Χειρουργική επέμβαση πλαστικής άνω βλεφάρου (βλεφαροπλαστική)

Τις περισσότερες φορές, η πλαστική χειρουργική του άνω βλεφάρου μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς, υπό τοπική αναισθησία με ελάχιστη προεγχειρητική και διεγχειρητική φαρμακευτική υποστήριξη.

Περικοπές σχεδιασμού

Η επέμβαση ξεκινά με το μαρκάρισμα των βλεφάρων. Για να μειωθεί η δυνατότητα πλυσίματος των σημαδιών και να διατηρηθούν οι γραμμές που έχουν εφαρμοστεί λεπτές, τα βλέφαρα πρέπει να καθαριστούν πλήρως από το φυσικό σμήγμα. Όλο το μακιγιάζ αφαιρείται το βράδυ πριν από την επέμβαση. Πριν από το μαρκάρισμα, τα βλέφαρα απολιπαίνονται με αλκοόλ ή ακετόνη.

Αρχικά, σημειώνεται η φυσική αύλακα του βλεφάρου, η οποία είναι σχεδόν πάντα ορατή με έντονο φως και επαρκή μεγέθυνση. Η πτυχή του βλεφάρου βρίσκεται στο άνω περιθώριο της υποκείμενης άνω ταρσικής πλάκας. Εάν η φυσική αύλακα του βλεφάρου είναι 8 mm ή περισσότερο πάνω από το περιθώριο του βλεφάρου, είναι πάντα καλύτερο να χρησιμοποιείτε αυτό το φυσικό ορόσημο. Οι πτυχές του βλεφάρου και στις δύο πλευρές είναι συνήθως επίπεδες. Εάν υπάρχει απόκλιση 1 mm μεταξύ των βλεφάρων, η σήμανση της πτυχής του βλεφάρου προσαρμόζεται έτσι ώστε να είναι 8 έως 10 mm πάνω από το περιθώριο του βλεφάρου. Το μεσαίο άκρο της τομής τοποθετείται αρκετά κοντά στη μύτη για να συλλάβει όλο το λεπτό ρυτιδωμένο δέρμα, αλλά ποτέ πέρα από την οφθαλμική κοιλότητα της μύτης. Η υπερβολική διέλευση της τομής στη μύτη προκαλεί σχεδόν μη αναστρέψιμη προσκόλληση. Πλάγια, η γραμμή της πτυχής του βλεφάρου ακολουθεί τη φυσική πτυχή της αύλακας μεταξύ του οφθαλμικού χείλους και του βλεφάρου. Σε αυτό το σημείο, η γραμμή σχεδιάζεται πλάγια ή ελαφρώς προς τα πάνω.

Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, η πραγματική ποσοτική περίσσεια δέρματος του άνω βλεφάρου μπορεί να προσδιοριστεί μόνο αφού μετακινηθεί φυσικά το μέτωπο προς τα κάτω. Στην ύπτια θέση, η κινητικότητα και το βάρος του τριχωτού της κεφαλής και του μετώπου τραβάνε το μέτωπο πάνω από το οφθαλμικό χείλος. Αυτή δεν είναι η σωστή, φυσική θέση του φρυδιού. Το υπερβολικό δέρμα του άνω βλεφάρου μειώνεται προσωρινά. Για τον σωστό σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης του άνω βλεφάρου, το μέτωπο πρέπει να μετακινηθεί απαλά προς τα κάτω, προς το οφθαλμικό χείλος, στη θέση που σημειώθηκε όταν ο ασθενής καθόταν ή στεκόταν. Στη συνέχεια, το δέρμα του άνω βλεφάρου πιάνεται απαλά με έναν σφιγκτήρα. Μία από τις σιαγόνες του σφιγκτήρα τοποθετείται στην προηγουμένως σημειωμένη πτυχή του βλεφάρου. Η άλλη σιαγόνα συγκρατεί αρκετό δέρμα για να λειάνει την επιφάνεια του βλεφάρου, αλλά δεν μετακινεί την άκρη της προς τα πάνω. Με άλλα λόγια, εάν το δέρμα αφαιρεθεί μεταξύ των σιαγόνων του σφιγκτήρα, δεν θα συμβεί συστολή του βλεφάρου και λαγόφθαλμος. Αυτή η τεχνική σήμανσης εφαρμόζεται σε πολλά σημεία κατά μήκος του βλεφάρου. Όταν αυτά τα σημεία συνδέονται, σχηματίζεται μια γραμμή παράλληλη με τη γραμμή πτυχής του βλεφάρου. Μεσαία και πλευρικά, οι γραμμές συνδέονται υπό γωνία 30 μοιρών. Η έσω περίσσεια δέρματος θα πρέπει πάντα να υποτιμάται ελαφρώς σε ασθενείς με μεγάλη ποσότητα έσω λίπους. Το ελάττωμα που δημιουργείται από την εκτομή μεγάλης ποσότητας αυτού του λίπους μπορεί να προκαλέσει υποδόριο νεκρό χώρο. Εάν αφαιρεθεί ελαφρώς λιγότερο δέρμα έσω, το ραμμένο έσω άκρο του βλεφάρου θα στραφεί προς τα μέσα αντί να κρέμεται πάνω από την περιοχή όπου αφαιρέθηκε το λίπος. Εάν υπάρχει προεξοχή του δέρματος του βλεφάρου έσω, σχεδόν σίγουρα θα προκύψει μια πυκνή ουλή.

Η έκταση της σχεδιαζόμενης πλάγιας εκτομής του δέρματος καθορίζεται από το μέγεθος της πλάγιας κουκούλας. Εάν η κουκούλα απουσιάζει σε νεότερους ασθενείς, η πλάγια άκρη της εκτομής βρίσκεται ακριβώς πέρα από την πλάγια άκρη της βλεφαρικής σχισμής. Εάν η πλάγια κουκούλα είναι υπερβολική, η τομή μπορεί να εκτείνεται 1 cm ή περισσότερο πέρα από την πλάγια άκρη του οφθαλμικού κόγχου. Η κατεύθυνση της προκύπτουσας ουλής θα πρέπει πάντα να είναι μεταξύ των πλάγιων άκρων της βλεφαρικής σχισμής και του φρυδιού. Μια τομή αυτής της κατεύθυνσης μπορεί να είναι κρυφή σε γυναίκες με σκιά ματιών. Η περιοχή που σκιαγραφείται με χειρουργικό μαρκαδόρο θα πρέπει να είναι ελαφρώς κυματιστή.

Αναισθησία

Αφού ολοκληρωθεί η σήμανση, μπορεί να χορηγηθεί αναισθησία διήθησης. Συνιστάται ξυλοκαΐνη 2% με επινεφρίνη 1:100.000, ρυθμισμένη με 8,4% διττανθρακικό νάτριο. Η αναλογία είναι 10 ml ξυλοκαΐνης προς 1 ml διττανθρακικό. Περίπου 1 ml διηθείται υποδορίως στο άνω βλέφαρο με βελόνα 25-27 G. Για μέγιστη επίδραση της επινεφρίνης, θα πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 10 λεπτά πριν από την τομή.

Αρχική τομή και εκτομή μυός

Η αρχική τομή γίνεται τραβώντας το δέρμα του βλεφάρου έτσι ώστε η γραμμή που σχεδιάζεται με τον μαρκαδόρο να ισιώσει. Το δέρμα του βλεφάρου αφαιρείται εντός της σήμανσης με λεπίδα νυστέρι. Προτιμάται μια λεπίδα #67 Beaver επειδή είναι κοφτερή και μικρή. Γίνεται μια άνω τομή και το δέρμα αφαιρείται με σφιγκτήρα και καμπύλο ψαλίδι Stevens. Σε αυτό το σημείο, αφαιρείται ο υποκείμενος σφιγκτήρας μυς του ματιού. Κάποιος μυς αφαιρείται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις. Συνήθως, σε ηλικιωμένους ασθενείς με λεπτό δέρμα, χρειάζεται να αφαιρεθεί λιγότερος μυς, ενώ σε νεότερους ασθενείς με παχύ δέρμα, χρειάζεται να αφαιρεθεί περισσότερος μυς για να επιτευχθεί ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Ο μυς εκτομείται κατά μήκος της κατεύθυνσης της δερματικής εκτομής. Το πλάτος της δερματικής λωρίδας που εκτομείται καθορίζεται ξεχωριστά. Η εκτομή πραγματοποιείται σε βάθος μέχρι το οφθαλμικό κόγχο.

Αφαίρεση λίπους

Εάν υπάρχει περίσσεια λίπους, το κεντρικό τμήμα πιθανότατα θα πρέπει να αφαιρεθεί πριν από την αφαίρεση του έσω τμήματος. Ο κεντρικός χώρος μπορεί να ανοιχτεί με τομή του οφθαλμικού διαφράγματος σε ένα σημείο ή σε όλο το μήκος του. Μια μικρή ψευδής προεξοχή λίπους μπορεί να αφαιρεθεί με μία μόνο εφαρμογή σφιγκτήρα. Μια μεγαλύτερη προεξοχή μπορεί να απαιτήσει τη διαίρεση του κεντρικού χώρου σε δύο ή περισσότερα τμήματα. Το έσω λίπος εισάγεται στο τραύμα και αφαιρείται. Αν και συνήθως δεν υπάρχει πλάγιος χώρος λίπους στο άνω βλέφαρο, το λίπος μπορεί να υπάρχει πλάγια του δακρυϊκού αδένα, δημιουργώντας έναν πλάγιο χώρο. Μια μικρή ποσότητα τοπικού αναισθητικού εγχέεται στο λίπος πριν από τη σύσφιξη. Το τοπικό αναισθητικό που εγχέεται υποδορίως συνήθως δεν διεισδύει στο οφθαλμικό διάφραγμα. Εκτός εάν χορηγηθεί πρόσθετη αναισθησία, ο ασθενής θα αισθανθεί πόνο κατά τη σύσφιξη του λίπους. Ένα τμήμα του λίπους συλλαμβάνεται με μια μικρή, λεπτή αιμοστατική σφιγκτήρα. Στη συνέχεια αφαιρείται με ηλεκτροκαυτηρίαση της βάσης. Είναι σημαντικό να μην τραβιέται πολύ δυνατά το λίπος που αφαιρείται έξω από τον οφθαλμικό κόγχο και μέσα στο τραύμα. Μόνο το λίπος που περνά εύκολα στο τραύμα θα πρέπει να αφαιρείται. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην περιοχή του έσω άκρου του κεντρικού χώρου. Εάν αφαιρεθεί υπερβολική ποσότητα λίπους εδώ, μπορεί να οδηγήσει σε συστολή του βλεφάρου και προεξοχή του οφθαλμικού κόγχου. Το αποτέλεσμα θα είναι μια γερασμένη εμφάνιση, κάτι που πρέπει να αποφεύγεται.

Το έσω λίπος μπορεί να είναι δύσκολο να οριστεί. Είναι σημαντικό να αξιολογηθεί η έκτασή του προεγχειρητικά, ώστε να μπορεί να αφαιρεθεί διεγχειρητικά. Κατά καιρούς, ανάλογα με τη θέση του ασθενούς, το έσω λίπος θα υποχωρήσει και δεν θα συμβάλει στην εμφάνιση. Εάν αυτός ο ιστός αναγνωριστεί προεγχειρητικά ως αιτία προβλημάτων, θα πρέπει να εντοπιστεί και να αφαιρεθεί. Η υποεκτίμηση της περίσσειας έσω λίπους είναι το πιο συνηθισμένο αισθητικό σφάλμα στη χειρουργική επέμβαση άνω βλεφάρων. Το έσω λίπος έχει ανοιχτό κίτρινο χρώμα και είναι πυκνότερο από το κεντρικό λίπος. Η θέση του έσω λίπους υπόκειται σε μεγαλύτερη διακύμανση από αυτή των άνω και κάτω βλεφαρικών διαστημάτων. Οι κεντρικοί και έσω χώροι χωρίζονται από τον άνω λοξό μυ του οφθαλμού. Σε αντίθεση με τον κάτω λοξό μυ, αυτός ο μυς σπάνια παρατηρείται στο άνω βλέφαρο. Ωστόσο, η παρουσία του θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη πριν από την εφαρμογή αιμοστατικής σφιγκτήρα στο λιπώδες επίθεμα.

Εάν το πλάγιο λιπώδες επίθεμα του βλεφάρου διαπιστωθεί ότι αποτελεί αισθητικό πρόβλημα κατά την προεγχειρητική εξέταση, μπορεί επίσης να αφαιρεθεί. Για να γίνει αυτό, το άνω εξωτερικό άκρο της τομής τραβιέται προς τα πίσω. Το πλάγιο λιπώδες επίθεμα του οφθαλμικού κόγχου απομονώνεται με αμβλεία εκτομή κάτω από τον σφιγκτήρα μυ. Το λίπος αφαιρείται με ψαλίδι. Περιέχει πολλά μικρά αγγεία, η αιμορραγία από τα οποία πρέπει να διακοπεί προσεκτικά.

Το έσω λίπος μπορεί επίσης να αφαιρεθεί μέσω της διαεπιπεφυκοτικής προσέγγισης. Το άνω βλέφαρο ανασηκώνεται με ένα ειδικό συστολέα. Το έσω λίπος πιέζεται με τα δάχτυλα και γίνεται ορατό κάτω από τον επιπεφυκότα ως εξόγκωμα. Εδώ, η απονεύρωση του ανελκτήρα δεν βρίσκεται μεταξύ του επιπεφυκότα και κάτω από το διαφραγματικό λίπος, όπως συμβαίνει στον κεντρικό χώρο. Γίνεται ένεση στον επιπεφυκότα, όπως στην διαεπιπεφυκοτική προσέγγιση στο κάτω βλέφαρο. Ο επιπεφυκότας τέμνεται. Το λίπος εξάγεται στο τραύμα, πιάνεται με σφιγκτήρα και αφαιρείται. Δεν απαιτούνται ράμματα. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να είναι καλή όταν το μόνο πρόβλημα είναι η προεξοχή του έσω λίπους. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί όταν παραμένει έσω λίπος μετά από πλαστική άνω βλεφάρου. Ο άνω λοξός μυς πρέπει να αποφεύγεται.

Καυτηρίαση

Προτιμάται η θερμική καυτηρίαση επαφής. Ωστόσο, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί διπολική ηλεκτροκαυτηρίαση. Η μονοπολική καυτηρίαση που εφαρμόζεται απευθείας στον σφιγκτήρα μπορεί να προκαλέσει πόνο, ειδικά με τοπική αναισθησία και ελαφρά προνάρκωση. Αυτή είναι μια εμφανής συνέπεια των ηλεκτρικών παλμών που μεταδίδονται βαθιά στον οφθαλμικό κόγχο. Ο ασθενής θα αναφέρει «πόνο πίσω από το μάτι». Μελέτες σε ζώα στο Πανεπιστήμιο του Όρεγκον έχουν δείξει μεταφορά θερμότητας έως και 1 cm πέρα από την εφαρμογή μονοπολικής ηλεκτροκαυτηρίασης στον σφιγκτήρα που συγκρατεί το λίπος. Η μεταφορά θερμότητας ελαχιστοποιείται με τη θερμική καυτηρίαση επαφής και τη διπολική ηλεκτροκαυτηρίαση.

Θα πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση πριν από το κλείσιμο του τραύματος. Είναι σημαντικό να μην χρησιμοποιείται ηλεκτροπηξία πολύ επιθετικά στους υποδόριους ιστούς στα άκρα της τομής, καθώς η θερμική βλάβη μπορεί να αποτρέψει τον σχηματισμό μιας λεπτής ουλής.

Κλείσιμο της πληγής

Το Prolene 6/0 είναι το καλύτερο για τη συρραφή τραυμάτων βλεφάρων. Η ακεραιότητα ενός τέτοιου ράμματος σχεδόν ποτέ δεν διακυβεύεται, ακόμη και σε ορισμένες απρόβλεπτες περιπτώσεις το ράμμα συνήθως παραμένει στη θέση του περισσότερο από τις ιδανικές 3-4 ημέρες. Σπάνια σχηματίζονται επίσης σήραγγες ραφής ή κηλίδες. Το πλευρικό τμήμα του τραύματος, όπου η τάση είναι μεγαλύτερη, συρράπτεται πρώτο. Αυτή η περιοχή κλείνεται με αρκετά απλά διακεκομμένα ράμματα. Μετά τη συρραφή του πλευρικού τεταρτημορίου του τραύματος, εφαρμόζεται ένα συνεχές υποδόριο ράμμα στο υπόλοιπο τμήμα του με νήμα Prolene 6/0, ξεκινώντας από το μέσο. Το Prolene συνήθως δένεται στην είσοδο κάτω από το δέρμα και στην έξοδο από κάτω από αυτό. Τα άκρα του υποδόριου ράμματος κολλώνται με ταινία στο μέτωπο. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία σχετικά με την τάση στο τραύμα, ολόκληρο το τραύμα μπορεί να κολληθεί με χειρουργικές ταινίες 3 mm.

Στο τέλος της επέμβασης, δίνεται προσοχή στο έσω τμήμα του βλεφάρου. Οποιαδήποτε ρυτίδωση του δέρματος θα πρέπει να εξαλειφθεί με την εκτομή μικρών τριγώνων πάνω και κάτω από το έσω τμήμα της τομής. Οι τριγωνικές περιοχές θα πρέπει να είναι η μία απέναντι από την άλλη ή να σχηματίζουν βαθμίδες. Η βάση του τριγώνου βρίσκεται στην τομή. Το δέρμα θα πρέπει να εκτομηθεί προσεκτικά, ώστε να μην αγγίζει το εφαρμοσμένο υποδόριο ράμμα. Αυτά τα τριγωνικά ελαττώματα μπορούν να συρραφθούν με χειρουργικά τετράγωνα 3 mm. Μερικές φορές χρησιμοποιείται ένα μόνο ράμμα Prolene 6/0 για αυτόν τον σκοπό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι άκρες του δέρματος είναι σωστά ευθυγραμμισμένες και δεν υπάρχει ανάγκη για επιπλέον καθαρισμό. Αυτός ο τελικός χειρισμός ισιώνει το έσω τμήμα του βλεφάρου. Εάν παρατηρηθεί οποιαδήποτε απόκλιση των άκρων του δέρματος του τραύματος στο τέλος της επέμβασης, μπορεί να εφαρμοστεί ένα επιπλέον απλό διακεκομμένο ράμμα σε αυτήν την περιοχή αυξημένης τάσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]