Κιρσοκήλη - Επισκόπηση πληροφοριών

Η κιρσοκήλη περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Κέλσιο τον 1ο αιώνα μ.Χ. ως «πρησμένες και ελικωτές φλέβες πάνω από τον όρχι, οι οποίες γίνονται μικρότερες από την αντίθετη». Το 1889, ο WH Bennet διαπίστωσε τη σχέση μεταξύ των αλλαγών στο όσχεο και της λειτουργικής ανεπάρκειας του όρχεως. Ορίζει την κιρσοκήλη ως «παθολογική κατάσταση της φλέβας του σπερματικού πόρου, που προκύπτει, στις περισσότερες περιπτώσεις, ως αποτέλεσμα ή σε συνδυασμό με λειτουργική ανεπάρκεια του όρχεως». Το κριτήριο της λειτουργικής επάρκειας των όρχεων είναι αυτό που καθορίζει το ενδιαφέρον των κλινικών γιατρών σε αυτή την ουρολογική νόσο. Αυτό οφείλεται στη δημογραφική κατάσταση που παρατηρείται στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες. Τουλάχιστον το 40% των υπογόνιμων γάμων οφείλονται στην ανδρική υπογονιμότητα. Από αυτή την άποψη, το πρόβλημα της κιρσοκήλης, η οποία επηρεάζει έως και το 30% των ανδρών, θεωρείται η αιτία μειωμένης γονιμότητας σε 40-80% των περιπτώσεων, αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία.

Η ασάφεια και η αντιφατική φύση των υπαρχουσών προσεγγίσεων και ερμηνειών παρατηρούνται ήδη στο στάδιο του ορολογικού ορισμού της νόσου. Η κιρσοκήλη είναι μια κιρσώδης (σε σχήμα σταφυλιού) επέκταση των φλεβών του πλέγματος του σπερματικού μυελού (plexus pampiniformis), συνοδευόμενη από διαλείπουσα ή μόνιμη φλεβική παλινδρόμηση.

Επιδημιολογία

Η κιρσοκήλη είναι μια από τις πιο συχνές ασθένειες στους άνδρες, η συχνότητα εμφάνισης της οποίας ποικίλλει, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, από 2,3 έως 30%. Έχοντας συγγενείς προδιαθέσεις για ανάπτυξη, η συχνότητα εμφάνισης σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες είναι ετερογενής.

Στην προσχολική ηλικία, δεν υπερβαίνει το 0,12% και αυξάνεται με την ανάπτυξη και την ωρίμανση. Η κιρσοκήλη παρατηρείται συχνότερα στην ηλικία των 15-30 ετών, καθώς και σε αθλητές και εργαζόμενους σε σωματική άσκηση.

Αιτίες κιρσοκήλες

Το 1918, ο O. Ivanissevich όρισε την κιρσοκήλη ως «ένα ανατομικό και κλινικό σύνδρομο, που εκδηλώνεται ανατομικά με κιρσούς στο εσωτερικό του όσχεου και κλινικά - με φλεβική παλινδρόμηση, για παράδειγμα, που προκαλείται από βαλβιδική ανεπάρκεια». Είδε τη σχέση μεταξύ της κιρσοκήλης και της ανεπάρκειας των βαλβίδων της φλέβας των όρχεων, που οδηγεί σε ανάδρομη ροή αίματος μέσω αυτής. Αυτό επιβεβαιώθηκε στη συνέχεια σε σχέση με την εισαγωγή αγγειακών μελετών στην κλινική πρακτική, επιτρέποντας μια οπτική αξιολόγηση της κατάστασης της εσωτερικής σπερματικής φλέβας σε όλο το μήκος της. Η καθοριστική έννοια σήμερα είναι ότι η κιρσοκήλη δεν θεωρείται ως ανεξάρτητη ασθένεια, αλλά ως σύμπτωμα μιας αναπτυξιακής ανωμαλίας ή ασθένειας της κάτω κοίλης φλέβας ή των νεφρικών φλεβών.

Η ακραία μεταβλητότητα της δομής του φλεβικού συστήματος γενικά, καθώς και των αριστερών και δεξιών νεφρικών φλεβών, είναι συνέπεια της μειωμένης συστολής των καρδιακών και υποκαρδιακών φλεβών. Η ανάδρομη ροή αίματος παρατηρείται σε συγγενή (πρωτοπαθή) απουσία βαλβίδων στην ορχική φλέβα, καθώς και σε γενετικά καθορισμένη αδυναμία του φλεβικού τοιχώματος λόγω υποανάπτυξης του μυϊκού στρώματος, δυσπλασίας του συνδετικού ιστού, που οδηγεί σε πρωτοπαθή βαλβιδική ανεπάρκεια. Η δευτεροπαθής βαλβιδική ανεπάρκεια αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα φλεβικής υπέρτασης στο σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας και των νεφρικών φλεβών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η κιρσοκήλη θεωρείται ως παράκαμψη νεφροκοιλιακής αναστόμωσης (μέσω των εσωτερικών και εξωτερικών σπερματικών φλεβών στην κοινή λαγόνια), που αντισταθμίζει την νεφρική φλεβική υπέρταση. Λαμβάνοντας υπόψη τα ανατομικά χαρακτηριστικά, τα οποία συνίστανται στο γεγονός ότι η αριστερή φλέβα των όρχεων ρέει στη νεφρική φλέβα και η δεξιά στις περισσότερες περιπτώσεις απευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα και μόνο στο 10% στη δεξιά νεφρική φλέβα, η δομή της νοσηρότητας κυριαρχείται από την αριστερή κιρσοκήλη - 80-86%, τη δεξιά - 7-15%, την αμφοτερόπλευρη - 1-6% των περιπτώσεων.

Οποιεσδήποτε παθολογικές καταστάσεις στο επίπεδο του όσχεου, του βουβωνικού πόρου, της κοιλιακής κοιλότητας (κήλη), της νεφρικής και της κάτω κοίλης φλέβας, που οδηγούν σε συμπίεση των σπερματικών χορδών, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, πίεση στην κάτω κοίλη φλέβα και στις νεφρικές φλέβες, η οποία εμποδίζει την εκροή των φλεβών του σπερματικού χορδή, θεωρούνται η αιτία της ροής αίματος με παλινδρόμηση και της ανάπτυξης κιρσοκήλης.

Οι κύριες αιτίες μόνιμης αύξησης της υδροδυναμικής πίεσης στο σύστημα των νεφρικών φλεβών και της νεφρο-ορχικής παλινδρόμησης είναι: στένωση νεφρικής φλέβας, οπισθοαορτική θέση της αριστερής νεφρικής φλέβας, δακτυλιοειδής νεφρική φλέβα, αρτηριοφλεβικό συρίγγιο. Η κιρσοκήλη σε τέτοιες περιπτώσεις διαγιγνώσκεται τόσο σε ορθο- όσο και σε κλεινοστάση, υπάρχει από την παιδική ηλικία και εξελίσσεται. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στη διαλείπουσα φύση της παλινδρόμησης, που παρατηρείται συχνά με αορτο-μεσεντέρια λαβίδα, η οποία θεωρείται μία από τις αιτίες της ορθοστατικής κιρσοκήλης. Μερικές φορές αυτή η ουρολογική νόσος αναπτύσσεται με όγκους του αριστερού νεφρού, της κοιλιακής κοιλότητας, που συμπιέζουν τους κύριους φλεβικούς συλλέκτες, με τάση ταχείας εξέλιξης καθώς ο όγκος μεγαλώνει.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεση

Ο ρόλος των παθογενετικών παραγόντων που οδηγούν σε διαταραχές της σπερματογένεσης στην κιρσοκήλη δεν έχει καθοριστεί οριστικά. Σε αυτούς περιλαμβάνονται:

• τοπική υπερθερμία;
• υποξία;
• διαταραχή του αιματοορχικού φραγμού, συμπεριλαμβανομένης της αντίπλευρης πλευράς λόγω παράπλευρης ροής αίματος, που οδηγεί στην παραγωγή αντισωμάτων κατά του σπέρματος.
• υπερβολική παραγωγή υδροκορτιζόνης σε επινεφριδιακή φλεβική υπέρταση.
• διαταραχές της συσκευής υποδοχέα και στεροειδογένεση.
• διαταραχές της ανατροφοδότησης όρχεων-υπόφυσης-υποθαλάμου.

Ο ρόλος της τοπικής και γενικής, σχετικής και απόλυτης ανεπάρκειας ανδρογόνων και άλλων ορμονικών διαταραχών μελετάται επί του παρόντος. Πρόσφατα, έχει μελετηθεί η επίδραση γενετικών παραγόντων που οδηγούν σε διαταραχές σπερματογένεσης στην κιρσοκήλη. Δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της κιρσοκήλης και του βαθμού των διαταραχών σπερματογένεσης. μελετάται το ζήτημα της επίδρασης της εξωσωματικής κιρσοκήλης στη σπερματογένεση. Λαμβάνοντας υπόψη τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά της δομής της κρεμαστρικής φλέβας και του επιφανειακού φλεβικού συστήματος του όρχεως, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την παθογενετική σημασία για τη γαμετογένεση του τύπου παλινδρόμησης της ροής αίματος, που μερικές φορές παρατηρείται φυσιολογικά σε αυτό το αγγειακό σύστημα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα κιρσοκήλες

Τα συμπτώματα της κιρσοκήλης είναι ανεπαίσθητα. Μερικές φορές οι ασθενείς παρατηρούν βάρος και πόνο στο αριστερό μισό του όσχεου, κάτι που πρέπει να διαφοροποιείται από τις φλεγμονώδεις ασθένειες των οργάνων του όσχεου.

Έντυπα

Ανάλογα με τη φύση της φλεβο-όρχειακής σχέσης, ο Coolsaet διακρίνει τρεις αιμοδυναμικούς τύπους παλινδρόμησης:

• νεφρο-όρχεων:
• ειλεο-όρχεων;
• μικτός.

Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ταξινομήσεων της κιρσοκήλης με βάση τον βαθμό σοβαρότητας.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Βαθμοί κιρσοκήλης σύμφωνα με τον ΠΟΥ (1997)

• Κιρσοκήλη σταδίου Ι - οι διασταλμένες φλέβες προεξέχουν από το δέρμα του όσχεου, είναι ευδιάκριτες. Ο όρχις έχει μειωμένο μέγεθος, έχει ζύμη.
• Κιρσοκήλη σταδίου II - οι διασταλμένες φλέβες δεν είναι ορατές, αλλά ψηλαφούνται εύκολα.
• Κιρσοκήλη σταδίου III - οι διασταλμένες φλέβες προσδιορίζονται μόνο με τον ελιγμό Valsalva.

Η ασυμπτωματική κιρσοκήλη προσδιορίζεται με δοκιμασία βήχα ή υπερηχογράφημα Doppler του όσχεου χρησιμοποιώντας τον χειρισμό Valsalva.

Στην εγχώρια πρακτική, χρησιμοποιείται η ταξινόμηση του Yu.F. Isakov (1977), με βάση την αντίστροφη διαβάθμιση των εκδηλώσεων της νόσου, σε αντίθεση με την ταξινόμηση του ΠΟΥ.

• Η κιρσοκήλη βαθμού Ι προσδιορίζεται μόνο με ψηλάφηση με τη δοκιμασία Valsalva (τάση) σε ορθοστασία.
• II βαθμός - η κιρσοκήλη ορίζεται σαφώς με ψηλάφηση και οπτικά. Ο όρχις παραμένει αμετάβλητος.
• Έντονη διαστολή των φλεβών του παμπινοειδούς πλέγματος III βαθμού. Ο όρχις έχει μειωμένο μέγεθος, έχει ζύμη.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαγνωστικά κιρσοκήλες

Η διάγνωση της κιρσοκήλης βασίζεται στην ψηλάφηση, τον υπέρηχο και τις μελέτες Doppler. Από τις μη επεμβατικές μεθόδους, ο υπέρηχος σε συνδυασμό με τη χαρτογράφηση Doppler των νεφρικών αγγείων και της φλέβας των όρχεων έχει την υψηλότερη ευαισθησία. Η μελέτη πραγματοποιείται σε ορθο- και κλινοστασία με υποχρεωτική αξιολόγηση της φύσης των αλλαγών (κλίση) στη ροή του αίματος (ταχύτητα ροής νεφρικού φλεβικού αίματος, ταχύτητα και διάρκεια παλινδρόμησης των όρχεων) κατά τη διάρκεια του χειρισμού Valsalva και μεταφορά του ασθενούς σε ορθοστατική θέση. Κανονικά, η διάμετρος της φλέβας των όρχεων στο επίπεδο του όσχεου δεν είναι μεγαλύτερη από 2 mm, η ταχύτητα ροής του αίματος δεν υπερβαίνει τα 10 cm/s, δεν ανιχνεύεται παλινδρόμηση. Στην υποκλινική κιρσοκήλη, η διάμετρος της φλέβας των όρχεων αυξάνεται στα 3-4 mm, ενώ βραχυπρόθεσμη (έως 3 s) παλινδρόμηση ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια του χειρισμού Valsalva.

Μια περαιτέρω αύξηση των παραμέτρων παλινδρόμησης αντιστοιχεί σε πιο έντονα στάδια της παθολογικής διαδικασίας. Η διεξαγωγή μιας μελέτης χρησιμοποιώντας αυτήν την τεχνική επιτρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να υποθέσουμε τον αιμοδυναμικό τύπο της κιρσοκήλης, να εντοπίσουμε σημάδια νεφρικής φλεβικής υπέρτασης και να προσδιορίσουμε υποκλινικές μορφές της νόσου που είναι δύσκολο να διαγνωστούν με ψηλάφηση, η οποία θεωρείται μια υποκειμενική μέθοδος για την αξιολόγηση της κατάστασης του σπερματικού πόρου και των στοιχείων του. Τα ούρα εξετάζονται πριν και μετά τη σωματική δραστηριότητα. Ένα θετικό τεστ πορείας (εμφάνιση μικροαιματουρίας, πρωτεϊνουρίας) υποδηλώνει νεφρική φλεβική υπέρταση, ένα αρνητικό δεν αποκλείει την παρουσία της τελευταίας, καθώς η ροή αίματος της νεφροκοιλιακής παράκαμψης μέσω του συστήματος των φλεβών των όρχεων επαρκεί για να την αντισταθμίσει. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το τεστ πορείας μπορεί να γίνει θετικό μετά από απολίνωση, ψαλίδισμα ή εμβολισμό της φλέβας των όρχεων λόγω επιδείνωσης της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης.

Η μέθοδος υπερήχων έχει υψηλή ευαισθησία και θεωρείται η κύρια μέθοδος στη διάγνωση της κιρσοκήλης, ενώ οι επεμβατικές ακτινολογικές μέθοδοι είναι επίσης σχετικές και έχουν τη μεγαλύτερη σαφήνεια και πληροφοριακό περιεχόμενο. Η ορθόδρομη φλεβοτεστικουλογραφία και η ανάδρομη νεφρική φλεβογραφία με ανάδρομη φλεβοτεστικουλογραφία και φλεβοτονομετρία πολλαπλών θέσεων χρησιμοποιούνται σε ασαφείς περιπτώσεις και στη διάγνωση υποτροπιαζουσών μορφών της νόσου. Μερικές φορές πραγματοποιείται δυναμική νεφροσκιντιογραφία για τον προσδιορισμό της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών. Ανάλογα με τα αποτελέσματα της εξέτασης, επιλέγεται ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης.

Η διάγνωση της κιρσοκήλης έχει τους ακόλουθους στόχους:

• προσδιορισμός του αιμοδυναμικού τύπου της κιρσοκήλης.
• αξιολόγηση της σοβαρότητας της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης, της φύσης και της σοβαρότητας της φλεβικής παλινδρόμησης.
• μελέτη της αρχικής ορμονικής κατάστασης και της σπερματογένεσης.

Υποχρεωτική είναι η διενέργεια σημειολογικής μελέτης, η εξέταση MAR, η μελέτη ορμονικού προφίλ (συγκέντρωση τεστοστερόνης, οιστραδιόλης, προλακτίνης, ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH), ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH). Οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται με παθοσπερμία ποικίλης σοβαρότητας κατά τη διάρκεια μιας σημειολογικής μελέτης, η οποία συνίσταται σε μείωση της συγκέντρωσης ενεργά κινητικών μορφών σπερματοζωαρίων και αύξηση του αριθμού των παθολογικών μορφών. Η ολιγοσπερμία παρατηρείται στο 60% των ασθενών.

Διατυπώσεις της διάγνωσης της κιρσοκήλης

Ορθοστατική αριστερή κιρσοκήλη, στάδιο II, αιμοδυναμικός τύπος I, ολιγοασθενοζωοσπερμία, άγονος γάμος.

Αορτομεσεντερική λαβίδα, διαλείπουσα νεφρική φλεβική υπέρταση, ορθοστατική αριστερή κιρσοκήλη, στάδιο III, αιμοδυναμικός τύπος I, ασθενοτερατοζωοσπερμία, άγονος γάμος.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία κιρσοκήλες

Μη φαρμακευτική θεραπεία της κιρσοκήλης

Δεν υπάρχει συντηρητική θεραπεία για την κιρσοκήλη.

Φαρμακευτική θεραπεία της κιρσοκήλης

Η φαρμακευτική αγωγή της κιρσοκήλης χρησιμοποιείται στην μετεγχειρητική περίοδο για την τόνωση της σπερματογένεσης. Περιλαμβάνει βιταμίνες, βιολογικά ενεργά συμπληρώματα διατροφής (που περιέχουν σελήνιο και ψευδάργυρο) και ορμονικά φάρμακα (ανδρογόνα, ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη), που συνταγογραφούνται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις σε μαθήματα υπό αυστηρό εργαστηριακό έλεγχο.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Χειρουργική επέμβαση κιρσοκήλης

Σήμερα, χρησιμοποιούνται περίπου 120 είδη επεμβάσεων για την κιρσοκήλη. Ορισμένες από αυτές έχουν μόνο ιστορική σημασία. Οι επεμβάσεις που χρησιμοποιούνται σήμερα χωρίζονται σε δύο ομάδες.

Ομάδα Ι - διατήρηση της αναστομωτικής βαλβίδας. Αυτές περιλαμβάνουν επεμβάσεις αναστομωτικής βαλβίδας: εγγύς ορχικο-λαγόνιες και εγγύς ορχικο-σαφηνώδεις αγγειακές αναστομώσεις. Η διενέργεια αμφίδρομων αναστομώσεων θεωρείται ακατάλληλη.

Ομάδα II - μη διατήρηση της ανακοιλιακής παράκαμψης.

• Υπερουρονικό μη επιλεκτικό.
  • Λειτουργία A. Palomo (1949) - η εσωτερική σπερματική φλέβα απολινώνεται μαζί με όλες τις συνοδές αγγειακές δομές.
  • Λειτουργία από τον AP Erokhin (1979) απολίνωση της εσωτερικής σπερματικής φλέβας και αρτηρίας με διατήρηση των λεμφικών αγγείων, για καλύτερη απεικόνιση των οποίων εισάγεται ένα διάλυμα ινδιγοκαρμίνης κάτω από το πρωτεϊνικό περίβλημα του όρχεως.
  • Επιχείρηση Μπερνάρντι, Κοντάκοφ και άλλα εγχειρίδια.
• Υπερουρονικό επιλεκτικό.
  • Επιχείρηση Ο. Ιβανίσεβιτς (1918).
  • Υψηλή απολίνωση της φλέβας των όρχεων.
  • Επέμβαση Speriongano (1999) - απολίνωση φλεβών στον εσωτερικό δακτύλιο του βουβωνικού πόρου υπό τον έλεγχο διεγχειρητικού έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος.
• Υποβουβωνική επιλεκτική.
  • Υποβουβωνική απολίνωση της φλέβας των όρχεων (μικροχειρουργική μέθοδος).

Δίνοντας προτίμηση στις επανορθωτικές αγγειακές και επιλεκτικές υπερ- και υποβουβωνικές επεμβάσεις, συνιστάται η χρήση οπτικής μεγέθυνσης και τεχνολογίας ακριβείας. Η εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης με χρήση μικροχειρουργικής τεχνολογίας επιτρέπει, αφενός, τη μείωση του αριθμού των υποτροπών λόγω της αυξημένης αποτελεσματικότητας της παρέμβασης και, αφετέρου, τη μείωση του αριθμού των επιπλοκών που σχετίζονται με τη δύσκολη διαφοροποίηση στοιχείων του σπερματικού πόρου και των αγγειακών δομών που συνοδεύουν την εσωτερική σπερματική φλέβα.

Η πιο συχνή επέμβαση είναι η επέμβαση Ivanissevich. Η απολίνωση και η διατομή της αριστερής φλέβας των όρχεων διακόπτει την αντίστροφη ροή αίματος από τη νεφρική φλέβα στο πλέγμα του παμπίνου πόρου, εξαλείφοντας έτσι τις κιρσούς.

Ωστόσο, κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης, η οποία εξαλείφει την κιρσοκήλη, η αναστομωτική φλεβική παράκαμψη υφίσταται αλλαγές, οι οποίες αναπτύχθηκαν αντισταθμιστικά λόγω της δυσκολίας της φλεβικής εκροής από το νεφρό. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η αιτία της κιρσοκήλης δεν είναι μόνο η παλινδρόμηση κατά μήκος της ορχικής φλέβας, αλλά και η αυξημένη αρτηριακή ροή αίματος προς τον όρχι μέσω της ορχικής αρτηρίας, ο A. Palomo (1949) πρότεινε την απολίνωση της αρτηρίας μαζί με τη φλέβα. Κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης, η ορχική φλέβα απολινώνεται μαζί με την ορχική αρτηρία που τη συνοδεύει με τη μορφή ενός λεπτού ελικοειδούς κορμού. Έχει αποδειχθεί ότι η απολίνωση της ορχικής αρτηρίας δεν προκαλεί διαταραχή στην παροχή αίματος στον όρχι και ατροφία του, υπό την προϋπόθεση ότι διατηρείται η αρτηριακή ροή προς αυτόν μέσω της εξωτερικής σπερματικής αρτηρίας και της αρτηρίας του σπερματικού πόρου. Έχει διαπιστωθεί ότι με την απολίνωση της ορχικής αρτηρίας, η σπερματογένεση αποκαθίσταται πιο αργά.

Η εισαγωγή 0,5 ml διαλύματος ινδιγοκαρμίνης 0,4% κάτω από το πρωτεϊνικό περίβλημα του όρχεως πριν από τη χειρουργική επέμβαση επιτρέπει την καλή απεικόνιση των εγγύς λεμφικών οδών της αγγειακής δέσμης του αριστερού όρχεως κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης σε παιδιά και αποφεύγει την τυχαία σύνδεσή τους μαζί με την αρτηρία και τη φλέβα.

Η υποτροπή της κιρσοκήλης συμβαίνει όταν ένας λεπτός φλεβικός κορμός, που συνοδεύει τον κύριο, παραμένει αποσυνδεδεμένος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Η επίμονη αντίστροφη ροή αίματος μέσω αυτής της φλέβας τον μετατρέπει γρήγορα σε έναν φαρδύ κορμό. Η υδροκήλη των μεμβρανών των όρχεων που εμφανίζεται μετά την επέμβαση (στο 7% των περιπτώσεων) αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της απόφραξης της λεμφικής εκροής από τον όρχι.

Λαπαροσκοπική αποκοπή φλεβών όρχεων

Η λαπαροσκοπική κιρσοεκτομή θεωρείται ένα ελάχιστα επεμβατικό ενδοσκοπικό ανάλογο των ανοιχτών υπερβουβωνικών επεμβάσεων. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν αρκετές προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις σε κοιλιακά όργανα. Ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα είναι η δυνατότητα εκτέλεσης λαπαροσκοπικής απολίνωσης φλεβών σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων βλαβών. Η διάρκεια νοσηλείας είναι από 1 έως 3 ημέρες.

Για την αναγνώριση των λεμφικών αγγείων, πρέπει να εγχυθεί χλωριούχο μεθυλοθειονίνιο κάτω από τον ινώδη χιτώνα του όρχεως και η αρτηρία και τα λεμφικά αγγεία πρέπει να διαχωριστούν προσεκτικά, κάτι που θεωρείται προληπτικό μέτρο για την υποτροπή.

Σύμφωνα με τους IV Podtsubny et al., το πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής απόφραξης των φλεβών των όρχεων σε σύγκριση με τον αγγειοπλαστικό εμβολισμό είναι πιο ελπιδοφόρο και οικονομικά επωφελές.

Τεχνική λαπαροσκοπικής απόφραξης της ορχικής φλέβας. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό ενδοτραχειακή αναισθησία. Μετά την εφαρμογή καρβοξυπεριτοναίου στο σημείο #1 κοντά στον ομφαλό, εισάγεται ένα τροκάρ 5 mm και η κοιλιακή κοιλότητα εξετάζεται χρησιμοποιώντας ένα λαπαροσκόπιο 5 mm. Οι συμφύσεις με το σιγμοειδές κόλον συχνά ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης και διαχωρίζονται. Ανιχνεύονται τα ορχικά αγγεία. Σε περίπτωση συμφύσεων, τα ορχικά αγγεία απεικονίζονται στα αριστερά λιγότερο καθαρά από ό,τι στα δεξιά. Πραγματοποιείται χειρισμός Valsalva (συμπίεση του όρχεως με το χέρι - ο όρχις τραβιέται προς τα κάτω από γιατρό που δεν συμμετέχει στην επέμβαση), μετά τον οποίο τα αγγεία ανιχνεύονται πιο καθαρά. 5-8 ml διαλύματος προκαΐνης 0,5% εγχέονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Γίνεται εγκάρσια τομή πάνω από τα αγγεία, μήκους 1,5-3,0 cm. Η αρτηρία διαχωρίζεται από τις φλέβες, μετά την οποία κόβονται και διατέμνονται. Η μεγέθυνση του λαπαροσκοπίου επιτρέπει την ορατότητα των λεμφαγγείων και την αφήνοντάς τα άθικτα. Ελέγξτε προσεκτικά εάν έχουν διατομηθεί όλες οι φλέβες, καθώς μερικές φορές εντοπίζεται μια φλέβα που βρίσκεται πολύ κοντά στην αρτηρία και είναι δύσκολο να διακριθεί.

Γι' αυτόν τον λόγο, η αρτηρία στο επίπεδο των τεμνόμενων φλεβών εξετάζεται προσεκτικά και με προσοχή. Ο χειρισμός Valsalva επαναλαμβάνεται για να επιβεβαιωθεί η απουσία αιμορραγίας. Μετά την αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας, πραγματοποιείται αποεμφύσηση και αφαιρούνται τροκάρ 5 mm. Συρράφεται μόνο το δέρμα. Η εκτέλεση λαπαροσκοπικής επέμβασης με αποκοπή των φλεβών των όρχεων έχει πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, θα πρέπει να συναχθεί το συμπέρασμα ότι, μαζί με ένα ευρύ φάσμα χειρουργικών επεμβάσεων που προτείνονται για τη θεραπεία της κιρσοκήλης, η λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις θεωρείται μια αξιόλογη εναλλακτική λύση.

Ευδοαγγειακή φλεβοσκλήρυνση

Πραγματοποιείται ταυτόχρονα με φλεβογραφία και φλεβοτονομετρία, και ενδείκνυται όταν ανιχνεύεται αιμοδυναμική κιρσοκήλη τύπου 1, απουσία οργανικής νόσου (στένωση, οπισθοαορτική εντόπιση της νεφρικής φλέβας) και νεφρικής φλεβικής υπέρτασης.

Η ενδαγγειακή απόφραξη της ορχικής φλέβας αποτελεί εναλλακτική λύση στη χειρουργική επέμβαση σε παιδιά και ενήλικες. Διάφορα υλικά χρησιμοποιούνται για την ενδαγγειακή απόφραξη: σπειροειδή έμβολα, κόλλα ιστών, συσκευές συρμάτινης ομπρέλας, αποσπώμενα μπαλόνια, σκευάσματα σκληροθεραπείας κ.λπ. Ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας πραγματοποιείται σύμφωνα με τον Seldinger. Μετά από υπερεκλεκτική ανίχνευση της ορχικής φλέβας, εγχέεται σε αυτήν ένας από τους θρομβωτικούς παράγοντες (8-15 ml), 5-8 cm από το στόμιο της ορχικής φλέβας. Η απουσία σκιαγραφικού στην ορχική φλέβα στο επίπεδο της λαγόνιας ακρολοφίας 30 λεπτά μετά την εισαγωγή του σκληρωτικού παράγοντα υποδηλώνει θρόμβωση του αγγείου.

Η πρωταρχική σημασία είναι η άμεση επαφή του θρομβωτικού παράγοντα με το αίμα του ασθενούς. Η θρόμβωση εμφανίζεται στη διεπαφή θρομβωτικού παράγοντα-αίματος. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν να υπάρχει μια σχετικά ακίνητη διεπαφή μεταξύ του θρομβωτικού παράγοντα και του αίματος για 2-3 λεπτά και να μην γεμίζεται ολόκληρη η ορχική φλέβα με το διάλυμα θρομβωτικού παράγοντα. Η θρόμβωση τερματίζεται κατά μέσο όρο σε 20-25 λεπτά.

Αυτή η μέθοδος αντενδείκνυται σε περίπτωση χαλαρών φλεβών. Μειονεκτήματα της μεθόδου: πιθανότητα επαναγγείωσης και διείσδυσης σκληρωτικών ουσιών στην γενική κυκλοφορία του αίματος, φλεβίτιδα του παμπινοειδούς πλέγματος. Για να αποκλειστεί η τελευταία επιπλοκή, συνιστάται η προσεκτική συμπίεση του σπερματικού λώρου στην είσοδο του όσχεου με το χέρι σας κατά την εισαγωγή του θρομβωτικού παράγοντα.

Απόλυτες αντενδείξεις για ενδαγγειακή απόφραξη σε παιδιά:

• διάγνωση μεγάλης διαμέτρου ορχικών και νεφρικών παράπλευρων αγγείων, μέσω των οποίων ο σκληρυντικός παράγοντας μπορεί να μετατοπιστεί στις κεντρικές φλέβες, γεγονός που οδηγεί στην είσοδό του στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος.
• απουσία απόφραξης του κορμού της ορχικής φλέβας περιφερικά αυτών των παράπλευρων αγγείων·
• απουσία φλεβογραφικών σημείων νεφρικής-όρχειακής παλινδρόμησης, η οποία μπορεί να οφείλεται είτε στην απουσία κιρσοκήλης είτε σε ανώμαλη είσοδο της αριστερής ορχικής φλέβας στην κάτω κοίλη φλέβα, στις οσφυϊκές φλέβες κ.λπ.
• διάγνωση ενός μόνο κορμού της φλέβας των όρχεων, συνοδευόμενη από έντονα σημάδια νεφρικής φλεβικής υπέρτασης, αιματουρίας και πρωτεϊνουρίας σε συνδυασμό με έναν μόνο κορμό και αγενεσία του δεξιού νεφρού.

Πλεονεκτήματα της μεθόδου της ενδαγγειακής διαδερμικής διαμηριαίας σκληροθεραπείας της αριστερής ορχικής φλέβας:

• η χειραγώγηση πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία.
• η νοσηλεία μειώνεται σε 2-3 ημέρες.
• η μέθοδος επιτρέπει την αποφυγή χειρουργικής επέμβασης.
• το σκληρωτικό φάρμακο προκαλεί θρόμβωση όχι μόνο του 1ου κορμού της φλέβας των όρχεων, αλλά και μικρών αναστομώσεων.
• ο εμβολισμός επιτρέπει την αποφυγή της λεμφοστασίας και της υδροκήλης.
• Επαναλαμβανόμενος εμβολισμός είναι δυνατός εάν η νόσος υποτροπιάσει.

Κάθε μία από τις αναφερόμενες μεθόδους της δεύτερης ομάδας έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά της και η χρήση τους υποκινείται σε μεγάλο βαθμό από τις ατομικές προτιμήσεις του ουρολόγου. Η επιλογή μεταξύ των παρεμβάσεων της πρώτης και της δεύτερης ομάδας θεωρείται θεμελιώδης.

Η κιρσοκήλη 1ου αιμοδυναμικού τύπου με οργανική στένωση της νεφρικής φλέβας, μόνιμη ή διαλείπουσα νεφρική φλεβική υπέρταση με υψηλή ορθοστατική ή λειτουργική (δοκιμασία Valsalva) κλίση πίεσης και άλλες παραμέτρους της νεοστεφανιαίας παλινδρόμησης αποτελεί ένδειξη για την εκτέλεση επεμβάσεων παράκαμψης ομάδας 1.

Έτσι, ο κυρίαρχος αιμοδυναμικός τύπος κιρσοκήλης θεωρείται η ρενοστεική παλινδρόμηση, και η χειρουργική θεραπεία είναι η μόνη μέθοδος αντιμετώπισης αυτής της νόσου. Ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης καθορίζεται από τον αιμοδυναμικό τύπο της κιρσοκήλης, την παρουσία νεφρικής φλεβικής υπέρτασης και τη φύση της φλεβοστεικής παλινδρόμησης. Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται όταν έχει εντοπιστεί η νόσος.

[ 24 ], [ 25 ]

Πρόληψη

Δεν υπάρχει συγκεκριμένη πρόληψη της κιρσοκήλης. Ο περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας δεν μπορεί να θεωρηθεί ως ένα ορθολογικό και επαρκές προληπτικό μέτρο.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Πρόβλεψη

Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η υποτροπή της νόσου παρατηρείται στο 2-30% των περιπτώσεων. Κατά μέσο όρο, οι υποτροπές εμφανίζονται στο 10% των χειρουργημένων ασθενών και σχετίζονται όχι μόνο με ελαττώματα στην χειρουργική τεχνική, αλλά και με εσφαλμένο προσδιορισμό του αιμοδυναμικού τύπου της κιρσοκήλης. Στο 90% των ασθενών παρατηρείται βελτίωση στους δείκτες σπερματογένεσης, αλλά μόνο στο 45% των περιπτώσεων οι δείκτες πλησίασαν τον κανόνα. Όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της νόσου και όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικιακή ομάδα των χειρουργημένων ασθενών, τόσο χαμηλότερος είναι αυτός ο δείκτης και τόσο μεγαλύτερη είναι η περίοδος ανάρρωσης (έως 5-10 κύκλοι).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]