Τροφικά έλκη στον διαβήτη

Η σημασία της θεραπείας των βλαβών των ποδιών απαιτούσε την αναγνώριση του συνδρόμου διαβητικού ποδιού. Τα τροφικά έλκη στον διαβήτη είναι μια παθολογική κατάσταση των ποδιών σε αυτή την παθολογία του ενδοκρινικού συστήματος, η οποία εμφανίζεται σε φόντο βλάβης των περιφερικών νεύρων, των αιμοφόρων αγγείων, του δέρματος και των μαλακών ιστών, των οστών και των αρθρώσεων και εκδηλώνεται με οξεία και χρόνια ελκώδη ελαττώματα, βλάβες των οστών και των αρθρώσεων, πυώδεις-νεκρωτικές και γαγγραινώδεις-ισχαιμικές διεργασίες.

Τα κύρια συστατικά της σύνθετης θεραπείας των τροφικών ελκών στον διαβήτη:

• αντιστάθμιση της νόσου με σταθεροποίηση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα με συνταγογράφηση ινσουλίνης και άλλων αντιδιαβητικών φαρμάκων.
• ακινητοποίηση ή εκφόρτωση του προσβεβλημένου άκρου.
• τοπική θεραπεία ελκωτικών-νεκρωτικών αλλοιώσεων χρησιμοποιώντας σύγχρονους επιδέσμους.
• συστηματική στοχευμένη αντιβιοτική θεραπεία;
• ανακούφιση από κρίσιμη ισχαιμία
• χειρουργική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης, ανάλογα με την περίπτωση, της επαναγγείωσης του άκρου, της νεκρεκτομής στην περιοχή του έλκους και της μεταμόσχευσης δέρματος.

Η θεραπεία των τροφικών ελκών στον διαβήτη είναι το πιο σημαντικό μέτρο για την πρόληψη της εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών που οδηγούν σε απώλεια ενός άκρου. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, 6 έως 14 εβδομάδες εξωτερικής θεραπείας είναι απαραίτητες για την πλήρη επούλωση ενός έλκους. Η επούλωση επιπλεγμένων ελκών (οστεομυελίτιδα, φλέγμα κ.λπ.) απαιτεί μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, με τη θεραπεία μόνο σε νοσοκομείο να διαρκεί 30-40 ημέρες ή περισσότερο.

Για να πραγματοποιηθεί επαρκής θεραπεία, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν όλοι οι παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση ελκωτικών ελαττωμάτων όπως τα τροφικά έλκη στον διαβήτη:

• νευροπάθειες (προσδιορισμός της ευαισθησίας στις δονήσεις χρησιμοποιώντας διαβαθμισμένο πιρούνι συντονισμού, πόνος, απτική και θερμοκρασιακή ευαισθησία, αντανακλαστικά τενόντων, ηλεκτρομυογράφημα).
• αγγειακή κατάσταση (αρτηριακός παλμός, υπερηχογράφημα Doppler αρτηριών και αμφίπλευρη αγγειοσάρωση, κατά τον σχεδιασμό επανορθωτικών χειρουργικών επεμβάσεων - αγγειογραφία, συμπεριλαμβανομένης της μαγνητικής αγγειογραφίας).
• διαταραχές της μικροκυκλοφορίας (διαδερμική τάση οξυγόνου, ροομετρία Doppler με λέιζερ, θερμογραφία κ.λπ.)
• όγκος και βάθος της βλάβης των ιστών (οπτική αξιολόγηση και αναθεώρηση του τραύματος, φωτομετρία, υπερηχογράφημα μαλακών ιστών, ακτινογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία).
• μολυσματικός παράγοντας (ποιοτικός και ποσοτικός προσδιορισμός όλων των τύπων μικροχλωρίδας με αξιολόγηση της αντιβακτηριακής ευαισθησίας).

Η παραμόρφωση του ποδιού και οι βιομηχανικές διαταραχές οδηγούν σε ανώμαλη ανακατανομή της πίεσης στην πελματιαία επιφάνεια του ποδιού, σε σχέση με την οποία η εκφόρτωση του ποδιού αποτελεί τη βάση τόσο για την πρόληψη όσο και για τη θεραπεία των διαβητικών ελκωτικών ελαττωμάτων. Τα τροφικά έλκη στον διαβήτη δεν μπορούν να επουλωθούν μέχρι να εξαλειφθεί το μηχανικό φορτίο στο πόδι. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση ορθοπεδικών πάτων και υποδημάτων, ορθωτικών ποδιών, τα οποία επιλέγονται ξεχωριστά για κάθε ασθενή σε εξειδικευμένα ορθοπεδικά κέντρα. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, καθώς και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς, χρησιμοποιούνται ανάπαυση στο κρεβάτι, πατερίτσες και αναπηρικά αμαξίδια.

Τα μη επιπλεγμένα πελματιαία τροφικά έλκη στον διαβήτη αντιμετωπίζονται καλά με αφαιρούμενες μπότες κατασκευασμένες από ελαφριά συνθετικά υλικά (ολικής επαφής χυτά). Αυτά τα υλικά (Scotchcast-3M και Cellocast-Lohmann) δεν είναι μόνο πολύ ανθεκτικά, αλλά και ελαφριά, γεγονός που διατηρεί την κινητικότητα του ασθενούς. Ο μηχανισμός εκφόρτωσης κατά την εφαρμογή αυτού του επιδέσμου συνίσταται στην ανακατανομή του φορτίου προς τη φτέρνα, με αποτέλεσμα τη μείωση της πίεσης στο μπροστινό μέρος του ποδιού που φέρει το έλκος. Κατά τον σχηματισμό ενός επιδέσμου στην προβολή ενός πελματιαίου τροφικού έλκους στον διαβήτη, δημιουργείται ένα παράθυρο για να αποφευχθεί η στήριξη στην περιοχή του έλκους. Ο επίδεσμος είναι αφαιρούμενος, γεγονός που επιτρέπει τη χρήση του μόνο κατά το περπάτημα και διευκολύνει τη φροντίδα. Η εφαρμογή του επιδέσμου αντενδείκνυται σε περίπτωση ισχαιμίας άκρου, οιδήματος άκρου και φλεγμονωδών αλλαγών.

Τα τροφικά έλκη στον διαβήτη αντιμετωπίζονται διαφορετικά. Αυτή η θεραπεία εξαρτάται από την κατάσταση, το στάδιο της επούλωσης του τραύματος. Η τοπική θεραπεία και φροντίδα από μόνες τους μπορούν να αντισταθμίσουν τη μακροχρόνια βλάβη, τη νευροπάθεια και την ισχαιμία, αλλά μια επαρκής επιλογή στρατηγικής τοπικής θεραπείας σας επιτρέπει να επιταχύνετε τις διαδικασίες αποκατάστασης. Τα τροφικά έλκη στον διαβήτη δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με επιθετικά αντισηπτικά (υπεροξείδιο του υδρογόνου, υπερμαγγανικό κάλιο κ.λπ.), τα οποία έχουν μια πρόσθετη βλαβερή επίδραση στους ιστούς λόγω νευροπάθειας και ισχαιμίας. Η επιφάνεια του έλκους πρέπει να υποβληθεί σε επεξεργασία με ένα ρεύμα ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Για τη θεραπεία ελκωτικών αλλοιώσεων, προσπαθούν να χρησιμοποιήσουν διαδραστικούς επιδέσμους που δεν περιέχουν κυτταροτοξικά συστατικά. Αυτά περιλαμβάνουν παρασκευάσματα από την ομάδα των υδρογελών και των υδροκολλοειδών, αλγινικά, βιοδιασπώμενους επιδέσμους τραυμάτων με βάση το κολλαγόνο, ατραυματικούς επιδέσμους τραυμάτων από πλέγμα και άλλους παράγοντες που συνταγογραφούνται ανάλογα με το στάδιο της επούλωσης του τραύματος και τα χαρακτηριστικά της πορείας του, σύμφωνα με τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις για τη χρήση ενός συγκεκριμένου επιδέσμου.

Σε περίπτωση έντονης υπερκεράτωσης στην περιφέρεια ενός τροφικού έλκους στον διαβήτη και στον σχηματισμό νεκρωτικού ιστού, η γενικά αποδεκτή μέθοδος θεωρείται η μηχανική αφαίρεση περιοχών υπερκεράτωσης και νέκρωσης ιστών με νυστέρι. Παρά το γεγονός ότι δεν έχουν διεξαχθεί υψηλής ποιότητας συγκριτικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα της εκτομής του κατεστραμμένου ιστού με νυστέρι και αυτολυτικού ή χημικού καθαρισμού, οι ειδικοί συμφωνούν ότι η καλύτερη μέθοδος είναι η χειρουργική. Στην περίπτωση περίπλοκων τροφικών ελκών στον διαβήτη (φλέγμα, τενοντίτιδα, οστεομυελίτιδα κ.λπ.), ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία της πυώδους-νεκρωτικής εστίας με ευρύ άνοιγμα ολόκληρης της παθολογικής διαδικασίας και αφαίρεση μη βιώσιμου ιστού. Τα μη περίπλοκα τροφικά έλκη στον διαβήτη, που εμφανίζονται με σοβαρή ισχαιμία των άκρων, δεν αντιμετωπίζονται με νεκρεκτομή, καθώς οποιαδήποτε ενεργή παρέμβαση σε αυτή την κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε επέκταση του ελκωτικού ελαττώματος, ενεργοποίηση λοίμωξης και ανάπτυξη γάγγραινας μέρους του ποδιού.

Τα τροφικά έλκη στον διαβήτη που περιπλέκονται από λοίμωξη αποτελούν μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση, καθώς σε προχωρημένες περιπτώσεις ή με ανεπαρκή θεραπεία οδηγούν σε υψηλό ακρωτηριασμό του άκρου σε 25-50% των περιπτώσεων. Το αν οι ασθενείς είναι πιο ευάλωτοι στην ανάπτυξη λοιμωδών αλλοιώσεων από ό,τι οι ασθενείς χωρίς την υποκείμενη νόσο είναι ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Ωστόσο, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι συνέπειες της λοίμωξης στο σύνδρομο διαβητικού ποδιού είναι πιο σοβαρές, κάτι που πιθανότατα οφείλεται στη μοναδικότητα και την πολυπλοκότητα της ανατομικής δομής του ποδιού, καθώς και στις ιδιαιτερότητες της φλεγμονώδους απόκρισης λόγω μεταβολικών διαταραχών, νευροπάθειας και ισχαιμίας. Οι αιτιολογικοί παράγοντες στην επιφανειακή λοίμωξη των τροφικών ελκών στον διαβήτη, που κλινικά αντιπροσωπεύονται από κυτταρίτιδα, σε τυπικές περιπτώσεις είναι οι Gram-θετικοί αερόβιοι και αναερόβιοι κόκκοι. Τα τροφικά έλκη στον διαβήτη, που περιπλέκονται από την ανάπτυξη μιας βαθιάς λοίμωξης του ποδιού με τη συμμετοχή τενόντων, μυών, αρθρώσεων και οστών στην πυώδη-νεκρωτική διαδικασία, καθώς και στην περίπτωση ισχαιμίας ιστών, η λοίμωξη είναι πολυμικροβιακής φύσης και συνήθως αποτελείται από συσχετίσεις Gram-θετικών κόκκων, Gram-αρνητικών ραβδίων και αναερόβιων. Η αντιβακτηριακή θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις έχει επιβεβαιωθεί ως αποτελεσματική σε πολυάριθμες τυχαιοποιημένες μελέτες με το επίπεδο συστάσεων "Α". Σε περίπτωση κυτταρίτιδας, η σιπροφλοξασίνη ή η οφλοξασίνη με κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη, η λεβοφλοξασίνη ή η μοξιφλοξασίνη σε μονοθεραπεία, οι προστατευμένες πενικιλίνες (αμοξικλάφη, κ.λπ.) συνταγογραφούνται ως εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία. Εκτός από τα παραπάνω σχήματα, συνδυασμοί κεφαλοσπορινών III-IV γενιάς με μετρονιδαζόλη, σουλπεραζόνη και καρβαπενέμες χρησιμοποιούνται για βαθιές λοιμώξεις των ποδιών.

Τα σημάδια της κρίσιμης ισχαιμίας ανακουφίζονται με διάφορες επεμβάσεις παράκαμψης, ενδαγγειακές μεθόδους (υποδόρια διαυλική αγγειοπλαστική, αρτηριακή τοποθέτηση stent, κ.λπ.) ή συνδυασμό και των δύο τεχνικών. Η επαναγγείωση του άκρου είναι τεχνικά εφικτή στους περισσότερους ασθενείς με την ισχαιμική μορφή του συνδρόμου διαβητικού ποδιού. Μετά την εξάλειψη της ισχαιμίας του άκρου και την αποκατάσταση της φυσιολογικής μικροκυκλοφορίας, η πορεία της επούλωσης του τραύματος στην περιοχή του έλκους είναι η ίδια σε ασθενείς με ισχαιμικές, μικτές και νευροπαθητικές μορφές του συνδρόμου διαβητικού ποδιού και έχει ευνοϊκή πρόγνωση. Εάν δεν είναι δυνατή η αποκατάσταση της ροής του αίματος με επαναγγείωση του άκρου, τότε τα τροφικά έλκη στον διαβήτη σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο απώλειας άκρου.

Μετά την ανακατασκευή των αρτηριών των κάτω άκρων, είναι απαραίτητο να διακοπεί το κάπνισμα, να ελεγχθεί η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία και να συνταγογραφηθεί ακετυλοσαλικυλικό οξύ και αποσυσσωματικά αιμοπεταλίων. Ορισμένες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες έχουν δείξει ότι η φαρμακολογική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης φαρμάκων προσταγλανδίνης Ε: (αλπροσταδίλη), έχει θετική επίδραση στην περιφερική ροή αίματος σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία άκρων, αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν πειστικά δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα μιας τέτοιας θεραπείας για την εισαγωγή ορισμένων φαρμάκων ή θεραπευτικών σχημάτων στην καθημερινή πρακτική.

Μια παρόμοια κατάσταση συμβαίνει και στη θεραπεία της διαβητικής νευροπάθειας. Από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα θειοκτικού οξέος (θειοκταξίνη), πολυβιταμίνες (μιλγάμμα, κ.λπ.), ακτοβεγίνη. Η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων για τη θεραπεία μιας τέτοιας παθολογίας όπως τα τροφικά έλκη στον διαβήτη δεν έχει μελετηθεί από την άποψη της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Ωστόσο, τυχαιοποιημένες μελέτες για την εξάλειψη των συμπτωμάτων και των εκδηλώσεων νευροπάθειας με παρασκευάσματα θειοκτικού οξέος έχουν αποκαλύψει τη σχετικά χαμηλή αποτελεσματικότητά τους τόσο από μόνα τους όσο και σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Στο στάδιο II της επούλωσης του τραύματος, η χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου διαβητικού ποδιού θα πρέπει να ολοκληρώνεται με επανορθωτικές και επανορθωτικές επεμβάσεις χρησιμοποιώντας διάφορες τεχνικές πλαστικής χειρουργικής, προκειμένου να διατηρηθεί η υποστηρικτική λειτουργία του ποδιού και να επιτευχθεί έγκαιρη αποκατάσταση των ασθενών. Για τη χειρουργική θεραπεία ελκωτικών ελκών του πέλματος, της τελικής περιοχής του κολοβώματος του ποδιού και της περιοχής της πτέρνας, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι πλήρους στιβάδας δερματικού μοσχεύματος. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική είναι η περιστροφική φασιοδερμική μεταμόσχευση κρημνών, σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται δίλοβος φασιοδερμικός πελματιαίος κρημνός κατά Zimani-Osborne και η μεταμόσχευση με ολισθαίνοντες κρημνούς VY του ποδιού κατά Dieffenbach. Όταν οι πελματιαίες παθολογίες συνδυάζονται με οστεομυελίτιδα της κεφαλής του μεταταρσίου ή οστεοαρθρίτιδα της μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης, χρησιμοποιείται μεταμόσχευση με ραχιαίο δερματικό κρημνό του μετατοπισμένου δακτύλου. Για το κλείσιμο μεγάλων ελλειμμάτων του πελματιαίου έλκους, είναι δυνατή η χρήση περιστροφικού δερματοπεριτονιακού κρημνού που λαμβάνεται από τη μη υποστηρικτική επιφάνεια του ποδιού. Το τραύμα του δότη στη συνέχεια κλείνεται με ένα διαιρεμένο δερματικό κρημνό.

Δεν έχουν διεξαχθεί μεγάλες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα των πλαστικών μεθόδων για το κλείσιμο των τροφικών ελκών στον διαβήτη σε σύγκριση με τις συντηρητικές μεθόδους θεραπείας, αλλά οι ειδικοί συμφωνούν ότι η χειρουργική θεραπεία είναι ένας ταχύτερος και πιο οικονομικός τρόπος για την εξάλειψη αυτών των ασθενειών.

Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, η πρόγνωση για τη θεραπεία μιας τέτοιας παθολογίας όπως τα τροφικά έλκη στον διαβήτη δεν εξαρτάται από τη διάρκεια της νόσου, αλλά η ηλικιωμένη και η γεροντική ηλικία του ασθενούς έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην έκβαση της θεραπείας και σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο ακρωτηριασμού των άκρων.