Διάγνωση του πόνου στις αρθρώσεις

Τα κύρια παράπονα των ασθενών με σύνδρομο αρθρώσεων μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν παράπονα για περιορισμένη κίνηση στην ή στις προσβεβλημένες αρθρώσεις, πρωινή δυσκαμψία, πρήξιμο και αλλαγή στη διαμόρφωση της άρθρωσης, τρίξιμο, κλικ κατά την κίνηση (κρίγμος) και αλλαγές στο βάδισμα. Η διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας νοείται ως ο χρόνος που χρειάζεται ο ασθενής για να «γυμνάσει» την άρθρωση. Σε περίπτωση φλεγμονώδους βλάβης στις αρθρώσεις, η διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας υπερβαίνει την 1 ώρα, ενώ οι μη φλεγμονώδεις καταστάσεις (αρθρίτιδα) μπορεί να συνοδεύονται από βραχυπρόθεσμη, παροδική πρωινή δυσκαμψία που διαρκεί αρκετές δεκάδες λεπτά ή λιγότερο. Πολύ λιγότερο συχνές είναι οι παράπονα για αίσθηση ξένου σώματος στην άρθρωση (άρθρωση ποντικού) στο σύνδρομο άσηπτης νέκρωσης (οστεοχονδρίτιδα διαχωριστική), το οποίο χαρακτηρίζεται από τοπική νέκρωση του αρθρικού χόνδρου και του υποκείμενου οστικού ιστού. Ένα θραύσμα νεκρωτικού οστού διαχωρίζεται και μετακινείται στην κοιλότητα της άρθρωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο πόνος στις αρθρώσεις συνοδεύεται από περιοδικούς αποκλεισμούς της άρθρωσης. Επιπλέον, σημαντικές είναι οι παράπονα για μυϊκό πόνο (μυαλγία), πόνο στους συνδέσμους και τους τένοντες. Η ερυθρότητα των προσβεβλημένων αρθρώσεων υποψιάζεται σηπτική αρθρίτιδα, οξύ ρευματικό πυρετό (ρευματισμό), αλλά μερικές φορές αποτελεί ένδειξη κακοήθους όγκου.

Τα γενικά παράπονα μπορεί να περιλαμβάνουν αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, καθώς και άλλα παράπονα που αντανακλούν την παρουσία και τη σοβαρότητα του συνδρόμου δηλητηρίασης, όπως αδυναμία, λήθαργο, μη κινητοποιημένη ιδιοτροπία, αδιαθεσία και αλλαγές στη συμπεριφορά του ασθενούς.

Μετά την έρευνα και τη γενική εξέταση, ο γιατρός προχωρά σε μια πιο λεπτομερή εξέταση μεμονωμένων τμημάτων του σώματος.

Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά των αρθρώσεων προσδιορίζονται οπτικά: όγκος, συμμετρία, διαμόρφωση. Η ασυμμετρία των αρθρώσεων εμφανίζεται συχνά όταν ένα από τα άκρα βραχύνεται (ημιατροφία - υποανάπτυξη του άκρου, ημιυπερτροφία - μονομερής διεύρυνση του άκρου). Η παρουσία οιδήματος, δηλαδή η αύξηση του όγκου της άρθρωσης με κάποια εξομάλυνση των περιγραμμάτων της (συχνότερα αυτό συμβαίνει λόγω οιδήματος των περιαρθρικών ιστών ή έκχυσης στην κοιλότητα της άρθρωσης), η παραμόρφωσή της - μια επίμονη και τραχιά αλλαγή στο σχήμα της άρθρωσης (παρουσία οστικών αναπτύξεων), η παραμόρφωση της άρθρωσης - μια ανομοιόμορφη αλλαγή στη διαμόρφωση (λόγω πολλαπλασιαστικών ή εξιδρωματικών διεργασιών) αποκλείεται. Αναφέρεται η απουσία/παρουσία αλλαγών στους μαλακούς ιστούς πάνω από την προσβεβλημένη άρθρωση - ωχρότητα ή υπεραιμία του δέρματος, μελάγχρωση, συρίγγια. Αποκαλύπτονται μυϊκή ατροφία, περιορισμένη κινητικότητα των αρθρώσεων, αναγκαστική θέση του άκρου, πλατυποδία.

Η παρουσία πλατυποδίας (απουσία ορατών διαμήκων και εγκάρσιων καμάρων του ποδιού), ραιβοϊπποποδίας, υψηλής καμάρας του ποδιού ("κούφιο" πόδι), παραμόρφωσης ραιβότητας ή βλαισσότητας γίνεται η αιτία επίμονης αρθραλγίας όχι μόνο στα πόδια, αλλά και στις αρθρώσεις του γόνατος και του ισχίου.

Η ψηλάφηση μπορεί να ανιχνεύσει τοπική αύξηση της θερμοκρασίας πάνω από την προσβεβλημένη άρθρωση (για παράδειγμα, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα) ή μείωση της θερμοκρασίας παρουσία συνδρόμου τροφικής διαταραχής, αγγειακής θρόμβωσης. Κανονικά, η θερμοκρασία του δέρματος πάνω από την άρθρωση του γόνατος είναι χαμηλότερη από αυτή της κνήμης. Επιπλέον, η ψηλάφηση μπορεί να ανιχνεύσει την παρουσία πόνου. Ο πόνος κατά την ψηλάφηση στην περιοχή της άρθρωσης είναι ο καλύτερος δείκτης αρθρίτιδας. Δύο τύποι ψηλάφησης χρησιμοποιούνται κατά την εξέταση:

• επιφανειακή ψηλάφηση - εφαρμογή του πίσω μέρους του χεριού ή ελαφρύ χτύπημα της πληγείσας περιοχής με τις άκρες των δακτύλων · αυτή η μέθοδος προσδιορίζει τη θερμοκρασία, τον πόνο, την παρουσία ή απουσία οιδήματος των αρθρώσεων, τις οστικές αλλαγές (για παράδειγμα, εξόστωση).
• βαθιά ψηλάφηση - επιτρέπει την ανίχνευση έκχυσης στην κοιλότητα της άρθρωσης, τοπικού πόνου, που δεν ανιχνεύεται με επιφανειακή ψηλάφηση.

Η ψηλαφητική μέθοδος βοηθά στην ανίχνευση «ραχιτικών χαντρών» («ραχιτικό ροζάριο»), «βραχιολιών», «μαργαριταριών», ραχιτικών παραμορφώσεων του κρανιακού τόξου κ.λπ. Σε βαθιά ψηλάφηση, συνιστάται η χρήση του «κανόνα του εμπειρογνώμονα». Σε αυτή την περίπτωση, η ψηλάφηση πραγματοποιείται έτσι ώστε η ψηλαφητική δύναμη να προκαλεί την ωχρότητα της κοίτης του νυχιού του αντίχειρα του γιατρού. Η βαθιά ψηλάφηση πραγματοποιείται προσεκτικά σε περίπτωση έντονου πόνου στην προσβεβλημένη άρθρωση ή οστό.

Είναι πολύ σημαντικό να μελετηθεί η λειτουργία των αρθρώσεων κατά τη διάρκεια όλων των παθητικών και ενεργητικών κινήσεών τους (κάμψη και έκταση, απαγωγή, προσαγωγή, στροφή). Οι παθητικές κινήσεις είναι αυτές που εκτελούνται από τον γιατρό χωρίς τη βοήθεια του ασθενούς, ενώ οι ενεργητικές κινήσεις είναι αυτές που εκτελούνται από τον ίδιο τον ασθενή. Μια προφανής απόκλιση μεταξύ του όγκου των ενεργητικών και παθητικών κινήσεων μας επιτρέπει να σκεφτούμε τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας στους περιαρθρικούς ιστούς, ενώ ο ίδιος περιορισμός του όγκου των ενεργητικών και παθητικών κινήσεων είναι χαρακτηριστικός της ίδιας της παθολογικής διαδικασίας της άρθρωσης.

Κατά την εξέταση, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί αυξημένη κινητικότητα των αρθρώσεων (υπερκινητικότητα) - στο σύνδρομο Ehlers-Danlos, στο σύνδρομο Marfan, στο σύνδρομο Down, στην οικογενή υπερκινητικότητα των αρθρώσεων, καθώς και περιορισμένη κινητικότητα - σε συσπάσεις, αγκύλωση, σπαστική πάρεση και παράλυση, συγγενή εξάρθρωση ισχίου, νεανική ολίσθηση κεφαλής μηριαίας επιφυσιόλυσης.

Στην πράξη, χρησιμοποιούνται αρκετές απλές εξετάσεις για τη διάγνωση της χαλαρότητας των αρθρώσεων - υπερέκταση των αρθρώσεων του αγκώνα και του γονάτου (περισσότερο από 10°), έκταση του αντίχειρα μέχρι να αγγίξει την πρόσθια επιφάνεια του αντιβραχίου, κάμψη του κορμού με τις παλάμες να αγγίζουν ελεύθερα το πάτωμα, έκταση των δακτύλων όταν ο άξονας των δακτύλων γίνεται παράλληλος με τον άξονα του αντιβραχίου, ραχιαία κάμψη του ποδιού κατά περισσότερο από 20° από την ορθή γωνία μεταξύ της ραχιαίας επιφάνειας του ποδιού και της πρόσθιας επιφάνειας της κνήμης. Για τη διάγνωση του συνδρόμου υπερκινητικότητας των αρθρώσεων, πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον 3 κριτήρια. Επιπλέον, σε παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από αδυναμία του συνδετικού ιστού, παρατηρείται θετικό σύμπτωμα Gorlin. Θεωρείται θετικό εάν το άτομο μπορεί να αγγίξει την άκρη της μύτης με τη γλώσσα του.

Μερικές φορές, άλλες ειδικές εξετάσεις βοηθούν στη διάγνωση βλαβών σε διάφορες αρθρώσεις.

Η δοκιμασία περιστροφής - η παθητική εκτέλεση πλήρους έξω περιστροφής του ώμου από τον ασθενή - επιτρέπει στον γιατρό να αμφιβάλλει για την παρουσία παθολογίας της ωμοβραχιόνιας άρθρωσης.

Εάν υπάρχει υποψία βλάβης στην άρθρωση του ισχίου, πραγματοποιείται η δοκιμή «κύλισης κορμού» και η δοκιμή Trendelenburg. Η δοκιμή «κύλισης κορμού» πραγματοποιείται σε θέση έκτασης ποδιού. Ο γιατρός, αφού πιάσει τον μηρό και την κνήμη του ασθενούς, τα περιστρέφει προς τα έξω. Η άρθρωση του ισχίου είναι το σημείο περιστροφής. Εάν υπάρχει περιορισμός στο πλάτος της εσωτερικής και εξωτερικής περιστροφής του ποδιού λόγω πόνου στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, αυτό επιβεβαιώνει την παθολογία της ίδιας της άρθρωσης του ισχίου. Κανονικά, σε έναν ασθενή που στέκεται στο ένα πόδι, η σύσπαση του μέσου γλουτιαίου στην πλευρά του ποδιού που φέρει το φορτίο οδηγεί στην ανύψωση του αντίθετου μισού της λεκάνης. Η παθολογία της άρθρωσης του ισχίου, στην οποία αναπτύσσεται αδυναμία του μέσου γλουτιαίου, μπορεί να υποπτευθεί εάν δεν συμβεί αυτή η ανύψωση (θετικό δοκιμασία Trendelenburg).

Σύνδρομα πολλαπλών δυσπλασιών που συνοδεύονται από υπερκινητικότητα αρθρώσεων και αρθραλγία, αρθρίτιδα

Νοσολογική μορφή, αριθμός καταλόγου McKusick	Υπερκινητικότητα των αρθρώσεων και άλλα σημαντικά διαγνωστικά κριτήρια
Σύνδρομο οικογενούς υπερκινητικότητας αρθρώσεων (MIM: 147900)	Μια οικογενής μορφή ποικίλου βαθμού υπερκινητικότητας των αρθρώσεων. Μερικές φορές συνδυάζεται με υπερεκτασιμότητα του δέρματος.
Σύνδρομο υπερκινητικότητας μαρφανοειδών αρθρώσεων (MIM: 154750)	Μαρφανοειδής φαινότυπος, αυξημένη ελαστικότητα και ευθραυστότητα του δέρματος, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, ανεύρυσμα αορτής κ.λπ.
Σύνδρομο Larsen (MIM-150250, 245600)	Συγγενείς εξαρθρώσεις μεγάλων αρθρώσεων, ασυνήθιστο πρόσωπο, σαμαροειδής μύτη, κυλινδρικά δάχτυλα
Σύνδρομο ονύχων-επιγονατίδας (M1M:161200)	Εξάρθρωση και υποπλασία της επιγονατίδας, ονυχοδυστροφία (γονίδιο εντοπισμένο στο 9q34)
Σύνδρομο οικογενούς υποτροπιάζουσας εξάρθρωσης επιγονατίδας (MIM:169000)	Υπερκινητικότητα αρθρώσεων, επαναλαμβανόμενη εξάρθρωση επιγονατίδας
Υδροκέφαλος, ψηλό ανάστημα, υπερκινητικότητα αρθρώσεων και σύνδρομο κυφοσκολίωσης (MIM: 236660)	Υδροκέφαλος, υψηλό ανάστημα, θωρακοοσφυϊκή κύφωση, σημάδια πρόπτωσης καρδιακών βαλβίδων χωρίς έντονη ανεπάρκεια
Προγεροειδής μορφή του συνδρόμου Ehlers-Danlos (MIM: 130070)	Πρόωρη γήρανση, υπερεκτασιμότητα και ευθραυστότητα του δέρματος. Ελάττωμα στη βιοσύνθεση της θειικής πρωτεουδερματάνης. Μειωμένη νοημοσύνη, ανάπτυξη

Η παρουσία συλλογής στην κοιλότητα της άρθρωσης του γόνατος επιβεβαιώνεται από ένα θετικό σύμπτωμα ballotement. Κατά τον έλεγχο του συμπτώματος ballotement της επιγονατίδας, η περιοχή που βρίσκεται πάνω από την επιγονατίδα συμπιέζεται από τον γιατρό από μπροστά, γεγονός που προκαλεί τη μετακίνηση της συλλογής στον χώρο από κάτω της και δημιουργεί την εντύπωση μιας "αιωρούμενης" επιγονατίδας. Το χτύπημα της επιγονατίδας με τις άκρες των δακτύλων οδηγεί στο "χτύπημα" της στους κονδύλους του μηριαίου οστού, το οποίο θεωρείται θετικό σύμπτωμα ballotement. Η βλάβη στην κάτω επιφάνεια της επιγονατίδας (για παράδειγμα, στην οστεοαρθρίτιδα) μπορεί να προσδιοριστεί με την εκτέλεση μιας δοκιμής μηροεπιγονατιδικής συμπίεσης. Ο ασθενής καλείται να ισιώσει την άρθρωση του γόνατος, η οποία βρίσκεται σε κατάσταση κάμψης. Σε αυτήν την περίπτωση, ο γιατρός πιέζει την επιγονατίδα προς την κατεύθυνση των κονδύλων του μηριαίου οστού. Εάν εμφανιστεί πόνος όταν η επιγονατίδα κινείται εγγύς κατά μήκος της επιφάνειας του οστού, η δοκιμή θεωρείται θετική.

Διαφορική διάγνωση ορισμένων αρθραλγιών

Ασθένεια	Αναμνησία	Δεδομένα κλινικής εξέτασης	Εργαστηριακή και ενόργανη έρευνα
Διάχυτες παθήσεις του συνδετικού ιστού
Ρευματοειδής αρθρίτιδα	Πρωινή δυσκαμψία, πόνος στις περιφερικές αρθρώσεις. Κόπωση	Συνοβίτιδα. Παραμόρφωση της άρθρωσης. Ρευματοειδή οζίδια.	Ρευματοειδής παράγοντας. Δείκτες φλεγμονής. Ακτινογραφία.
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος	Κόπωση. Πόνος στις περιφερικές αρθρώσεις, οίδημα. Φαινόμενο Raynaud. Πονοκέφαλος. Δερματικές αλλοιώσεις, ορογονίτιδα, κ.λπ.	Αλλαγές στο δέρμα. Συνοβίτιδα. Νευροπάθεια.	AHA, OsDNA, Sm-Ro-αντισώματα C3, C4 Γενική ανάλυση ούρων. Δείκτες φλεγμονής
Συστηματική σκληροδερμία	Φαινόμενο Raynaud. Κόπωση. Περιφερικός πόνος στις αρθρώσεις, οίδημα. Οισοφαγικά και πνευμονικά συμπτώματα.	Σκληρόδερμα. Οίδημα των χεριών. Παθολογία της περιονυχιαίας πτυχής υπό μικροσκοπία	AHA, αντικεντρομερές, αντισώματα Scl-70. Μελέτη κινητικότητας οισοφάγου. Δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας.
Σύνδρομο Sjögren	Πόνος στις περιφερικές αρθρώσεις, πρήξιμο. Κόπωση. Ξηρότητα του στοματικού βλεννογόνου και του επιπεφυκότα.	Διόγκωση των σιελογόνων αδένων. Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα. Συνοβίτιδα	AHA, RO-, La-αντισώματα. Το τεστ των Shermer και Rose. Δείκτες φλεγμονής
Πολυμυοσίτιδα	Μυϊκή αδυναμία. Μυϊκός πόνος. Κόπωση.	Μυϊκή αδυναμία	CPK, αλδολάση, AHA EMG/SPNI. Βιοψία μυός. Δείκτες φλεγμονής.
Ρευματική πολυμυαλγία	Πρωινή δυσκαμψία. Πόνος στον ώμο, το ισχίο, τα άκρα και τον αυχένα. Πονοκέφαλος	Πόνος κατά μήκος της κροταφικής αρτηρίας με GCA	Αυξημένη ΤΚΕ. Δείκτες φλεγμονής. Βιοψία κροταφικής αρτηρίας για υποψία γιγαντοκυτταρικής αρτηρίας.
Σερογναθητική σπονδυλοαρθροπάθεια
Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα	Πρωινή δυσκαμψία. Πόνος στις περιφερικές αρθρώσεις, πρήξιμο. Πόνος στο κάτω μέρος της πλάτης. Πόνος στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.	Περιορισμός της κίνησης στην αυχενική και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Συνοβίτιδα των περιφερικών αρθρώσεων. Ιρίτιδα.	Ακτινογραφία της οσφυοϊεράς άρθρωσης. Ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης, περιφερικές αρθρώσεις. Δείκτες φλεγμονής
Κολίτιδα αρθρίτιδα	Κοιλιακός πόνος, διάρροια. Αξονικός μυοσκελετικός πόνος. Πόνος στις περιφερικές αρθρώσεις, πρήξιμο	Συνοβίτιδα περιφερικών αρθρώσεων, περιορισμός κίνησης στην αυχενική και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Μέλαινα (κρυφή ωοθήκη στα κόπρανα)	Κολονοσκόπηση (μελέτες αντίθεσης ακτίνων Χ). Ακτινογραφίες σπονδυλικής στήλης, περιφερικές αρθρώσεις. Δείκτες φλεγμονής
Άλλες ασθένειες
Σύνδρομο υπνικής άπνοιας	Κόπωση. Μη παραγωγικός ύπνος (έλλειψη ξεκούρασης)	Καμία παθολογία	Έρευνα για τη δομή του ύπνου
Υποθυρεοειδισμός	Κόπωση. Πόνος στις περιφερικές αρθρώσεις, πρήξιμο	Διευρυμένος θυρεοειδής αδένας	Αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς

Ο μη αρθρικός πόνος στην άρθρωση του αγκώνα εκδηλώνεται με έσω επικονδυλίτιδα του αγκώνα. Συχνά εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της υπερβολικής καταπόνησης του καμπτήρα-πρηνιστή κατά το σερβίρισμα της μπάλας, το παιχνίδι ράγκμπι, γκολφ ("αγκώνας του γκολφ"). Αυτό δημιουργεί αυξημένο φορτίο στον έσω σύνδεσμο της άρθρωσης του αγκώνα, το οποίο μπορεί να συνοδεύεται από ρήξη της απόφυσης. Η πλάγια επικονδυλίτιδα του αγκώνα ονομάζεται "αγκώνας του τένις" και εκδηλώνεται με την εμφάνιση πόνου στην περιοχή του πλάγιου επικονδύλου κατά τη διάρκεια μιας προκλητικής δοκιμασίας - ο ασθενής σφίγγει το χέρι του σε γροθιά και το κρατά σε θέση έκτασης, ενώ ο γιατρός προσπαθεί να λυγίσει το χέρι του, κρατώντας το αντιβράχιο.

Όλα τα παραπάνω σημαίνουν ότι στη διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητο όχι τόσο να επικεντρωθούμε στο σύνδρομο των αρθρώσεων, αλλά να διεξάγουμε διαφορική διάγνωση μεταξύ μιας αρκετά μεγάλης λίστας νοσολογικών μορφών, προκειμένου να προσδιορίσουμε ποια είναι η βάση της νόσου, είτε το σύνδρομο είναι μια πρωτογενής είτε δευτερογενής διαδικασία που συνοδεύει μια ολόκληρη λίστα ασθενειών σε διάφορους τομείς της ιατρικής.

Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης, μερικές φορές ορισμένες εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν στη διαπίστωση της αιτίας της αρθραλγίας.

Ορισμένες εργαστηριακές εξετάσεις χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση αρθραλγιών

Μελέτη	Ανιχνεύσιμες ασθένειες
Πλήρης αιμοληψία, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των αιμοπεταλίων	Λευχαιμία Λοιμώδη νοσήματα των οστών, των αρθρώσεων, των μυών Συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού
Ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων	Λοιμώξεις Φλεγμονή της χοληδόχου κύστης Συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού Όγκοι
ακτινογραφία	Διάφοροι καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι των οστών Οστεομυελίτιδα (χρόνια) Δισκοπάθεια (τελευταία στάδια) Κατάγματα Σκολίωση Ραχιτισμός Μετατόπιση της επίφυσης της κνημιαίας κεφαλής Νόσος Legg-Calve-Perthes Λευχαιμία
Ραδιοϊσοτοπική σάρωση οστών	Οστεομυελίτιδα (οξεία και χρόνια) Δισκοπάθεια Οστεοειδές οστέωμα Κακοήθεις όγκοι των οστών και μεταστάσεις Νέκρωση οστών λόγω ανεπαρκούς παροχής αίματος
Δραστηριότητα ενζύμων μυών ορού	Αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία Φλεγμονώδεις μυϊκές παθήσεις (ιδιοπαθείς ή ιογενείς) Μυϊκές δυστροφίες Ραβδομυόλυση

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]