Παράγοντες διακοπής της εγκυμοσύνης

Μεταξύ των παραγόντων διακοπής της εγκυμοσύνης, οι επιπλοκές της εγκυμοσύνης καταλαμβάνουν μεγάλη θέση: η τοξίκωση στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, οι ανωμαλίες της προσκόλλησης του πλακούντα, η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, η ανώμαλη θέση του εμβρύου. Από τις προγεννητικές αιμορραγίες, οι πιο σημαντικές είναι οι αιμορραγίες που σχετίζονται με τον προδρομικό πλακούντα και την αποκόλληση του πλακούντα σε έναν φυσιολογικά τοποθετημένο πλακούντα, καθώς συνοδεύονται από υψηλή περιγεννητική θνησιμότητα και είναι επικίνδυνες για τη ζωή της γυναίκας. Οι αιτίες του προδρομικού πλακούντα ή της προσκόλλησής του στα κάτω μέρη δεν μπορούν να θεωρηθούν πλήρως κατανοητές.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν προκύψει δεδομένα που μας επιτρέπουν να υιοθετήσουμε μια νέα προσέγγιση για την επίλυση του προβλήματος της πρόληψης αυτής της επικίνδυνης μαιευτικής παθολογίας.

Στον γενικό πληθυσμό, η συχνότητα εμφάνισης προδρομικού πλακούντα είναι 0,01-0,39%. Σύμφωνα με έρευνες, κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, το 17% των γυναικών με συνηθισμένες αποβολές ποικίλης αιτιολογίας διαγιγνώσκεται με προδρομικό πλακούντα με υπερηχογράφημα. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, στις περισσότερες περιπτώσεις, παρατηρείται «μετανάστευση» του πλακούντα, η οποία συνήθως τελειώνει στις 16-24 εβδομάδες κύησης.

Ωστόσο, στο 2,2% των γυναικών, ο προδρομικός πλακούντας παραμένει σταθερός. Στο 65% των γυναικών με προδρομικό χορίο εκτός εγκυμοσύνης, υπήρχαν έντονες ορμονικές και ανατομικές διαταραχές: ατελής ωχρινική φάση, υπερανδρογονισμός, γεννητικός βρεφισμός, χρόνια ενδομητρίτιδα, ενδομήτριες συμφύσεις. Δυσπλασίες της μήτρας ανιχνεύθηκαν στο 7,7% των γυναικών. Στο 7,8% των περιπτώσεων, η πρώτη εγκυμοσύνη παρατηρήθηκε μετά από μακροχρόνια θεραπεία για ορμονική υπογονιμότητα.

Η πορεία της εγκυμοσύνης στο 80% των γυναικών με διακλαδισμένο χορίο χαρακτηριζόταν από συχνή αιματηρή έκκριση χωρίς σημάδια αυξημένης συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας.

Καθώς ο πλακούντας «μετανάστευε», η αιμορραγία σταμάτησε. Ωστόσο, σε γυναίκες με σταθερό προδρομικό πλακούντα, η αιμορραγία επαναλαμβανόταν περιοδικά σε όλα τα στάδια της εγκυμοσύνης. Αναιμία ποικίλης σοβαρότητας παρατηρήθηκε στο 40% αυτών.

Δεδομένου ότι το χορίο/προδρομικός πλακούντας ανιχνεύεται συχνά σε έγκυες γυναίκες με αποβολή, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί παθογενετικά δικαιολογημένη θεραπεία αποκατάστασης εκτός της εγκυμοσύνης, ως προετοιμασία για την εγκυμοσύνη.

Στο πρώτο τρίμηνο, εάν ανιχνευθεί η παρουσίαση του διακλαδισμένου χορίου, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί δυναμική παρακολούθηση με υπερήχους και να προληφθεί η πλακουντιακή ανεπάρκεια. Ελλείψει φαινομένων «μετανάστευσης» του πλακούντα, με σταθερή παρουσίαση, είναι απαραίτητο να συζητηθεί το ζήτημα με την ασθενή σχετικά με το σχήμα, την πιθανότητα ταχείας νοσηλείας σε περίπτωση αιμορραγίας, την πιθανότητα παραμονής σε νοσοκομειακό περιβάλλον κ.λπ.

Δεν μπορεί να ειπωθεί ότι το πρόβλημα της πρόωρης αποκόλλησης ενός φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα δεν έχει προσελκύσει ερευνητές. Ωστόσο, πολλές πτυχές αυτού του προβλήματος παραμένουν άλυτες ή αμφιλεγόμενες λόγω αντικρουόμενων απόψεων σε πολλά ζητήματα αυτής της σοβαρής παθολογίας.

Υπάρχουν αντικρουόμενες πληροφορίες σχετικά με την επίδραση της περιοχής του πλακούντα που αποχωρίζεται από το τοίχωμα της μήτρας στην κατάσταση του εμβρύου, σχετικά με τις δομικές και μορφολειτουργικές αλλαγές και σχετικά με την ερμηνεία των δεδομένων.

Οι απόψεις σχετικά με τη φύση των μυομητριακών αλλαγών σε αυτή την παθολογία είναι αμφιλεγόμενες. Η συχνότητα αυτής της παθολογίας στον πληθυσμό κυμαίνεται από 0,09 έως 0,81%. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αιτία της αποκόλλησης μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί. Η ανάλυση δεδομένων έδειξε ότι στο 15,5% των γυναικών, η αποκόλληση εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια τοξίκωσης στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης ή υπέρτασης άλλης γένεσης. Οι υπόλοιπες είχαν πολυϋδραμνίο, πολλαπλή κύηση, αναιμία και όψιμη αμνιοτομή. Στο 17,2% των εγκύων γυναικών, δεν ήταν δυνατόν να εντοπιστεί ή ακόμη και να προταθεί η αιτία αυτής της παθολογίας. Στο 31,7% των γυναικών, η αποκόλληση εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια πρόωρου τοκετού, στο 50% - πριν από την έναρξη του τοκετού. Στο 18,3% των γυναικών με αποκόλληση πλακούντα, δεν παρατηρήθηκαν σημάδια τοκετού αργότερα.

Οι ανωμαλίες του ίδιου του πλακούντα (περιφερικός πλακούντας, περιθωριακός πλακούντας) παραδοσιακά σχετίζονται με πρόωρη απώλεια κύησης.

Οι ανωμαλίες του αιμοχοριαίου πλακούντα δεν συνοδεύουν πάντα την χρωμοσωμική παθολογία του εμβρύου. Πιστεύεται ότι επιπλοκές της εγκυμοσύνης όπως η εκλαμψία, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και η συχνή αποκόλληση του πλακούντα συνδέονται παθογενετικά με έναν μόνο μηχανισμό - ανωμαλία του πλακούντα λόγω του περιορισμού του βάθους της εισβολής. Στο σημείο επαφής του πλακούντα με τη μήτρα, υπάρχουν παράγοντες που ενισχύουν ή περιορίζουν την ανάπτυξη, υπάρχει μια πολύ λεπτή ισορροπία κυτοκινών που ελέγχει το βάθος της εισβολής. Οι Th2, οι κυτοκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες όπως ο παράγοντας διέγερσης αποικιών 1 (CSF-1) και η il-3 ενισχύουν την εισβολή των τροφοβλαστών, ενώ οι κυτοκίνες Th1 την περιορίζουν (μέσω της il-12, του TGF-β). Τα μακροφάγα παίζουν ρυθμιστικό ρόλο σε αυτή τη διαδικασία, περιορίζοντας τη δράση της il-10 και της γ-IFN. Ο πλακούντας είναι ένα αναπτυσσόμενο όργανο κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου και εάν η ισορροπία των κυτοκινών διαταραχθεί υπέρ παραγόντων όπως η il-12, η 1TGF-β, η γ-IFN, τότε αυτές οι διαταραχές περιορίζουν την εισβολή των τροφοβλαστών, ενώ η φυσιολογική ανάπτυξη της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες διαταράσσεται και ο μεσολάχνιος χώρος δεν σχηματίζεται σωστά. Εάν η εισβολή είναι ατελής, η αυξημένη πίεση στις μητρικές σπειροειδείς αρτηρίες μπορεί να διαταράξει το λεπτό στρώμα της τροφοβλάστης. Εάν η αποκόλληση αυξηθεί, η εγκυμοσύνη θα χαθεί. Εάν η αποκόλληση είναι μερική, τότε στη συνέχεια, αναπτύσσεται πλακουντιακή ανεπάρκεια με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και υπέρταση που προκαλείται από την εγκυμοσύνη.

Η απόπτωση στον πλακούντα αυξάνεται με την ανάπτυξη του πλακούντα και μπορεί να παίζει ρόλο στην ανάπτυξη και τη γήρανσή του. Η πρόωρη πρόκληση απόπτωσης μπορεί να συμβάλει στη δυσλειτουργία του πλακούντα και στην επακόλουθη απώλεια κύησης. Σε μελέτες πλακούντα από γυναίκες με αυθόρμητη και επαγόμενη απώλεια κύησης, έχουν βρεθεί σημαντικές μειώσεις στις πρωτεΐνες που αναστέλλουν την απόπτωση. Πιστεύεται ότι οι ανωμαλίες στην παραγωγή πρωτεϊνών του πλακούντα μπορεί να οδηγήσουν σε πρόωρη απόπτωση και απώλεια κύησης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]