Επινεφριδιακό σύνδρομο στα παιδιά

Η συγγενής δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων (συνώνυμο: αδρενογενετικό σύνδρομο στα παιδιά) περιλαμβάνει μια ομάδα κληρονομικών ενζυμοπαθειών. Κάθε μία από τις ενζυμοπάθειες βασίζεται σε ένα γενετικά καθορισμένο ελάττωμα ενός ενζύμου που εμπλέκεται στη στεροειδογένεση.

Περιγράφονται ελαττώματα πέντε ενζύμων που εμπλέκονται στη σύνθεση γλυκοκορτικοειδών και μεταλλοκορτικοειδών, τα οποία έχουν ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό της μίας ή της άλλης παραλλαγής του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά. Όλες οι μορφές συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων κληρονομούνται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο.

Κωδικός ICD-10

• E25 Αδρενογενετικές διαταραχές.
• E25.0 Συγγενείς επινεφριδιακές διαταραχές που σχετίζονται με ανεπάρκεια ενζύμων.
• E25.8 Άλλες επινεφριδιογεννητικές διαταραχές.
• E25.9 Αδρενογενετική διαταραχή, μη καθορισμένη.

Τι προκαλεί το αδρενογενετικό σύνδρομο στα παιδιά;

Στο 90% των περιπτώσεων, παρατηρείται ένα ελάττωμα της 21-υδροξυλάσης, το οποίο μπορεί να προκληθεί από διάφορες μεταλλάξεις του γονιδίου CYP21 που κωδικοποιεί αυτό το ένζυμο. Έχουν περιγραφεί δεκάδες μεταλλάξεις CYP21 που οδηγούν στο ελάττωμα P450c21. Υπάρχει επίσης μια σημειακή μετάλλαξη με μερική δραστικότητα της 21-υδροξυλάσης. Με μερική ανεπάρκεια αυτού του ενζύμου, αναπτύσσεται μια απλή (ανδρική) μορφή της νόσου. Η 21-υδροξυλάση εμπλέκεται στη σύνθεση κορτιζόλης και αλδοστερόνης και δεν εμπλέκεται στη σύνθεση των στεροειδών του φύλου. Η διαταραχή της σύνθεσης κορτιζόλης διεγείρει την παραγωγή ACTH, η οποία οδηγεί σε υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων. Σε αυτή την περίπτωση, συσσωρεύεται 17-OH-προγεστερόνη, ένας πρόδρομος της κορτιζόλης. Η περίσσεια 17-OH-προγεστερόνης μετατρέπεται σε ανδρογόνα. Τα ανδρογόνα των επινεφριδίων οδηγούν σε αρρενοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων στο θηλυκό έμβρυο - γεννιέται ένα κορίτσι με ψευδή γυναικείο ερμαφροδιτισμό. Στα αγόρια, η υπερανδρογοναιμία καθορίζει την πρόωρη εμφάνιση δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών (σύνδρομο πρόωρης σεξουαλικής ανάπτυξης).

Με σημαντική ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης, ο υπερπλαστικός φλοιός των επινεφριδίων δεν συνθέτει κορτιζόλη και αλδοστερόνη στις απαιτούμενες ποσότητες. Σε αυτή την περίπτωση, στο πλαίσιο της υπερανδρογοναιμίας, αναπτύσσεται σύνδρομο απώλειας αλατιού ή επινεφριδιακή ανεπάρκεια - μια μορφή της νόσου που προκαλεί απώλεια αλατιού.

Η μη κλασική μορφή ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης εκδηλώνεται στην προεφηβική και εφηβική ηλικία ως αδρεναρχή, μέτριο υπερτρίχωση και διαταραχές της εμμήνου ρύσεως στα κορίτσια. Η μέτρια έως ήπια αρρενοποίηση είναι αποτέλεσμα σημειακών μεταλλάξεων V281L και P30L.

Συμπτώματα του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά

Στην κλασική ανδρική μορφή του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά, τα εξωτερικά γεννητικά όργανα του κοριτσιού σχηματίζονται σύμφωνα με τον ετεροφυλόφιλο τύπο - η κλειτορίδα είναι υπερτροφική, τα μεγάλα χείλη μοιάζουν με το όσχεο, ο κόλπος και η ουρήθρα αντιπροσωπεύονται από τον ουρογεννητικό κόλπο. Στα νεογέννητα αγόρια, δεν ανιχνεύονται εμφανείς διαταραχές. Από 2-4 ετών, τα παιδιά και των δύο φύλων αρχίζουν να εμφανίζουν άλλα συμπτώματα του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά, δηλαδή ανδρογονοποίηση: σχηματίζεται τριχοφυΐα στη μασχάλη και την ηβική χώρα, αναπτύσσονται σκελετικοί μύες, η φωνή γίνεται πιο τραχιά, η σιλουέτα γίνεται αρρενοποιημένη και εμφανίζεται ακμή στο πρόσωπο και το σώμα. Στα κορίτσια, οι μαστικοί αδένες δεν αναπτύσσονται και δεν εμφανίζεται έμμηνος ρύση. Ταυτόχρονα, η σκελετική διαφοροποίηση επιταχύνεται και οι ζώνες ανάπτυξης κλείνουν πρόωρα, γεγονός που προκαλεί βραχύ ανάστημα.

Στην περίπτωση της μορφής απώλειας αλατιού της ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης, εκτός από τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, παρατηρούνται σημάδια επινεφριδιακής ανεπάρκειας στα παιδιά από τις πρώτες ημέρες της ζωής. Πρώτα εμφανίζεται παλινδρόμηση, στη συνέχεια εμετός και είναι πιθανές χαλαρές κενώσεις. Το παιδί χάνει γρήγορα βάρος, εμφανίζονται συμπτώματα αφυδάτωσης και διαταραχών μικροκυκλοφορίας, μειώνεται η αρτηριακή πίεση, αρχίζει ταχυκαρδία και είναι πιθανή καρδιακή ανακοπή λόγω υπερκαλιαιμίας.

Η μη κλασική μορφή του αδρενογενετικού συνδρόμου στα παιδιά χαρακτηρίζεται από την πρώιμη εμφάνιση δευτερογενούς τριχοφυΐας, την επιταχυνόμενη ανάπτυξη και διαφοροποίηση του σκελετού. Σε κορίτσια στην εφηβεία, είναι πιθανά μέτρια σημάδια υπερτρίχωσης, ανωμαλιών της εμμήνου ρύσεως και ο σχηματισμός δευτερογενούς νόσου πολυκυστικών ωοθηκών.

Σε αντίθεση με την ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης, η ανεπάρκεια της 11-υδροξυλάσης, εκτός από τα συμπτώματα αρρενοποίησης και ανδρογονοποίησης, συνοδεύεται από μια πρώιμη και επίμονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης που προκαλείται από τη συσσώρευση του προδρόμου της αλδοστερόνης, δεοξυκορτικοστερόνης, στο αίμα.

Διάγνωση του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Εργαστηριακή διάγνωση του αδρενογεννητικού συνδρόμου σε παιδιά

• Όλα τα παιδιά με ανώμαλη δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, συμπεριλαμβανομένων των αγοριών με αμφοτερόπλευρη κοιλιακή κρυψορχία, συνιστάται να υποβάλλονται σε προσδιορισμό της χρωματίνης φύλου και σε εξέταση καρυότυπου.
• Από τις πρώτες ημέρες της ζωής, ανιχνεύεται αυξημένη περιεκτικότητα 17-OH-προγεστερόνης στον ορό αίματος του ασθενούς. Είναι δυνατή η διεξαγωγή διαγνωστικού ελέγχου σε νεογνά την 2η-5η ημέρα της ζωής - η 17-OH-προγεστερόνη αυξάνεται αρκετές φορές.
• Το σύνδρομο απώλειας αλατιού χαρακτηρίζεται από υπερκαλιαιμία, υπονατριαιμία και υποχλωραιμία.
• Αυξημένη απέκκριση 17-κετοστεροειδών (μεταβολίτες ανδρογόνων) στα ούρα.

Ενόργανη διάγνωση του αδρενογεννητικού συνδρόμου σε παιδιά

• Η οστική ηλικία σύμφωνα με την ακτινογραφία των αρθρώσεων του καρπού είναι μπροστά από την ηλικία του διαβατηρίου.
• Κατά τη διάρκεια της υπερηχογραφικής εξέτασης, ανιχνεύονται η μήτρα και οι ωοθήκες των κοριτσιών.

Διαφορική διάγνωση του αδρενογεννητικού συνδρόμου σε παιδιά

Σε παιδιά του πρώτου έτους ζωής, η διαφορική διάγνωση του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά πραγματοποιείται με διάφορες μορφές ψευδούς ανδρικού ερμαφροδιτισμού και αληθούς ερμαφροδιτισμού. Το σημείο αναφοράς στη διάγνωση είναι ο καρυότυπος (καρυότυπος 46XX σε περίπτωση αμφιφυλόφιλης δομής των εξωτερικών γεννητικών οργάνων) και ο προσδιορισμός της 17-OH-προγεστερόνης στον ορό του αίματος. Η μορφή σπατάλης αλατιού της συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων θα πρέπει να διαφοροποιείται από την πυλωρική στένωση, καθώς προκύπτουν δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά και της πυλωρικής στένωσης στα αγόρια - σε αυτή την περίπτωση, η υπερκαλιαιμία και το υψηλό επίπεδο 17-OH-προγεστερόνης σε συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων είναι σημαντικά.

Σε μεγαλύτερα παιδιά, τα συμπτώματα υπερανδρογοναιμίας θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για όγκους των επινεφριδίων ή των γονάδων που παράγουν ανδρογόνα.

[ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία του αδρενογεννητικού συνδρόμου σε παιδιά

Φαρμακευτική θεραπεία του αδρενογεννητικού συνδρόμου σε παιδιά

Η ανδρική μορφή του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά απαιτεί συνεχή θεραπεία υποκατάστασης με πρεδνιζολόνη. Η δόση του φαρμάκου επιλέγεται ξεχωριστά ανάλογα με την ηλικία και τον βαθμό αρρενοποίησης και διαιρείται σε 2-3 δόσεις. Οι δόσεις του κατανέμονται ομοιόμορφα καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας. Κατά μέσο όρο, η ημερήσια δόση πρεδνιζολόνης είναι 4-10 mg. Αυτή η ποσότητα του φαρμάκου καταστέλλει την υπερβολική παραγωγή ανδρογόνων χωρίς να προκαλεί παρενέργειες.

Η θεραπεία της μορφής απώλειας αλατιού του αδρενογεννητικού συνδρόμου σε παιδιά με κρίση επινεφριδιακής ανεπάρκειας πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως η θεραπεία της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας - με στάγδην χορήγηση ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου και γλυκόζης, καθώς και με παρεντερική χορήγηση σκευασμάτων υδροκορτιζόνης (10-15 mg/kg ημερησίως). Η ημερήσια ποσότητα υδροκορτιζόνης κατανέμεται ομοιόμορφα. Το φάρμακο επιλογής είναι η υδατοδιαλυτή υδροκορτιζόνη (solucortef). Όταν η κατάσταση σταθεροποιηθεί, οι ενέσεις υδροκορτιζόνης αντικαθίστανται σταδιακά από δισκία υδροκορτιζόνης και, εάν είναι απαραίτητο, προστίθεται ένα μεταλλοκορτικοειδές - φλουδροκορτιζόνη (2,5-10,0 mcg ημερησίως).

Χειρουργική θεραπεία του αδρενογεννητικού συνδρόμου σε παιδιά

Τα κορίτσια ηλικίας 4-6 ετών υποβάλλονται σε χειρουργική διόρθωση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων.

Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά: ομαλοποίηση του ρυθμού ανάπτυξης του παιδιού, φυσιολογική αρτηριακή πίεση και ηλεκτρολύτες ορού. Η βέλτιστη δόση των γλυκοκορτικοστεροειδών καθορίζεται από το επίπεδο της 17-OH-προγεστερόνης στον ορό του αίματος και των μεταλλοκορτικοειδών - από την περιεκτικότητα σε ρενίνη στο πλάσμα του αίματος.

Πρόγνωση του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά

Η πρόγνωση για τη ζωή με έγκαιρη διάγνωση και σωστή θεραπεία του αδρενογεννητικού συνδρόμου στα παιδιά είναι ευνοϊκή. Είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος εμφάνισης οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε τραύματα, συνυπάρχουσες ασθένειες, αγχωτικές καταστάσεις, χειρουργικές επεμβάσεις. Για την πρόληψη κρίσεων επινεφριδιακής ανεπάρκειας, η δόση των γλυκοκορτικοστεροειδών θα πρέπει να αυξάνεται κατά 3-5 φορές. Σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, η έγκαιρη παρεντερική χορήγηση υδροκορτιζόνης είναι σημαντική.