Θεραπεία HIFU και κρυοκαταστροφή - ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες για τον καρκίνο του προστάτη

Μόλις πριν από λίγα χρόνια, η μόνη διαθέσιμη επιλογή για έναν ουρολόγο και έναν ογκολόγο για τον καρκίνο του προστάτη ήταν η αμφοτερόπλευρη ορχεκτομή. Στις αρχές της δεκαετίας του 1990 του περασμένου αιώνα, το ποσοστό των πρώιμων μορφών καρκίνου αυξήθηκε σημαντικά στις Ηνωμένες Πολιτείες και στις ευρωπαϊκές χώρες, τόσο μεταξύ των νέων όσο και μεταξύ των ηλικιωμένων και των γερόντων.

Όλο και πιο συχνά η τελική επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου επηρεαζόταν από τη γνώμη του ασθενούς. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν πλήρεις και αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με τις πιθανές θεραπευτικές επιλογές και να έχουν την ευκαιρία να επιλέξουν. Αρκετά συχνά, οι ασθενείς προτιμούν ελαφρώς λιγότερο αποτελεσματικές, αλλά πιο ήπιες μεθόδους από την τραυματική προστατεκτομή. Αυτό χρησίμευσε ως ώθηση για την ανάπτυξη νέων αποτελεσματικών ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών.

Η κρυο- και υπερηχογραφική καταστροφή του όγκου έχουν προταθεί ως εναλλακτική λύση στην προστατεκτομή και την ακτινοθεραπεία για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Η τελευταία μέθοδος έχει συμπεριληφθεί στις συστάσεις της Γαλλικής Ουρολογικής Εταιρείας, και η κρυο- καταστροφή στις συστάσεις της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας. Και οι δύο μέθοδοι θεωρούνται ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις και, θεωρητικά όχι κατώτερες από τη χειρουργική επέμβαση και την ακτινοβολία, σχετίζονται με χαμηλότερο κίνδυνο επιπλοκών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Κρυοκαταστροφή του καρκίνου του προστάτη

Οι ακόλουθοι μηχανισμοί κυτταρικού θανάτου κατά την κατάψυξη είναι γνωστοί:

• αφυδάτωση που σχετίζεται με μετουσίωση πρωτεϊνών.
• ρήξη κυτταρικών μεμβρανών από κρυστάλλους πάγου.
• επιβράδυνση της ροής του αίματος και τριχοειδής θρόμβωση με μειωμένη μικροκυκλοφορία και ισχαιμία.
• απόπτωση.

Υπό τον έλεγχο του διορθικού υπερήχου, εισάγονται στον προστάτη αδένα 12-15 βελόνες ψύξης με διάμετρο 17 G. Αισθητήρες θερμοκρασίας εγκαθίστανται στο επίπεδο του αυχένα της ουροδόχου κύστης και του εξωτερικού σφιγκτήρα του ορθού και εισάγεται θερμαντήρας στην ουρήθρα. Πραγματοποιούνται δύο κύκλοι κατάψυξης και απόψυξης (η θερμοκρασία στο πάχος του αδένα και στην περιοχή των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων φτάνει τους -40 °C).

Η κρυοκαταστροφή πραγματοποιείται καλύτερα σε ασθενείς με χαμηλό ογκολογικό κίνδυνο. Ο όγκος του αδένα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 cm3 ⁽ διαφορετικά, για να αποφευχθεί η εισαγωγή βελόνων κατάψυξης κάτω από την ηβική σύμφυση, ξεκινά ορμονοθεραπεία), το επίπεδο PSA δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20 ng/ml και ο δείκτης Gleason δεν πρέπει να υπερβαίνει το 6. Δεδομένου ότι ουσιαστικά δεν υπάρχουν δεδομένα για απομακρυσμένα αποτελέσματα 10 και 15 ετών, οι ασθενείς με προσδόκιμο ζωής άνω των 10 ετών θα πρέπει να ενημερώνονται ότι τα απομακρυσμένα αποτελέσματα της μεθόδου δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς.

Όταν μιλάμε για την αποτελεσματικότητα διαφόρων νέων θεραπειών, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ο κίνδυνος θανάτου από εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη εντός 10 ετών μετά την προστατεκτομή είναι μόνο 2,4%.

Είναι δύσκολο να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της κρυοκαταστροφής με βάση τη δυναμική των επιπέδων PSA, καθώς τα κριτήρια για την υποτροπή είναι διαφορετικά όταν χρησιμοποιείται διαφορετικός εξοπλισμός. Για παράδειγμα, όταν χρησιμοποιείται εξοπλισμός δεύτερης γενιάς σε μια ομάδα 975 ασθενών, η 5ετής επιβίωση χωρίς υποτροπή στις ομάδες χαμηλού, μεσαίου και υψηλού κινδύνου ήταν 60, 45 και 36% αντίστοιχα (εάν υποτροπή θεωρείται αύξηση του επιπέδου PSA άνω των 0,5 ng/ml) ή 76, 71 και 61% (εάν υποτροπή θεωρείται επίπεδο PSA περίπου 1 ng/ml). Η χρήση των κριτηρίων της Αμερικανικής Εταιρείας Θεραπευτικής Ακτινολογίας και Ογκολογίας (ASTRO), όπου υποτροπή θεωρείται τρεις διαδοχικές αυξήσεις στο επίπεδο PSA, καταδεικνύει 7ετή επιβίωση χωρίς υποτροπή στο 92% των ασθενών.

Η κρυοκαταστροφή με διατήρηση των σπηλαιωδών νεύρων είναι δυνατή με την κατάψυξη του μισού του αδένα που επηρεάζεται από τον όγκο.

Η στυτική δυσλειτουργία εμφανίζεται σε περίπου 80% των ασθενών (ανεξάρτητα από την τεχνική που χρησιμοποιείται). Κατά τη χρήση εξοπλισμού τρίτης γενιάς, απόρριψη ιστού εμφανίζεται σε 3% των ασθενών, ακράτεια ούρων - σε 4,4, κατακράτηση ούρων - σε 2, πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα - σε 1,4% των ασθενών. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ουροποιητικού συριγγίου δεν υπερβαίνει το 0,2%. Σε περίπου 5% των περιπτώσεων, εμφανίζεται απόφραξη της ουρήθρας, η οποία απαιτεί διουρηθρική εκτομή του προστάτη αδένα.

Σύμφωνα με την έρευνα, οι περισσότερες λειτουργικές διαταραχές που προκαλούνται από την κρυοκαταστροφή εξαφανίζονται εντός ενός έτους. Στα επόμενα δύο χρόνια, δεν εμφανίζονται αξιόπιστες αλλαγές. Τρία χρόνια μετά την κρυοκαταστροφή, το 37% των ασθενών μπορούν να έχουν σεξουαλικές επαφές.

Η κρυοκαταστροφή είναι δυνατή σε ομάδες χαμηλού κινδύνου (T1-2a _, δείκτης Gleason μικρότερος από 6, επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng/ml) και μεσαίου κινδύνου (επίπεδο PSA T2b _10-20 ng/ml ή δείκτης Gleason 7). Ο όγκος του προστάτη αδένα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 ^cm3.

Η πενταετής επιβίωση χωρίς νόσο στην ομάδα χαμηλού κινδύνου είναι χαμηλότερη από ό,τι μετά από προστατεκτομή, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα μακροπρόθεσμης έκβασης και οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Υψηλής Έντασης Εστιασμένη Υπερηχογραφική Αφαίρεση του Προστάτη (HIFU Therapy)

Τα υπερηχητικά κύματα υψηλής έντασης καταστρέφουν τον όγκο χρησιμοποιώντας θέρμανση και ακουστική σπηλαίωση. Ο όγκος θερμαίνεται στους 65 °C, γεγονός που προκαλεί πήξη (ξηρή) νέκρωση. Η διαδικασία εκτελείται υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία, σε πλάγια θέση. Η καταστροφή κάθε 10 g αδενικού ιστού διαρκεί περίπου 1 ώρα.

Όπως και στην περίπτωση της κρυοκαταστροφής, η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της καταστροφής με υπερήχους περιπλέκεται από την έλλειψη γενικά αποδεκτών κριτηρίων για την αποτελεσματικότητα. Επιπλέον, τα βιβλιογραφικά δεδομένα μας επιτρέπουν να κρίνουμε μελέτες που διεξήχθησαν μόνο σε 10 χιλιάδες ασθενείς.

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν κατακράτηση ούρων, η οποία απαιτεί καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης για 7-10 ημέρες ή επικυστοστομία για 12-35 ημέρες. Ήπια ή μέτρια ακράτεια ούρων υπό πίεση παρατηρείται από το 12% των ασθενών. Η διουρηθρική εκτομή του προστάτη ή η εκτομή του αυχένα της ουροδόχου κύστης είναι συχνά απαραίτητες για την εξάλειψη της ουρηθρικής απόφραξης. Η ταυτόχρονη εκτέλεση και των δύο διαδικασιών θεωρείται βέλτιστη. Ο κίνδυνος ανικανότητας είναι 55-70%.

Η θεραπεία HIFU και η κρυοκαταστροφή μπορούν να αποτελέσουν εναλλακτική λύση στη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με προσδόκιμο ζωής μικρότερο των 10 ετών ή όταν πραγματοποιείται κατόπιν αιτήματος του ασθενούς.