Διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας: μαγνητική τομογραφία του αρθρικού χόνδρου

Η εικόνα μαγνητικής τομογραφίας του αρθρικού χόνδρου αντικατοπτρίζει το σύνολο της ιστολογικής δομής και της βιοχημικής σύνθεσής του. Ο αρθρικός χόνδρος είναι υαλώδης, ο οποίος δεν έχει δική του παροχή αίματος, λεμφική παροχέτευση και νεύρωση. Αποτελείται από νερό και ιόντα, ίνες κολλαγόνου τύπου II, χονδροκύτταρα, συσσωματωμένες πρωτεογλυκάνες και άλλες γλυκοπρωτεΐνες. Οι ίνες κολλαγόνου ενισχύονται στο υποχόνδριο στρώμα του οστού, σαν άγκυρα, και διατρέχουν κάθετα την επιφάνεια της άρθρωσης, όπου αποκλίνουν οριζόντια. Μεταξύ των ινών κολλαγόνου υπάρχουν μεγάλα μόρια πρωτεογλυκάνης με σημαντικό αρνητικό φορτίο, το οποίο προσελκύει έντονα μόρια νερού. Τα χονδροκύτταρα του χόνδρου βρίσκονται σε ομοιόμορφες στήλες. Συνθέτουν κολλαγόνο και πρωτεογλυκάνες, καθώς και ανενεργά ένζυμα που διασπούν ένζυμα και αναστολείς ενζύμων.

Ιστολογικά, έχουν εντοπιστεί τρία στρώματα χόνδρου σε μεγάλες αρθρώσεις όπως το γόνατο και το ισχίο. Το βαθύτερο στρώμα είναι η ένωση του χόνδρου και του υποχόνδριου οστού και χρησιμεύει ως στρώμα αγκύρωσης για ένα εκτεταμένο δίκτυο ινών κολλαγόνου που εκτείνεται από αυτόν προς την επιφάνεια σε πυκνές δεσμίδες που συνδέονται με πολυάριθμα ινίδια διασύνδεσης. Αυτό ονομάζεται ακτινικό στρώμα. Προς την αρθρική επιφάνεια, οι μεμονωμένες ίνες κολλαγόνου γίνονται λεπτότερες και δεσμιδώνονται μεταξύ τους σε πιο κανονικές και συμπαγείς παράλληλες συστοιχίες με λιγότερους διασυνδέσεις. Το μεσαίο στρώμα, το μεταβατικό ή ενδιάμεσο στρώμα, περιέχει περισσότερες τυχαία οργανωμένες ίνες κολλαγόνου, οι περισσότερες από τις οποίες είναι λοξά προσανατολισμένες για να αντιστέκονται σε κατακόρυφα φορτία, πιέσεις και κραδασμούς. Το πιο επιφανειακό στρώμα αρθρικού χόνδρου, γνωστό ως εφαπτομενικό στρώμα, είναι ένα λεπτό στρώμα από σφιχτά συσκευασμένες, εφαπτομενικά προσανατολισμένες ίνες κολλαγόνου που αντιστέκεται στις εφελκυστικές δυνάμεις που ασκούνται από τη συμπιεστική φόρτιση και σχηματίζει ένα υδατοστεγές φράγμα στο διάμεσο υγρό, αποτρέποντας την απώλειά του κατά τη συμπίεση. Οι πιο επιφανειακές ίνες κολλαγόνου αυτού του στρώματος είναι διατεταγμένες οριζόντια, σχηματίζοντας πυκνά οριζόντια φύλλα στην αρθρική επιφάνεια, αν και τα ινίδια της επιφανειακής εφαπτομενικής ζώνης δεν συνδέονται απαραίτητα με εκείνα των βαθύτερων στρωμάτων.

Όπως σημειώθηκε, μέσα σε αυτό το σύνθετο κυτταρικό δίκτυο ινών βρίσκονται συσσωματωμένα υδρόφιλα μόρια πρωτεογλυκάνης. Αυτά τα μεγάλα μόρια έχουν αρνητικά φορτισμένα θραύσματα SQ και COO" στα άκρα των πολυάριθμων κλάδων τους, τα οποία προσελκύουν έντονα αντίθετα φορτισμένα ιόντα (συνήθως Na ⁺ ), γεγονός που με τη σειρά του προάγει την οσμωτική διείσδυση νερού στον χόνδρο. Η πίεση εντός του δικτύου κολλαγόνου είναι τεράστια και ο χόνδρος λειτουργεί ως ένα εξαιρετικά αποτελεσματικό υδροδυναμικό μαξιλάρι. Η συμπίεση της αρθρικής επιφάνειας προκαλεί οριζόντια μετατόπιση του νερού που περιέχεται στον χόνδρο, καθώς το δίκτυο ινών κολλαγόνου συμπιέζεται. Το νερό ανακατανέμεται εντός του χόνδρου έτσι ώστε ο συνολικός όγκος του να μην μπορεί να αλλάξει. Όταν η συμπίεση μετά τη φόρτιση της άρθρωσης μειώνεται ή εξαλείφεται, το νερό κινείται προς τα πίσω, έλκεται από το αρνητικό φορτίο των πρωτεογλυκανών. Αυτός είναι ο μηχανισμός που διατηρεί υψηλή περιεκτικότητα σε νερό και επομένως υψηλή πυκνότητα πρωτονίων στον χόνδρο. Η υψηλότερη περιεκτικότητα σε νερό παρατηρείται πιο κοντά στην αρθρική επιφάνεια και μειώνεται προς το υποχόνδριο οστό. Η συγκέντρωση πρωτεογλυκανών αυξάνεται στα βαθιά στρώματα του χόνδρου.

Επί του παρόντος, η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι η κύρια τεχνική απεικόνισης του υαλώδους χόνδρου, η οποία εκτελείται κυρίως χρησιμοποιώντας ακολουθίες gradient echo (GE). Η μαγνητική τομογραφία αντικατοπτρίζει την περιεκτικότητα σε νερό του χόνδρου. Ωστόσο, η ποσότητα των πρωτονίων νερού που περιέχονται στον χόνδρο είναι σημαντική. Η περιεκτικότητα και η κατανομή των υδρόφιλων μορίων πρωτεογλυκάνης και η ανισότροπη οργάνωση των ινιδίων κολλαγόνου επηρεάζουν όχι μόνο τη συνολική ποσότητα νερού, δηλαδή την πυκνότητα πρωτονίων, στον χόνδρο, αλλά και την κατάσταση των ιδιοτήτων χαλάρωσης, δηλαδή την T2, αυτού του νερού, δίνοντας στον χόνδρο τις χαρακτηριστικές «ζωνικές» ή στρωματοποιημένες εικόνες του στην μαγνητική τομογραφία, οι οποίες ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι αντιστοιχούν στα ιστολογικά στρώματα του χόνδρου.

Σε εικόνες πολύ μικρού χρόνου ηχούς (TE) (λιγότερο από 5 ms), οι εικόνες χόνδρου υψηλότερης ανάλυσης συνήθως εμφανίζουν μια εικόνα δύο στρωμάτων: το βαθύ στρώμα βρίσκεται πιο κοντά στο οστό στη ζώνη προ-ασβεστοποίησης και έχει χαμηλό σήμα, καθώς η παρουσία ασβεστίου μειώνει σημαντικά το TR και δεν παράγει εικόνα, ενώ το επιφανειακό στρώμα παράγει ένα σήμα MP μέτριας έως υψηλής έντασης.

Σε ενδιάμεσες εικόνες TE (5-40 ms) ο χόνδρος έχει τριστρωματική εμφάνιση: ένα επιφανειακό στρώμα με χαμηλό σήμα, ένα μεταβατικό στρώμα με ενδιάμεση ένταση σήματος και ένα βαθύ στρώμα με χαμηλό σήμα MP. Στην T2-weighting το σήμα δεν περιλαμβάνει το ενδιάμεσο στρώμα και η εικόνα του χόνδρου γίνεται ομοιογενώς χαμηλής έντασης. Όταν χρησιμοποιείται χαμηλή χωρική ανάλυση, μερικές φορές εμφανίζεται ένα επιπλέον στρώμα σε σύντομες εικόνες TE λόγω λοξών τεχνουργημάτων κοπής και υψηλής αντίθεσης στη διεπαφή χόνδρου/ρευστού. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί αυξάνοντας το μέγεθος της μήτρας.

Επιπλέον, ορισμένες από αυτές τις ζώνες (στρώσεις) ενδέχεται να μην είναι ορατές υπό ορισμένες συνθήκες. Για παράδειγμα, όταν αλλάζει η γωνία μεταξύ του άξονα του χόνδρου και του κύριου μαγνητικού πεδίου, η εμφάνιση των στρώσεων του χόνδρου μπορεί να αλλάξει και ο χόνδρος μπορεί να έχει ομοιογενή εικόνα. Οι συγγραφείς εξηγούν αυτό το φαινόμενο από την ανισότροπη ιδιότητα των ινών κολλαγόνου και τον διαφορετικό προσανατολισμό τους μέσα σε κάθε στρώση.

Άλλοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η λήψη μιας εικόνας χόνδρου σε στρώσεις δεν είναι αξιόπιστη και αποτελεί τεχνητό φαινόμενο. Οι απόψεις των ερευνητών διίστανται επίσης όσον αφορά την ένταση των σημάτων από τις εικόνες χόνδρου σε τρία στρώματα που λαμβάνονται. Αυτές οι μελέτες είναι πολύ ενδιαφέρουσες και, φυσικά, απαιτούν περαιτέρω μελέτη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Δομικές αλλαγές στον χόνδρο στην οστεοαρθρίτιδα

Στα πρώιμα στάδια της οστεοαρθρίτιδας, συμβαίνει αποικοδόμηση του δικτύου κολλαγόνου στα επιφανειακά στρώματα του χόνδρου, οδηγώντας σε φθορά της επιφάνειας και αυξημένη διαπερατότητα στο νερό. Καθώς ορισμένες από τις πρωτεογλυκάνες καταστρέφονται, εμφανίζονται περισσότερες αρνητικά φορτισμένες γλυκοζαμινογλυκάνες, οι οποίες προσελκύουν κατιόντα και μόρια νερού, ενώ οι υπόλοιπες πρωτεογλυκάνες χάνουν την ικανότητά τους να προσελκύουν και να συγκρατούν νερό. Επιπλέον, η απώλεια πρωτεογλυκανών μειώνει την ανασταλτική τους επίδραση στη διάμεση ροή του νερού. Ως αποτέλεσμα, ο χόνδρος διογκώνεται, ο μηχανισμός συμπίεσης (κατακράτησης) του υγρού "δεν λειτουργεί" και η αντίσταση στη συμπίεση του χόνδρου μειώνεται. Εμφανίζεται η επίδραση της μεταφοράς του μεγαλύτερου μέρους του φορτίου στην ήδη κατεστραμμένη σκληρή μήτρα, και αυτό οδηγεί στο γεγονός ότι ο πρησμένος χόνδρος γίνεται πιο ευάλωτος σε μηχανικές βλάβες. Ως αποτέλεσμα, ο χόνδρος είτε αποκαθίσταται είτε συνεχίζει να φθείρεται.

Εκτός από τη βλάβη στις πρωτεογλυκάνες, το δίκτυο κολλαγόνου καταστρέφεται μερικώς και δεν αποκαθίσταται πλέον, και εμφανίζονται κάθετες ρωγμές και έλκη στον χόνδρο. Αυτές οι αλλοιώσεις μπορούν να επεκταθούν κατά μήκος του χόνδρου μέχρι το υποχόνδριο οστό. Τα προϊόντα αποσύνθεσης και το αρθρικό υγρό εξαπλώνονται στη βασική στιβάδα, γεγονός που οδηγεί στην εμφάνιση μικρών περιοχών οστεονέκρωσης και υποχόνδριων κύστεων.

Παράλληλα με αυτές τις διεργασίες, ο χόνδρος υφίσταται μια σειρά επανορθωτικών αλλαγών σε μια προσπάθεια αποκατάστασης της κατεστραμμένης αρθρικής επιφάνειας, οι οποίες περιλαμβάνουν τον σχηματισμό χονδροφύτων. Τα τελευταία τελικά υφίστανται ενχονδρική οστεοποίηση και μετατρέπονται σε οστεόφυτα.

Το οξύ μηχανικό τραύμα και το συμπιεστικό φορτίο μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οριζόντιων ρωγμών στο βαθύ ασβεστοποιημένο στρώμα του χόνδρου και στην αποκόλληση του χόνδρου από το υποχόνδριο οστό. Η βασική διάσπαση ή αποκόλληση του χόνδρου με αυτόν τον τρόπο μπορεί να χρησιμεύσει ως μηχανισμός εκφύλισης όχι μόνο του φυσιολογικού χόνδρου υπό μηχανική υπερφόρτωση, αλλά και στην οστεοαρθρίτιδα, όταν υπάρχει αστάθεια της άρθρωσης. Εάν ο υαλώδης χόνδρος καταστραφεί πλήρως και η αρθρική επιφάνεια εκτεθεί, τότε είναι πιθανές δύο διεργασίες: η πρώτη είναι ο σχηματισμός πυκνής σκλήρυνσης στην επιφάνεια του οστού, η οποία ονομάζεται καύση· η δεύτερη είναι η βλάβη και η συμπίεση των δοκίδων, η οποία στις ακτινογραφίες μοιάζει με υποχόνδρια σκλήρυνση. Συνεπώς, η πρώτη διεργασία μπορεί να θεωρηθεί αντισταθμιστική, ενώ η δεύτερη είναι σαφώς μια φάση καταστροφής της άρθρωσης.

Η αύξηση της περιεκτικότητας σε νερό του χόνδρου αυξάνει την πυκνότητα πρωτονίων του χόνδρου και εξαλείφει τις επιδράσεις της βράχυνσης Τ2 της μήτρας πρωτεογλυκάνης-κολλαγόνου, η οποία έχει υψηλή ένταση σήματος σε περιοχές βλάβης της μήτρας σε συμβατικές ακολουθίες μαγνητικής τομογραφίας. Αυτή η πρώιμη χονδρομαλάκυνση, η οποία είναι το πρώτο σημάδι βλάβης του χόνδρου, μπορεί να είναι ορατή πριν καν εμφανιστεί μικρή λέπτυνση του χόνδρου. Ήπια πάχυνση ή «πρήξιμο» του χόνδρου μπορεί επίσης να υπάρχει σε αυτό το στάδιο. Οι δομικές και βιομηχανικές αλλαγές στον αρθρικό χόνδρο είναι προοδευτικές, με απώλεια της βασικής ουσίας. Αυτές οι διεργασίες μπορεί να είναι εστιακές ή διάχυτες, περιορισμένες σε επιφανειακή λέπτυνση και φθορά ή πλήρη εξαφάνιση του χόνδρου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να παρατηρηθεί εστιακή πάχυνση ή «πρήξιμο» του χόνδρου χωρίς διαταραχή της αρθρικής επιφάνειας. Στην οστεοαρθρίτιδα, παρατηρείται συχνά εστιακή αυξημένη ένταση σήματος του χόνδρου σε εικόνες με στάθμιση Τ2, η οποία επιβεβαιώνεται αρθροσκοπικά από την παρουσία επιφανειακών, διατοιχωματικών και βαθιών γραμμικών αλλαγών. Οι τελευταίες μπορεί να αντανακλούν βαθιές εκφυλιστικές αλλαγές, ξεκινώντας κυρίως ως αποκόλληση του χόνδρου από το ασβεστοποιημένο στρώμα ή τη γραμμή παλίρροιας. Οι πρώιμες αλλαγές μπορεί να περιορίζονται στα βαθιά στρώματα του χόνδρου, οπότε δεν είναι ανιχνεύσιμες κατά την αρθροσκοπική εξέταση της αρθρικής επιφάνειας, αν και η εστιακή αραίωση των βαθιά στρωμάτων του χόνδρου μπορεί να οδηγήσει σε εμπλοκή παρακείμενων στρωμάτων, συχνά με πολλαπλασιασμό του υποχόνδριου οστού με τη μορφή ενός κεντρικού οστεοφύτου.

Υπάρχουν δεδομένα στην ξένη βιβλιογραφία σχετικά με τη δυνατότητα λήψης ποσοτικών πληροφοριών σχετικά με τη σύνθεση του αρθρικού χόνδρου, για παράδειγμα, σχετικά με την περιεκτικότητα του κλάσματος νερού και τον συντελεστή διάχυσης του νερού στον χόνδρο. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ειδικά προγράμματα του μαγνητικού τομογράφου ή με φασματοσκοπία μαγνητικού τομογράφου. Και οι δύο αυτές παράμετροι αυξάνονται με βλάβη στη μήτρα πρωτεογλυκάνης-κολλαγόνου κατά τη διάρκεια βλάβης του χόνδρου. Η συγκέντρωση κινητών πρωτονίων (περιεκτικότητα σε νερό) στον χόνδρο μειώνεται προς την κατεύθυνση από την αρθρική επιφάνεια προς το υποχόνδριο οστό.

Η ποσοτική αξιολόγηση των αλλαγών είναι επίσης δυνατή σε εικόνες σταθμισμένες ως προς το T2. Συγκεντρώνοντας δεδομένα από εικόνες του ίδιου χόνδρου που ελήφθησαν με διαφορετικά TE, οι συγγραφείς αξιολόγησαν εικόνες σταθμισμένες ως προς το T2 (WI) του χόνδρου χρησιμοποιώντας μια κατάλληλη εκθετική καμπύλη από τις τιμές έντασης σήματος που ελήφθησαν για κάθε pixel. Το T2 αξιολογείται σε μια συγκεκριμένη περιοχή του χόνδρου ή εμφανίζεται σε έναν χάρτη ολόκληρου του χόνδρου, στον οποίο η ένταση σήματος κάθε pixel αντιστοιχεί στο T2 σε αυτήν την τοποθεσία. Ωστόσο, παρά τις σχετικά μεγάλες δυνατότητες και τη σχετική ευκολία της προαναφερθείσας μεθόδου, ο ρόλος του T2 υποτιμάται, εν μέρει λόγω της αύξησης των επιδράσεων που σχετίζονται με τη διάχυση με την αύξηση του TE. Το T2 υποτιμάται κυρίως στον χόνδρο της χονδρομαλάκυνσης, όταν αυξάνεται η διάχυση του νερού. Εκτός εάν χρησιμοποιηθούν ειδικές τεχνολογίες, η πιθανή αύξηση του T2 που μετράται με αυτές τις τεχνολογίες στον χόνδρο της χονδρομαλάκυνσης θα καταστείλει ελαφρώς τις επιδράσεις που σχετίζονται με τη διάχυση.

Έτσι, η μαγνητική τομογραφία είναι μια πολύ πολλά υποσχόμενη μέθοδος για την ανίχνευση και την παρακολούθηση πρώιμων δομικών αλλαγών που χαρακτηρίζουν την εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου.

Μορφολογικές αλλαγές στον χόνδρο στην οστεοαρθρίτιδα

Η αξιολόγηση των μορφολογικών αλλαγών στον χόνδρο εξαρτάται από την υψηλή χωρική ανάλυση και την υψηλή αντίθεση από την επιφάνεια της άρθρωσης έως το υποχόνδριο οστό. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα χρησιμοποιώντας τρισδιάστατες ακολουθίες GE Τ1 με στάθμιση λίπους, οι οποίες αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια τα τοπικά ελαττώματα που εντοπίζονται και επαληθεύονται τόσο στην αρθροσκόπηση όσο και στο υλικό νεκροψίας. Ο χόνδρος μπορεί επίσης να απεικονιστεί με μεταφορά μαγνητισμού με αφαίρεση εικόνας, οπότε ο αρθρικός χόνδρος εμφανίζεται ως ξεχωριστή ζώνη με υψηλή ένταση σήματος, σε σαφή αντίθεση με το παρακείμενο αρθρικό υγρό χαμηλής έντασης, τον ενδοαρθρικό λιπώδη ιστό και τον υποχόνδριο μυελό των οστών. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος παράγει εικόνες με τη μισή ταχύτητα από τις εικόνες Τ1 με στάθμιση λίπους και επομένως χρησιμοποιείται λιγότερο ευρέως. Επιπλέον, τα τοπικά ελαττώματα, οι επιφανειακές ανωμαλίες και η γενικευμένη λέπτυνση του αρθρικού χόνδρου μπορούν να απεικονιστούν χρησιμοποιώντας συμβατικές ακολουθίες μαγνητικής τομογραφίας. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, οι μορφολογικές παράμετροι - πάχος, όγκος, γεωμετρία και επιφανειακή τοπογραφία του χόνδρου - μπορούν να υπολογιστούν ποσοτικά χρησιμοποιώντας τρισδιάστατες εικόνες μαγνητικής τομογραφίας. Αθροίζοντας τα voxels που αποτελούν την τρισδιάστατα ανακατασκευασμένη εικόνα του χόνδρου, μπορεί να προσδιοριστεί η ακριβής τιμή αυτών των πολύπλοκα συσχετιζόμενων δομών. Επιπλέον, η μέτρηση του συνολικού όγκου χόνδρου που λαμβάνεται από μεμονωμένες τομές είναι μια απλούστερη μέθοδος λόγω μικρότερων αλλαγών στο επίπεδο μιας μόνο τομής και είναι πιο αξιόπιστη σε χωρική ανάλυση. Κατά τη μελέτη ολόκληρων ακρωτηριασμένων αρθρώσεων γονάτου και επιγονατιδικών δειγμάτων που ελήφθησαν κατά την αρθροπλαστική αυτών των αρθρώσεων, προσδιορίστηκε ο συνολικός όγκος του αρθρικού χόνδρου του μηριαίου οστού, της κνήμης και της επιγονατίδας και βρέθηκε μια συσχέτιση μεταξύ των όγκων που ελήφθησαν με μαγνητική τομογραφία και των αντίστοιχων όγκων που ελήφθησαν με διαχωρισμό του χόνδρου από το οστό και ιστολογική μέτρησή του. Επομένως, αυτή η τεχνολογία μπορεί να είναι χρήσιμη για τη δυναμική αξιολόγηση των αλλαγών στον όγκο του χόνδρου σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα. Η λήψη των απαραίτητων και ακριβών τομών αρθρικού χόνδρου, ειδικά σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, απαιτεί επαρκή δεξιότητα και εμπειρία του ιατρού που εκτελεί την εξέταση, καθώς και τη διαθεσιμότητα κατάλληλου λογισμικού μαγνητικής τομογραφίας.

Οι μετρήσεις του συνολικού όγκου περιέχουν λίγες πληροφορίες σχετικά με τις εκτεταμένες αλλαγές και επομένως είναι ευαίσθητες στην τοπική απώλεια χόνδρου. Θεωρητικά, η απώλεια ή η λέπτυνση του χόνδρου σε μια περιοχή θα μπορούσε να αντισταθμιστεί από μια ισοδύναμη αύξηση του όγκου του χόνδρου σε άλλα σημεία της άρθρωσης και η μέτρηση του συνολικού όγκου του χόνδρου δεν θα έδειχνε καμία ανωμαλία, επομένως τέτοιες αλλαγές δεν θα ήταν ανιχνεύσιμες με αυτή τη μέθοδο. Η υποδιαίρεση του αρθρικού χόνδρου σε διακριτές μικρές περιοχές χρησιμοποιώντας τρισδιάστατη ανακατασκευή έχει καταστήσει δυνατή την εκτίμηση του όγκου του χόνδρου σε συγκεκριμένες περιοχές, ιδιαίτερα σε επιφάνειες που φέρουν δύναμη. Ωστόσο, η ακρίβεια των μετρήσεων μειώνεται επειδή πραγματοποιείται πολύ μικρή υποδιαίρεση. Τελικά, είναι απαραίτητη εξαιρετικά υψηλή χωρική ανάλυση για την επιβεβαίωση της ακρίβειας των μετρήσεων. Εάν μπορεί να επιτευχθεί επαρκής χωρική ανάλυση, καθίσταται δυνατή η χαρτογράφηση του πάχους του χόνδρου in vivo. Οι χάρτες πάχους χόνδρου μπορούν να αναπαράγουν τοπικές βλάβες κατά την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας.