Διάγνωση του κοιλιακού πόνου

Σε περίπτωση οξέος έντονου κοιλιακού πόνου, ο γενικός ιατρός αντιμετωπίζει το καθήκον όχι τόσο της νοσολογικής διάγνωσης, αλλά της άμεσης αξιολόγησης του βαθμού επείγοντος της νόσου και της ανάγκης για επείγουσα χειρουργική φροντίδα. Η λύση σε αυτό το ζήτημα είναι προνόμιο του χειρουργού, αλλά ένα προκαταρκτικό συμπέρασμα γίνεται από τον γενικό ιατρό. Εάν ο επείγων χαρακτήρας της κατάστασης δεν είναι προφανής, είναι απαραίτητο να διατυπωθεί μια πιθανή διάγνωση, να παρασχεθεί βοήθεια και να περιγραφεί ένα σχέδιο για πρόσθετα διαγνωστικά μέτρα, πιθανά σε εξωτερικό ιατρείο ή σε νοσοκομείο, κρίνοντας από την κατάσταση του ασθενούς.

Η απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα θα πρέπει, καταρχάς, να βασίζεται σε ερωτήσεις και κλινική εξέταση.

Κατά την υποβολή ερωτήσεων στον ασθενή, θα πρέπει να τεθούν οι ακόλουθες ερωτήσεις:

1. πότε εμφανίστηκε ο κοιλιακός πόνος, η διάρκειά του.
2. πώς αναπτύχθηκε η ασθένεια - ξαφνικά ή σταδιακά;
3. ποιες είναι οι πιθανές αιτίες του πόνου - κακής ποιότητας τρόφιμα, τραυματισμός, φαρμακευτική αγωγή, προηγούμενες ασθένειες των κοιλιακών οργάνων, του θώρακα, της σπονδυλικής στήλης;
4. ποια είναι η εντόπιση, η ακτινοβολία και η συχνότητα εμφάνισης του κοιλιακού πόνου (τοπική, διάχυτη);
5. ποια είναι η ένταση και η φύση του κοιλιακού πόνου: οξύς, αμβλύς, κολικός, βραχυπρόθεσμος, μακροπρόθεσμος, συνεχής κ.λπ.;
6. ποια είναι τα συνοδευτικά συμπτώματα: πυρετός, έμετος, διάρροια, δυσκοιλιότητα και αέρια.

Κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης, θα πρέπει να αξιολογείται η γενική κατάσταση του ασθενούς: η θέση στο κρεβάτι και η συμπεριφορά, το πρόσωπο, η γλώσσα, το χρώμα του δέρματος, ο αναπνευστικός ρυθμός και ο σφυγμός, η αρτηριακή πίεση. θα πρέπει να πραγματοποιείται ακρόαση των πνευμόνων, της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων. Κατά την εξέταση της κοιλιάς, θα πρέπει να προσδιορίζεται η διαμόρφωσή της, το μέγεθος, η συμμετοχή στην πράξη της αναπνοής, ο πόνος, η μυϊκή ένταση, τα περιτοναϊκά συμπτώματα και οι περισταλτικοί ήχοι. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται απαλή, προσεκτική ψηλάφηση, χρησιμοποιώντας πιο ορθολογικές τεχνικές, για παράδειγμα, το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg μπορεί να αντικατασταθεί από ελαφριά κρούση της κοιλιάς και η αναγνώριση της μυϊκής προστασίας - με βήχα. Η ανάκριση και η αντικειμενική εξέταση μας επιτρέπουν να διακρίνουμε τον σπλαχνικό πόνο από ασθένειες κοίλων οργάνων και τον σωματικό πόνο από ερεθισμό του βρεγματικού περιτοναίου.

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται διαγνωστικές μέθοδοι που θα διασφαλίζουν επαρκή αξιοπιστία, δηλαδή αξιοπιστία των αποτελεσμάτων από την άποψη της ευαισθησίας και της εξειδίκευσης της μεθόδου, χαμηλό κίνδυνο για τον ασθενή, χαμηλό χρονικό κόστος. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Αυτές οι απαιτήσεις ικανοποιούνται, πρώτα απ 'όλα, με λεπτομερή ερωτηματολόγηση και αντικειμενική εξέταση, οι οποίες θεωρούνται πιο πολύτιμες σε σύγκριση με οποιεσδήποτε ενόργανες και εργαστηριακές μελέτες και, στις περισσότερες περιπτώσεις, επιλύουν τη διάγνωση ή καθορίζουν την τακτική της διαχείρισης του ασθενούς.

Οι κύριες, πιο ενημερωτικές μέθοδοι πρόσθετης εξέτασης τέτοιων ασθενών θεωρούνται σήμερα ενδοσκοπικές (με πιθανή βιοψία), υπερηχογράφημα και εργαστηριακές εξετάσεις. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν γενική εξέταση αίματος (λευκοκυττάρωση!), αίμα για αμυλάση, αλκαλική φωσφατάση, ζάχαρη, χολερυθρίνη. Οι ακτινογραφίες συχνά παρέχουν μόνο πιθανά δεδομένα και επομένως είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται για ειδικές ενδείξεις: εάν υπάρχει υποψία μηχανικού ειλεού (ευαισθησία της μεθόδου είναι 98%), διάτρηση κοίλου οργάνου (60%), πέτρες (64%) - λαμβάνονται υπόψη μόνο θετικά αποτελέσματα.

Με βάση την κλινική εξέταση ενός ασθενούς με οξύ κοιλιακό άλγος, υπάρχουν 3 πιθανές εναλλακτικές λύσεις:

• επείγουσα νοσηλεία;
• προγραμματισμένη νοσηλεία·
• παρατήρηση και εξέταση σε εξωτερικούς ασθενείς.

Όλοι οι ασθενείς με σημεία περιτονίτιδας, εντερικής απόφραξης ή μεσεντερικής θρόμβωσης υπόκεινται σε επείγουσα νοσηλεία στο χειρουργικό τμήμα πρώτα απ' όλα. Στη συνέχεια, ακολουθούν οι ασθενείς με έντονο, παρατεταμένο ή υποτροπιάζοντα πόνο, ειδικά με σημεία φλεγμονής ή/και καρδιαγγειακών διαταραχών, συμπεριλαμβανομένης της υποψίας οξείας σκωληκοειδίτιδας, χολοκυστίτιδας, παγκρεατίτιδας.

Οι υπόλοιποι ασθενείς έχουν χαμηλότερο βαθμό «επείγοντος» και υπόκεινται σε προγραμματισμένη νοσηλεία, συνήθως σε θεραπευτικά τμήματα, ή, όπως με τον χρόνιο πόνο, εξετάζονται σε εξωτερική βάση. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς με χολόλιθους ή ουρολιθίαση, οξεία γαστρεντερίτιδα και εξωκοιλιακές παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν οξύ πόνο, αλλά όχι οξεία κοιλία.

Για να αποφευχθούν πολλές περιττές μελέτες, είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι αναμνηστικές πληροφορίες που μας επιτρέπουν να διαφοροποιήσουμε την οργανική και τη λειτουργική εντερική παθολογία.

Η ταχεία ανάπτυξη των συμπτωμάτων και η εξέλιξή τους υποδηλώνουν μια οργανική νόσο. Με το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, η διάρροια ή απλώς οι συχνές κενώσεις με πόνο, καθώς και το ορατό φούσκωμα, παρατηρούνται σημαντικά συχνότερα από ό,τι με τις οργανικές ασθένειες. Συμπτώματα όπως η αίσθηση πληρότητας στην κοιλιά, η ατελής κένωση και η βλέννα στα κόπρανα είναι στα πρόθυρα της αξιοπιστίας. Η λήψη αυτών των σημείων βοηθά στη διάγνωση νέων και μεσήλικων ατόμων. Σε ηλικιωμένους, απαιτείται πάντα μια πλήρης γαστρεντερολογική εξέταση σύμφωνα με το ιστορικό και τα δεδομένα της εξέτασης.

Διαφορική διάγνωση λειτουργικής και οργανικής εντερικής παθολογίας

Σημείο	Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου	Οργανική νόσος του εντέρου
Ηλικία	Λιγότερο από 50 ετών	Άνω των 50 ετών
Διάρκεια αναμνησίας	Χρόνια	Μήνες
Χαρακτηριστικά του πόνου	Διάχυτη, μεταβλητή εντόπιση και ένταση	Σαφώς εντοπισμένο, συχνά παροξυσμικό, νυκτερινό, βραχυπρόθεσμο
Σύνδεση	Με ψυχοσυναισθηματικούς παράγοντες	Με φαγητό
Αφόδευση	Το πρωί	Τη νύχτα
Υπάρχει επίσης αίμα στα κόπρανα	Οχι	Μπορεί να είναι
Απώλεια βάρους	Οχι	Διαθέσιμος
Ψυχοφυτικές διαταραχές	Υπάρχουν	Συνήθως όχι
Εξέταση αίματος	Δεν υπάρχουν ειδικά χαρακτηριστικά	Αναιμία, αυξημένη ΤΚΕ

Εάν υπάρχουν ενδείξεις οργανικής εντερικής νόσου, θα πρέπει να αποκλειστεί ο καρκίνος του εντέρου, η μη ειδική ελκώδης κολίτιδα, η τελική ειλεΐτιδα (νόσος του Crohn) και η εκκολπωματίτιδα του παχέος εντέρου. Όλες αυτές οι ασθένειες έχουν ορισμένα κοινά συμπτώματα: αδυναμία, απώλεια βάρους, πυρετό, αίμα στα κόπρανα, αναιμία, λευκοκυττάρωση και αυξημένη ΤΚΕ.

Η μη ειδική ελκώδης κολίτιδα και η τελική ειλεΐτιδα έχουν χαρακτηριστικές εξωκοιλιακές εκδηλώσεις: αρθρίτιδα, δερματικές αλλοιώσεις (οζώδες ή πολλαπλό εξιδρωματικό ερύθημα, εξάνθημα), ιρίτιδα, διόγκωση των λεμφαδένων. Στην ελκώδη κολίτιδα και την εκκολπωματίτιδα, επηρεάζεται κυρίως το κατιόν κόλον, το οποίο είναι επώδυνο και παχύνεται κατά την ψηλάφηση, και συχνά υπάρχουν τεινεσμοί και περιπρωκτικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις. Η δακτυλική εξέταση, η ορθοσκόπηση και η ακτινοσκόπηση είναι σημαντικές για τη διάγνωση. Στην εκκολπωματίτιδα, μπορεί να υπάρχει στένωση του εντερικού αυλού, ελαττώματα πλήρωσης, τα οποία απαιτούν βιοψία της βλεννογόνου μεμβράνης για τον αποκλεισμό όγκου.

Η τελική ειλεΐτιδα συνοδεύεται συχνότερα από τοπικά συμπτώματα στην ειλεοτυφλική περιοχή σε νέους ανθρώπους: επώδυνο συσσωμάτωμα, συρίγγια, διάρροια, στεατόρροια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Η διάγνωση τίθεται με βάση την ακτινογραφία (ακαμψία και στένωση του εντερικού αυλού) και την κολονοσκόπηση με στοχευμένη βιοψία.

Οι εντερικοί όγκοι εμφανίζουν παρόμοια συμπτώματα, αλλά είναι πιο συχνοί σε ηλικιωμένους ασθενείς και απαιτούν λεπτομερή ακτινογραφία και ενδοσκοπική εξέταση.

Η διαφορική διάγνωση του κοιλιακού άλγους περιλαμβάνει τις ακόλουθες παθήσεις: γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη, οισοφαγίτιδα, καρκίνο του στομάχου, παγκρεατίτιδα, καρκίνωμα του παγκρέατος, νόσος της χοληδόχου κύστης, ελμινθική προσβολή, κατάχρηση καθαρτικών, όγκοι του λεπτού και του παχέος εντέρου.

Κατά τη διαφορική διάγνωση του χρόνιου κοιλιακού πόνου, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο εντοπισμός του, καθώς και η παρουσία ή απουσία δυσπεψίας, εντερικών διαταραχών και άλλων συνοδών συμπτωμάτων.

Πρέπει να τονιστεί ότι η κατευθυντήρια γραμμή για την επιλογή και την αλληλουχία των διαγνωστικών εξετάσεων για τις παθήσεις του εντέρου είναι τα δεδομένα από το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση, τα οποία οφείλει να έχει στη διάθεσή του κάθε γιατρός, ανεξαρτήτως ειδικότητας.

Κατά τη διάγνωση του κοιλιακού πόνου, δεν πρέπει να ξεχνάμε την ύπαρξη πόνου που σχετίζεται με σπλαχνικά, σπλαχνομυϊκά και σπλαχνοδερματικά αντανακλαστικά. Αυτά προκύπτουν ως αποτέλεσμα της μεταγωγής προσαγωγών ερεθισμάτων από συμπαθητικές ίνες από το προσβεβλημένο όργανο στα αντίστοιχα τμήματα του σωματικού νευρικού συστήματος. Η διαγνωστική σημασία της εμφάνισης τέτοιου ανακλώμενου πόνου περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους A. Zakharyin και G. Ged (1989) και οι ζώνες τους παρουσιάστηκαν με τη μορφή διαγράμματος. Με τον καθορισμό ζωνών πόνου και τη σύγκριση των ορίων τους με το δεδομένο διάγραμμα, μπορεί κανείς να κάνει μια υπόθεση για το ποιο εσωτερικό όργανο επηρεάζεται. Ωστόσο, ο πόνος στις ίδιες ζώνες μπορεί να εμφανιστεί σε ασθένειες διαφόρων οργάνων.

Έτσι, η διάγνωση και η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου κοιλιακού πόνου είναι ένα πολύ δύσκολο έργο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]