Βρουκέλλωση του οφθαλμού

Η βρουκέλλωση (νόσος Bang, πυρετός της Μάλτας, μελιτόκοκκος) είναι μια κοινή λοιμώδης-αλλεργική ασθένεια που ανήκει στην ομάδα των ζωονόσων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες και επιδημιολογία της βρουκέλλωσης του οφθαλμού

Ο αιτιολογικός παράγοντας της βρουκέλλωσης είναι τα βακτήρια τύπου Brucella. Για τους ανθρώπους, το Br. melitensis είναι το πιο παθογόνο. Η μόλυνση γίνεται μέσω επαφής με άρρωστα ζώα (αίγες, πρόβατα, αγελάδες, χοίρους), μέσω της χρήσης μολυσμένων γαλακτοκομικών προϊόντων και μολυσμένων προϊόντων κρέατος. Το μαλλί, το δέρμα, το καρακούλ και τα μολυσμένα περιττώματα άρρωστων ζώων είναι επικίνδυνα. Τα άτομα με βρουκέλλωση δεν είναι φορείς της λοίμωξης. Τα σημεία εισόδου για τη βρουκέλλωση μπορεί να είναι το δέρμα εάν υπάρχουν εκδορές, μικρές πληγές, οι βλεννογόνοι του πεπτικού και του αναπνευστικού συστήματος, δηλαδή η λοίμωξη μεταδίδεται μέσω πεπτικών, επαφικών και αερομεταφερόμενων οδών.

Παθογένεια της βρουκέλλωσης του οφθαλμού

Η βρουκέλλα, διεισδύοντας στο σώμα, εισέρχεται πρώτα στους περιφερειακούς λεμφαδένες και από εκεί στην κυκλοφορία του αίματος. Από την κυκλοφορία του αίματος, εγκαθίσταται στα όργανα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος (ήπαρ, σπλήνα, μυελό των οστών, λεμφαδένες), όπου μπορεί να παραμείνει ενδοκυτταρική για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά τη διάρκεια των εξάρσεων της διαδικασίας, οι βρουκέλλες πολλαπλασιάζονται ξανά γρήγορα, εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας επαναλαμβανόμενα κύματα γενίκευσης. Στην παθογένεση των εκδηλώσεων βρουκέλλωσης, οι αλλεργικές αντιδράσεις παίζουν σημαντικό ρόλο, κάτι που μπορεί να παρατηρηθεί από την 2η-3η εβδομάδα της νόσου. Αλλαγές στο όργανο όρασης στη βρουκέλλωση συμβαίνουν κατά τη διασπορά των βρουκέλλων από την κύρια εστία σε ήδη ευαισθητοποιημένους ιστούς του οφθαλμού ή κατά τη διάρκεια υπερ- ή επαναμόλυνσης, καθώς και κατά τη διάρκεια μόλυνσης εμβολιασμένων ατόμων.

Συμπτώματα βρουκέλλωσης του οφθαλμού

Η περίοδος επώασης διαρκεί 1-3 εβδομάδες, μερικές φορές αρκετούς μήνες. Παρατηρείται σημαντικός πολυμορφισμός των κλινικών εκδηλώσεων της βρουκέλλωσης. Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή οξείας, χρόνιας βρουκέλλωσης και σε λανθάνουσα μορφή.

Η οξεία βρουκέλλωση χαρακτηρίζεται από την απουσία εστιακών αλλοιώσεων. Η οξεία βρουκέλλωση χαρακτηρίζεται από αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, ρίγη, έντονη εφίδρωση με ικανοποιητική γενική κατάσταση. Μόνο από την 2η εβδομάδα της νόσου αναπτύσσεται το ηπατοσπληνικό σύνδρομο.

Η χρόνια βρουκέλλωση χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων που προκαλούνται από βλάβες σε διάφορα όργανα και συστήματα, με επαναλαμβανόμενη πορεία για πολλά χρόνια. Τυπικές βλάβες είναι το μυοσκελετικό σύστημα (αρθραλγία, αρθρίτιδα, θυλακίτιδα, σπονδυλίτιδα κ.λπ.), το κεντρικό νευρικό σύστημα (λειτουργικές διαταραχές, μηνιγγομυελίτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα), το ήπαρ, ο σπλήνας και άλλα όργανα. Οι οφθαλμικές παθήσεις εμφανίζονται κυρίως στη χρόνια και λανθάνουσα βρουκέλλωση. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται κλινικά υγιείς, παραμένοντας φορείς της λοίμωξης, η οποία, υπό την επίδραση δυσμενών παραγόντων (υποθερμία, κόπωση, κρυολογήματα), μπορεί να προκαλέσει βλάβη στον ραγοειδή πόρο, το οπτικό νεύρο, τον κερατοειδή. Συχνότερα με τη βρουκέλλωση παρατηρείται ραγοειδίτιδα, η οποία είναι μεταστατική ή τοξικο-αλλεργική στη φύση. Η κλινική εικόνα της βρουκέλλωσης ραγοειδίτιδας δεν έχει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά.

Διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές βρουκελλικής ραγοειδίτιδας:

1. εξιδρωματική ιρίτιδα;
2. πρόσθια εξιδρωματική χοριοειδίτιδα.
3. μεταστατική οφθαλμία;
4. οζώδης ιρίτιδα;
5. διάχυτη χοριορετινίτιδα;
6. κεντρική χοριοαμφιβληστροειδίτιδα;
7. ολική ραγοειδίτιδα.

Η πιο συχνή μορφή βρουκελλικής ραγοειδίτιδας είναι η εξιδρωματική ιριδοκυκλίτιδα. Μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια, με υποτροπές, μερικές φορές σε διάστημα πολλών ετών. Η διαδικασία είναι συνήθως μονομερής. Στην κλινική εικόνα, μαζί με τα τυπικά σημάδια ιριδοκυκλίτιδας, παρατηρούνται συχνά πτυχές της μεμβράνης του Descemet. Στην οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς, εκτός από τα συνηθισμένα ιζήματα, μπορεί να εμφανιστούν πιο χονδρές εναποθέσεις εξιδρώματος με τη μορφή σβώλων, μερικές φορές υποπύον. Στη χρόνια ιριδοκυκλίτιδα ή τις υποτροπές, αναπτύσσονται στην ίριδα νεοσχηματισμένα αγγεία, χονδρές οπίσθιες συνεχίες, ακόμη και σύντηξη και υπερανάπτυξη της κόρης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εμφανίζεται δευτερογενές γλαύκωμα και καταρράκτης. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να αναπτυχθεί πανραγοειδίτιδα, που καταλήγει σε ατροφία του βολβού του ματιού.

Η πρόσθια εξιδρωματική χοριοειδίτιδα χαρακτηρίζεται από θολερότητα του υαλοειδούς σώματος ποικίλης έντασης χωρίς ορατές αλλαγές στο πρόσθιο μέρος του οφθαλμού και στον βυθό. Η χοριοειδίτιδα μπορεί να είναι εστιακή ή διάχυτη. Η βρουκελλωτική χοριοειδίτιδα χαρακτηρίζεται από την παρουσία εστιών με ασθενές περιεστιακό οίδημα. Οι οφθαλμικές μορφές βρουκελλωτικής ραγοειδίτιδας παρατηρούνται πολύ λιγότερο συχνά. Περιγράφονται μεμονωμένες περιπτώσεις βρουκελλωτικής κερατίτιδας με τη μορφή επιφανειακού νομισματοειδούς, βαθιού ή φλυκτενοειδούς.

Η αριθμητική κερατίτιδα χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κιτρινωπών διηθήσεων που βρίσκονται σε ολόκληρη την επιφάνεια του κερατοειδούς. Με έγκαιρη θεραπεία, τα διηθήματα μπορούν να υποχωρήσουν πλήρως ή να υποστούν αποσύνθεση και έλκος λόγω δευτερογενούς μόλυνσης. Η βαθιά βρουκελλική κερατίτιδα είναι συχνά μονομερής, έχει υποτροπιάζουσα πορεία με εντοπισμό της κύριας εστίας στο κέντρο, παρουσία πτυχών της μεμβράνης του Descemet, ιζήματα. Αρχικά, η διαδικασία είναι ανάγγεια, στη συνέχεια εμφανίζεται μικρή αγγείωση. Οι αλλαγές στον κερατοειδή στη βρουκέλλωση δεν έχουν συγκεκριμένη εικόνα και η διάγνωση είναι δυνατή με τη χρήση ορολογικών αντιδράσεων.

Στη χρόνια βρουκέλλωση με φόντο μηνιγγίτιδας, μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, μπορεί να αναπτυχθεί οξεία αμφοτερόπλευρη οπισθοβολβική νευρίτιδα. Η κλινική εικόνα της βρουκέλλωσης με οπισθοβολβική νευρίτιδα δεν διαφέρει από τη νευρίτιδα άλλων αιτιολογιών και χαρακτηρίζεται από διαταραχή της οπτικής λειτουργίας. Στη βρουκέλλωση, οι αλλαγές στο οπτικό νεύρο περιγράφονται με τη μορφή θηλίτιδας απουσία αλλαγών στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Μερικές φορές η θηλίτιδα συνδυάζεται με ραγοειδίτιδα.

Διαγνωστικά των βλαβών της βρουκέλλωσης του οπτικού οργάνου

Ο πολυμορφισμός της κλινικής εικόνας και η στερεοτυπική φύση της πορείας ορισμένων μολυσματικών ασθενειών δυσχεραίνουν τη διάγνωση της βρουκέλλωσης. Οι οφθαλμικές αλλαγές στη βρουκέλλωση είναι επίσης μη ειδικές. Κάθε ασθενής με ραγοειδίτιδα, νευρίτιδα, κερατίτιδα προσαγωγίου αιτιολογίας που έχει συμβουλευτεί οφθαλμίατρο πρέπει να εξεταστεί για βρουκέλλωση στο τμήμα ιδιαίτερα επικίνδυνων λοιμώξεων σε δημοκρατικούς, περιφερειακούς, εδαφικούς υγειονομικούς και επιδημιολογικούς σταθμούς. Η διαπίστωση του γεγονότος της βρουκέλλωσης δεν σημαίνει ακόμη την αναγνώριση της αιτιολογίας της βρουκέλλωσης της οφθαλμικής διαδικασίας. Απαιτείται μια ολοκληρωμένη εξέταση του ασθενούς και ο αποκλεισμός οποιασδήποτε άλλης αιτιολογίας της οφθαλμικής νόσου (φυματίωση, λεπτοσπείρωση, τοξοπλάσμωση, σύφιλη κ.λπ.).

Στη διάγνωση της βρουκέλλωσης και των οφθαλμικών εκδηλώσεών της, οι βακτηριολογικές και ορολογικές μέθοδοι έρευνας είναι καθοριστικής σημασίας: η αντίδραση συγκόλλησης Wright και Huddleson, η παθητική αντίδραση αιμοσυγκόλλησης (RPGA) και η δερματοαλλεργική δοκιμασία Burnet. Στη βρουκέλλωση, η βακτηριολογική μέθοδος διάγνωσης είναι αξιόπιστη - η απομόνωση των βρουκελλών από το αίμα, τα ούρα, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, το υγρό του πρόσθιου θαλάμου του οφθαλμού κ.λπ.

Η δοκιμή συγκόλλησης Wright είναι μία από τις κύριες διαγνωστικές μεθόδους για τις οξείες μορφές βρουκέλλωσης. Γίνεται θετική νωρίς μετά τη μόλυνση. Ένας τίτλος συγκολλητινών στον ορό που εξετάζεται τουλάχιστον 1:200 θεωρείται διαγνωστικά αξιόπιστος.

Η γενικά αποδεκτή μέθοδος ταχείας διάγνωσης της βρουκέλλωσης είναι η δοκιμή συγκόλλησης πλάκας Huddleson. Η αντίδραση είναι ειδική, θετική στην πρώιμη περίοδο και επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Το RPGA είναι εξαιρετικά ευαίσθητο και ειδικό για τη βρουκέλλωση. Επιτρέπει την ανίχνευση αντισωμάτων όχι μόνο σε ασθενείς, αλλά και στον ορό ατόμων που έχουν έρθει σε επαφή με την πηγή της λοίμωξης. Θεωρείται θετικό ξεκινώντας από αραίωση 1:100. Η αντίδραση Coombs χρησιμοποιείται ευρέως για τη διάγνωση χρόνιων μορφών βρουκέλλωσης - τον προσδιορισμό ατελών αντισωμάτων.

Η δερματοαλλεργική δοκιμασία βασίζεται στην ικανότητα του οργανισμού, που ευαισθητοποιείται από το αλλεργιογόνο της βρουκέλλωσης, να αντιδρά με τοπική αντίδραση στην ενδοδερμική χορήγηση βρουκελλίνης. Η δοκιμασία γίνεται θετική στο 70-85% των περιπτώσεων μέχρι το τέλος του πρώτου μήνα της νόσου (αλλά υπάρχουν περιπτώσεις πρόωρης έναρξης) και παραμένει θετική για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα. Μπορεί να είναι θετική κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας περιόδου της νόσου και σε εμβολιασμένα άτομα. Κατά την εξέταση ασθενών για βρουκέλλωση, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι το αλλεργιογόνο εισάγεται κατά τη διάρκεια της δερματοαλλεργικής δοκιμασίας, επομένως, για τη διεξαγωγή της αντίδρασης συγκόλλησης, πρέπει να ληφθεί αίμα πριν από τη δερματοαλλεργική δοκιμασία. Οι ορολογικές αντιδράσεις και η δερματοαλλεργική δοκιμασία δεν είναι ισοδύναμες στη διαγνωστική τους αξία σε διαφορετικές περιόδους της νόσου, γεγονός που καθορίζει τη χρήση ενός συμπλέγματος οροαλλεργικής μεθόδου για τη διάγνωση της βρουκέλλωσης.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία της βρουκέλλωσης του οφθαλμού

Η θεραπεία ασθενών με βρουκέλλωση του οφθαλμού παρουσία σημείων δραστηριότητας της διαδικασίας πραγματοποιείται σε νοσοκομείο μολυσματικών ασθενειών υπό την επίβλεψη οφθαλμιάτρου. Οι ασθενείς με χρόνια βρουκέλλωση μπορούν να νοσηλευτούν σε οποιοδήποτε τμήμα ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις. Στην οξεία περίοδο, ενδείκνυται η μακροχρόνια (έως 1 μήνα) χρήση διαφόρων αντιβιοτικών (εκτός από την πενικιλίνη) σε θεραπευτικές δόσεις. Ωστόσο, τα αντιβιοτικά δεν δρουν στις βρουκέλλες που βρίσκονται ενδοκυτταρικά και δεν αποτρέπουν τις υποτροπές, επομένως μπορούν να συνταγογραφηθούν μόνο παρουσία βακτηριαιμίας. Στη θεραπεία της βρουκέλλωσης, χρησιμοποιούνται ευρέως αιμοδέσμη, γ-σφαιρίνη βρουκέλλωσης, πολυγλυκίνη, ρεοπολυγλυκίνη, βιταμίνες (ιδιαίτερα C και ομάδα Β). Σε χρόνιες μορφές, όταν παρατηρούνται συχνότερα οφθαλμικές παθήσεις, η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η εμβολιαστική θεραπεία. Το εμβόλιο βρουκέλλωσης χρησιμοποιείται ενδοδερμικά, υποδόρια, ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, αυστηρά μεμονωμένα. Η πρώτη δόση του εμβολίου χορηγείται ανάλογα με τα αποτελέσματα του δερματικού αλλεργιολογικού τεστ. Το διάστημα μεταξύ των ενέσεων εξαρτάται από την αντίδραση μετά τον εμβολιασμό: εάν η αντίδραση είναι ισχυρή, η δόση επαναλαμβάνεται ή και μειώνεται, εάν είναι ασθενής, αντίθετα, αυξάνεται και το διάστημα μειώνεται. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 8-12 ενέσεις του εμβολίου. Αντενδείξεις για τη θεραπεία με το εμβόλιο είναι χρόνιες παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος, της καρδιάς κ.λπ. Στη φάση υποτροπής της χρόνιας μορφής βρουκέλλωσης, η χρήση κορτικοστεροειδών είναι παθογενετικά δικαιολογημένη. Η τοπική θεραπεία για τη ραγοειδίτιδα περιορίζεται στη χορήγηση μυδριατικών, κορτικοστεροειδών, ενζύμων, απευαισθητοποιητικών παραγόντων. Σε περίπτωση οπτικής νευρίτιδας βρουκέλλωσης, εκτός από την ειδική θεραπεία, συνιστάται η χρήση αφυδατικών, αγγειοδιασταλτικών, κορτικοστεροειδών σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Πρόληψη της βρουκέλλωσης

Η πρόληψη της βρουκέλλωσης περιλαμβάνει την εξάλειψη των πηγών μόλυνσης (θεραπεία της βρουκέλλωσης στα ζώα, απολύμανση ειδών φροντίδας των ζώων, προϊόντων και πρώτων υλών ζωικής προέλευσης) και τον εμβολιασμό ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο μόλυνσης.

Η πρόληψη της βρουκέλλωσης των ματιών συνίσταται στην έγκαιρη διάγνωση της βρουκέλλωσης και στην έγκαιρη θεραπεία.

Η εργασιακή ικανότητα στην περίπτωση της βρουκέλλωσης του οπτικού οργάνου καθορίζεται από την κλινική μορφή της νόσου, την κατάσταση της όρασης και τη βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα. Σε περίπτωση ραγοειδίτιδας, νευρίτιδας και κερατίτιδας βρουκέλλωσης, λόγω της τάσης υποτροπής, η πρόγνωση για την όραση παραμένει σοβαρή.