Βιταμίνη D στην καρδιακή ανεπάρκεια: Πού είναι το όφελος και πού η σύγχυση;

Το Nutrients δημοσίευσε μια ανασκόπηση με τον αποκαλυπτικό τίτλο «Συμπληρώματα βιταμίνης D στην καρδιακή ανεπάρκεια - Σύγχυση χωρίς αιτία;». Οι συγγραφείς αναλύουν γιατί η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι τόσο συχνή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ), μέσω ποιοι μηχανισμοί μπορεί θεωρητικά να επιδεινώσει την πορεία της νόσου (ενεργοποίηση του RAAS, φλεγμονή, οξειδωτικό στρες, διαταραχή ομοιόστασης ασβεστίου) και τι έχουν δείξει στην πραγματικότητα τυχαιοποιημένες δοκιμές και μετα-αναλύσεις. Το βασικό συμπέρασμα είναι σαφές: σε άτομα με σοβαρή ανεπάρκεια D ή/και μειωμένο κλάσμα εξώθησης, τα συμπληρώματα μπορούν να βελτιώσουν τους μεμονωμένους υποκατάστατους δείκτες, αλλά η τακτική χορήγηση σε όλους τους ασθενείς με ΚΑ δεν υποστηρίζεται ακόμη από αδιάσειστα στοιχεία για «αυστηρά» αποτελέσματα (θνησιμότητα, νοσηλείες).

Ιστορικό της μελέτης

Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) παραμένει η κύρια αιτία νοσηλείας και θνησιμότητας, και η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι συχνή σε αυτούς τους ασθενείς, που κυμαίνεται από τη σωματική αδράνεια και τη σπάνια έκθεση στον ήλιο έως συννοσηρότητες και φάρμακα. Βιολογικά, αυτό φαίνεται εύλογο: η βιταμίνη D εμπλέκεται στη ρύθμιση του ΣΡΑΑ, της φλεγμονής, του οξειδωτικού στρες και της ομοιόστασης του μυοκαρδιακού ασβεστίου. Εξ ου και η ελπίδα ότι η διόρθωση της ανεπάρκειας μπορεί να βελτιώσει την πορεία της ΚΑ, αλλά η κλινική εικόνα έχει αποδειχθεί ετερογενής - αυτός ο «κόμβος» εξετάζεται στην ανασκόπηση στο Nutrients.

Τα μεγάλα τυχαιοποιημένα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την ιδέα της καθολικής προληπτικής χορήγησης συμπληρωμάτων: στην υπομελέτη VITAL-HF, η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D δεν μείωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και μια μετα-ανάλυση 21 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (>83.000 συμμετέχοντες) δεν έδειξε μείωση των MACE, CV ή θνησιμότητας από κάθε αιτία με τη χορήγηση συμπληρωμάτων. Δηλαδή, για έναν ευρύ πληθυσμό, κυρίως πλούσιο σε βιταμίνη D, δεν υπάρχει «καρδιογενές όφελος».

Ταυτόχρονα, υπάρχουν «σήματα» σε μεμονωμένες ομάδες: στην τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη VINDICATE σε ασθενείς με HFrEF, ένα έτος χοληκαλσιφερόλης (100 mcg/ημέρα) βελτίωσε τις παραμέτρους αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης και μέγεθος), αν και αυτό δεν μεταφράστηκε σε «σκληρά» αποτελέσματα. Τέτοια αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι το πιθανό όφελος, εάν υπάρχει, είναι πιθανότερο σε ασθενείς με μειωμένο EF και σοβαρή ανεπάρκεια D, και όχι «σε όλους».

Εξ ου και η «σύγχυση»: οι μελέτες διαφέρουν ως προς τη δόση, τη διάρκεια, τα αρχικά επίπεδα 25(OH)D και τους φαινοτύπους καρδιακής ανεπάρκειας (HFrEF, HFpEF), και οι παρατηρητικές συσχετίσεις δεν ισοδυναμούν με αιτιώδη συνάφεια. Το συντηρητικό συμπέρασμα της ανασκόπησης είναι ότι είναι λογικό να μετράται η 25(OH)D και να διορθώνεται ειδικά η ανεπάρκεια σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Δεν υπάρχουν ακόμη στοιχεία για τη συνταγογράφηση βιταμίνης D σε όλους με συστηματική χρήση για τη βελτίωση της πρόγνωσης της ίδιας της καρδιακής ανεπάρκειας.

Γιατί είναι αυτό σημαντικό;

Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) παραμένει μία από τις κύριες αιτίες νοσηλείας και θνησιμότητας, παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στη βασική θεραπεία (αναστολείς RAAS/ARNI, βήτα-αναστολείς, ανταγωνιστές υποδοχέων μεταλλοκορτικοειδών, αναστολείς SGLT2). Λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης ανεπάρκειας βιταμίνης D σε ασθενείς με ΚΑ, ο πειρασμός να «βουλωθεί η τρύπα» με συμπληρώματα είναι μεγάλος - αλλά αυτό έχει νόημα μόνο εάν η συμπλήρωση βελτιώνει πραγματικά την πρόγνωση. Η ανασκόπηση συστηματοποιεί τα αντικρουόμενα αποτελέσματα και βοηθά στον διαχωρισμό της βιολογικής πιθανολογίας από το κλινικό όφελος.

Τι λένε τα κλινικά δεδομένα

• Σχετικά με τα «σκληρά» αποτελέσματα στον γενικό πληθυσμό – ουδέτερα. Μια μεγάλη μετα-ανάλυση 21 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (>83 χιλιάδες συμμετέχοντες) δεν έδειξε μείωση στους κινδύνους MACE (καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιαγγειακός θάνατος) ή συνολικής θνησιμότητας με τη βιταμίνη D. Στο σκέλος VITAL-HF (μια υπομελέτη της VITAL), η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D δεν μείωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια.
• Υπάρχουν ενδείξεις αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας. Η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή VINDICATE (100 mcg D3/ημέρα, 1 έτος, HFrEF) βελτίωσε το κλάσμα εξώθησης και μείωσε τις διαστάσεις της αριστερής κοιλίας, αν και η ανεκτικότητα και η επιβίωση δεν επηρεάστηκαν. Μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών αναδιαμόρφωσης έδειξε παρόμοια «ηχο-ευεργετικά» αποτελέσματα χωρίς πειστική επίδραση στα κλινικά συμβάντα.
• Παρατηρητικές μελέτες - συσχετίσεις, όχι αιτιώδης συνάφεια. Τα χαμηλά επίπεδα 25(OH)D σχετίζονται με χειρότερη δομή/λειτουργία της αριστερής κοιλίας και κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας (συμπεριλαμβανομένου του HFpEF), αλλά γενετικοί και συγχυτικοί παράγοντες αποκλείουν αυτό από το να αποτελεί απόδειξη οφέλους από την καθολική χορήγηση συμπληρωμάτων.
• Συμπέρασμα της ανασκόπησης. Στην CH, η βιταμίνη D θα πρέπει να λαμβάνεται επιλεκτικά - σε περίπτωση τεκμηριωμένης ανεπάρκειας - αλλά όχι ως καθολικό συμπλήρωμα «για κάθε ενδεχόμενο».

Μηχανισμοί: Γιατί η καρδιά χρειάζεται καθόλου βιταμίνη D;

Οι συγγραφείς υπενθυμίζουν ότι η βιταμίνη D εμπλέκεται στη ρύθμιση:

• Σρεναϊνικό αλκύτωμα (RAAS) και αγγειακός τόνος (θεωρητική μείωση της υπερενεργοποίησης),
• φλεγμονή και οξειδωτικό στρες (μειωμένη ρύθμιση των προφλεγμονωδών οδών),
• ομοιόσταση ασβεστίου του μυοκαρδίου (συσταλτικότητα, διεγερσιμότητα),
• μυοσκελετική λειτουργία (η σαρκοπενία είναι ένας κοινός σύντροφος της καρδιακής ανεπάρκειας).
  Η βιολογία είναι πειστική, αλλά απαιτούνται συνεπείς επιδράσεις στα αποτελέσματα των ασθενών, όχι μόνο οι εργαστηριακοί και οι ηχοκαρδιογραφικοί δείκτες, για να αλλάξει η πρακτική.

Ποιον μπορεί να βοηθήσει (και πώς ακριβώς);

• Ασθενείς με εμφανή ανεπάρκεια D: λογικά αναμένεται βελτίωση των υποκατάστατων παραμέτρων και της ευεξίας (μυϊκή αδυναμία, κόπωση), ειδικά σε περιπτώσεις HFrEF - αλλά η επίδραση στη θνησιμότητα/νοσηλείες δεν έχει αποδειχθεί.
• HFrEF υπό πυκνή σύγχρονη θεραπεία: πιθανές βελτιώσεις στις παραμέτρους αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας (σύμφωνα με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες), χωρίς επιβεβαιωμένη επίδραση σε «σκληρά» αποτελέσματα.
• HFpEF/HFmrEF: τα δεδομένα είναι περιορισμένα και ετερογενή. Δεν υπάρχουν καθολικές συστάσεις για τη χορήγηση συμπληρωμάτων.

Όπου η επιστήμη εξακολουθεί να «σταματά»

• Ασυνέπεια στις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές: οι δόσεις, οι συνθέσεις, η διάρκεια, τα αρχικά επίπεδα 25(OH)D και οι φαινότυποι καρδιακής ανεπάρκειας ποικίλλουν - δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι τα αποτελέσματα είναι μεταβλητά.
• Συσχετίσεις ≠ αιτιώδης συνάφεια: η χαμηλή D μπορεί να αποτελεί δείκτη σοβαρότητας της νόσου/καθιστικής κατάστασης και όχι παράγοντα που την επηρεάζει. Απαιτούνται προσεκτικά διαστρωματωμένες δοκιμές ανά φαινότυπο καρδιακής ανεπάρκειας (HF) και κατάσταση βιταμίνης D.
• «Δύσκολα» τελικά σημεία: Ούτε οι μεγάλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) ούτε οι μετα-αναλύσεις έχουν δείξει ακόμη πειστική μείωση της θνησιμότητας και των νοσηλειών.

Πρακτικές οδηγίες για ασθενείς και γιατρούς

• Όχι για όλους. Η ανασκόπηση και οι μεγάλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) δεν υποστηρίζουν την ιδέα της «χορήγησης βιταμίνης D σε κάθε ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια για χάρη της καρδιάς». Πρώτον - μέτρηση της 25(OH)D και διόρθωση της ανεπάρκειας σύμφωνα με τις τυπικές καρδιοενδοκρινικές οδηγίες.
• Στόχος είναι η αντιμετώπιση της ανεπάρκειας και όχι η «θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με βιταμίνη». Είναι λογικό να εξαλειφθεί η ανεπάρκεια (ιδιαίτερα η σοβαρή) - για χάρη της μυοσκελετικής υγείας και των πιθανών μεταβολικών οφελών. Η προσδοκία μείωσης της θνησιμότητας/νοσηλειών ειδικά λόγω της βιταμίνης D είναι πρόωρη.
• Ας δούμε τα συμφραζόμενα. Το Δ είναι μόνο ένα κομμάτι του παζλ: η αποδεδειγμένη βασική θεραπεία για την καρδιακή ανεπάρκεια (και ο έλεγχος του νατρίου, του βάρους, της δραστηριότητας) έχει προτεραιότητα και τα συμπληρώματα συζητούνται συγκεκριμένα.

Τι να ελέγξετε στη συνέχεια

• Στρωματοποιημένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) ανά φαινότυπο HF (HFrEF έναντι HFpEF), ηλικία, συννοσηρές παθήσεις και αρχικά επίπεδα 25(OH)D.
• Βέλτιστες δόσεις/σκευάσματα και διάρκεια με έμφαση στην ασφάλεια (ασβέστιο/νεφρικά αποτελέσματα) και κλινικά δύσκολα τελικά σημεία.
• Συνδυαστικές στρατηγικές όπου η διόρθωση της ανεπάρκειας D συμπληρώνει την αποκατάσταση, τη θεραπεία της σαρκοπενίας και τη διατροφική υποστήριξη.

Πηγή ανασκόπησης: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Συμπλήρωση βιταμίνης D σε καρδιακή ανεπάρκεια-σύγχυση χωρίς αιτία? Nutrients 17(11):1839, 28 Μαΐου 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839