Θεραπεία των πληγών πίεσης

Η θεραπεία των κατακλίσεων θα πρέπει να στοχεύει στην αποκατάσταση του δέρματος στην περιοχή του κατακλίσεων. Ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με συντηρητικά μέτρα (καθαρισμός του τραύματος, διέγερση του σχηματισμού κοκκιωμάτων, προστασία από την ξήρανση και τη δευτερογενή μόλυνση) ή χειρουργικά (χειρουργική αφαίρεση της νέκρωσης και πλαστικό κλείσιμο του ελαττώματος των μαλακών ιστών). Ανεξάρτητα από τη μέθοδο θεραπείας, η σωστά οργανωμένη φροντίδα έχει μεγάλη σημασία: συχνές αλλαγές στη θέση του ασθενούς, χρήση στρωμάτων ή κρεβατιών κατά του κατακλίσεων, πρόληψη τραυματισμού στον κοκκιώδη ιστό του τραύματος του κατακλίσεων, επαρκής διατροφή με επαρκείς πρωτεΐνες και βιταμίνες.

Κατά την επιλογή μιας στρατηγικής θεραπείας, ο στόχος και τα προς επίλυση καθήκοντα θα πρέπει να διατυπώνονται με σαφήνεια. Στο στάδιο της πρωτοπαθούς αντίδρασης, ο στόχος είναι η προστασία του δέρματος. στο στάδιο της νέκρωσης - η μείωση της διάρκειας αυτού του σταδίου με την αφαίρεση των νεκρωτικών ιστών που υποστηρίζουν τη φλεγμονώδη διαδικασία και τη δηλητηρίαση. στο στάδιο του σχηματισμού κοκκιώσεων - η δημιουργία συνθηκών που προάγουν την ταχύτερη ανάπτυξη του κοκκιώδους ιστού. στο στάδιο της επιθηλιοποίησης - η επιτάχυνση της διαφοροποίησης του νεαρού συνδετικού ιστού και η παραγωγή επιθηλιακού ιστού.

Τα περισσότερα έλκη πίεσης είναι μολυσμένα, αλλά η τακτική χρήση αντιβιοτικών δεν συνιστάται. Ενδείξεις για αντιβακτηριακή θεραπεία είναι τα έλκη πίεσης οποιουδήποτε σταδίου, που συνοδεύονται από σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης και ανάπτυξη πυώδους-σηπτικών επιπλοκών. Δεδομένης της πολυμικροβιακής φύσης της λοίμωξης που προκαλείται από αερόβιες-αναερόβιες ενώσεις, συνταγογραφούνται εμπειρικά φάρμακα ευρέος φάσματος. Συνήθως χρησιμοποιούνται προστατευμένα βήτα-λακταμικά αντιβιοτικά [αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (αουγκμεντίνη), τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη (σουλπεραζόνη)], φθοροκινολόνες (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη) ή κεφαλοσπορίνες τρίτης και τέταρτης γενιάς σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη, καρβαπενέμες [ιμιπενέμη + σιλαστατίνη (τιενάμη), μεροπενέμη] και άλλα σχήματα. Μετά τη λήψη δεδομένων σχετικά με την ευαισθησία της μικροχλωρίδας, μεταβαίνουν σε σχήματα στοχευμένης αντιβακτηριακής θεραπείας. Αυτή η πρακτική στις περισσότερες περιπτώσεις σύνθετης θεραπείας επιτρέπει την επίτευξη θεραπείας τοπικών και γενικών φλεγμονωδών φαινομένων, την οριοθέτηση των νεκρωτικών ιστών ή την πρόληψη της ανάπτυξής τους. Η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η ευαισθησία της μικροχλωρίδας δεν μειώνει τον αριθμό των επιπλοκών, αλλά οδηγεί μόνο σε αλλαγή στη σύνθεση των μικροοργανισμών, στην επιλογή στελεχών ανθεκτικών στα αντιβιοτικά.

Η τοπική θεραπεία των κατακλίσεων είναι ένα μάλλον πολύπλοκο πρόβλημα, καθώς δεν είναι πάντα δυνατό να εξαλειφθούν πλήρως οι αιτίες που οδηγούν στην ανάπτυξή τους. Επιπλέον, οι ασθενείς με κατακλίσεις συχνά εξασθενούν από μια μακροχρόνια σοβαρή ασθένεια, που συνοδεύεται από αναιμία και εξάντληση. Όλες οι φάσεις της διαδικασίας του τραύματος παρουσία κατακλίσεων παρατείνονται απότομα στο χρόνο και μπορούν να διαρκέσουν πολλούς μήνες ή και χρόνια. Οι τοπικές αλλαγές είναι ετερογενείς, συχνά παρατηρώντας ταυτόχρονα περιοχές τόσο νεκρωτικού όσο και κοκκιώδους ιστού.

Το αποτέλεσμα της θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επαρκή τοπική δράση, η οποία είναι ένα από τα πιο σημαντικά συστατικά της σύνθετης θεραπείας για ασθενείς με κατακλίσεις. Η θεραπεία των κατακλίσεων χρησιμοποιεί σήμερα ολόκληρο το οπλοστάσιο των επιδέσμων, οι οποίοι χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις για τη χρήση ενός συγκεκριμένου επιδέσμου, λαμβάνοντας υπόψη το στάδιο και τα χαρακτηριστικά της διαδικασίας του τραύματος.

Σε συνδυασμό με μέτρα κατά της κατάκλισης και τοπική θεραπεία, χρησιμοποιούνται ευρέως φυσικοθεραπεία, γενική ενδυναμωτική θεραπεία και επαρκής εντερική και παρεντερική διατροφή.

Τα στάδια III-IV χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη νεκρωτικών δερματικών βλαβών σε όλο το βάθος με τη συμμετοχή του υποδόριου λίπους, της περιτονίας, των μυών και, σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, των οστών στην καταστροφική διαδικασία. Ο αυθόρμητος καθαρισμός των κατακλίσεων από τη νέκρωση συμβαίνει σε μεγάλο χρονικό διάστημα. Η παθητική αντιμετώπιση ενός πυώδους τραύματος είναι γεμάτη με την ανάπτυξη διαφόρων επιπλοκών, την εξέλιξη των πυωδών-νεκρωτικών αλλαγών και την ανάπτυξη σήψης, η οποία γίνεται μία από τις κύριες αιτίες θανάτου στους ασθενείς. Από αυτή την άποψη, σε ασθενείς με τέτοια κατακλίσεις, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με πλήρη χειρουργική θεραπεία της πυώδους εστίας με εκτομή όλων των μη βιώσιμων ιστών, ευρεία ανατομή και αποστράγγιση των θυλάκων και των πυωδών διαρροών.

Η χειρουργική θεραπεία των κατακλίσεων καθορίζεται από το στάδιο και το μέγεθος του κατακλίσεων, την παρουσία πυωδών-σηπτικών επιπλοκών. Σε περίπτωση ανάπτυξης κατακλίσεων ανάλογα με τον τύπο της υγρής προοδευτικής νέκρωσης, η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις, η οποία επιτρέπει την πρόληψη της εξάπλωσης της σηπτικής καταστροφής στους περιβάλλοντες ιστούς, τη μείωση του επιπέδου δηλητηρίασης και την ταχύτερη οριοθέτηση της νέκρωσης. Σε άλλες περιπτώσεις, της νεκρεκτομής θα πρέπει να προηγείται αντιφλεγμονώδης θεραπεία (αντιβακτηριακή και τοπική θεραπεία, φυσικοθεραπεία), η οποία επιτρέπει την επίτευξη οριοθέτησης της ζώνης νέκρωσης και την παύση των φλεγμονωδών φαινομένων στους περιβάλλοντες ιστούς. Διαφορετικά, η λανθασμένη και άκαιρη χειρουργική επέμβαση μπορεί μόνο να αυξήσει την περιοχή του έλκους και να προκαλέσει την εξέλιξη της νέκρωσης.

Κατά την εκτέλεση νεκρεκτομής, είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί η βιωσιμότητα των ιστών. Ο κύριος στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η χειρουργική αφαίρεση μόνο σαφώς νεκρωμένων ιστών μέχρι την περιοχή της αιμορραγίας. Η ευρεία εκτομή ενός έλκους κατάκλισης εντός οπτικά αμετάβλητων, αλλά ήδη ισχαιμικών ιστών συχνά αποτελεί λάθος και δεν είναι πάντα σκόπιμη, καθώς συχνά οδηγεί στο σχηματισμό μιας εκτεταμένης ζώνης δευτερογενούς νέκρωσης.

Περαιτέρω θεραπεία που στοχεύει στον καθαρισμό του έλκους πίεσης από πυώδες εξίδρωμα και υπολείμματα νέκρωσης, στην απορρόφηση της έκκρισης και στη διατήρηση ενός υγρού περιβάλλοντος στο τραύμα, συνδέεται με επαρκή τοπική θεραπεία. Όταν σχηματίζεται δευτερογενής νέκρωση, πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες χειρουργικές θεραπείες μέχρι να καθαριστεί πλήρως το έλκος πίεσης από τον νεκρωτικό ιστό. Η θεραπεία των ελκών πίεσης στη φάση Ι της διαδικασίας του τραύματος συνίσταται στη χρήση διαφόρων μεθόδων πρόσθετης θεραπείας τραύματος (υπερηχητική σπηλαίωση, αφαίρεση νέκρωσης με λέιζερ, χρήση παλλόμενου ρεύματος αντισηπτικών και αναρρόφηση κενού).

Σε ασθενείς με κάτω παραπληγία και αποφρακτικές βλάβες των αρτηριών των κάτω άκρων, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να αποφασιστεί ο ακρωτηριασμός ή η εκτομή του άκρου. Πολλαπλές εκτεταμένες κατακλίσεις του κάτω άκρου που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα και συνοδεύονται από επίμονη μέθη αποτελούν ένδειξη για ακρωτηριασμό του άκρου στο επίπεδο της κνήμης ή του μηρού, ανάλογα με την επικράτηση των πυωδών-νεκρωτικών αλλοιώσεων και τη ζώνη εγγυημένης καλής ροής αίματος. Όταν οι παραπάνω αλλοιώσεις συνδυάζονται με κατακλυσμιαίο έλκος του μείζονος τροχαντήρα που περιπλέκεται από πυώδη κοξίτιδα και οστεομυελίτιδα της μηριαίας κεφαλής, το άκρο εκτομείται στην άρθρωση του ισχίου. Σε περίπτωση κατακλίσεων στην περιοχή των ισχιακών βολβών, του περινέου και του ιερού οστού, συνιστάται η χρήση δερματικών-μυϊκών κρημνών του διασωστικού άκρου για την πλαστική χειρουργική των παραπάνω ελαττωμάτων.

Το αυθόρμητο κλείσιμο των ελκών πίεσης συμβαίνει σε μεγάλο χρονικό διάστημα, σχετίζεται με την ανάπτυξη διαφόρων επιπλοκών που είναι επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς και είναι δυνατό μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αυθόρμητη επούλωση ενός έλκους κατάκλισης είναι αδύνατη ή δύσκολη, καθώς οι αιτίες που οδηγούν στο σχηματισμό έλκους παραμένουν ή το μέγεθος του έλκους πίεσης είναι πολύ μεγάλο.

Οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες δεν έχουν αποκαλύψει σημαντικές διαφορές στον χρόνο επούλωσης των ελκών πίεσης χρησιμοποιώντας χειρουργική θεραπεία της πυώδους-νεκρωτικής εστίας και δερματοπλαστικές επεμβάσεις σε σύγκριση με τις συντηρητικές μεθόδους θεραπείας. Εν τω μεταξύ, η ανάλυση αυτών των μελετών δείχνει όχι τόσο την αναποτελεσματικότητα αυτών των μεθόδων όσο την ανεπαρκή απόδειξη της αποτελεσματικότητάς τους.

Η χειρουργική μέθοδος σε ορισμένες περιπτώσεις παραμένει η πιο ριζοσπαστική, και μερικές φορές η μόνη δυνατή θεραπεία για τις κατακλίσεις. Στη χώρα μας, μέχρι σήμερα, μόνο λίγα χειρουργικά τμήματα έχουν ασχοληθεί ειδικά με τη χειρουργική θεραπεία των κατακλίσεων, ενώ στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες υπάρχουν κέντρα πλαστικής χειρουργικής των κατακλίσεων. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, δαπανώνται 2 έως 5 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως για τη θεραπεία των κατακλίσεων σε ασθενείς με σπονδυλική στήλη. Αξίζει να σημειωθεί ότι το άμεσο κόστος που σχετίζεται με τη χειρουργική επέμβαση αποτελεί μόνο το 2% του κόστους ολόκληρης της θεραπείας, ενώ ένα σημαντικό μέρος των κεφαλαίων δαπανάται για συντηρητικά μέτρα και αποκατάσταση των ασθενών.

Οι περισσότεροι κορυφαίοι χειρουργοί που ασχολούνται επαγγελματικά με την αντιμετώπιση των κατακλίσεων είναι πεπεισμένοι ότι στο παρόν στάδιο της ιατρικής, η προτεραιότητα στη θεραπεία πρέπει να είναι η χειρουργική θεραπεία με τη χρήση πλαστικών μεθόδων κλεισίματος τραυμάτων. Τέτοιες τακτικές μπορούν να μειώσουν σημαντικά τη συχνότητα των επιπλοκών και των υποτροπών των κατακλίσεων, να μειώσουν το ποσοστό θνησιμότητας και τις περιόδους αποκατάστασης των ασθενών, να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής και να μειώσουν το κόστος θεραπείας. Αυτό θα πρέπει να προηγείται από την επαρκή προετοιμασία του ασθενούς και του τραύματος για πλαστική χειρουργική. Η επιτυχής έκβαση της θεραπείας των κατακλίσεων συνδέεται στενά με μια ολοκληρωμένη προσέγγιση στη θεραπεία. Είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί πλήρως η πίεση στην περιοχή του κατακλίσεων, να εφαρμοστούν στοχευμένα άλλα μέτρα κατά των κατακλίσεων και να ληφθεί ποιοτική φροντίδα. Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει επαρκή διατροφή. Η αναιμία και η υποπρωτεϊναιμία θα πρέπει να εξαλειφθούν, ενώ άλλες εστίες λοίμωξης θα πρέπει να απολυμανθούν.

Το δερματικό μόσχευμα ως θεραπεία για τις κατακλίσεις θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν δεν υπάρχουν γενικές ή τοπικές αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση και προβλέπεται ταχύτερη επούλωση του τραύματος και λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με την αυθόρμητη επούλωση τραύματος.

Ενδείξεις για πλαστική χειρουργική δέρματος

• μεγάλο μέγεθος του έλκους πίεσης, το οποίο δεν μας επιτρέπει να περιμένουμε αυθόρμητη επούλωση του.
• έλλειψη θετικής δυναμικής (μείωση μεγέθους κατά 30%) στην επούλωση ελκών πίεσης με επαρκή συντηρητική θεραπεία για 6 μήνες ή περισσότερο.
• η ανάγκη για επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις που απαιτούν θεραπεία εστιών λοίμωξης (ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις, επεμβάσεις στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία) ·
• η ανάγκη πλήρωσης του δερματικού ελαττώματος με αγγειωμένους ιστούς για την πρόληψη της ανάπτυξης υποτροπιάζουσων κατακλίσεων (ισχύει για ασθενείς με σπονδυλική στήλη και άλλους καθιστικούς και ακινητοποιημένους ασθενείς).

Οι επεμβάσεις πλαστικής δέρματος είναι δυνατές εφόσον πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις:

• σταθερή γενική κατάσταση του ασθενούς.
• επίμονη μετάβαση της διαδικασίας του τραύματος στη φάση II.
• η ικανότητα κλεισίματος ενός έλκους πίεσης χωρίς υπερβολική τάση ιστού.
• η δυνατότητα παροχής επαρκούς μετεγχειρητικής θεραπείας και φροντίδας στον ασθενή.

Οι αντενδείξεις για δερματικό μόσχευμα σχετίζονται στενά με τα χαρακτηριστικά της τοπικής διαδικασίας του τραύματος, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την έλλειψη προετοιμασίας του προσωπικού για τέτοιες επεμβάσεις:

• έλκος πίεσης στη φάση Ι της διαδικασίας επούλωσης του τραύματος.
• έλλειψη επαρκούς πλαστικού υλικού που να επιτρέπει το κλείσιμο του έλκους κατάκλισης χωρίς απόφραξη·
• η παρουσία ασθενειών και παθήσεων με προβλεπόμενο προσδόκιμο ζωής μικρότερο από 1 έτος (ογκολογικές παθήσεις, σοβαρά εγκεφαλικά επεισόδια)·
• ασταθής ψυχική κατάσταση του ασθενούς, συνοδευόμενη από περιόδους διέγερσης, ακατάλληλης συμπεριφοράς, συχνές επιληπτικές κρίσεις, λήθαργο και κώμα.
• ταχεία εξέλιξη της υποκείμενης νόσου (σκλήρυνση κατά πλάκας, επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά επεισόδια), απορύθμιση συνυπαρχόντων ασθενειών (σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια).
• αποφρακτικές ασθένειες των αγγείων των κάτω άκρων (εάν η πληγή βρίσκεται κάτω από τη μέση).
• έλλειψη δεξιοτήτων και ειδικής εκπαίδευσης χειρουργών για την εκτέλεση των απαιτούμενων δερματοπλαστικών επεμβάσεων.

Ο PM Linder το 1990 διατύπωσε τη βασική χειρουργική θεραπεία των ελκών πίεσης:

• απουσία σημείων λοίμωξης και φλεγμονής στην περιοχή του έλκους πίεσης και στους περιβάλλοντες ιστούς·
• Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ο ασθενής τοποθετείται με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζεται η μέγιστη τάση των ιστών κατά τη συρραφή του τραύματος.
• όλος ο μολυσμένος, μολυσμένος και ουλώδης ιστός στην περιοχή του έλκους πίεσης θα πρέπει να αφαιρεθεί.
• σε περίπτωση οστεομυελίτιδας ή ανάγκης μείωσης των υποκείμενων οστικών προεξοχών, πραγματοποιείται οστεοτομή.
• η γραμμή της τομής του δέρματος ή του σχηματισμού ραφής δεν πρέπει να περνά πάνω από μια οστική προεξοχή·
• το ελάττωμα που σχηματίζεται μετά την εκτομή του έλκους πίεσης είναι γεμάτο με καλά αγγειωμένο ιστό.
• Για την εξάλειψη του νεκρού χώρου και την πρόληψη του σχηματισμού ορώματος, το τραύμα παροχετεύεται χρησιμοποιώντας ένα κλειστό σύστημα κενού αέρος.
• μετά την επέμβαση, ο ασθενής τοποθετείται σε θέση που εξαλείφει την πίεση στην περιοχή του τραύματος.
• Μετά την επέμβαση, ο ασθενής έχει συνταγογραφηθεί στοχευμένη αντιβακτηριακή θεραπεία.

Για την εξάλειψη των κατακλίσεων, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας. Το οπλοστάσιο των πλαστικών επεμβάσεων είναι σήμερα αρκετά ευρύ και ποικίλο και επιτρέπει το κλείσιμο των κατακλίσεων σχεδόν οποιουδήποτε μεγέθους και θέσης σε σταθερούς ασθενείς. Τύποι δερματοπλαστικών επεμβάσεων για κατακλίσεις:

• αυτοδερμοπλαστική;
• πλαστική χειρουργική με τοπικούς ιστούς χρησιμοποιώντας: - απλή μετατόπιση και συρραφή ιστών
• δοσομετρημένη τάνυση ιστού.
• Πλαστική χειρουργική VY με συρόμενα δερματικά-μυϊκά πτερύγια.
• συνδυασμένες μέθοδοι πλαστικής χειρουργικής δέρματος.
• δωρεάν μεταμόσχευση συμπλεγμάτων ιστών σε μικροαγγειακές αναστομώσεις. Παρεμβάσεις όπως η μεμονωμένη αυτοδερμοπλαστική είναι σήμερα διαθέσιμες.
• Ο χρόνος παρουσιάζει μόνο ιστορικό ενδιαφέρον. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνιστάται η χρήση της για προσωρινό κλείσιμο ενός ελλείμματος από κατακλίσεις ως στάδιο προετοιμασίας του ασθενούς. Η πλαστική χειρουργική με διαιρεμένο δερματικό κρημνό είναι επίσης δυνατή κατά το κλείσιμο εκτεταμένων επιφανειακών ελαττωμάτων που δεν έχουν υποστηρικτική λειτουργία και δεν υπόκεινται σε συνεχή καταπόνηση (στήθος, τριχωτό της κεφαλής, κνήμη). Η χρήση αυτοδερμοπλαστικής σε άλλες περιπτώσεις είναι αδικαιολόγητη, καθώς οδηγεί στο σχηματισμό ασταθούς ουλής και υποτροπής του έλκους από κατακλίσεις.

Η τοπική πλαστική χειρουργική των ιστών με εκτομή του έλκους πίεσης και απλή συρραφή του ελλείμματος του τραύματος είναι δυνατή για μικρά έλκη πίεσης χωρίς οστεομυελίτιδα του υποκείμενου οστού και όταν το τραύμα μπορεί να κλείσει με ράμματα χωρίς τάση. Με υψηλό κίνδυνο υποτροπής του έλκους πίεσης, η πλαστική χειρουργική με απλή μετατόπιση των κρημνών και συρραφή των ιστών είναι ακατάλληλη.

Σε περίπτωση υπερβολικής τάσης των ιστών, χρησιμοποιείται η μέθοδος της δοσομετρημένης τάνυσης των ιστών. Για το σκοπό αυτό, μετά την εκτομή του έλκους κατάκλισης, πραγματοποιείται ευρεία κινητοποίηση δερματικού λίπους ή δερματοπεριτονιακών κρημνών, το τραύμα παροχετεύεται, εφαρμόζονται συχνά ράμματα σε αυτό, σφίγγονται με ασφαλή τάση και δένονται με "τόξο". Η υπόλοιπη διάσταση του τραύματος στη συνέχεια εξαλείφεται με συστηματική καθημερινή (ή λιγότερο συχνά) έλξη των κρημνών χρησιμοποιώντας συνδέσμους. Όταν τα κρημνία αγγίζουν, τα νήματα τελικά δένονται και κόβονται.

Η παρουσία εκτεταμένων και επαναλαμβανόμενων κατακλίσεων και η έλλειψη τοπικού πλαστικού υλικού επιβάλλουν την ευρεία χρήση της μεθόδου διαστολής με μπαλόνι ιστών. Οι ιστοί διαστέλλονται τόσο στην άμεση γειτνίαση με το έλκος του τραύματος όσο και σε κάποια απόσταση από αυτό. Για να γίνει αυτό, ένας διαστολέας με μπαλόνι σιλικόνης εισάγεται μέσω ξεχωριστών τομών κάτω από την περιτονία ή τον μυ, ο οποίος γεμίζεται αργά με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό για 6-8 εβδομάδες. Μόλις επιτευχθεί η απαιτούμενη διαστολή των ιστών, ο διαστολέας αφαιρείται, σχηματίζεται ένα πτερύγιο και μετακινείται στο έλκος κατάκλισης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις ελκών πίεσης, προτιμάται η χρήση δερματοπεριτονιακών ή δερματο-μυϊκών κρημνών που βρίσκονται σε άμεση γειτνίαση με το έλλειμμα ή σε απόσταση από αυτό. Το πλεονέκτημα τέτοιων κρημνών είναι ότι χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση της προηγουμένως ισχαιμικής περιοχής με καλά αιματούμενους ιστούς. Το μετατοπισμένο δερματο-μυϊκό κρημνός χρησιμεύει ως μαλακό μαξιλαράκι στην περιοχή που υπόκειται σε συνεχή πίεση. Συμμετέχει στην ομοιόμορφη κατανομή της πίεσης, στην απορρόφηση των κραδασμών και βοηθά στην αποφυγή υποτροπής του έλκους πίεσης.

Επί του παρόντος, η μεταμόσχευση συμπλεγμάτων ιστών σε μικροαγγειακές αναστομώσεις στη θεραπεία των κατακλίσεων χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά σε σύγκριση με τις μεθόδους τοπικού δερματικού μοσχεύματος. Αυτό οφείλεται στις τεχνικές δυσκολίες της επέμβασης, η οποία απαιτεί ειδική χειρουργική προετοιμασία και εξοπλισμό, και στις συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές. Επιπλέον, οι τοπικοί πλαστικοί πόροι είναι στις περισσότερες περιπτώσεις επαρκείς για την επαρκή αναπλήρωση των ελαττωμάτων των κατακλίσεων, και οι παρεμβάσεις είναι τεχνικά απλούστερες, προκαλούν λιγότερες επιπλοκές και είναι πιο ανεκτές από τους ασθενείς.

Οι δερματικές πλαστικές επεμβάσεις για τα έλκη πίεσης έχουν τα δικά τους χαρακτηριστικά. Η διακοπή της αιμορραγίας ακόμη και από τα μικρότερα αγγεία σε ασθενείς με παραπληγία παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες λόγω της αδυναμίας των αγγείων να αγγειοσυστέλλονται, γι' αυτό και το τραύμα πρέπει να παροχετεύεται για μεγάλο χρονικό διάστημα με έναν ή περισσότερους καθετήρες ακολουθούμενο από αναρρόφηση κενού. Σε περίπτωση οστεομυελίτιδας του υποκείμενου οστού, αυτό αφαιρείται εντός του αιμορραγούντος οστικού ιστού. Σε ασθενείς με σπονδυλική στήλη, ακόμη και απουσία οστεομυελίτιδας, είναι απαραίτητη η εκτομή των οστικών προεξοχών (ισχιακό κύρτωμα, μείζων τροχαντήρας) για την πρόληψη της υποτροπής των κατακλειτικών ελκών. Κατά την προσαρμογή των δερματικών κρημνών στον πυθμένα, στις άκρες του τραύματος και μεταξύ τους, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται απορροφήσιμα ράμματα σε ατραυματική βελόνα. Συνιστάται η εξάλειψη όλων των υπολειμματικών κοιλοτήτων με συρραφή ιστού σε στρώσεις προς στρώσεις σε διάφορα επίπεδα.

Θεραπεία κατακλίσεων της ιερής περιοχής

Τα ιερά έλκη κατάκλισης είναι συνήθως μεγάλα σε μέγεθος με προεξέχουσες άκρες του δέρματος. Το ιερό οστό και ο κόκκυγας βρίσκονται ακριβώς κάτω από το δέρμα. Η αγγείωση αυτής της περιοχής είναι καλή, πραγματοποιείται από το σύστημα των άνω και κάτω γλουτιαίων αρτηριών, οι οποίες παρέχουν πολλαπλές αναστομώσεις. Η επέμβαση ξεκινά με πλήρη εκτομή των κατακλίσεων και του περιβάλλοντος ουλώδους ιστού. Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρούνται τα προεξέχοντα μέρη του ιερού οστού και του κόκκυγα.

Το περιστροφικό γλουτιαίο περιτονοδερματικό κρημνό έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό στην πλαστική χειρουργική μικρών και μεσαίων ιερών κατακλίσεων. Το κρημνό κόβεται στο κάτω μέρος της γλουτιαίας περιοχής. Η τομή του δέρματος γίνεται από την κάτω πλάγια άκρη του ελλείμματος της κατάκλισης αυστηρά προς τα κάτω, παράλληλα με τη μεσογλουτιαία πτυχή, στη συνέχεια η γραμμή τομής περιστρέφεται υπό γωνία 70-80° και οδηγείται στην εξωτερική επιφάνεια του γλουτού. Το μέγεθος του σχηματισμένου κρημνού πρέπει να υπερβαίνει ελαφρώς το μέγεθος του κατακλυσμού. Το κρημνό κόβεται μαζί με την γλουτιαία περιτονία, περιστρέφεται στην περιοχή του ελλείμματος της κατάκλισης και ράβεται στον πυθμένα και στις άκρες του τραύματος. Το έλλειμμα του δότη κλείνεται μετακινώντας και ράβοντας δερματικά και λιπώδη κρημνά σύμφωνα με τον τύπο VY-πλαστικής.

Η πλαστική χειρουργική με νησίδωση του άνω γλουτιαίου δερματικού μυός σύμφωνα με τον S. Dumurgier (1990) χρησιμοποιείται κυρίως για το κλείσιμο μεσαίου μεγέθους ελκών πίεσης. Για τον σκοπό αυτό, κόβεται ένα δερματικό κρημνό του απαιτούμενου σχήματος και μεγέθους πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα. Χωρίς να διακοπεί η σύνδεση με τον μεγάλο γλουτιαίο μυ, ο τελευταίος αποκόπτεται από τον μείζονα τροχαντήρα. Το δερματικό μυϊκό κρημνό κινητοποιείται και διέρχεται μέσω υποδόριας σήραγγας στο έλλειμμα του έλκους πίεσης, όπου στερεώνεται με ράμματα.

Για την πλαστική χειρουργική μεγάλων ελκών πίεσης, χρησιμοποιούνται συνήθως δύο δερματοπεριτονιακά ή δερματο-μυϊκά κρημνίδια. Τα κρημνίδια σχηματίζονται από τα κάτω ή άνω μέρη της γλουτιαίας περιοχής ή χρησιμοποιούνται ένα άνω και ένα κάτω γλουτιαίο κρημνίδιο. Στην πλαστική χειρουργική, σύμφωνα με τον Zoltan (1984), κόβονται δύο άνω δερματο-μυϊκά κρημνίδια. Οι δερματικές τομές γίνονται από την άνω πλάγια άκρη του έλκους πίεσης έως την οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα, στη συνέχεια στρογγυλεύονται και σύρονται προς τα κάτω στο επίπεδο μιας νοητής γραμμής που διέρχεται από την κάτω άκρη του ελλείμματος του έλκους πίεσης. Τα σχηματισμένα κρημνίδια περιλαμβάνουν τους μεγάλους γλουτιαίους μύες, οι οποίοι αποκόπτονται από τους περιβάλλοντες ιστούς χωρίς να διακόπτεται η σύνδεσή τους με το δερματικό κρημνίδιο. Τα σχηματισμένα κρημνίδια περιστρέφονται στην περιοχή του έλκους πίεσης, στερεώνονται χωρίς τάση με ράμματα στον πυθμένα, στις άκρες του ελλείμματος του τραύματος και μεταξύ τους. Τα τραύματα των δοτών κλείνονται μετακινώντας τους ιστούς και ράβοντάς τους σύμφωνα με τον τύπο VY-plasty.

Ο νησιωτικός ολισθαίνων δερματο-μυϊκός κρημνός VY σύμφωνα με τους Haywood και Quabb (1989) χρησιμοποιείται ευρέως για την πλαστική χειρουργική μεγάλων ελκών πίεσης. Δύο μεγάλοι τριγωνικοί κρημνοί σχηματίζονται κατά μήκος των άκρων του εκτομημένου έλκους πίεσης σε σχήμα V, με την άκρη της γωνίας να κατευθύνεται προς τους μείζονες τροχαντήρες και τη βάση προς το έλκος πίεσης. Οι τομές συνεχίζονται βαθύτερα με ανατομή της γλουτιαίας περιτονίας. Ο μείζων γλουτιαίος μυς κινητοποιείται αποκόπτοντάς τον από το ιερό οστό και, εάν δεν είναι επαρκώς κινητός, από τον μείζονα τροχαντήρα και το λαγόνιο οστό. Η παροχή αίματος στους δερματικούς κρημνούς είναι καλή και πραγματοποιείται μέσω πολυάριθμων διατρητικών γλουτιαίων αρτηριών. Αφού εμφανιστεί επαρκής κινητικότητα, οι κρημνοί μετατοπίζονται προς τα έσω ο ένας προς τον άλλον και ράβονται μεταξύ τους σε στρώσεις χωρίς τάση. Οι πλευρικές περιοχές του τραύματος του δότη κλείνουν με τέτοιο τρόπο ώστε η γραμμή ραφής να παίρνει σχήμα Υ.

Θεραπεία ελκών πίεσης της μείζονος τροχαντηρικής περιοχής

Τα έλκη πίεσης της μείζονος τροχαντήρα συνήθως συνοδεύονται από την ανάπτυξη ενός μικρού δερματικού ελαττώματος και εκτεταμένης βλάβης στους υποκείμενους ιστούς. Ο μείζων τροχαντήρας χρησιμεύει ως η βάση του έλκους πίεσης. Η εκτομή του κατακλυσμιαίου έλκους πραγματοποιείται ευρέως, μαζί με τους ουλωτικούς ιστούς και τον θύλακο του μείζονος τροχαντήρα. Πραγματοποιείται εκτομή του μείζονος τροχαντήρα. Για την πλαστική χειρουργική του προκύπτοντος ελαττώματος, χρησιμοποιείται συχνότερα ένα δερματικό μυϊκό κρημνό από το m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Το κρημνό έχει καλή αξονική παροχή αίματος από τους κλάδους της πλάγιας περισπώμενης μηριαίας αρτηρίας. Το μήκος του κρημνού μπορεί να είναι 30 cm ή περισσότερο. Στο περιφερικό τμήμα, το κρημνό είναι δερματικό-περιτονιακό, στο εγγύς τμήμα - δερματικό-μυϊκό. Μετά την περιστροφή του κρημνού κατά 90°, το δερματικό-μυϊκό του τμήμα βρίσκεται στην περιοχή του εκτομημένου μείζονος τροχαντήρα. Το περιφερικό δερματικό-περιτονιακό τμήμα του κρημνού γεμίζει το υπόλοιπο μέρος του ελλείμματος από πίεση χωρίς μεγάλη τάση. Σε περίπτωση μεγάλων υποδόριων θυλάκων, το περιφερικό τμήμα του κρημνού αποεπιθηλιώνεται, εισχωρεί στην περιοχή του θύλακα και στερεώνεται με ράμματα, εξαλείφοντας έτσι την υπολειμματική κοιλότητα. Το τραύμα του δότη κλείνει εύκολα μετακινώντας επιπλέον κινητοποιημένα δερματικά κρημνία και εφαρμόζοντας κάθετα ράμματα σχήματος U.

Στην πλαστική VY σύμφωνα με τον Paletta (1989), ένα μεγάλο τριγωνικό πτερύγιο με μια ευρεία βάση που εκτείνεται πέρα από τις άκρες του έλκους πίεσης κόβεται περιφερικά του έλκους πίεσης. Η ευρεία περιτονία του μηρού ανατέμνεται, το πτερύγιο μετατοπίζεται εγγύς και το έλλειμμα του τραύματος καλύπτεται πλήρως με αυτό. Το τραύμα του δότη κλείνεται με τοπικούς ιστούς, σχηματίζοντας μια γραμμή ραφής σε σχήμα Υ.

Πολύ λιγότερο συχνά χρησιμοποιούνται άλλοι τύποι πλαστικής χειρουργικής που χρησιμοποιούν κρημνούς δερματικών μυών νησίδας που κόβονται από τον ορθό μηριαίο και τον πλάγιο πλατύ μυ.

Θεραπεία ελκών πίεσης στην ισχιακή περιοχή

Σε περιπτώσεις ελκών πίεσης στην περιοχή των ισχιακών κυρτωμάτων, το δερματικό ελάττωμα είναι συνήθως μικρό, αλλά από κάτω αποκαλύπτονται εκτεταμένες κοιλότητες-θυλακώσεις. Συχνά παρατηρείται οστεομυελίτιδα του ισχιακού κυρτώματος. Πρόσθετες δυσκολίες προκύπτουν κατά τη χειρουργική θεραπεία λόγω της εγγύτητας των αιμοφόρων αγγείων και των νεύρων, καθώς και του ορθού, της ουρήθρας και των σπηλαιωδών σωμάτων του πέους. Η ολική αφαίρεση του ισχιακού κυρτώματος είναι γεμάτη με έλκη πίεσης και εκκολπώματα του περινέου, ουρηθρικές στενώσεις, ταχεία ανάπτυξη παρόμοιου έλκους πίεσης στην περιοχή του ισχιακού κυρτώματος στην αντίθετη πλευρά, σε σχέση με τα οποία είναι πιο σκόπιμο να πραγματοποιείται μόνο μερική εκτομή των οστικών προεξοχών.

Για την πλαστική χειρουργική των ελκών πίεσης της ισχιακής περιοχής, χρησιμοποιείται ευρύτερα ο περιστροφικός κάτω γλουτιαίος δερματο-μυϊκός κρημνός σύμφωνα με τον Minami (1977). Ο κρημνός τροφοδοτείται άφθονα με αίμα από κλάδους της κάτω γλουτιαίας αρτηρίας. Αποκόπτεται στο κάτω μέρος της γλουτιαίας περιοχής, ο μυς αποκόπτεται από το μηριαίο οστό. Ο κρημνός περιστρέφεται στην περιοχή του έλκους πίεσης και στερεώνεται με ράμματα. Το τραύμα του δότη κλείνεται μετά από πρόσθετη κινητοποίηση ιστού.

Για την πλαστική χειρουργική των ισχιακών κατακλίσεων, είναι επίσης δυνατή η χρήση του περιστροφικού γλουτιαίου-μηριαίου δερματικού-μυϊκού κρημνού σύμφωνα με τον Hurwitz (1981) και των συρόμενων δερματικών-μυϊκών κρημνών VY του δικέφαλου μηριαίου σύμφωνα με τον Tobin (1981).

Στην ανάπτυξη εκτεταμένων ελκών πίεσης του ισχιακού κυρτώματος σε συνδυασμό με περινεϊκά έλκη, ένα νησίδιο δερματο-μυϊκό κρημνό στον ισχιαίο μυ έχει αποδειχθεί καλό. Το κρημνό τροφοδοτείται από κλάδους της έσω περισπώμενης μηριαίας αρτηρίας. Ένα δερματικό κρημνό του απαιτούμενου σχήματος και μεγέθους σχηματίζεται κατά μήκος της οπίσθιας-έσω επιφάνειας του μέσου τριτημορίου του μηρού. Ο ευαίσθητος μυς αποκόπτεται στο περιφερικό τμήμα. Το νησίδιο δερματο-μυϊκό κρημνό περιστρέφεται κατά 180° και οδηγείται μέσω υποδόριας σήραγγας στην περιοχή του ελλείμματος του έλκους πίεσης, όπου στερεώνεται με ράμματα.

Θεραπεία ελκών πίεσης στην περιοχή της πτέρνας

Η πιο συχνή εντόπιση των ελκών πίεσης είναι το οπίσθιο τμήμα της περιοχής της πτέρνας. Τα δερματικά ελαττώματα είναι συνήθως μικρά. Η συχνότητα εμφάνισης οστεομυελίτιδας του πτερνικού κυρτώματος είναι περίπου 10%. Η θεραπεία των ελκών πίεσης αυτής της εντόπισης αποτελεί σημαντικό πρόβλημα λόγω της έλλειψης επαρκούς ποσότητας τοπικού πλαστικού υλικού και της συχνής ανάπτυξης ελκών πίεσης σε φόντο αποφρακτικών παθήσεων των αγγείων των κάτω άκρων. Το έλκος αφαιρείται εντός των αιμορραγούντων ιστών. Σε περίπτωση οστεομυελίτιδας, το πτερνικό κυρτώμα αφαιρείται. Για μικρά έλκη, χρησιμοποιείται πλαστική χειρουργική με συρόμενα δερματοπεριτονιακά πτερύγια VY σύμφωνα με τον Dieffenbach. Κοντά και περιφερικά του έλκους πίεσης, σχηματίζονται δύο τριγωνικά πτερύγια με βάση στην περιοχή του ελαττώματος. Κινητοποιούνται από τρεις πλευρές, μετατοπίζονται προς το έλκος μέχρι να συγκλίνουν πλήρως χωρίς τάση ιστού. Τα πτερύγια συρράπτονται μεταξύ τους. Το τραύμα του δότη κλείνεται με ράμμα σχήματος Υ. Το πόδι στερεώνεται με ραχιαίο γύψο σε θέση ιπποποδίας. Για μεσαίου μεγέθους κατακλίσεις, χρησιμοποιείται ιταλικό δερματικό μόσχευμα. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με ένα δερματοπεριτονιακό κρημνό του έσω γαστροκνήμιου του ετερόπλευρου άκρου.

Η ανάγκη για δερματικό μόσχευμα κατακλίσεων άλλων εντοπισμάτων συναντάται πολύ λιγότερο συχνά. Η επιλογή της μεθόδου πλαστικού κλεισίματος του ελαττώματος μπορεί να είναι πολύ διαφορετική και εξαρτάται από την εντόπιση και την περιοχή του χρόνιου τραύματος.

Μετεγχειρητική θεραπεία κατακλίσεων

Στην μετεγχειρητική περίοδο, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πίεση στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος για 4-6 εβδομάδες. Οι παροχετεύσεις παραμένουν στο τραύμα για τουλάχιστον 7 ημέρες. Αφαιρούνται αφού η έκκριση από το τραύμα μειωθεί στα 10-15 ml. Η στοχευμένη αντιβακτηριακή θεραπεία ακυρώνεται την επόμενη ημέρα μετά την αφαίρεση του συστήματος αποστράγγισης. Τα ράμματα αφαιρούνται την 10η-14η ημέρα. Εάν αναπτυχθεί διαπύηση στην περιοχή πολλών ραμμάτων, αφαιρούνται μερικώς, οι άκρες του τραύματος απλώνονται με φειδώ με καθημερινή απολύμανση της πυώδους εστίας και εφαρμογή επιδέσμου με υδατοδιαλυτή αλοιφή ή αλγινικά. Η αντιβακτηριακή θεραπεία συνεχίζεται σε περίπτωση μαζικής διαπύησης του τραύματος ή νέκρωσης του πτερυγίου, που συνοδεύεται από συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση. Εάν αναπτυχθεί οριακή νέκρωση του δέρματος, οριοθετείται χρησιμοποιώντας επιδέσμους με αντισηπτικά διαλύματα (ιωδοπυρόνη, ποβιδόνη-ιώδιο, διοξιδίνη, λαβασέπτ). Μετά την οριοθέτηση της νέκρωσης, πραγματοποιείται εκτομή της. Όταν το τραύμα περάσει στο στάδιο II, χρησιμοποιούνται επιδέσμοι που προορίζονται για τη θεραπεία τραυμάτων αυτού του σταδίου.