Αρτηριακά τροφικά έλκη

Τα αρτηριακά τροφικά έλκη αποτελούν το 8-12% του συνολικού αριθμού ασθενών με παθολογία των κάτω άκρων. Οι χρόνιες αποφρακτικές παθήσεις των αρτηριών των κάτω άκρων επηρεάζουν το 2-3% του παγκόσμιου πληθυσμού. Ένα σημαντικό μέρος αυτών των ασθενών έχει συγκεκριμένες δερματικές παθήσεις, οι οποίες συνοδεύονται από σοβαρό βαθμό ισχαιμίας, απειλώντας με ακρωτηριασμό των ποδιών. Εμφανίζονται στο 90% των περιπτώσεων σε φόντο αποφρακτικής αθηροσκλήρωσης των αγγείων των ποδιών και μόνο στο 10% των περιπτώσεων - σε φόντο αποφρακτικής θρομβοαγγειίτιδας ή άλλων αιτιών. Τα αρτηριακά τροφικά έλκη ανιχνεύονται κυρίως σε άνδρες άνω των 45 ετών.

Η κύρια κλινική εκδήλωση των χρόνιων αποφρακτικών παθήσεων των αρτηριών των κάτω άκρων είναι η «διαλείπουσα χωλότητα» και η απουσία παλμών στις αρτηρίες των ποδιών. Τα αρτηριακά τροφικά έλκη εμφανίζονται στο πόδι ή την κνήμη μετά από μικρούς τραυματισμούς (εκδορές, γρατζουνιές, εκδορές κ.λπ.), χειρουργικές επεμβάσεις στο πόδι ή αυθόρμητα.

Ο σχηματισμός αρτηριακών τροφικών ελκών είναι μια από τις πιο σοβαρές εκδηλώσεις ισχαιμικής βλάβης των άκρων. Τυπική εντόπιση είναι τα άπω μέρη των δακτύλων, οι μεσοδακτύλιοι χώροι, η ραχιαία επιφάνεια του ποδιού, η περιοχή της πτέρνας, η εξωτερική και η οπίσθια επιφάνεια του ποδιού. Διακριτικά χαρακτηριστικά είναι η νέκρωση ξηρών ιστών και το σύνδρομο έντονου πόνου. Παρουσία σημείων κρίσιμης ισχαιμίας, τα αρτηριακά τροφικά έλκη δεν έχουν σαφή όρια, περιβάλλονται από οιδηματώδεις κυανωτικούς ιστούς και είναι επιρρεπή σε εξέλιξη με επέκταση και εμβάθυνση του ελαττώματος του τραύματος. Με περαιτέρω ανάπτυξη της ισχαιμικής διαδικασίας, παρατηρείται νέκρωση μέρους του ποδιού με ανάπτυξη γάγγραινας.

Τα αρτηριακά τροφικά έλκη εμφανίζονται στο πλαίσιο κρίσιμης κυκλοφορικής ανεπάρκειας, η οποία ορίζεται ως αγγειακή ανεπάρκεια του άκρου, λόγω αποφρακτικής αγγειακής βλάβης στα τελικά στάδια της ανάπτυξής του. Υπονοείται ότι χωρίς έγκαιρη αποκατάσταση της ροής του αίματος, η περαιτέρω εξέλιξη της ισχαιμίας θα οδηγήσει στην ανάγκη για υψηλό ακρωτηριασμό. Ο ορισμός της κρίσιμης ισχαιμίας περιλαμβάνει τα ακόλουθα κλινικά σημεία:

• ισχαιμικός πόνος σε ηρεμία για περισσότερο από δύο εβδομάδες με συστολική πίεση στις αρτηρίες του κάτω ποδιού <50 mm Hg.
• η παρουσία ελκωτικών ελαττωμάτων ή γάγγραινας των δακτύλων των ποδιών με συστολική πίεση στις αρτηρίες της κνήμης <50 mm Hg. Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, κρίσιμη ισχαιμία θεωρείται η περίπτωση όπου η συστολική δακτυλική πίεση είναι <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Πώς αντιμετωπίζονται τα αρτηριακά τροφικά έλκη;

Οι κύριες χειρουργικές μέθοδοι για την εξάλειψη της κρίσιμης ισχαιμίας θεωρούνται η χρήση επανορθωτικών επεμβάσεων σε αγγεία (αορτομηριαία, μηροιγνυακή, μηροκνημιαία και άλλοι τύποι παράκαμψης), η διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική με μπαλόνι, η αρτηριακή τοποθέτηση stent κ.λπ. Η πιθανότητα επαναγγείωσης, ο όγκος και η φύση της χειρουργικής επέμβασης προσδιορίζονται μετά από μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της αγγειακής κατάστασης των ποδιών χρησιμοποιώντας αγγειοσάρωση διπλής όψης και αορτοαρτηριογραφία. Η μεμονωμένη οσφυϊκή συμπαθεκτομή δεν δικαιολογείται παθογενετικά και δεν επηρεάζει την επούλωση ελκωτικών ελαττωμάτων.

Σε περίπτωση εκτεταμένων αρτηριακών τροφικών ελκών του ποδιού ή της κνήμης, συνήθως εμφανίζονται βαθιές και μαζικές νεκροβιοτικές αλλαγές στους περιβάλλοντες ιστούς, με αποτέλεσμα ακόμη και η επιτυχής επαναγγείωση του άκρου να μην οδηγεί στο επιθυμητό αποτέλεσμα. Το σύνδρομο πόνου επιμένει και η εκτεταμένη γαγγραινώδης-ισχαιμική εστία χρησιμεύει ως πηγή σοβαρής δηλητηρίασης, η οποία οδηγεί στην ανάγκη εκτέλεσης υψηλού ακρωτηριασμού στο επίπεδο της κνήμης ή του μηρού.

Η φαρμακευτική ανακούφιση από την ισχαιμία είναι πιο αποτελεσματική όταν χρησιμοποιείται σύνθετη θεραπεία με προστανοειδή (αλπροσταδίλη), αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες (πεντοξυφυλλίνη σε δόση 1200 mg/ημέρα), αντιπηκτικά (μη κλασματωμένη ηπαρίνη νατρίου, ενοξαπαρίνη νατρίου, ναδροπαρίνη ασβεστίου, δαλτεπαρίνη νατρίου), αντιυποξικά (ακτοβεγκίνη 1000-2000 mg/ημέρα) και αντιοξειδωτικά (μεξιδόλη, αζοξιμέρη, κ.λπ.). Πρέπει να σημειωθεί ότι η συντηρητική θεραπεία της κρίσιμης ισχαιμίας χωρίς επαναγγείωση των ποδιών είναι αναποτελεσματική ή το θετικό αποτέλεσμα είναι προσωρινό.

Τα περισσότερα ισχαιμικά ελκώδη ελαττώματα ταξινομούνται ως "μαύρα" τραύματα. Στη θεραπεία αρτηριακών τροφικών ελκών του άκρου αγγειακής αιτιολογίας, είναι πρώτα απαραίτητο να επιτευχθεί φαρμακευτική ή χειρουργική διόρθωση της μη αντιρροπούμενης ροής αίματος. Μέχρι να ανακουφιστεί τοπικά η κρίσιμη ισχαιμία, συνιστάται η χρήση επιδέσμων υγρής ξήρανσης με αντισηπτικά διαλύματα, κυρίως ιωδοφόρα (διάλυμα ποβιδόνης-ιωδίου 1%, ιωδοπυρόνη, κ.λπ.), τα οποία συμβάλλουν στην ξήρανση της νέκρωσης, η οποία δικαιολογείται σε αυτό το στάδιο της θεραπείας, και αποτρέπουν την ανάπτυξη μόλυνσης του τραύματος.

Μόνο μετά από σταθερή εξάλειψη των κρίσιμων φαινομένων ισχαιμίας, ξεκινά η θεραπεία των αρτηριακών τροφικών ελκών με υδρογέλες, οι οποίες θεωρούνται ένα από τα πιο αποτελεσματικά μέσα ενυδάτωσης των ιστών. Ο κύριος στόχος της θεραπείας των ελκωτικών-ισχαιμικών βλαβών του δέρματος των ποδιών είναι η απόρριψη μη βιώσιμων ιστών και η δημιουργία συνθηκών για την επακόλουθη επούλωση του κοκκιώδους τραύματος. Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική ή παρουσία μεγάλης σειράς σταθερών νέκρωσης, χρησιμοποιείται νεκρεκτομή.

Απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση της δυναμικής της επούλωσης του τραύματος, καθημερινές αλλαγές επιδέσμων, χρήση συστηματικής αντιβακτηριακής θεραπείας και φαρμάκων που βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος.

Με μια ευνοϊκή πορεία της διαδικασίας του τραύματος, συμβαίνει απόρριψη νεκρωτικού ιστού. Πραγματοποιείται σταδιακή μετατροπή του "μαύρου" τραύματος σε "κίτρινο" και στη συνέχεια σε "κόκκινο". Μετά την επίτευξη του σταδίου του "κόκκινου" τραύματος, είναι δυνατή η περαιτέρω χρήση υδρογελών ή η μετάβαση στην επεξεργασία τραυμάτων με βιοδιασπώμενους επιδέσμους τραυμάτων που περιέχουν κολλαγόνο ("Digispon", "Collahit", κ.λπ.), αλγινικό, υδροκολλοειδές και άλλους επιδέσμους.

Η προοπτική σταθερής επούλωσης ελαττωμάτων όπως τα αρτηριακά τροφικά έλκη και η πιθανότητα επανεμφάνισής τους εξαρτώνται από τη φύση της υποκείμενης νόσου, την πιθανότητα επαρκούς και έγκαιρης επαναγγείωσης του άκρου και την ισορροπία της φαρμακευτικής θεραπείας. Είναι απαραίτητο να διακόψετε το κάπνισμα, να φροντίσετε προσεκτικά τα πόδια σας και να επιλέξετε τα σωστά παπούτσια. Με δείκτη αστραγάλου-βραχιόνιου κάτω από 0,45-0,5, συνήθως δεν συμβαίνει επιθηλιοποίηση. Σε ασθενείς με δείκτη αστραγάλου-βραχιόνιου άνω του 0,5, η προοπτική επούλωσης του έλκους είναι πολύ υψηλότερη. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι όλες οι χρόνιες αποφρακτικές ασθένειες των αρτηριών των ποδιών είναι προοδευτικές ασθένειες με συχνή ανάγκη για ακρωτηριασμό άκρου στο στάδιο IV χρόνιας αγγειακής ανεπάρκειας τόσο στην ομάδα ασθενών που υποβλήθηκαν σε επαναγγείωση όσο και στην ομάδα ασθενών που έλαβαν μόνο συντηρητική θεραπεία. Με την ανάπτυξη κρίσιμης ισχαιμίας άκρου, περίπου οι μισοί ασθενείς χάνουν το άκρο μέσα στους επόμενους 6-12 μήνες, ακόμη και μετά από επιτυχή αγγειακή ανακατασκευή.