Υποτροπή του καρκίνου του προστάτη μετά από ριζική θεραπεία

Ο κίνδυνος υποτροπής του καρκίνου του προστάτη (τοπικής ή συστηματικής) εντός 10 ετών μετά από προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία είναι 27-53%. Εντός 5 ετών από την αρχική θεραπεία, το 16 έως 35% των ασθενών λαμβάνουν αντιρετροϊκή αγωγή.

Προηγουμένως, η υποτροπή θεωρούνταν ένας όγκος που ψηλαφείται μέσω του ορθού, καθώς και απομακρυσμένες μεταστάσεις. Τώρα, η υποτροπή θεωρείται η αύξηση του επιπέδου PSA. Το κριτήριο για υποτροπή μετά από προστατεκτομή θεωρείται συνήθως ένα επίπεδο PSA 0,2 ng/ml ή περισσότερο σε δύο διαδοχικές μετρήσεις. Σύμφωνα με τα κριτήρια ASTRO, η υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία μπορεί να θεωρηθεί με τρεις διαδοχικές αυξήσεις στο επίπεδο PSA.

[ 1 ], [ 2 ]

Τοπική και συστηματική υποτροπή του καρκίνου του προστάτη

Εάν ανιχνευθεί αύξηση του PSA, είναι σημαντικό να διαπιστωθεί η φύση της υποτροπής - τοπική ή συστηματική. Μετά από προστατεκτομή, μπορεί να μιλάμε για τοπική υποτροπή, σε άλλες περιπτώσεις - μόνο για συστηματική υποτροπή ή για συνδυασμό και των δύο.

Ο χρόνος μέχρι να αυξηθεί το επίπεδο του PSA, ο ρυθμός αύξησης και ο χρόνος διπλασιασμού της περιεκτικότητας σε PSA, του αρχικού του επιπέδου και του δείκτη Gleason βοηθούν στη διάκριση της τοπικής από τη συστηματική υποτροπή.

Η αύξηση του επιπέδου PSA κατά τους πρώτους έξι μήνες μετά την επέμβαση συνήθως υποδηλώνει συστηματική υποτροπή. Ο διάμεσος χρόνος για τον διπλασιασμό του επιπέδου PSA σε συστηματικές υποτροπές μπορεί να είναι 4,3 μήνες, σε τοπικές υποτροπές - 11,7 μήνες. Ο ρυθμός αύξησης του επιπέδου PSA μικρότερος από 0,75 ng/ml ετησίως παρατηρείται σε ασθενείς με τοπικές υποτροπές, και περισσότερο από 0,7 ng/ml ετησίως - σε ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Η τοπική υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία υποδεικνύεται από μια αργή και καθυστερημένη αύξηση του επιπέδου του PSA. Η τοπική υποτροπή επιβεβαιώνεται από ένα θετικό αποτέλεσμα βιοψίας που πραγματοποιείται 18 μήνες μετά την ακτινοβολία και αργότερα (ελλείψει απομακρυσμένων μεταστάσεων σύμφωνα με αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και σπινθηρογράφημα).

Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής μετά από προστατεκτομή είναι 80% με όψιμη αύξηση του PSA (περισσότερο από 3 έτη), χρόνο διπλασιασμού του PSA μεγαλύτερο από 11 μήνες, βαθμολογία Gleason μικρότερο από 6 και στάδιο νόσου κάτω από pT _3a N ₀ και pT _x R _1. Η πιθανότητα συστηματικής υποτροπής μετά από προστατεκτομή υπερβαίνει το 80% με πρώιμη αύξηση του PSA (λιγότερο από ένα έτος), χρόνο διπλασιασμού του PSA 4-6 μήνες, βαθμολογία Gleason 8-10 και στάδιο pT _{3b και pTx} N _1. Η τοπική υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία και HIFU διαγιγνώσκεται με θετικό αποτέλεσμα βιοψίας απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η βιοψία προστάτη ενδείκνυται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς κατά τον σχεδιασμό επαναλαμβανόμενης τοπικής θεραπείας (π.χ., προστατεκτομή ή επαναλαμβανόμενη συνεδρία HIFU).

Εξέταση για υποψία υποτροπής καρκίνου του προστάτη

Για την επιβεβαίωση της υποτροπής όταν αυξάνονται τα επίπεδα PSA, συνήθως πραγματοποιείται κλινική εξέταση, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία της πυέλου και βιοψία της κοίτης του όγκου και της αναστομωτικής περιοχής. Ελλείψει συμπτωμάτων, αυτές οι μελέτες σπάνια ανιχνεύουν έναν όγκο, καθώς τα επίπεδα PSA συνήθως αυξάνονται 6-48 μήνες πριν από την εμφανή υποτροπή.

Η δακτυλική εξέταση με μηδενικά ή πολύ χαμηλά επίπεδα PSA συνήθως δεν αποδίδει αποτελέσματα. Με την αύξηση του επιπέδου PSA, συνταγογραφούνται μαγνητική τομογραφία πυέλου, αξονική τομογραφία κοιλιακής κοιλότητας και σπινθηρογράφημα οστών, αλλά λόγω της χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας σε πρώιμες υποτροπές, αυτές οι μελέτες παρέχουν λίγες πληροφορίες. Με την αύξηση του επιπέδου PSA μετά από προστατεκτομή, το αποτέλεσμα της σπινθηρογράφησης είναι θετικό μόνο στο 4,1% των ασθενών. Η πιθανότητα θετικού αποτελέσματος σπινθηρογράφημα δεν υπερβαίνει το 5% μέχρι το επίπεδο PSA να φτάσει τα 40 ng/ml. Το μέσο επίπεδο PSA στο οποίο η σπινθηρογράφημα ανιχνεύει μεταστάσεις θα πρέπει να υπερβαίνει τα 60 ng/ml και ο ρυθμός αύξησης του επιπέδου PSA θα πρέπει να είναι 22 ng/ml ετησίως. Το επίπεδο και ο ρυθμός αύξησης της περιεκτικότητας σε PSA επιτρέπουν την πρόβλεψη του αποτελέσματος της σπινθηρογράφημα και ο ρυθμός αύξησης του επιπέδου PSA - το αποτέλεσμα της αξονικής τομογραφίας. Έτσι, με επίπεδο PSA μικρότερο από 20 ng/ml ή ρυθμό ανάπτυξης PSA μικρότερο από 20 ng/ml ετησίως, το σπινθηρογράφημα και η αξονική τομογραφία δεν παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες. Η ενδοορθική μαγνητική τομογραφία ανιχνεύει τοπική υποτροπή στο 81% των ασθενών με μέσο επίπεδο PSA 2 ng/ml.

Η PET συνιστάται για την έγκαιρη διάγνωση υποτροπής διαφόρων όγκων.

Η σπινθηρογράφημα με αντισώματα κατά του αντιγόνου της προστατικής μεμβράνης (προστασκίντο) είναι μια από τις νέες μεθόδους για την ανίχνευση υποτροπών. Η διαγνωστική της ακρίβεια φτάνει το 81%. Ανεξάρτητα από το επίπεδο PSA, η μέθοδος ανιχνεύει την εμφάνιση υποτροπής στο 60-80% των ασθενών, γεγονός που μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή θεραπευτικών τακτικών. Η σπινθηρογράφημα με αυτά τα αντισώματα είναι θετική σε 72 από τους 255 ασθενείς με επίπεδο PSA 0,1-4 ng/ml μετά από προστατεκτομή, και η συσσώρευση του ισοτόπου παρατηρείται σε οποιοδήποτε επίπεδο PSA.

Μια βιοψία της ζώνης αναστόμωσης μπορεί να ανιχνεύσει υποτροπή μόνο στο 54% των ασθενών. Μόνο με την παρουσία ψηλαφητού ή υποηχογενούς σχηματισμού η πιθανότητα θετικού αποτελέσματος πλησιάζει το 80%. Υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ αυτού του δείκτη και του επιπέδου PSA: με περιεκτικότητα PSA μικρότερη από 0,5 ng/ml, το αποτέλεσμα είναι θετικό στο 28% των ασθενών, με επίπεδο PSA μεγαλύτερο από 2 ng/ml - στο 70% των ασθενών. Δεδομένων αυτών των δεδομένων, η βιοψία από τη ζώνη αναστόμωσης συνήθως δεν λαμβάνεται και καθοδηγείται από το επίπεδο PSA και τον ρυθμό διπλασιασμού του. Επιπλέον, η επιβίωση σε περίπτωση αποδεδειγμένων υποτροπών είναι περίπου η ίδια με την καταγραφή μεμονωμένης αύξησης του PSA.

Σύμφωνα με τις συστάσεις της ASTRO, εάν τα επίπεδα PSA αυξηθούν μετά από ακτινοθεραπεία, η βιοψία του προστάτη δεν ενδείκνυται. Ωστόσο, η βιοψία είναι το κλειδί για την απόφαση για προστατεκτομή ή HIFU σε αυτούς τους ασθενείς. Μετά την ακτινοθεραπεία (από απόσταση ή βραχυθεραπεία), η βιοψία συνήθως πραγματοποιείται το νωρίτερο 18 μήνες μετά την κρυοκαταστροφή ή 6 μήνες μετά την καταστροφή με υπερήχους.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία υποτροπιάζοντος καρκίνου του προστάτη

Θεραπεία υποτροπιάζοντος καρκίνου του προστάτη μετά από ριζική προστατεκτομή

Ο χρόνος και οι τακτικές θεραπείας για την αύξηση του PSA μετά από προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία είναι αμφιλεγόμενα. Σε περίπτωση υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση, είναι δυνατή η παρατήρηση, η ακτινοβόληση της κοίτη του όγκου, η θεραπεία HIFU για την υποτροπή, η ορμονοθεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη (συμπεριλαμβανομένης της συνδυασμένης, περιοδικής ή συνδυασμένης χρήσης φιναστερίδης και αντιανδρογόνων), καθώς και ο συνδυασμός ορμονοθεραπείας και χημειοθεραπείας. Αυτές οι μέθοδοι είναι επίσης εφαρμόσιμες για την υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία.

Ορμονοθεραπεία

Σε περίπτωση υψηλού προεγχειρητικού επιπέδου PSA (πάνω από 20 ng/m2, δείκτη Gleason μεγαλύτερο από 7, μη ριζικής χειρουργικής επέμβασης και τοπικά προχωρημένων όγκων pT _3b, pT _x N ₁ ), συνιστάται η έγκαιρη ορμονοθεραπεία. Ωστόσο, η επίδρασή της στην επιβίωση δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί. Με την έγκαιρη ορμονοθεραπεία, οι μεταστάσεις εμφανίζονται λιγότερο συχνά από ό,τι με την καθυστερημένη θεραπεία, η επιβίωση και στις δύο περιπτώσεις είναι περίπου η ίδια. Η ανάγκη για ορμονοθεραπεία επιβεβαιώνεται από τη δοκιμή MRC, στην οποία παρατηρήθηκε υποτροπή σε όλους τους ασθενείς που έλαβαν ακτινοθεραπεία για την αύξηση των επιπέδων PSA μετά από προστατεκτομή για όγκους pT _3b, pT _x N ₁ και δείκτη Gleason 8.

Οι ασθενείς ανέχονται καλύτερα τη μονοθεραπεία με αντιανδρογόνα φάρμακα από τη συνδυασμένη θεραπεία (οι εξάψεις, η μειωμένη δραστικότητα, η απώλεια σεξουαλικής επιθυμίας εμφανίζονται λιγότερο συχνά), αλλά τα αντιανδρογόνα προκαλούν γυναικομαστία και πόνο στις θηλές. Σε ασθενείς χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις, η βικαλουταμίδη (150 mg/ημέρα) μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου. Έτσι, τα αντιανδρογόνα μπορούν να αποτελέσουν εναλλακτική λύση στον ευνουχισμό όταν τα επίπεδα PSA αυξάνονται μετά από ριζική θεραπεία (ειδικά σε σχετικά νέους ασθενείς χωρίς συνοδά νοσήματα).

Επιτήρηση για υποτροπιάζοντα καρκίνο του προστάτη

Η δυναμική παρατήρηση συνήθως πραγματοποιείται με δείκτη Gleason μικρότερο από 7, όψιμη (2 χρόνια μετά την επέμβαση) αύξηση του επιπέδου PSA και χρόνο διπλασιασμού μεγαλύτερο από 10 μήνες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο διάμεσος χρόνος έως την εμφάνιση μεταστάσεων είναι 8 χρόνια και ο διάμεσος χρόνος από την εμφάνιση μεταστάσεων έως την έναρξη του θανάτου είναι άλλα 5 χρόνια.

Θεραπεία HIFU

Πρόσφατα, έχουν εμφανιστεί όλο και περισσότερα δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα της θεραπείας HIFU για τοπική υποτροπή μετά από RP. Τις περισσότερες φορές, η υποτροπή ανιχνεύεται με TRUS και επιβεβαιώνεται ιστολογικά (βιοψία). Ωστόσο, η θεραπεία HIFU συχνά καθυστερεί τον χρόνο της ορμονοθεραπείας. Δεν υπάρχουν ακριβή δεδομένα επιβίωσης.

Κλινικές οδηγίες για τη θεραπεία της υποτροπής μετά από προστατεκτομή

Σε περίπτωση τοπικής υποτροπής και επιπέδου PSA μικρότερου από 1,5 ng/ml, ενδείκνυται ακτινοθεραπεία έως SOD 64-66 Gy.

Εάν ο ασθενής είναι εξασθενημένος ή αντιτίθεται στην ακτινοβολία, είναι δυνατή η δυναμική παρατήρηση σε περίπτωση τοπικής υποτροπής.

Εάν το επίπεδο PSA αυξηθεί, υποδεικνύοντας συστηματική υποτροπή, ενδείκνυται ορμονοθεραπεία, καθώς μειώνει τον κίνδυνο μετάστασης.

Η ορμονική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει ανάλογα της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης, ευνουχισμό ή βικαλουταμίδη (150 mg/ημέρα).

Θεραπεία υποτροπής μετά από ακτινοθεραπεία

Τις περισσότερες φορές, οι ασθενείς με υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία λαμβάνουν ορμονοθεραπεία (έως 92%). Χωρίς θεραπεία, ο χρόνος από την αύξηση του επιπέδου PSA έως την εμφάνιση υποτροπής είναι περίπου 3 χρόνια. Εκτός από την ορμονοθεραπεία, είναι επίσης δυνατή η τοπική θεραπεία για υποτροπή μετά από ακτινοβολία - προστατεκτομή, θεραπεία HIFU, κρυοθεραπεία, βραχυθεραπεία. Η προστατεκτομή δεν έχει βρει ευρεία εφαρμογή λόγω συχνών επιπλοκών (ακράτεια ούρων, βλάβη στο ορθό), καθώς και λόγω του υψηλού κινδύνου τοπικής υποτροπής. Ωστόσο, με προσεκτική επιλογή των ασθενών, αυτή η επέμβαση μπορεί να προσφέρει μια μακρά περίοδο χωρίς υποτροπές,

Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, η 5ετής επιβίωση χωρίς υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία αντιστοιχεί σε εκείνη μετά από πρωτοπαθή προστατεκτομή που πραγματοποιείται στα ίδια στάδια της νόσου, η 10ετής επιβίωση είναι 60-66%. Εντός 10 ετών, το 25-30% των ασθενών πεθαίνουν από εξέλιξη του όγκου. Σε εντοπισμένους όγκους, με απουσία καρκινικών κυττάρων στο χείλος της εκτομής, διήθηση των σπερματοδόχων κυστιδίων και μετάσταση στους λεμφαδένες, η επιβίωση χωρίς υποτροπή φτάνει το 70-80% σε σύγκριση με 40-60% σε τοπικά προχωρημένους όγκους.

Η προστατεκτομή για τοπική υποτροπή δικαιολογείται απουσία σοβαρών συνυπαρχόντων νοσημάτων, προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 10 ετών, όγκοι με δείκτη Gleason μικρότερο από 7 και επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng/ml. Σε άλλες περιπτώσεις, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η έκταση του όγκου πριν από τη χειρουργική επέμβαση, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο πρόσθιας ή ολικής εξέντρωσης, επιπλοκών και επαναλαμβανόμενης υποτροπής.

Η δυναμική παρατήρηση συνιστάται για ασθενείς με πιθανή τοπική υποτροπή (από την ομάδα χαμηλού κινδύνου, με όψιμη υποτροπή και αργή αύξηση του επιπέδου του PSA), οι οποίοι είναι αντίθετοι στην επαναλαμβανόμενη ριζική θεραπεία. Η αναδρομική ανάλυση δεν αποκάλυψε κανένα πλεονέκτημα της ορμονοθεραπείας σε σύγκριση με τη δυναμική παρατήρηση όταν ο χρόνος διπλασιασμού του PSA ήταν μεγαλύτερος από 12 μήνες. Η 5ετής επιβίωση χωρίς μετάσταση ήταν 88% με ορμονοθεραπεία και 92% με παρατήρηση.

Κλινικές οδηγίες για τη διερεύνηση ύποπτου υποτροπιάζοντος καρκίνου του προστάτη

Μετά από προστατεκτομή, εάν το επίπεδο PSA είναι μικρότερο από 20 ng/ml και ο ρυθμός ανάπτυξής του είναι μικρότερος από 20 ng/ml ετησίως, η αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας και της πυέλου παρέχει λίγες πληροφορίες.

Η ενδοορθική μαγνητική τομογραφία βοηθά στην ανίχνευση τοπικής υποτροπής σε χαμηλά επίπεδα PSA (1-2 ng/ml). Η PET δεν έχει ακόμη χρησιμοποιηθεί ευρέως.

Η σπινθηρογράφημα με σημασμένα αντισώματα κατά του αντιγόνου της μεμβράνης του προστάτη επιτρέπει την ανίχνευση υποτροπής σε 60-80% των ασθενών ανεξάρτητα από το επίπεδο του PSA.

Μια βιοψία για την επιβεβαίωση της τοπικής υποτροπής πραγματοποιείται 18 μήνες ή περισσότερο μετά την ακτινοβόληση.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Κλινικές οδηγίες για τη θεραπεία υποτροπής μετά από ακτινοθεραπεία

Σε επιλεγμένους ασθενείς με τοπική υποτροπή, μπορεί να πραγματοποιηθεί προστατεκτομή.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, μπορεί να πραγματοποιηθεί βραχυθεραπεία, θεραπεία HIFU ή κρυοαποδόμηση.

Σε περίπτωση πιθανής συστηματικής υποτροπής, είναι δυνατή η ορμονοθεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη.

Κλινικές οδηγίες για τη θεραπεία υποτροπών μετά από ριζική θεραπεία

Πιθανή τοπική υποτροπή μετά από προστατεκτομή	Η ακτινοθεραπεία σε δόση τουλάχιστον 64 Gy είναι δυνατή και θα πρέπει κατά προτίμηση να ξεκινά όταν το επίπεδο PSA είναι μικρότερο από 1,5 ng/ml. Σε άλλες περιπτώσεις, προτιμάται η παρατήρηση ακολουθούμενη από ορμονοθεραπεία.
Πιθανή τοπική υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία	Σε ορισμένες περιπτώσεις, η προστατεκτομή είναι δυνατή, αλλά ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τον σχετικά υψηλό κίνδυνο επιπλοκών. Σε άλλες περιπτώσεις, προτιμάται η παρατήρηση ακολουθούμενη από ορμονοθεραπεία.
Πιθανή συστηματική υποτροπή	Η έγκαιρη ορμονοθεραπεία επιβραδύνει την εξέλιξη και μπορεί να αυξήσει την επιβίωση σε σύγκριση με την καθυστερημένη θεραπεία. Η τοπική θεραπεία χρησιμοποιείται μόνο για παρηγορητικούς σκοπούς.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]