Απόφραξη δακρυϊκού πόρου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η απόφραξη των δακρυϊκών αγωγών αναπτύσσεται συχνότερα λόγω φλεγμονής της βλεννογόνου μεμβράνης των βλεφάρων και των δακρυϊκών αγωγών στην επιπεφυκίτιδα. Μικρές αποφράξεις (1-1,5 mm) μπορούν να εξαλειφθούν με καθετήρα και στη συνέχεια εισαγωγή νημάτων και σωλήνων bougienage στον αυλό του αγωγού χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα Alekseev για αρκετές εβδομάδες.

Σε περίπτωση ανεπανόρθωτης δυσλειτουργίας του κάτω δακρυϊκού πόρου, ενδείκνυται μια επέμβαση - ενεργοποίηση του άνω δακρυϊκού πόρου. Η ουσία της επέμβασης είναι ότι, ξεκινώντας από το άνω δακρυϊκό σημείο, μια λωρίδα του εσωτερικού τοιχώματος του πόρου κόβεται στην εσωτερική γωνία της σχισμής του ματιού. Σε αυτήν την περίπτωση, το δάκρυ από τη δακρυϊκή λίμνη θα εισέλθει αμέσως στον ανοιχτό άνω δακρυϊκό πόρο, γεγονός που θα αποτρέψει τη δακρύρροια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Θεραπεία απόφραξης των δακρυϊκών αγωγών

Η θεραπεία για την απόφραξη του δακρυϊκού πόρου εξαρτάται από τη θέση και τη σοβαρότητα της απόφραξης.

• Η μερική απόφραξη των κοινών, μεμονωμένων δακρυϊκών αγωγών ή κατά μήκος της πορείας του μεταδακρυϊκού πόρου μπορεί να αντιμετωπιστεί με διασωλήνωση. Τα δύο άκρα ενός μακριού σωλήνα σιλικόνης εισάγονται στα άνω και κάτω δακρυϊκά σημεία μέσω του δακρυϊκού ασκού μέχρι τη μύτη, όπου ασφαλίζονται με ένα ειδικό περίβλημα Watzke και αφήνονται στη θέση τους για 3-6 μήνες.
• Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης του δακρυϊκού σωλήνα με ελάχιστο μήκος βατού τμήματος 8 mm μεταξύ του δακρυϊκού σημείου και του σημείου απόφραξης, δημιουργείται αναστόμωση μεταξύ του βατού τμήματος του δακρυϊκού σωλήνα και του δακρυϊκού ασκού (καναλικολοδακρυοκυστορινοστομία) και πραγματοποιείται διασωλήνωση. Εάν ο αποκλεισμός βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη από 8 mm από το δακρυϊκό σημείο, η θεραπεία περιλαμβάνει συν-συνδετική-δακρυοκυστορινοστομία και την τοποθέτηση ειδικών σωλήνων Lester Jones.
• Η πλήρης απόφραξη του πλάγιου τμήματος των κοινών δακρυϊκών σωληναρίων συνήθως εντοπίζεται στην ιδιοπαθή περικασιακή ίνωση, όταν ολόκληρο το κοινό δακρυϊκό σωληνάριο είναι αποφραγμένο. Η δακρυοκυστογραφία δείχνει περιοχές με μειωμένη πλήρωση των κοινών δακρυϊκών σωληναρίων. Θεραπεία: εκτομή των αποφραγμένων κοινών δακρυϊκών σωληναρίων και εφαρμογή καναλικουλοδακρυοκυστορινοστομίας. Η διάρκεια της διασωλήνωσης του δακρυϊκού πόρου είναι 3-6 μήνες.
• Η πλήρης απόφραξη του έσω τμήματος των κοινών δακρυϊκών σωληναρίων συχνά προκαλείται από μια λεπτή μεμβράνη στη συμβολή με τον δακρυϊκό ασκό ως συνέπεια χρόνιας δακρυοκυστίτιδας. Η δακρυοκυστογραφία δείχνει πλήρωση των κοινών σωληναρίων. Θεραπεία: δακρυοκυστορινοστομία και εκτομή της μεμβράνης από την περιοχή που σχετίζεται με τον δακρυϊκό ασκό. Σε αυτή την περίπτωση, το δακρυϊκό σύστημα διασωληνώνεται για 3-6 μήνες.

Απόφραξη του ρινοδακρυϊκού πόρου

Αιτιολογικό

• Ιδιοπαθής στένωση.
• Ρινοκοιλιακό τραύμα.
• Κοκκιωμάτωση Wegener.
• Βλάστηση ρινοφαρυγγικών όγκων.

Η θεραπεία εξαρτάται από τον βαθμό της απόφραξης:

• Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης, πραγματοποιείται δακρυοκυστορινοστομία.
• Η μερική απόφραξη αντιμετωπίζεται με διασωλήνωση του δακρυϊκού συστήματος παροχέτευσης με σιλικονούχο σωλήνα ή stent, εάν ο σωλήνας ή το stent διέρχονται εύκολα. Εάν προκύψουν δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση, πραγματοποιείται δακρυοκυστορινοστομία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται διαστολή με μπαλόνι.

Αρχές χειρουργικής του δακρυϊκού πόρου

Παραδοσιακή δακρυοκυστορινοστομία

Εκτελείται σε περίπτωση απόφραξης που εντοπίζεται μετά την έσω πορεία του κοινού δακρυϊκού πόρου (δηλαδή το σύστημα των δακρυϊκών αγωγών είναι προσβάσιμο). Αυτή η επέμβαση συνίσταται στη δημιουργία αναστόμωσης μεταξύ του δακρυϊκού ασκού και της μέσης ρινικής οδού. Η διαδικασία εκτελείται υπό γενική αναισθησία με υποψία.

Τεχνική για την εκτέλεση παραδοσιακής δακρυοκυστορινοστομίας

• η βλεννογόνος μεμβράνη της μέσης ρινικής διόδου ταμπονάρεται με ένα στυλεό γάζας με διάλυμα 2% λιγδοκαΐνης με 1:200000 αδρεναλίνη για να επιτευχθεί αγγειοσυστολή της βλεννογόνου μεμβράνης.
• μια ευθεία κάθετη τομή γίνεται 10 mm στο μέσο της εσωτερικής γωνίας της σχισμής του οφθαλμού, αποφεύγοντας τη βλάβη στη γωνιακή φλέβα.
• Η πρόσθια δακρυϊκή ακρολοφία ανατέμνεται με αμβλεία μέθοδο και απομονώνεται το επιφανειακό τμήμα του μέσου βλεφαρικού συνδέσμου.
• Το περιόστεο ανασύρεται από την κορυφογραμμή της πρόσθιας δακρυϊκής ακρολοφίας προς τον πυθμένα του σάκου και φέρεται προς τα εμπρός. Ο σάκος ανασύρεται πλευρικά του δακρυϊκού βόθρου.
• η πρόσθια δακρυϊκή ακρολοφία και το οστό από το δακρυϊκό βόθρο αφαιρούνται.
• Ένας καθετήρας εισάγεται μέσω του κάτω πόρου στον δακρυϊκό ασκό, στον οποίο γίνεται μια τομή σε σχήμα Η για να δημιουργηθούν δύο πτερύγια.
• στον ρινικό βλεννογόνο, γίνεται επίσης μια κάθετη τομή για να σχηματιστούν οι πρόσθιες και οπίσθιες βαλβίδες.
• τα πίσω πτερύγια είναι ραμμένα μεταξύ τους.
• τα μπροστινά πτερύγια είναι ραμμένα μεταξύ τους.
• Το μεσαίο τμήμα του τένοντα της εσωτερικής συμβολής ράβεται στο περιόστεο και διακεκομμένα ράμματα εφαρμόζονται στο δέρμα.

Τα αποτελέσματα είναι συνήθως ικανοποιητικά σε περισσότερο από 90% των περιπτώσεων.

Λόγοι αποτυχίας: ανεπαρκές μέγεθος και θέση του δακρυϊκού οστού, μη αναγνωρισμένη απόφραξη του κοινού πόρου, σύνδρομο ουλής και συμφόρησης, κατά το οποίο το χειρουργικό άνοιγμα στο δακρυϊκό οστό είναι πολύ μικρό και υψηλό. Σε αυτή την περίπτωση, ο δακρυϊκός ασκός, ο οποίος είναι διευρυμένος και βρίσκεται έσω και κάτω από το επίπεδο του κάτω άκρου του οστού, συσσωρεύει έκκριση, μη βρίσκοντας πρόσβαση στη ρινική κοιλότητα.

Πιθανές επιπλοκές: ουλή δέρματος, βλάβη στον εσωτερικό σύνδεσμο, αιμορραγία, κυτταρίτιδα και ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού εάν ο υποαραχνοειδής χώρος ανοιχτεί κατά λάθος.

Ενδοσκοπική δακρυοκυστορινοστομία

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις απόφραξης κάτω από το έσω άνοιγμα του κοινού πόρου, ειδικά μετά από αποτυχημένη παραδοσιακή δακρυοκυστορινοστομία. Η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική ή γενική αναισθησία (χωρίς υπόταση). Τα πλεονεκτήματα έναντι της συμβατικής δακρυοκυστορινοστομίας περιλαμβάνουν μια μικρή τομή στο δέρμα, μειωμένο χειρουργικό χρόνο και κίνδυνο διαταραχής του φυσιολογικού μηχανισμού της δακρύρροιας, ελάχιστη απώλεια αίματος και κανέναν κίνδυνο εγκεφαλονωτιαίας ρινόρροιας.

Τεχνική για την εκτέλεση ενδοσκοπικής δακρυοκυστορινοστομίας

Ένας ευθύγραμμος φωτεινός σωλήνας διέρχεται μέσα από το δακρυϊκό σημείο και τα κανάλια στον δακρυϊκό ασκό και η ρινική κοιλότητα εξετάζεται από μέσα με ενδοσκόπιο. Οι υπόλοιποι χειρισμοί εκτελούνται από την πλευρά της ρινικής κοιλότητας.

• η βλεννογόνος μεμβράνη διαχωρίζεται κατά μήκος της μετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου.
• μέρος της ρινικής απόφυσης της άνω γνάθου αφαιρείται.
• το δακρυϊκό οστό ανοίγει.
• ανοίξτε τον δακρυϊκό σάκο.
• Στη συνέχεια, σωλήνες σιλικόνης διέρχονται από τα άνω και κάτω δακρυϊκά σημεία, μέσα από μια οπή στο οστό και στερεώνονται στη ρινική κοιλότητα.

Το αποτέλεσμα είναι θετικό σε περίπου 85% των περιπτώσεων.

Δακρυοκυστορινοστομία ενδολάζερ

Η ενδολαζική δακρυοκυστορινοστομία πραγματοποιείται με λέιζερ holmium YAG. Είναι μια γρήγορη διαδικασία που μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία, η οποία είναι προτιμότερη, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Θετικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε περίπου 70% των περιπτώσεων. Η διατήρηση της φυσιολογικής ανατομίας σε περίπτωση αποτυχίας επιτρέπει την επακόλουθη χειρουργική επέμβαση.

Λέστερ Τζόουνς Πάιπ

Η τοποθέτηση σωλήνα Lester Jones ενδείκνυται σε περίπτωση απουσίας λειτουργίας των καναλιών λόγω απόφραξης σε απόσταση μικρότερη των 8 mm από το δακρυϊκό σημείο ή διαταραχής του μηχανισμού αναρρόφησης των δακρύων.

• εκτελέστε δακρυοκυστορινοστομία πριν από τη συρραφή των οπίσθιων βαλβίδων.
• το δακρυϊκό καρούλιο έχει μερικώς αφαιρεθεί.
• Μια διαμπερής τομή γίνεται με ένα μαχαίρι Graefe από ένα σημείο περίπου 2 mm πίσω από την εσωτερική γωνία της σχισμής του οφθαλμού (στο σημείο του αφαιρεμένου καρούλιου) προς την έσω κατεύθυνση, έτσι ώστε η άκρη του μαχαιριού να εμφανίζεται μόνο πίσω από την πρόσθια βαλβίδα του δακρυϊκού ασκού.
• η δίοδος διευρύνεται με μικροτρεφίνη για να επιτρέπεται η ελεύθερη εισαγωγή του σωλήνα πολυαιθυλενίου·
• Τα ράμματα εφαρμόζονται όπως στη δακρυοκυστορινοστομία:
• Μετά από 2 εβδομάδες, ο σωλήνας πολυαιθυλενίου αντικαθίσταται με έναν γυάλινο.

Δακρυοκυστεοπλαστική με μπαλόνι

Μπορεί να είναι αποτελεσματικό σε ενήλικες ως πρώτο βήμα στη θεραπεία της μερικής απόφραξης του ρινοδακρυϊκού πόρου χωρίς σημεία χρόνιας λοίμωξης.