Ακτινογραφικά σημεία φλεγμονωδών παθήσεων των γνάθων

Οι φλεγμονώδεις νόσοι των γνάθων παρατηρούνται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 5-10 ετών και σε ασθενείς ηλικίας 20-40 ετών. Η πιο συχνή οδοντογενής οστεομυελίτιδα εμφανίζεται κυρίως στην κάτω γνάθο (έως και 93% όλων των περιπτώσεων). Στο 35-55% όλων των ασθενών με οστεομυελίτιδα, προσβάλλονται οι γνάθοι.

Η οστική λοίμωξη εμφανίζεται από περιακρορριζικές εστίες σε οξεία και επιδείνωση χρόνιας περιοδοντίτιδας, λιγότερο συχνά - από περιθωριακές περιοχές σε περιοδοντίτιδα και διαπύηση ριζιτικών κύστεων. Οστεομυελίτιδα μπορεί επίσης να αναπτυχθεί όταν η θήκη μολυνθεί μετά από εξαγωγή δοντιού.

Ανάλογα με την κατάσταση της αντιδραστικότητας του οργανισμού και την παθογένεια της μικροχλωρίδας, μια μικρή περιοχή οστικού ιστού μέσα σε 3-4 δόντια ή μεγάλες περιοχές οστού - το μισό της γνάθου ή ολόκληρη η γνάθος (διάχυτη οστεομυελίτιδα) εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διαδικασία.

Παρά το γεγονός ότι η πυώδης τήξη ξεκινά ήδη την 3η-4η ημέρα από την έναρξη της νόσου, τα πρώτα ακτινογραφικά σημάδια οξείας οστεομυελίτιδας εμφανίζονται μόνο μετά από 10-14 ημέρες. Στην κορυφή του "ένοχου" δοντιού, προσδιορίζεται μια εικόνα χρόνιας περιοδοντίτιδας. Τα πρώτα (τη 2η-3η ημέρα) έμμεσα ακτινογραφικά σημάδια μπορεί να είναι η πάχυνση και η παραμόρφωση των περιγναθιαίων μαλακών ιστών, σαφώς ορατά στις ηλεκτροακτινογραφίες. Η ακτινογραφία δείχνει εστίες αραίωσης οστικού ιστού στρογγυλού ή οβάλ σχήματος με ανώμαλα περιγράμματα, που συγχωνεύονται μεταξύ τους σε ορισμένες περιοχές, και μη αφομοιωμένη γραμμική περιοστίτιδα.

Μετά την αυθόρμητη απομάκρυνση του πύου, ξεκινά η υποξεία περίοδος οστεομυελίτιδας, η οποία χαρακτηρίζεται από αύξηση της καταστροφικής διαδικασίας. Η διάρκεια αυτής της περιόδου είναι 10-12 ημέρες, σε διάχυτη οστεομυελίτιδα - έως 3 εβδομάδες. Η νέκρωση των οστών προκαλείται από διαταραχή της παροχής αίματος λόγω αγγειακής θρόμβωσης και έκθεσης σε τοξικές ουσίες. Ο κοκκιώδης ιστός που σχηματίζεται από το μη οστεογενές στρώμα του μυελού των οστών εμπλέκεται στην απόρριψη νεκρωτικών περιοχών του οστού - τον σχηματισμό απομονωτικών κυττάρων. Μετά την απόρριψη, το απομονωτικό στοιχείο βρίσκεται στην κοιλότητα του αποστήματος. Στην ακτινογραφία, το απομονωτικό στοιχείο μοιάζει με πυκνότερη σκιά, μερικές φορές με ανώμαλα, "φαγωμένα" περιγράμματα, στο φόντο μιας εστίας αραίωσης. Η έγκαιρη ανίχνευση των απομονωτικών κυττάρων είναι ένα σημαντικό διαγνωστικό έργο, η λύση του οποίου καθορίζει τις ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση και την επιτυχία της θεραπείας της οστεομυελίτιδας, καθώς η παρουσία απομονωτικών κυττάρων παρεμποδίζει την επούλωση. Η επέμβαση - απομονωτική εκτομή - εκτελείται με πλήρη απόρριψη του απομονωτικού.

Η διάρκεια της χρόνιας οστεομυελίτιδας είναι από 1 μήνα έως αρκετά χρόνια, κατά την οποία συνεχίζεται η οριοθέτηση (διαχωρισμός) των νεκρωτικών οστικών περιοχών, η απόρριψη των απολυμάτων και ο σχηματισμός συριγγίων. Σε νεαρούς ασθενείς, η απόρριψη των σπογγωδών απολυμάτων που βρίσκονται στην κυψελιδική περιοχή συμβαίνει μετά από 3-4 εβδομάδες και των φλοιωδών απολυμάτων μετά από 6-7 εβδομάδες. Η παραμόρφωση της γνάθου αυξάνεται λόγω της αφομοίωσης των περιοστικών στρωμάτων.

Η ανίχνευση των απομονωτικών κυττάρων στις ακτινογραφίες είναι μερικές φορές αρκετά δύσκολη. Η αναγνώριση απλοποιείται με τον σχηματισμό μιας οριοθετικής κορυφογραμμής κοκκιώδους ιστού γύρω από το απομονωτικό υλικό, που ορίζεται ως μια ζώνη φωτισμού γύρω από μια πιο έντονη σκιά του απομονωτικού υλικού. Η ανίχνευση μιας επιπλέον σκιάς που εκτείνεται πέρα από τη γνάθο στους μαλακούς ιστούς, μια αλλαγή στη θέση της ύποπτης περιοχής σε επαναλαμβανόμενες πανομοιότυπες ακτινογραφίες αναμφίβολα υποδηλώνει την παρουσία ενός απομονωτικού υλικού.

Στην οστεομυελίτιδα της κόγχης ενός εξαγόμενου δοντιού, η διαδικασία ξεκινά με τον κατακερματισμό της φλοιώδους τελικής πλάκας, στη συνέχεια συμβαίνει καταστροφή του μεσορριζικού διαφράγματος, το μέγεθος της κόγχης αυξάνεται και είναι ορατά τα φλοιώδη απολύματα.

Εάν τα περιγναθιαία αποστήματα και οι φλέγμονες δεν ανοιχτούν έγκαιρα, εμφανίζεται οστεομυελίτιδα εξ επαφής με σχηματισμό φλοιωδών απομονώσεων. Μετά την απομόνωση, παραμένουν σημαντικά οστικά ελαττώματα.

Οι έντονες καταστροφικές αλλαγές και ο σχηματισμός μεγάλων απολυμάτων μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη παθολογικού κατάγματος. Σε περίπτωση λανθασμένης και άκαιρης θεραπείας, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με μειωμένες επανορθωτικές διεργασίες, μπορεί να σχηματιστεί ψευδοαρθρίτιδα με παθολογική κινητικότητα. Στους ηλικιωμένους, παρατηρείται συχνά άτυπη χρόνια οστεομυελίτιδα με επικράτηση παραγωγικής αντίδρασης (υπερπλαστική, υπεροστική), που επηρεάζει κυρίως την κάτω γνάθο. Η ακτινογραφία δείχνει αφομοιωμένα περιοστικά στρώματα με πάχυνση του φλοιού, εστίες έντονης οστεοσκλήρυνσης, εξάλειψη των χώρων του μυελού των οστών. Δεν σχηματίζονται απολύματα, εμφανίζονται συρίγγια.

Η τραυματική οστεομυελίτιδα ως επιπλοκή των καταγμάτων της γνάθου αναπτύσσεται σε 3-25% των περιπτώσεων. Η συχνότητα εμφάνισής της επηρεάζεται από τη σοβαρότητα του τραυματισμού, την παρουσία ανοιχτού κατάγματος, τον χρόνο αναζήτησης ιατρικής βοήθειας και την ανεπαρκή ακινητοποίηση των θραυσμάτων της γνάθου. Το μακροχρόνιο οίδημα μαλακών ιστών στην περιοχή του κατάγματος δυσχεραίνει την έγκαιρη ανίχνευση της έναρξης της διαπύησης του οστικού τραύματος.

Τα πρώτα ακτινογραφικά σημάδια τραυματικής οστεομυελίτιδας: αυξανόμενη κηλιδωτή οστεοπόρωση, θόλωση και ανομοιομορφία των οριακών τμημάτων των θραυσμάτων, αύξηση του πλάτους της γραμμής κατάγματος, μετατόπιση θραυσμάτων λόγω διαταραχής του σχηματισμού του συνδετικού ιστού, παρατηρούνται 8-10 ημέρες μετά την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου.

Σε περίπτωση νέκρωσης μικρών θραυσμάτων και οριακών τμημάτων θραυσμάτων οστών, τα απολύματα εμφανίζονται στις ακτινογραφίες ως πυκνότερες σκιές. Σε επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες, τα θραύσματα αλλάζουν ελάχιστα, μπορεί να εμφανιστεί μια λεπτή σκιά κατά μήκος του περιγράμματος λόγω του ενδοστεϊκού σχηματισμού οστού. Η σκιά των απολυμάτων γίνεται πιο έντονη εντός 2-3 εβδομάδων. Η νέκρωση ενός θραύσματος υποδεικνύεται επίσης από την μετατόπισή του κατά την ανάλυση πανομοιότυπων επαναλαμβανόμενων ακτινογραφιών. Μικρά απολύματα και θραύσματα μπορούν να απορροφηθούν εντός 2-3 μηνών. Λόγω των ιδιαιτεροτήτων της παροχής αίματος, ακόμη και μικρά θραύσματα στη μεσαία ζώνη του προσώπου διατηρούν τη βιωσιμότητά τους.

Οι σκληρωτικές αλλαγές στην τραυματική οστεομυελίτιδα είναι σπάνιες. Η περιοστική αντίδραση με τη μορφή γραμμικής απολεπισμένης περιοστίτιδας είναι ορατή μόνο κατά μήκος του κάτω άκρου του σώματος και κατά μήκος του οπίσθιου άκρου του κάτω γναθικού κλάδου.

Στην οστεομυελίτιδα, δεν επηρεάζεται ολόκληρη η επιφάνεια των θραυσμάτων, αλλά μόνο περιορισμένες περιοχές (περιοχή συρμάτινης ραφής, περιοχή κυψελιδικού περιθωρίου). Στη χρόνια πορεία της διαδικασίας, η επούλωση του κατάγματος συμβαίνει σε άλλες περιοχές με σχηματισμό οστικού κάλλου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μερικές φορές μόνο η ακτινογραφία μας επιτρέπει να υποψιαστούμε την παρουσία κάποιας επιπλοκής.

Όταν η βλεννογόνος μεμβράνη του γναθιαίου κόλπου εμπλέκεται στη διαδικασία, η πορεία της οστεομυελίτιδας περιπλέκεται από οδοντογενή ιγμορίτιδα. Η φλεγμονώδης διαδικασία εντοπίζεται κυρίως στους ιστούς γύρω από τη ρίζα του "αιτιολογικού" δοντιού, ενώ επηρεάζεται μόνο η βλεννογόνος μεμβράνη των κάτω τμημάτων του κόλπου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ακτινογραφία παίζει σημαντικό ρόλο στην αναγνώριση της νόσου. Οι γενικές ακτινογραφίες πηγουνιού-ρινός στις περισσότερες περιπτώσεις δεν επιλύουν τις διαγνωστικές δυσκολίες. Μερικές φορές, κατά την ακτινογραφία σε κατακόρυφη θέση, είναι ορατή μια οριζόντια στάθμη υγρού εάν η εκροή από τον κόλπο δεν έχει επηρεαστεί. Οι πανοραμικές πλάγιες ακτινογραφίες και οι τομογραφίες, καθώς και τα ζωνογράμματα στην μετωπο-ρινική προβολή, είναι πιο κατατοπιστικές. Οι εικόνες δείχνουν ανομοιόμορφη πάχυνση ολόκληρης της βλεννογόνου μεμβράνης ή μόνο στην περιοχή του κάτω τοιχώματος.

Η εισαγωγή μιας ακτινοσκιερής ουσίας στον κόλπο (ιγμορίτιδα) δεν παρέχει τις απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης.

Οστεομυελίτιδα των γνάθων στα παιδιά. Στα παιδιά, η οστεομυελίτιδα εμφανίζεται στην περιοχή των νεογιλών γομφίων και των πρώτων μόνιμων γομφίων στην άνω και κάτω γνάθο. Οι ιδιαιτερότητες της ανατομικής δομής των οστών με την ανεπαρκή ανοργανοποίησή τους καθορίζουν τη διάχυτη πορεία της φλεγμονώδους διαδικασίας στα παιδιά. Στις ακτινογραφίες στην οξεία περίοδο τις πρώτες ημέρες της νόσου, παρά την έντονη κλινική εικόνα, ανιχνεύονται μόνο εστίες καταστροφής οστικού ιστού στη ζώνη διακλάδωσης των νεογιλών γομφίων (εικόνα χρόνιας κοκκιώδους περιοδοντίτιδας). Ήδη στο τέλος της 1ης εβδομάδας, μπορεί να εμφανιστούν εστίες αραίωσης οστικού ιστού, γραμμικά περιοστικά στρώματα και σκιά μαλακών ιστών.

Στη χρόνια οστεομυελίτιδα, τα βασικά στοιχεία των μόνιμων δοντιών υπόκεινται επίσης σε απομόνωση, η εικόνα της φλοιώδους πλάκας κλεισίματος του ωοθυλακίου εξαφανίζεται, ο σχηματισμός του δοντιού διαταράσσεται. στα μεταγενέστερα στάδια, τα περιγράμματα του αρχικού στοιχείου γίνονται ασαφή και μετατοπίζονται.

Στην υπερπλαστική μορφή της οστεομυελίτιδας, υπάρχει παραμόρφωση της γνάθου λόγω έντονων περιοστικών στρωμάτων. Για να σχηματιστεί μια ιδέα για την κατάσταση της σπογγώδους ουσίας, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί τομογραφία, η οποία επιτρέπει τον εντοπισμό περιοχών αραίωσης του οστικού ιστού που δεν περιέχουν απομονωτές. Δυσκολίες προκύπτουν στη διαφορική διάγνωση της νόσου με όγκους, ιδιαίτερα με οστεογενές σάρκωμα, οι οποίες μερικές φορές μπορούν να ξεπεραστούν μόνο μέσω ιστολογικής εξέτασης. Πρέπει να σημειωθεί ότι, σε αντίθεση με τα οστεογενή σαρκώματα, τα περιοστικά στρώματα στην οστεομυελίτιδα είναι γραμμικά.

Η αιματογενής οστεομυελίτιδα εμφανίζεται στα νεογνά και στην πρώιμη παιδική ηλικία ως επιπλοκή της πυοδερμίας, της πέμφιγας, της ομφαλικής σήψης, της πνευμονίας, της μητρικής μαστίτιδας, της μηνιγγίτιδας και της μεσοθωρακίτιδας. Στην αιματογενή οστεομυελίτιδα, επηρεάζονται οι ενεργές ζώνες ανάπτυξης των οστών: στην κάτω γνάθο - η κονδυλική απόφυση με τάση να εμπλέκει την άρθρωση στην παθολογική διαδικασία, στην άνω γνάθο - η άκρη του οφθαλμικού κόγχου, η κυψελιδική απόφυση και η περιοχή των οδοντικών υπολειμμάτων. Την 6η-7η ημέρα από την έναρξη της νόσου, μια ακτινογραφία αποκαλύπτει ένα δυσδιάκριτο, θολό οστικό πρότυπο. Στρογγυλές και οβάλ εστίες αραίωσης συγχωνεύονται σε ορισμένες περιοχές. Η αιματογενής οστεομυελίτιδα χαρακτηρίζεται από τη συμμετοχή σημαντικών τμημάτων του οστού στη διαδικασία. Σπογγώδεις και φλοιώδεις απομονώσεις γίνονται ορατές την 3η-4η εβδομάδα. Η ανίχνευση περιοστικών αποθέσεων κατά μήκος της εξωτερικής επιφάνειας, του οπίσθιου άκρου και παράλληλα με τη βάση της γνάθου υποδηλώνει χρόνια πορεία της νόσου.

Βλάβη από ακτινοβολία στις γνάθους. Η ευρεία χρήση της ακτινοθεραπείας στη θεραπεία κακοήθων όγκων της γναθοπροσωπικής περιοχής και τα μεγάλα φορτία ακτινοβολίας στις άνω και κάτω γνάθους κατά τη διάρκεια μιας ριζικής πορείας ακτινοθεραπείας καθορίζουν τη σχετικά υψηλή συχνότητα της βλάβης από ακτινοβολία.

Το πρώτο κλινικό σύμπτωμα της ανάπτυξης οστεομυελίτιδας είναι ο πόνος. Αργότερα, εμφανίζονται οστεοπόρωση, περιοχές καταστροφής, σπογγώδεις και φλοιώδεις απομονώσεις και μπορεί να εμφανιστούν παθολογικά κατάγματα. Η ακτινοβολική οστεομυελίτιδα χαρακτηρίζεται από μακρά νωθρή πορεία, με την απομόνωση να εμφανίζεται μόνο μετά από 3-4 μήνες. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της ακτινογραφικής εικόνας είναι η απουσία αντίδρασης του περιόστεου.

Η ακτινοβόληση των ζωνών ανάπτυξης κατά την παιδική ηλικία και την εφηβεία προκαλεί διακοπή της ανάπτυξης στις αντίστοιχες περιοχές.