Εγκεφαλικός θάνατος.

Ο εγκεφαλικός θάνατος περιλαμβάνει επίμονη απώλεια συνείδησης, παρατεταμένη αυθόρμητη αναπνοή και αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους. Τα νωτιαία αντανακλαστικά, συμπεριλαμβανομένων των εν τω βάθει αντανακλαστικών των τενόντων, της πελματιαίας κάμψης και των αντανακλαστικών απόσυρσης των άκρων (καμπτικά αντανακλαστικά), μπορεί να επιμένουν.

Η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου προέκυψε με την εμφάνιση της δυνατότητας διατήρησης της αναπνοής και της κυκλοφορίας του αίματος παρά την πλήρη απώλεια της εγκεφαλικής δραστηριότητας. Επομένως, ο ορισμός του ανθρώπινου θανάτου ως η μη αναστρέψιμη παύση της εγκεφαλικής δραστηριότητας, ειδικά στις δομές του εγκεφαλικού στελέχους, είναι ευρέως αποδεκτός στο δίκαιο και την κοινωνία.

Πάντα δεν υπήρχε πιο συναρπαστικό και μυστηριώδες πρόβλημα για την ανθρωπότητα από τη ζωή, τον θάνατο και τα μεταβατικά στάδια μεταξύ αυτών των αλληλένδετων και αμοιβαία αποκλειόμενων εννοιών. Καταστάσεις που συνορεύουν με την ύπαρξη και την ανυπαρξία πάντα προκαλούσαν και συνεχίζουν να προκαλούν μεγάλο ενδιαφέρον: λήθαργος, μερικά καταπληκτικά στάδια αυτο-ύπνωσης Ινδών γιόγκι, όπως το "κώμα", κ.λπ. Ωστόσο, στην αρχή αυτά τα φαινόμενα προσέλκυσαν την προσοχή φιλοσόφων και συγγραφέων περισσότερο από τους γιατρούς. Φαινόταν προφανές στους γιατρούς ότι λίγα λεπτά μετά τη διακοπή της καρδιάς και της αναπνοής, η ζωή σταματά και επέρχεται ο θάνατος. Ήδη από τον 7ο αιώνα, ο Δημόκριτος έγραψε ότι στην πραγματικότητα δεν υπάρχουν απολύτως πειστικά σημάδια θανάτου για τους γιατρούς. Το 1896, ο V. Montgomery ισχυρίστηκε ότι οι περιπτώσεις λανθασμένης ταφής αποτελούν τουλάχιστον το 2% κατά τη διάρκεια επιδημιών και μαζικών μαχών. Και το διάσημο διήγημα του Edgar Poe "Buried Alive" εντυπωσίασε τους συγχρόνους του τόσο πολύ που το 1897 ένας συγκεκριμένος Karnice κατοχύρωσε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας στο Βερολίνο μια έξυπνη συσκευή για να σηματοδοτεί σε άλλους την πιθανή "αναζωογόνηση ενός πτώματος".

Από το 1927, μετά τη δημιουργία του «σιδερένιου πνεύμονα» από τον Paul Drinker, ο οποίος έθεσε τα θεμέλια για τα βοηθήματα ανάνηψης, ξεκίνησε η εποχή της ενεργού υποστήριξης των εξασθενημένων ζωτικών λειτουργιών. Η πρωτοφανής πρόοδος σε αυτόν τον κλάδο της ιατρικής συνδέεται με τις τεράστιες επιτυχίες της ιατρικής τεχνολογίας. Η χρήση της αναγκαστικής συγχρονισμένης αναπνοής, της απινίδωσης, των τεχνητών βηματοδοτών, της καρδιοαναπνευστικής παλμικής αγωγής, της τεχνητής κυκλοφορίας του αίματος, της ελεγχόμενης υποθερμίας, της αιμοκάθαρσης, της αιμορρόφησης και άλλων μεθόδων παρείχε φαινομενικά απεριόριστες ευκαιρίες για την αποκατάσταση και τη μακροπρόθεσμη τεχνητή υποστήριξη των κύριων λειτουργιών του ανθρώπινου σώματος.

Το 1959, ο Γάλλος ερευνητής Mollaret ήταν ο πρώτος στον κόσμο που περιέγραψε 8 ασθενείς που βρίσκονταν σε μονάδα εντατικής θεραπείας με τεχνητό αερισμό, οι οποίοι δεν παρουσίαζαν καθόλου αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους, αντιδράσεις σε ερεθίσματα πόνου και αντιδράσεις της κόρης στο φως. Σε όλους τους ασθενείς, η καρδιακή ανακοπή συνέβη εντός 7 ωρών από τη στιγμή που καταγράφηκε η περιγραφόμενη κατάσταση και η νεκροψία αποκάλυψε έντονες νεκρωτικές αλλαγές στην εγκεφαλική ουσία, συμπεριλαμβανομένου του σχηματισμού υπολειμμάτων. Ο συγγραφέας ονόμασε αυτή την κατάσταση ακραίο κώμα.

Το 1968, δημοσιεύθηκαν τα κριτήρια του Χάρβαρντ για τον ανθρώπινο θάνατο με βάση τον εγκεφαλικό θάνατο. Υποστήριξαν την πιθανότητα διάγνωσης του θανάτου με βάση την παύση της εγκεφαλικής λειτουργίας και ήταν οι πρώτοι που χρησιμοποίησαν τον όρο «εγκεφαλικός θάνατος».

Τις τελευταίες δεκαετίες, ένας ειδικός στην αποκατάσταση διαταραγμένων λειτουργιών σε ασθενείς με επείγουσες ενδοκρανιακές βλάβες (σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη, ρήξη μεγάλου ενδοεγκεφαλικού ανευρύσματος κ.λπ.) αντιμετωπίζει όλο και περισσότερο μια πολύ σοβαρή ηθική και νομική ευθύνη - να συμμετέχει στην επιβολή κυρώσεων για τον τερματισμό των μέτρων ανάνηψης και την αφαίρεση οργάνων από τον αποθανόντα για μεταμόσχευση. Σημαντικές εξελίξεις στη μεταμοσχευτική επιστήμη στην τεχνητή εμφύτευση όχι μόνο του νεφρού, αλλά και της καρδιάς, του ήπατος και άλλων οργάνων καθιστούν το πρόβλημα της δημιουργίας μιας «τράπεζας δοτών» εξαιρετικά επείγον. Οι πιο σοβαρά άρρωστοι νευρολογικοί και νευροχειρουργικοί ασθενείς - σχετικά νέοι και σωματικά υγιείς άνθρωποι, σύμφωνα με τους περισσότερους ερευνητές - είναι οι βέλτιστοι «υποψήφιοι δότες».

Τα αποτελέσματα της σύγχρονης έρευνας δείχνουν ότι η παθογένεση του θανάτου και του εγκεφαλικού θανάτου είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και περιλαμβάνει αναστρέψιμα και μη αναστρέψιμα στάδια. Μέχρι πρόσφατα, τα κλινικά σημάδια του εγκεφαλικού θανάτου θεωρούνταν η απουσία απόκρισης σε οποιοδήποτε αισθητηριακό ερέθισμα, η απουσία αυθόρμητης αναπνοής και τυχόν αυθόρμητων κινητικών φαινομένων, η εμφάνιση αμφοτερόπλευρης μυδρίασης με απουσία απόκρισης της κόρης στο φως, η ταχεία πτώση της αρτηριακής πίεσης όταν διακόπτεται η τεχνητή κυκλοφορία. Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι κανένα από αυτά τα κλινικά κριτήρια δεν μπορεί να θεωρηθεί παθογνωμονική αντανάκλαση του εγκεφαλικού θανάτου. Αφενός, τα νωτιαία αντανακλαστικά μπορεί να υπάρχουν για κάποιο χρονικό διάστημα μετά τον τεκμηριωμένο θάνατο του εγκεφάλου, αφετέρου, όλα τα σημάδια που θεωρούνται αναμφισβήτητα συμπτώματα εγκεφαλικού θανάτου δεν μπορούν στην πραγματικότητα να θεωρηθούν ως τέτοια: δεν αντανακλούν πάντα τον βιολογικό θάνατο ενός ατόμου.

Έτσι, από την άποψη του γιατρού, ο ανθρώπινος θάνατος δεν είναι καρδιακή ανακοπή (μπορεί να επανεκκινηθεί και να διατηρηθεί ξανά και ξανά, σώζοντας τη ζωή του ασθενούς), ούτε διακοπή της αναπνοής (η ταχεία μεταφορά του ασθενούς σε μηχανικό αερισμό αποκαθιστά την ανταλλαγή αερίων), αλλά διακοπή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Η συντριπτική πλειοψηφία των ερευνητών σε όλο τον κόσμο πιστεύει ότι εάν ο θάνατος ενός ατόμου ως ατόμου, και όχι ως οργανισμού, είναι άρρηκτα συνδεδεμένος με τον θάνατο του εγκεφάλου, τότε ο εγκεφαλικός θάνατος είναι πρακτικά ισοδύναμος με τη διακοπή και τη μη επανέναρξη της εγκεφαλικής αιμάτωσης.

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί εγκεφαλικού θανάτου

Η σοβαρή μηχανική βλάβη στον εγκέφαλο εμφανίζεται συχνότερα ως αποτέλεσμα τραύματος που προκαλείται από ξαφνική επιτάχυνση με αντίθετο φορέα. Τέτοιοι τραυματισμοί συμβαίνουν συχνότερα σε τροχαία ατυχήματα, πτώσεις από μεγάλα ύψη κ.λπ. Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη σε αυτές τις περιπτώσεις προκαλείται από μια απότομη αντιφασική κίνηση του εγκεφάλου στην κρανιακή κοιλότητα, η οποία καταστρέφει άμεσα μέρη του εγκεφάλου. Η κρίσιμη μη τραυματική εγκεφαλική βλάβη εμφανίζεται συχνότερα ως αποτέλεσμα αιμορραγίας είτε στην εγκεφαλική ουσία είτε κάτω από τις μήνιγγες. Οι σοβαρές μορφές αιμορραγίας, όπως η παρεγχυματική ή η υποαραχνοειδής, που συνοδεύονται από την έκχυση μεγάλης ποσότητας αίματος στην κρανιακή κοιλότητα, πυροδοτούν μηχανισμούς εγκεφαλικής βλάβης παρόμοιους με την τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Η ανοξία, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα προσωρινής διακοπής της καρδιακής δραστηριότητας, οδηγεί επίσης σε θανατηφόρα εγκεφαλική βλάβη.

Έχει αποδειχθεί ότι εάν το αίμα σταματήσει εντελώς να ρέει στην κρανιακή κοιλότητα για 30 λεπτά, αυτό προκαλεί μη αναστρέψιμη βλάβη στους νευρώνες, η αποκατάσταση των οποίων καθίσταται αδύνατη. Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται σε 2 περιπτώσεις: με απότομη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης στο επίπεδο της συστολικής αρτηριακής πίεσης, με καρδιακή ανακοπή και ανεπαρκές έμμεσο καρδιακό μασάζ κατά τη διάρκεια της καθορισμένης χρονικής περιόδου.

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί εγκεφαλικού θανάτου

Κλινικά κριτήρια για τον εγκεφαλικό θάνατο

Για να καταλήξουμε σε ιατρικό συμπέρασμα σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η αιτία της οργανικής ή μεταβολικής εγκεφαλικής βλάβης, να αποκλειστεί η χρήση, ιδιαίτερα ανεξάρτητης, αναισθητικών και παραλυτικών φαρμάκων. Η υποθερμία κάτω των 32°C θα πρέπει να διορθωθεί και η επιληπτική κατάσταση να αποκλειστεί. Απαιτούνται δυναμικές μελέτες για διάστημα 6-24 ωρών. Η μελέτη θα πρέπει να περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της απόκρισης της κόρης, των οφθαλμοαιθουσικών και οφθαλμοκεφαλικών αντανακλαστικών, των κερατοειδικών αντανακλαστικών και μιας δοκιμασίας οξυγόνωσης κατά την άπνοια. Για να επιβεβαιωθεί η απουσία εγκεφαλικής δραστηριότητας και ως πρόσθετη απόδειξη για τα μέλη της οικογένειας, είναι δυνατό, αλλά όχι απαραίτητο, να χρησιμοποιηθεί το ΗΕΓ.

Δεν υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις ανάρρωσης μετά από επαρκή διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. Ακόμα και υπό συνθήκες τεχνητού αερισμού, η ασυστολία εμφανίζεται συνήθως μετά από λίγες ημέρες. Η διακοπή του τεχνητού αερισμού συνοδεύεται από την ανάπτυξη τερματικής αρρυθμίας. Κατά τη διάρκεια της τερματικής άπνοιας, μπορεί να εμφανιστούν κινητικά αντανακλαστικά της σπονδυλικής στήλης: καμπύλη της πλάτης, στροφή του αυχένα, τάση των μυών των ποδιών και κάμψη των άνω άκρων (το λεγόμενο σημάδι του Λαζάρου). Τα μέλη της οικογένειας που επιθυμούν να είναι παρόντα κατά τη διακοπή του τεχνητού αερισμού θα πρέπει να προειδοποιούνται σχετικά.

Κατευθυντήριες γραμμές για τον προσδιορισμό του εγκεφαλικού θανάτου σε άτομα άνω του ενός έτους

Για να διαπιστωθεί ο εγκεφαλικός θάνατος, πρέπει να πληρούνται και οι 9 προϋποθέσεις.

1. Έχουν γίνει πιθανές προσπάθειες για την ενημέρωση συγγενών ή άλλων στενών προσώπων.
2. Η αιτία του κώματος είναι γνωστή και είναι αρκετά ικανή να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη διακοπή της εγκεφαλικής λειτουργίας.
3. Εξαιρούνται: η πιθανότητα δράσης μυοχαλαρωτικών και ουσιών που καταστέλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα, η υποθερμία (<32 °C) και η αρτηριακή υπόταση (ΣΑΠ <55 mm Hg)
4. Όλες οι παρατηρούμενες κινήσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν λόγω της δραστηριότητας του νωτιαίου μυελού.
5. Απουσιάζουν βήχας ή/και φαρυγγικά αντανακλαστικά
6. Το αντανακλαστικό του κερατοειδούς και η απόκριση της κόρης στο φως απουσιάζουν
7. Δεν υπάρχει αντίδραση στη θερμιδική δοκιμή με έκπλυση του τυμπάνου με παγωμένο νερό μέσω του έξω ακουστικού πόρου.
8. Μια δοκιμασία οξυγόνωσης σε περίπτωση άπνοιας για τουλάχιστον 8 λεπτά δεν αποκαλύπτει αναπνευστικές κινήσεις σε φόντο αποδεδειγμένης αύξησης της PaCO2 >20 mm Hg πάνω από το αρχικό επίπεδο πριν από τη δοκιμή.

Μεθοδολογία: Η εξέταση πραγματοποιείται αποσυνδέοντας τον αναπνευστήρα από τον ενδοτραχειακό σωλήνα, όπου παρέχεται οξυγόνο μέσω καθετήρα με ρυθμό 6 l/min. Η παθητική αύξηση του PaCO2 διεγείρει την αναπνοή, αλλά οι αυθόρμητες αναπνευστικές κινήσεις δεν εμφανίζονται εντός 8-12 λεπτών παρατήρησης.

Σημείωση: Ο κίνδυνος υποξίας και υπότασης θα πρέπει να ελαχιστοποιείται κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Εάν η αρτηριακή πίεση μειωθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο ασθενής τοποθετείται ξανά στον αναπνευστήρα και λαμβάνεται δείγμα αρτηριακού αίματος για να διαπιστωθεί εάν η PaCO3 έχει αυξηθεί πάνω από 55 mmHg και εάν έχει αυξηθεί κατά >20 mmHg σε σχέση με το επίπεδο πριν από την εξέταση. Αυτές οι τιμές επιβεβαιώνουν την κλινική διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου.

9. Πληρούται τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα τέσσερα κριτήρια.

Α. Οι θέσεις 2-8 έχουν επιβεβαιωθεί δύο φορές σε μελέτες με διαφορά τουλάχιστον 6 ωρών μεταξύ τους

Β. Οι θέσεις 2-8 επιβεβαιώνονται ΚΑΙ το ΗΕΓ δεν δείχνει ηλεκτρική δραστηριότητα στον εγκεφαλικό φλοιό. Η δεύτερη μελέτη διεξήχθη τουλάχιστον 2 ώρες μετά την πρώτη, η οποία επιβεβαίωσε τις θέσεις 2-8.

Β. Τα στοιχεία 2-8 επιβεβαιώνονται ΚΑΙ δεν ανιχνεύεται ενδοκρανιακή ροή αίματος στην αρτηριογραφία. Η δεύτερη μελέτη πραγματοποιείται τουλάχιστον 2 ώρες μετά την πρώτη μελέτη που επιβεβαίωσε τα στοιχεία 2-8.

Δ. Εάν η επιβεβαίωση οποιουδήποτε από τα στοιχεία 2-8 εμποδίζεται από τραυματισμό ή πάθηση (π.χ. εκτεταμένος τραυματισμός στο πρόσωπο εμποδίζει τη θερμιδική εξέταση), χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα κριτήρια. Επιβεβαίωση στοιχείων διαθέσιμων για αξιολόγηση Δεν υπάρχουν ενδείξεις ενδοκρανιακής ροής αίματος

Η δεύτερη μελέτη διεξάγεται 6 ώρες μετά την πρώτη, η οποία επιβεβαίωσε όλες τις διαθέσιμες θέσεις για αξιολόγηση.

SBP - μέση αρτηριακή πίεση· PaCO3 - μερική πίεση του CO2 στο αρτηριακό αίμα. Από τις Οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας (1995), με αλλαγές.

Εγκεφαλικός θάνατος - κλινικά κριτήρια

Ενόργανες μέθοδοι που επιβεβαιώνουν τον εγκεφαλικό θάνατο

Υπάρχουν πολλά προβλήματα στη διάγνωση των κλινικών κριτηρίων για τον εγκεφαλικό θάνατο. Συχνά, η ερμηνεία τους δεν επαρκεί για τη διάγνωση αυτής της πάθησης με 100% ακρίβεια. Από αυτή την άποψη, ήδη στις πρώτες περιγραφές, ο εγκεφαλικός θάνατος επιβεβαιώθηκε με την παύση της βιοηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου χρησιμοποιώντας ΗΕΓ. Διάφορες μέθοδοι που επιτρέπουν την επιβεβαίωση της διάγνωσης του «εγκεφαλικού θανάτου» έχουν αναγνωριστεί σε όλο τον κόσμο. Η ανάγκη για τη χρήση τους αναγνωρίζεται από τους περισσότερους ερευνητές και κλινικούς ιατρούς. Οι μόνες αντιρρήσεις αφορούν τη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου» με βάση μόνο τα αποτελέσματα παρακλινικών μελετών χωρίς να λαμβάνονται υπόψη τα δεδομένα μιας κλινικής εξέτασης. Στις περισσότερες χώρες, χρησιμοποιούνται όταν είναι δύσκολο να διεξαχθεί κλινική διάγνωση και όταν είναι απαραίτητο να μειωθεί ο χρόνος παρατήρησης σε ασθενείς με κλινική εικόνα εγκεφαλικού θανάτου.

Εγκεφαλικός Θάνατος - Διάγνωση

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]