπτομερές ιστορικό σχετικά με την ατοπία, καθώς και το επάγγελμα, την κοινωνική θέση, ακόμη και τη σεξουαλική ζωή. Ακόμα και χωρίς να εξεταστεί το δέρμα του ασθενούς, μια απλή ερώτηση σχετικά με το εάν άλλα μέλη της οικογένειας ή σύντροφοι υποφέρουν από κνησμό μπορεί ήδη να υποδηλώνει μολυσματική γένεση. Ο κνησμός που υποχωρεί με τον ύπνο, δεν διαταράσσει τον ύπνο και αυξάνεται σημαντικά σε ένταση με το ξύπνημα υποδηλώνει ένταση, η οποία μπορεί να είναι ψυχολογικά καθορισμένη. Ο κνησμός που εμποδίζει τους ασθενείς να κοιμηθούν ή που τους κάνει να ξυπνούν τη νύχτα είναι πιο πιθανό να προκαλείται από μια συστηματική ασθένεια. Διάφορες δερματικές παθήσεις χαρακτηρίζονται από συνεχή κνησμό, όπως η ατοπική δερματίτιδα, στην οποία μόνο ο ύπνος λόγω εξάντλησης "καλύπτει" τις κρίσεις κνησμού. Οι νυχτερινές εφιδρώσεις και οι υποπυρετικές θερμοκρασίες που σχετίζονται με τον κνησμό είναι σχεδόν παθογνωμονικές για τη νόσο Hodgkin και συχνά προκαλούνται από την κατανάλωση αλκοόλ το βράδυ. Αυτά τα λίγα παραδείγματα εστιάζουν την προσοχή του γιατρού στη σωστή διατύπωση ερωτήσεων κατά τη συλλογή ιστορικού από έναν ασθενή με κνησμό, ειδικά χωρίς τυπικές δερματικές εκδηλώσεις.

Ιστορικό της νόσου με κνησμό του δέρματος

• Έναρξη (απότομη, σταδιακή)
• Ρεύμα (συνεχές, διαλείπον)
• Χαρακτήρας (διάτρηση, κάψιμο)
• Διάρκεια (ημέρες, μήνες)
• Χρόνος (κυκλικός, κατά τη διάρκεια της ημέρας, τη νύχτα)
• Βαθμός ταλαιπωρίας (επιπτώσεις στην καθημερινή ζωή)
• Εντοπισμός (γενικευμένος, περιορισμένος)
• Παράγοντες που προκαλούν (νερό, θερμοκρασία, τριβή)
• Λήψη φαρμάκων
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες (επάγγελμα, υγιεινή, κατοικίδια ζώα)
• Ψυχοτραυματικές καταστάσεις στο πρόσφατο παρελθόν
• Αλλεργίες, ατοπία
• Ιστορικό ταξιδιών (επαγγελματικά ταξίδια, διακοπές)
• Σεξουαλικό ιστορικό
• Προηγούμενη θεραπεία

Η φαγούρα σπάνια είναι συνεχής. Μερικές φορές εξαρτάται από την αλλαγή της θερμοκρασίας, για παράδειγμα, όταν μπαίνετε σε ένα ζεστό δωμάτιο μετά από έκθεση σε κρύο αέρα. Η φαγούρα μπορεί να εμφανιστεί σε κρίσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά συχνότερα εντείνεται τη νύχτα. Σε ορισμένες δερματοπάθειες (για παράδειγμα, απλό υποξεία κνήφη), μια περιορισμένη φλεγμονή του δέρματος ξύνεται μέχρι να αρχίσει η ροή αίματος, μόνο τότε σταματά η φαγούρα. Συχνά με το έκζεμα, η φαγούρα εντείνεται με το ξύσιμο και υποχωρεί όταν ο ασθενής είναι εξαντλημένος από το ξύσιμο. Η φαγούρα είναι γνωστό ότι απουσιάζει κατά τη διάρκεια της ημέρας και αναζωπυρώνεται τη νύχτα: ένα τυπικό ιστορικό για την ψώρα.

Ο προσδιορισμός του κνησμού άγνωστης γένεσης αποτελεί σημαντικό πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης. Σε μεταγενέστερη ηλικία θα πρέπει να σκεφτούμε την ταυτόχρονη παρουσία διαφόρων ασθενειών που μπορούν να προκαλέσουν κνησμό (ηλικιακή σμηγματόσταση σε συνδυασμό με ορμονικές διαταραχές, διατροφική ανεπάρκεια ή κακοήθεις όγκους). Στην πράξη, συνιστάται η διεξαγωγή δοκιμαστικής τοπικής θεραπείας με αδιάφορες αλοιφές σε λιπαρή βάση. Μερικές φορές είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν οι δευτερογενείς επιδράσεις του κνησμού στο δέρμα από τις πρωτοπαθείς δερματοπάθειες. Η επίδραση του παρατεταμένου κνησμού στην ψυχή του ασθενούς, προκαλώντας παρατεταμένη αϋπνία ή νευρασθένεια, δεν πρέπει να οδηγεί σε εσφαλμένη διάγνωση ψυχιατρικής ασθένειας. Είναι σημαντικό να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής έχει λεμφαδενοπάθεια ή ηπατοσπληνομεγαλία, καθώς τα λεμφώματα μπορούν να συνοδεύονται από κνησμό. Ο κνησμός χωρίς δερματικά εξανθήματα χρησιμεύει μερικές φορές ως ένδειξη λοίμωξης από HIV, συχνά συνοδευόμενη από στοματική καντιντίαση και λεμφαδενοπάθεια. Μερικές φορές, κατά την εξέταση του δέρματος, τα εξανθήματα θεωρούνται λανθασμένα ως η αιτία του κνησμού, αν και στην πραγματικότητα είναι το αποτέλεσμά του.

Τα ακόλουθα βοηθήματα μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση της φαγούρας στο δέρμα: ένας μεγεθυντικός φακός (πιθανώς μικροσκόπιο), ένας γυάλινος χάρακας, ένα μικρό τσιμπιδάκι, ένα εργαλείο με αμβλύ άκρο (σπάτουλα), ένας καθετήρας, μικρά ανατομικά τσιμπιδάκια. Εκτός από την οπτική εξέταση, ο γιατρός θα χρειαστεί την αίσθηση της αφής του ασθενούς (ψηλάφηση, γενική εξέταση) και, σε ορισμένες περιπτώσεις, το νύχι του. Πριν από την κλινική εξέταση, το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς θα πρέπει να ληφθεί όσο το δυνατόν πιο λεπτομερές. Για την ίδια την εξέταση, ο ασθενής καλείται να γδυθεί εντελώς. Σε περιπτώσεις κνησμώδους δερματικής κατάστασης, είναι σημαντικό να εξεταστεί κάθε εκατοστό του δέρματος του ασθενούς, ακόμη και αν ο ασθενής αρνείται ότι έχει ορατές δερματικές αλλοιώσεις.

Εκτός από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, θα πρέπει να εφαρμόζεται ένα στοχευμένο εξατομικευμένο πρόγραμμα αξιολόγησης, καθώς ο κνησμός μπορεί να προηγείται της εκδήλωσης συστηματικής νόσου. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά στη συνέχεια.

Το ελάχιστο εργαστηριακό πρόγραμμα για τον προσδιορισμό πιθανών αιτιών κνησμού ελλείψει τυπικών εκδηλώσεων οποιασδήποτε δερματοπάθειας θα πρέπει να περιλαμβάνει, εκτός από τον προσδιορισμό των παραμέτρων της φλεγμονής (ΤΚΕ και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη), μια διαφορική εξέταση αίματος με μέτρηση του αριθμού των ηωσινοφίλων και των αιμοπεταλίων, τρανσαμινάσες με αλκαλική φωσφατάση και χολερυθρίνη, καθώς και τρανσφερίνη και σίδηρο, ουρία και κρεατινίνη, ουρικό οξύ και ζάχαρη, ασβέστιο και φωσφορικό άλας. Το πρόγραμμα ολοκληρώνεται με τη μελέτη ορμονών, θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών αδένων, προσδιορίζοντας το συνολικό επίπεδο IgE σε σχέση με ενδείξεις εντερικής παρασίτωσης.

Σχέδιο εξέτασης για ασθενή με κνησμό στο δέρμα

• Γενική εξέταση (θερμοκρασία, εφίδρωση, κόπωση, απώλεια βάρους)
• Δέρμα (μελάγχρωση, ξηρότητα, ίκτερος, ίχνη εκδορών)
• Νύχια (αποχρωματισμός, δυστροφία, ονυχόλυση)
• Μάτια (εξόφθαλμος, αλλαγή στο χρώμα του σκληρού χιτώνα)
• Ενδοκρινικό σύστημα (τρόμος, διαταραχή θερμορύθμισης, πολυδιψία, πολυουρία)
• Αιμοπεταλιακό σύστημα (αναιμία, αιμορραγία, λεμφαδενοπάθεια)
• Γαστρεντερικό (ναυτία, έμετος, ακράτεια κοπράνων, σταγόνων και χρώματος)
• Ουρογεννητικό σύστημα (χρώμα ούρων, ακράτεια ούρων, έμμηνος ρύση, εγκυμοσύνη)
• Νευρικό σύστημα (πονοκέφαλοι, παραισθησία, οπτικές διαταραχές)
• Ψυχική κατάσταση (διάθεση, διαταραχές ύπνου, παραισθήσεις, παραλήρημα)

Σχέδιο εξέτασης για ασθενή με κνησμό δέρματος

• Πλήρης αιματολογική εξέταση
• Βιοχημεία αίματος (αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη, ουρία, κρεατινίνη)
• Τ4 (θυροξίνη), TSH (σφαιρίνη που δεσμεύει θυροξίνη)
• Εξέταση αίματος για σίδηρο, φερριτίνη
• Εξέταση αίματος για ολική πρωτεΐνη και κλάσματα πρωτεΐνης (a1, a2, βήτα, γάμμα)
• Ορολογία HIV (HIV ELISA)
• Εξέταση κοπρανώδους αίματος
• Ανάλυση των κοπράνων για αυγά ελμινθών
• Ανάλυση ούρων (5-υδροξυινδολοοξικό οξύ, 17-κετοστεροειδή)
• Βιοψία δέρματος (ιστολογία, ανοσοφθορισμός, ηλεκτρονική μικροσκοπία)
• Ακτινογραφία και υπερηχογράφημα
• Ενδοσκόπηση (ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, ορθοσκόπηση, κολονοσκόπηση, λαπαροσκόπηση)

Εάν υπάρχει υποψία κνησμού που σχετίζεται με παρανεοπλασία, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν κατάλληλες εξετάσεις με χρήση καρκινικών δεικτών και ελάχιστα επεμβατικές μελέτες όπως ακτινογραφία θώρακος και υπερηχογράφημα.

Μερικές φορές είναι χρήσιμο να προσδιοριστεί το επίπεδο ισταμίνης, σεροτονίνης και τρυπτάσης (διάχυτη μαστοκυττάρωση, νεφροπάθεια, ηπατοπάθεια). Σε περίπτωση λειχηνοειδών βλαβών, η βιοψία θα επιτρέψει τον αποκλεισμό κοκκιωματωδών δερματοπαθειών. Οι μελέτες που σχετίζονται με λοιμώξεις θα πρέπει πάντα να διεξάγονται σκόπιμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]