Υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι μια μεγάλη συλλογή αίματος που βρίσκεται μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και της αραχνοειδούς μήνιγγας, προκαλώντας συμπίεση του εγκεφάλου.

Τα μεμονωμένα υποσκληρίδια αιματώματα αντιπροσωπεύουν περίπου τα 2/5 του συνολικού αριθμού ενδοκρανιακών αιμορραγιών και κατατάσσονται στην πρώτη θέση μεταξύ των διαφόρων τύπων αιματωμάτων. Μεταξύ των θυμάτων με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα αντιπροσωπεύει το 1-5%, φτάνοντας το 9-22% σε σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Τα υποσκληρίδια αιματώματα κυριαρχούν στους άνδρες σε σύγκριση με τις γυναίκες (3:1), βρίσκονται σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες, αλλά πιο συχνά σε άτομα άνω των 40 ετών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Η συντριπτική πλειοψηφία των υποσκληρίδιων αιματωμάτων σχηματίζεται ως αποτέλεσμα τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Πολύ λιγότερο συχνά εμφανίζονται σε αγγειακή παθολογία του εγκεφάλου (για παράδειγμα, υπέρταση, αρτηριακά ανευρύσματα, αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες κ.λπ.), και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι συνέπεια λήψης αντιπηκτικών. Τα μεμονωμένα υποσκληρίδια αιματώματα αντιπροσωπεύουν περίπου τα 2/5 του συνολικού αριθμού ενδοκρανιακών αιμορραγιών και κατατάσσονται στην πρώτη θέση μεταξύ των διαφόρων τύπων αιματωμάτων. Μεταξύ των θυμάτων με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα αντιπροσωπεύει το 1-5%, φτάνοντας το 9-22% σε σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Τα υποσκληρίδια αιματώματα κυριαρχούν στους άνδρες σε σύγκριση με τις γυναίκες (3:1), βρίσκονται σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες, αλλά πιο συχνά σε άτομα άνω των 40 ετών.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτίες υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Η συντριπτική πλειοψηφία των υποσκληρίδιων αιματωμάτων σχηματίζεται ως αποτέλεσμα κρανιοεγκεφαλικού τραύματος. Πολύ λιγότερο συχνά, εμφανίζονται σε αγγειακή παθολογία του εγκεφάλου (για παράδειγμα, υπέρταση, αρτηριακά ανευρύσματα, αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες κ.λπ.) και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι συνέπεια λήψης αντιπηκτικών.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Παθογένεση

Τα υποσκληρίδια αιματώματα αναπτύσσονται με τραύμα στο κεφάλι ποικίλης σοβαρότητας. Τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα προκαλούνται συχνότερα από σοβαρό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, ενώ τα υποξεία και (ιδιαίτερα) τα χρόνια αιματώματα προκαλούνται συχνότερα από σχετικά ήπιο τραύμα. Σε αντίθεση με τα επισκληρίδια αιματώματα, τα υποσκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται όχι μόνο στην πλευρά όπου εφαρμόστηκε ο τραυματικός παράγοντας, αλλά και στην αντίθετη πλευρά (περίπου με την ίδια συχνότητα).

Οι μηχανισμοί σχηματισμού υποσκληριδίων αιματωμάτων είναι διαφορετικοί. Στην περίπτωση ομοπλευρικών τραυματισμών, είναι σε κάποιο βαθμό παρόμοιος με τον σχηματισμό επισκληριδίων αιματωμάτων, δηλαδή ένας τραυματικός παράγοντας με μικρή περιοχή εφαρμογής επηρεάζει μια ακίνητη ή ελαφρώς κινούμενη κεφαλή, προκαλώντας τοπική θλάση του εγκεφάλου και ρήξη των φλοιωδών ή φλοιωδών αγγείων στην περιοχή του τραυματισμού.

Ο σχηματισμός υποσκληριδίων αιματωμάτων αντίπλευρα από το σημείο εφαρμογής του τραυματικού παράγοντα προκαλείται συνήθως από μετατόπιση του εγκεφάλου, η οποία συμβαίνει όταν η κεφαλή, η οποία βρίσκεται σε σχετικά γρήγορη κίνηση, χτυπήσει ένα ογκώδες ακίνητο ή αργά κινούμενο αντικείμενο (πτώση από σχετικά μεγάλο ύψος, από κινούμενο όχημα στο πεζοδρόμιο, σύγκρουση αυτοκινήτων, μοτοσικλετών, πτώση προς τα πίσω κ.λπ.). Σε αυτή την περίπτωση, οι λεγόμενες γεφυρικές φλέβες, οι οποίες εκβάλλουν στον άνω σαγιτταλικό κόλπο, υφίστανται ρήξη.

Η ανάπτυξη υποδόριων αιματωμάτων είναι δυνατή ακόμη και ελλείψει άμεσης εφαρμογής τραυματικού παράγοντα στο κεφάλι. Μια απότομη αλλαγή στην ταχύτητα ή την κατεύθυνση της κίνησης (με απότομη διακοπή της γρήγορης μεταφοράς, πτώση από ύψος στα πόδια, τους γλουτούς κ.λπ.) μπορεί επίσης να προκαλέσει μετατόπιση των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και ρήξεις των αντίστοιχων φλεβών.

Επιπλέον, υποσκληρίδια αιματώματα στην αντίθετη πλευρά μπορεί να εμφανιστούν όταν εφαρμόζεται ένας τραυματικός παράγοντας με ευρεία περιοχή εφαρμογής σε μια σταθερή κεφαλή, όταν δεν υπάρχει τόσο τοπική παραμόρφωση του κρανίου όσο μετατόπιση του εγκεφάλου, συχνά με ρήξη των φλεβών που ρέουν στον σαγιτταλικό κόλπο (ένα χτύπημα από ένα κούτσουρο, ένα αντικείμενο που πέφτει, ένα μπλοκ χιονιού, η πλευρά ενός αυτοκινήτου κ.λπ.). Συχνά, διαφορετικοί μηχανισμοί εμπλέκονται ταυτόχρονα στο σχηματισμό υποσκληριδίων αιματωμάτων, γεγονός που εξηγεί τη σημαντική συχνότητα της αμφοτερόπλευρης εντόπισής τους.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα υποσκληρίδια αιματώματα σχηματίζονται λόγω άμεσου τραυματισμού των φλεβικών κόλπων, όταν η ακεραιότητα της σκληράς μήνιγγας διακυβεύεται με ρήξη των αγγείων της, καθώς και όταν οι φλοιώδεις αρτηρίες έχουν υποστεί βλάβη.

Στην ανάπτυξη υποξείων και (ιδιαίτερα) χρόνιων υποδόριων αιματωμάτων, σημαντικό ρόλο παίζουν επίσης οι δευτερογενείς αιμορραγίες, οι οποίες εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της διαταραχής της ακεραιότητας των αιμοφόρων αγγείων υπό την επίδραση δυστροφικών, αγγειοοιδήματος και παραγόντων αγγειοοιδήματος.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Συμπτώματα υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Τα συμπτώματα των υποσκληρίδιων αιματωμάτων είναι εξαιρετικά μεταβλητά. Μαζί με τον όγκο τους, την πηγή αιμορραγίας, τον ρυθμό σχηματισμού, την εντόπιση, την εξάπλωση και άλλους παράγοντες, αυτό οφείλεται σε συχνότερη σοβαρή ταυτόχρονη εγκεφαλική βλάβη σε σχέση με τα επισκληρίδια αιματώματα. Συχνά (λόγω του μηχανισμού αντίστροφης κρούσης) είναι αμφοτερόπλευρα.

Η κλινική εικόνα αποτελείται από γενικά εγκεφαλικά, τοπικά και δευτερογενή συμπτώματα του εγκεφαλικού στελέχους, τα οποία προκαλούνται από συμπίεση και εξάρθρωση του εγκεφάλου με την ανάπτυξη ενδοκρανιακής υπέρτασης. Συνήθως, υπάρχει ένα λεγόμενο "ελαφρύ" διάστημα - χρόνος μετά τον τραυματισμό, όταν απουσιάζουν οι κλινικές εκδηλώσεις του υποσκληρίδιου αιματώματος. Η διάρκεια του "ελαφρού" διαστήματος (επεκταμένου ή σβησμένου) στα υποσκληρίδια αιματώματα ποικίλλει ευρέως - από αρκετά λεπτά και ώρες (στην οξεία ανάπτυξή τους) έως αρκετές ημέρες (στην υποξεία ανάπτυξη). Σε χρόνια πορεία, αυτό το διάστημα μπορεί να φτάσει αρκετές εβδομάδες, μήνες ή και χρόνια. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι κλινικές εκδηλώσεις του αιματώματος μπορούν να προκληθούν από μια ποικιλία παραγόντων: πρόσθετο τραύμα, διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης κ.λπ. Σε ταυτόχρονες εγκεφαλικές θλάσεις, το "ελαφρύ" διάστημα συχνά απουσιάζει. Με τα υποσκληρίδια αιματώματα, οι κυματοειδής και σταδιακές αλλαγές στην κατάσταση της συνείδησης είναι πιο έντονες από ό,τι με τα επισκληρίδια. Ωστόσο, μερικές φορές οι ασθενείς πέφτουν ξαφνικά σε κώμα, όπως με τα επισκληρίδια αιματώματα.

Έτσι, η τριφασική φύση των διαταραχών της συνείδησης (πρωτοπαθής απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό, η ανάρρωσή της για κάποιο χρονικό διάστημα και η επακόλουθη επαναλαμβανόμενη απώλεια) που συχνά περιγράφεται κατά τον χαρακτηρισμό της κλινικής πορείας του υποσκληρίδιου αιματώματος μπορεί να απουσιάζει.

Σε αντίθεση με τα επισκληρίδια αιματώματα, στα οποία οι διαταραχές της συνείδησης εμφανίζονται κυρίως σύμφωνα με τον τύπο του εγκεφαλικού στελέχους, με τα υποσκληρίδια αιματώματα, ιδιαίτερα τα υποξεία και τα χρόνια, η αποσύνθεση της συνείδησης σύμφωνα με τον φλοιώδη τύπο παρατηρείται συχνά με την ανάπτυξη ψυχικών, ονειροειδών, παραληρηματικών καταστάσεων, εξασθένησης της μνήμης με χαρακτηριστικά του συνδρόμου Korsakov, καθώς και «μετωπιαίας ψυχής» με μείωση της κριτικής για την κατάστασή του, αυθορμητισμού, ευφορίας, γελοίας συμπεριφοράς και εξασθενημένου ελέγχου των λειτουργιών των πυελικών οργάνων.

Στην κλινική εικόνα των υποσκληρίδιων αιματωμάτων, παρατηρείται συχνά ψυχοκινητική διέγερση. Με τα υποσκληρίδια αιματώματα, οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται κάπως συχνότερα από ό,τι με τις επισκληρίδιες. Κυριαρχούν οι γενικευμένοι σπασμωδικοί παροξυσμοί.

Η κεφαλαλγία σε ασθενείς με υποσκληρίδιο αιμάτωμα που μπορούν να έρθουν σε επαφή είναι ένα σχεδόν σταθερό σύμπτωμα. Μαζί με την κεφαλαλγία, η οποία έχει μηνιγγική απόχρωση (ακτινοβολία πόνου στους βολβούς των ματιών, στο πίσω μέρος του κεφαλιού, πόνος κατά τις κινήσεις των ματιών, φωτοφοβία κ.λπ.), και τον αντικειμενοποιημένο τοπικό πόνο κατά την κρούση του κρανίου, οι διάχυτοι υπερτασικοί πονοκέφαλοι που συνοδεύονται από αίσθημα «έκρηξης» της κεφαλής συναντώνται πολύ πιο συχνά με τα υποσκληρίδια αιματώματα παρά με τα επισκληρίδια. Η περίοδος εντατικοποίησης των πονοκεφάλων με υποσκληρίδιο αιμάτωμα συχνά συνοδεύεται από έμετο.

Σε περίπου τις μισές παρατηρήσεις με υποσκληρίδια αιματώματα, καταγράφεται βραδυκαρδία. Στα υποσκληρίδια αιματώματα, σε αντίθεση με τα επισκληρίδια, η συμφόρηση στον βυθό είναι ένα συχνότερο συστατικό του συνδρόμου συμπίεσης. Σε ασθενείς με χρόνια αιματώματα, μπορούν να ανιχνευθούν συμφορητικοί δίσκοι με μειωμένη οπτική οξύτητα και στοιχεία ατροφίας του οπτικού νεύρου. Πρέπει να σημειωθεί ότι λόγω σοβαρών συνοδών εγκεφαλικών θλάσεων, τα υποσκληρίδια αιματώματα, ιδιαίτερα τα οξέα, συχνά συνοδεύονται από διαταραχές του εγκεφαλικού στελέχους με τη μορφή αναπνευστικών διαταραχών, αρτηριακής υπερ- ή υπότασης, πρώιμης υπερθερμίας, διάχυτων αλλαγών στον μυϊκό τόνο και την αντανακλαστική σφαίρα.

Για τα υποσκληρίδια αιματώματα, σε αντίθεση με τα επισκληρίδια, η επικράτηση των γενικών εγκεφαλικών συμπτωμάτων έναντι των σχετικά διαδεδομένων εστιακών είναι πιο τυπική. Ωστόσο, οι συνοδοί μώλωπες, καθώς και τα φαινόμενα εξάρθρωσης, μερικές φορές προκαλούν την παρουσία σύνθετων σχέσεων διαφόρων ομάδων συμπτωμάτων στην κλινική εικόνα της νόσου.

Μεταξύ των εστιακών σημείων στα υποσκληρίδια αιματώματα, τον σημαντικότερο ρόλο παίζει η μονομερής μυδρίαση με μείωση ή απώλεια της απόκρισης της κόρης στο φως. Η μυδρίαση, ομόπλευρη προς το υποσκληρίδιο αιμάτωμα, εντοπίζεται στις μισές παρατηρήσεις (και στα 2/3 των περιπτώσεων με οξέα υποσκληρίδια αιματώματα), η οποία υπερβαίνει σημαντικά τον αριθμό παρόμοιων ευρημάτων σε επισκληρίδια αιματώματα. Η διαστολή της κόρης στην πλευρά απέναντι από το αιμάτωμα παρατηρείται πολύ λιγότερο συχνά, προκαλείται από θλάση του αντίθετου ημισφαιρίου ή παραβίαση του εγκεφαλικού ποδίσκου απέναντι από το αιμάτωμα στο άνοιγμα της παρεγκεφαλιδικής σκηνής. Στο οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, κυριαρχεί η μέγιστη διαστολή της ομόπλευρης κόρης με απώλεια της απόκρισής της στο φως. Σε υποξεία και χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα, η μυδρίαση είναι συχνά μέτρια και δυναμική, χωρίς απώλεια φωτοαντιδράσεων. Συχνά, μια αλλαγή στη διάμετρο της κόρης συνοδεύεται από πτώση του άνω βλεφάρου στην ίδια πλευρά, καθώς και από περιορισμένη κινητικότητα του βολβού του ματιού, η οποία μπορεί να υποδηλώνει κρανιοβασική ριζική γένεση της οφθαλμοκινητικής παθολογίας.

Το πυραμιδικό ημισύνδρομο στο οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, σε αντίθεση με το επισκληρίδιο αιμάτωμα, είναι κατώτερο από τη μυδρίαση σε διαγνωστική σημασία. Στο υποξεία και χρόνια υποσκληρίδια αιμάτωμα, ο ρόλος των πυραμιδικών συμπτωμάτων στην πλάγια όψη αυξάνεται. Εάν το πυραμιδικό ημισύνδρομο φτάσει στο επίπεδο της βαθιάς πάρεσης ή παράλυσης, τότε αυτό οφείλεται συχνότερα σε ταυτόχρονη εγκεφαλική θλάση. Όταν τα υποσκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται στην «καθαρή» τους μορφή, το πυραμιδικό ημισύνδρομο συνήθως χαρακτηρίζεται από ανισορεφλεξία, ελαφρά αύξηση του τόνου και μέτρια μείωση της δύναμης στα άκρα αντίπλευρα του αιματώματος. Η ανεπάρκεια του VII κρανιακού νεύρου στα υποσκληρίδια αιματώματα έχει συνήθως μιμητική απόχρωση.

Στα υποσκληρίδια αιματώματα, το πυραμιδικό ημισύνδρομο είναι συχνότερα ομοπλευρικό ή αμφοτερόπλευρο από ό,τι στα επισκληρίδια αιματώματα λόγω ταυτόχρονης θλάσης ή εξάρθρωσης του εγκεφάλου. Η ταχεία σημαντική μείωση της ημιπάρεσης εξάρθρωσης στην παλινδρόμηση της παραβίασης του εγκεφαλικού στελέχους και η συγκριτική σταθερότητα του ημισύνδρομου λόγω θλάσης του εγκεφάλου βοηθούν στη διαφοροποίηση της αιτίας. Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η αμφοτερόπλευρη φύση των πυραμιδικών και άλλων εστιακών συμπτωμάτων μπορεί να οφείλεται στην αμφοτερόπλευρη εντόπιση των υποσκληριδίων αιματωμάτων.

Με τα υποδουλικά αιματώματα, τα συμπτώματα ερεθισμού με τη μορφή εστιακών κρίσεων εμφανίζονται συνήθως στην πλευρά του σώματος απέναντι από το αιμάτωμα.

Όταν ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα εντοπίζεται πάνω από το κυρίαρχο ημισφαίριο, συχνά ανιχνεύονται διαταραχές ομιλίας, συνήθως αισθητηριακές.

Οι διαταραχές ευαισθησίας είναι σημαντικά λιγότερο συχνές από τα πυραμιδικά συμπτώματα, αλλά εξακολουθούν να εμφανίζονται συχνότερα με τα υποσκληρίδια αιματώματα παρά με τα επισκληρίδια και χαρακτηρίζονται όχι μόνο από υπαλγησία, αλλά και από διαταραχές επικριτικών τύπων ευαισθησίας. Το ποσοστό των εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων με τα υποσκληρίδια αιματώματα, ειδικά τα χρόνια, είναι συγκριτικά υψηλό. Αποκαλύπτουν πλαστικές αλλαγές στον μυϊκό τόνο, γενική δυσκαμψία και βραδύτητα κινήσεων, αντανακλαστικά στοματικού αυτοματισμού και αντανακλαστικό σύλληψης.

Έντυπα

Η άποψη για τη σχετικά αργή ανάπτυξη των υποσκληρίδιων αιματωμάτων, σε σύγκριση με τα επισκληρίδια, κυριαρχεί εδώ και καιρό στη βιβλιογραφία. Προς το παρόν, έχει διαπιστωθεί ότι τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα συχνά δεν είναι κατώτερα από τα επισκληρίδια στον ταχύ ρυθμό ανάπτυξής τους. Τα υποσκληρίδια αιματώματα διακρίνονται σε οξέα, υποξεία και χρόνια ανάλογα με την πορεία τους. Τα οξέα αιματώματα περιλαμβάνουν εκείνα στα οποία η συμπίεση του εγκεφάλου εκδηλώνεται κλινικά την 1η-3η ημέρα μετά από κρανιοεγκεφαλική βλάβη, τα υποξεία - την 4η-10η ημέρα, και τα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα - εκείνα που εκδηλώνονται 2 εβδομάδες ή περισσότερο μετά τον τραυματισμό. Οι μη επεμβατικές μέθοδοι απεικόνισης έχουν δείξει ότι αυτοί οι όροι είναι πολύ υπό όρους, ωστόσο, η διαίρεση σε οξέα, υποξεία και χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα διατηρεί την κλινική της σημασία.

[ 18 ], [ 19 ]

Οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα σε περίπου τις μισές περιπτώσεις εκδηλώνεται με εικόνα συμπίεσης του εγκεφάλου τις πρώτες 12 ώρες μετά τον τραυματισμό. Θα πρέπει να διακρίνονται τρεις κύριες παραλλαγές της κλινικής εικόνας των οξέων υποσκληρίδιων αιματωμάτων.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Κλασική έκδοση

Η κλασική παραλλαγή είναι σπάνια. Χαρακτηρίζεται από μια τριφασική αλλαγή στην κατάσταση της συνείδησης (πρωτογενής απώλεια τη στιγμή του τραυματισμού, ένα παρατεταμένο διάστημα «φωτός» και μια δευτερογενής διακοπή της συνείδησης).

Τη στιγμή μιας σχετικά ήπιας κρανιοεγκεφαλικής βλάβης (ήπια ή μέτρια εγκεφαλική θλάση), παρατηρείται βραχυπρόθεσμη απώλεια συνείδησης, κατά την ανάρρωση της οποίας παρατηρείται μόνο μέτρια αναισθητοποίηση ή τα στοιχεία της.

Κατά τη διάρκεια του διαυγούς διαστήματος, που διαρκεί από 10-20 λεπτά έως αρκετές ώρες, περιστασιακά 1-2 ημέρες, οι ασθενείς παραπονιούνται για πονοκέφαλο, ναυτία, ζάλη και αμνησία. Με επαρκή συμπεριφορά και προσανατολισμό στο περιβάλλον, ανιχνεύονται ταχεία εξάντληση και επιβράδυνση των νοητικών και μνημονικών διεργασιών. Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα κατά τη διάρκεια του διαυγούς διαστήματος, εάν υπάρχουν, είναι συνήθως ήπια και διάχυτα.

Αργότερα, η λήθαργος επιδεινώνεται με την εμφάνιση αυξημένης υπνηλίας ή ψυχοκινητικής διέγερσης. Οι ασθενείς γίνονται ανεπαρκείς, οι πονοκέφαλοι αυξάνονται απότομα και ο έμετος επανεμφανίζεται. Τα εστιακά συμπτώματα με τη μορφή ομοπλευρικής μυδρίασης, ετερόπλευρης πυραμιδικής ανεπάρκειας και διαταραχών ευαισθησίας, καθώς και άλλες δυσλειτουργίες μιας σχετικά μεγάλης φλοιώδους ζώνης, εκδηλώνονται πιο έντονα. Μαζί με την απώλεια συνείδησης, αναπτύσσεται δευτερογενές σύνδρομο εγκεφαλικού στελέχους με βραδυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αλλαγές στον αναπνευστικό ρυθμό, αμφοτερόπλευρες αιθουσαίες-οφθαλμοκινητικές και πυραμιδικές διαταραχές και τονικούς σπασμούς.

[ 25 ], [ 26 ]

Επιλογή με σβησμένο κενό "φωτεινό"

Αυτή η παραλλαγή συναντάται συχνά. Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα συνήθως συνδυάζεται με σοβαρές εγκεφαλικές θλάσεις. Η πρωτοπαθής απώλεια συνείδησης συχνά φτάνει στο επίπεδο του κώματος. Εκφράζονται εστιακά συμπτώματα και συμπτώματα του εγκεφαλικού στελέχους που προκαλούνται από πρωτοπαθή βλάβη στην εγκεφαλική ουσία. Αργότερα, παρατηρείται μερική ανάκτηση της συνείδησης πριν από την αναισθητοποίηση, συνήθως βαθιά. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι διαταραχές των ζωτικών λειτουργιών είναι κάπως μειωμένες. Σε ένα θύμα που έχει βγει από κώμα, παρατηρούνται μερικές φορές ψυχοκινητική διέγερση και αναζήτηση αναλγητικής θέσης. Συχνά είναι δυνατό να ανιχνευθεί πονοκέφαλος, εκφράζονται μηνιγγικά συμπτώματα. Μετά από ένα ορισμένο χρονικό διάστημα (από αρκετά λεπτά έως 1-2 ημέρες), το σβησμένο "ελαφρύ" διάστημα αντικαθίσταται από επαναλαμβανόμενη διακοπή της συνείδησης μέχρι λήθαργο ή κώμα με επιδεινούμενες διαταραχές των ζωτικών λειτουργιών, ανάπτυξη αιθιοπαθοκινητικών διαταραχών και αποεγκεφαλική ακαμψία. Καθώς αναπτύσσεται η κωματώδης κατάσταση, τα εστιακά συμπτώματα που προκαλούνται από το αιμάτωμα επιδεινώνονται, ειδικότερα, εμφανίζεται ή γίνεται ακραία μονομερής μυδρίαση, αυξάνεται η ημιπάρεση και μερικές φορές μπορεί να εμφανιστούν επιληπτικές κρίσεις.

Επιλογή χωρίς "ελαφρύ" κενό

Η παραλλαγή χωρίς «ελαφρύ» διάστημα συναντάται συχνά, συνήθως με πολλαπλές σοβαρές εγκεφαλικές βλάβες. Η λήθαργος (και πιο συχνά το κώμα) από τη στιγμή του τραυματισμού έως την χειρουργική επέμβαση ή τον θάνατο του ασθενούς δεν παρουσιάζει καμία σημαντική θετική δυναμική.

Υποξεία υποσκληρίδια αιμάτωμα

Το υποξεία υποσκληρίδιο αιμάτωμα, σε αντίθεση με το οξύ αιμάτωμα, χαρακτηρίζεται από σχετικά αργή ανάπτυξη του συνδρόμου συμπίεσης και σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια του «καθαρού» διαστήματος. Από αυτή την άποψη, συχνά θεωρείται ως διάσειση ή εγκεφαλική βλάβη, και μερικές φορές ως μη τραυματική ασθένεια (γρίπη, μηνιγγίτιδα, αυθόρμητη υπαραχνοειδής νόσος, αλκοολική δηλητηρίαση κ.λπ.). Παρά τον συχνά πρώιμο σχηματισμό υποξείων υποσκληρίδιων αιματωμάτων, η απειλητική κλινική τους εκδήλωση εμφανίζεται συνήθως 3 ημέρες μετά τον τραυματισμό. Η σοβαρότητα του τραυματισμού είναι συχνά κατώτερη από αυτή του οξέος αιματώματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εμφανίζονται με σχετικά ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.

Οι τριφασικές αλλαγές στη συνείδηση είναι πολύ πιο χαρακτηριστικές του υποξείου υποσκληρίδιου αιματώματος παρά του οξέος αιματώματος. Η διάρκεια της αρχικής απώλειας συνείδησης στα περισσότερα θύματα κυμαίνεται από μερικά λεπτά έως μία ώρα. Η επακόλουθη «ελαφριά» περίοδος μπορεί να διαρκέσει έως και 2 εβδομάδες, εκδηλούμενη σε μια πιο τυπικά εκτεταμένη εκδοχή.

Κατά τη διάρκεια του «ελαφρού» διαστήματος, τα θύματα έχουν καθαρή συνείδηση ή υπάρχουν μόνο στοιχεία αναισθητοποίησης. Οι ζωτικές λειτουργίες δεν επηρεάζονται και εάν παρατηρηθεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης και βραδυκαρδία, τότε είναι πολύ ασήμαντες. Τα νευρολογικά συμπτώματα είναι συχνά ελάχιστα, μερικές φορές εκδηλώνονται με ένα μόνο σύμπτωμα.

Η δυναμική της δευτερογενούς απώλειας συνείδησης στα θύματα είναι μεταβλητή.

Μερικές φορές παρατηρούνται κυματοειδής διακυμάνσεις της συνείδησης εντός των ορίων της λήθαργου ποικίλου βαθμού, και μερικές φορές ακόμη και λήθαργος. Σε άλλες περιπτώσεις, η δευτερογενής απώλεια συνείδησης αναπτύσσεται προοδευτικά: πιο συχνά - σταδιακά κατά τη διάρκεια ωρών και ημερών, λιγότερο συχνά - με βίαιη είσοδο σε κώμα. Ταυτόχρονα, μεταξύ των θυμάτων με υποσκληρίδια αιματώματα, υπάρχουν και εκείνοι που, με την αύξηση άλλων συμπτωμάτων συμπίεσης του εγκεφάλου, έχουν μακροχρόνια εξασθένηση της συνείδησης εντός των ορίων της μέτριας λήθαργου.

Με τα υποξεία υποσκληρίδια αιματώματα, είναι πιθανές ψυχικές αλλαγές με τη μορφή μειωμένης κριτικής στάσης απέναντι στην πάθησή του, αποπροσανατολισμού στον τόπο και τον χρόνο, ευφορίας, ακατάλληλης συμπεριφοράς και φαινομένων απάθειας-αβουλίας.

Το υποξεία υποσκληρίδιο αιμάτωμα συχνά εκδηλώνεται ως ψυχοκινητική διέγερση που προκαλείται από πονοκεφάλους. Λόγω της διαθεσιμότητας επαφής των ασθενών, η αυξανόμενη κεφαλαλγία εμφανίζεται πιο έντονα από ό,τι στα οξέα αιματώματα, παίζοντας τον ρόλο του κύριου συμπτώματος. Μαζί με τον έμετο, τη βραδυκαρδία, την αρτηριακή υπέρταση, η συμφόρηση στον βυθό γίνεται σημαντικό συστατικό της διάγνωσης του συνδρόμου συμπίεσης. Τείνουν να αναπτύσσονται αρχικά στην πλευρά του αιματώματος.

Τα συμπτώματα του στελέχους στο υποξεία υποσκληρίδιο αιμάτωμα εμφανίζονται πολύ λιγότερο συχνά από ό,τι στο οξύ αιμάτωμα και σχεδόν πάντα είναι δευτερογενούς γένεσης - συμπίεση. Μεταξύ των σημείων πλευρίωσης, τα πιο σημαντικά είναι η ομοπλευρική μυδρίαση και η ετερόπλευρη πυραμιδική ανεπάρκεια, εμφανίζονται ή αυξάνονται κατά την παρατήρηση. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στη φάση της μακροσκοπικής κλινικής απορύθμισης, η διαστολή της κόρης μπορεί επίσης να εμφανιστεί στην πλευρά απέναντι από το αιμάτωμα. Το πυραμιδικό ημισύνδρομο στα υποξεία υποσκληρίδια αιματώματα συνήθως εκφράζεται μέτρια και είναι πολύ λιγότερο συχνό από ό,τι στα οξέα αιματώματα, είναι αμφοτερόπλευρο. Λόγω της διαθεσιμότητας του ασθενούς, είναι σχεδόν πάντα δυνατό να ανιχνευθούν εστιακά ημισφαιρικά συμπτώματα, ακόμη και αν είναι ήπια ή εκπροσωπούνται επιλεκτικά από διαταραχές ευαισθησίας, οπτικά πεδία, καθώς και διαταραχές ανώτερων φλοιωδών λειτουργιών. Με τον εντοπισμό αιματωμάτων στο κυρίαρχο ημισφαίριο, οι αφασικές διαταραχές εμφανίζονται στις μισές περιπτώσεις. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν εστιακές κρίσεις στην αντίθετη πλευρά του σώματος.

Χρόνια υποδουλικά αιματώματα

Τα υποσκληρίδια αιματώματα θεωρούνται χρόνια εάν εντοπιστούν ή αφαιρεθούν 14 ημέρες ή περισσότερο μετά από τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Ωστόσο, το κύριο διακριτικό τους χαρακτηριστικό δεν είναι η ίδια η περίοδος επαλήθευσης, αλλά ο σχηματισμός μιας κάψουλας που δίνει μια ορισμένη αυτονομία στη συνύπαρξη με τον εγκέφαλο και καθορίζει όλες τις επακόλουθες κλινικές και παθοφυσιολογικές δυναμικές.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Διαγνωστικά υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Κατά την αναγνώριση ενός υποσκληρίδιου αιματώματος, συχνά πρέπει να ξεπεραστούν οι δυσκολίες που προκαλούνται από την ποικιλία των μορφών κλινικής εκδήλωσης και πορείας. Σε περιπτώσεις όπου ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα δεν συνοδεύεται από σοβαρή ταυτόχρονη εγκεφαλική βλάβη, η διάγνωσή του βασίζεται σε μια τριφασική αλλαγή στη συνείδηση: πρωτοπαθής απώλεια κατά τη στιγμή του τραυματισμού, ένα «διαυγές» διάστημα και επαναλαμβανόμενη απώλεια συνείδησης που προκαλείται από συμπίεση του εγκεφάλου.

Εάν, με μια σχετικά αργή ανάπτυξη της συμπίεσης του εγκεφάλου, η κλινική εικόνα αποκαλύπτει, μαζί με άλλα σημάδια, διάχυτες εκρήξεις πονοκεφάλων, νοητικές αλλαγές τύπου "μετωπιαίου" και ψυχοκινητική διέγερση, υπάρχει λόγος να υποθέσουμε την ανάπτυξη ενός υποσκληρίδιου αιματώματος. Ο μηχανισμός του τραυματισμού μπορεί επίσης να κλίνει σε αυτό το συμπέρασμα: ένα χτύπημα στο κεφάλι με ένα αμβλύ αντικείμενο (συνήθως στην ινιακή, μετωπιαία ή οβελιαία περιοχή), ένα χτύπημα στο κεφάλι σε ένα ογκώδες αντικείμενο ή μια απότομη αλλαγή στην ταχύτητα κίνησης, που οδηγεί όχι τόσο σε μια τοπική εντύπωση όσο σε μια μετατόπιση του εγκεφάλου στην κρανιακή κοιλότητα με πιθανότητα ρήξης των γεφυρωτικών φλεβών και σχηματισμού ενός υποσκληρίδιου αιματώματος στην πλευρά απέναντι από το σημείο εφαρμογής του τραυματικού παράγοντα.

Κατά την αναγνώριση των υποσκληρίδιων αιματωμάτων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η συχνή επικράτηση των γενικών εγκεφαλικών συμπτωμάτων έναντι των εστιακών, αν και αυτές οι αναλογίες είναι μεταβλητές. Η φύση των εστιακών συμπτωμάτων σε μεμονωμένο υποσκληρίδιο αιμάτωμα (η συγκριτική τους απαλότητα, η επικράτηση και συχνά η αμφοτερόπλευρη φύση τους) μπορεί να διευκολύνει τη διάγνωση. Η υπόθεση ενός υποσκληρίδιου αιματώματος μπορεί να υποστηριχθεί έμμεσα από τα χαρακτηριστικά των ημισφαιρικών συμπτωμάτων. Η ανίχνευση διαταραχών ευαισθησίας είναι πιο τυπική για τα υποσκληρίδια αιματώματα. Τα κρανιοβασικά συμπτώματα (και μεταξύ αυτών, πρώτα απ 'όλα, η ομοπλευρική μυδρίαση) είναι συχνά πιο έντονα από ό,τι στα επισκληρίδια αιματώματα.

Η διάγνωση των υποσκληρίδιων αιματωμάτων είναι ιδιαίτερα δύσκολη σε θύματα με σοβαρή συνυπάρχουσα εγκεφαλική βλάβη, όταν το «διαυγές» διάστημα απουσιάζει ή διαγράφεται. Σε θύματα σε λήθαργο ή κώμα, η βραδυκαρδία, η αυξημένη αρτηριακή πίεση, οι επιληπτικές κρίσεις εγείρουν ανησυχίες σχετικά με την πιθανότητα συμπίεσης του εγκεφάλου. Η εμφάνιση ή η τάση επιδείνωσης των αναπνευστικών διαταραχών, η υπερθερμία, η αντανακλαστική πάρεση του ανοδικού βλέμματος, η ακαμψία του εγκεφάλου, τα αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία και άλλες παθολογίες του εγκεφαλικού στελέχους υποστηρίζουν την υπόθεση της συμπίεσης του εγκεφάλου από αιμάτωμα.

Η ανίχνευση τραυματικών ιχνών στην ινιακή, μετωπιαία ή οβελιαία περιοχή (ειδικά εάν είναι γνωστός ο μηχανισμός της βλάβης), τα κλινικά (αιμορραγία, ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τη μύτη, τα αυτιά) και τα ακτινογραφικά σημάδια ενός κατάγματος βάσης κρανίου επιτρέπουν σε κάποιον να κλίνει περίπου προς τη διάγνωση ενός υποσκληρίδιου αιματώματος. Για την πλάγιασή του, θα πρέπει πρώτα να ληφθεί υπόψη η πλευρά της μυδρίασης.

Στην περίπτωση του υποσκληρίδιου αιματώματος, σε αντίθεση με την επισκληρίδια, τα κρανιογραφικά ευρήματα δεν είναι τόσο χαρακτηριστικά και σημαντικά για την τοπική διάγνωση. Στο οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, συχνά ανιχνεύονται κατάγματα της βάσης του κρανίου, συνήθως εκτεινόμενα στη μέση και οπίσθια περιοχή, λιγότερο συχνά - στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο. Ανιχνεύονται συνδυασμοί βλάβης στα οστά της βάσης και του κρανιακού θόλου. Μεμονωμένα κατάγματα μεμονωμένων οστών του κρανιακού θόλου είναι λιγότερο συχνά. Εάν εντοπιστεί βλάβη στα οστά του θόλου στο οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, τότε είναι συνήθως εκτεταμένα. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, σε αντίθεση με την επισκληρίδια, η οστική βλάβη στα υποσκληρίδια αιματώματα βρίσκεται συχνά στην πλευρά απέναντι από το αιμάτωμα. Γενικά, η οστική βλάβη απουσιάζει στο ένα τρίτο των θυμάτων με οξεία υποσκληρίδια αιματώματα και στα 2/3 - με υποξεία.

Οι γραμμικές ηχώ μπορούν να διευκολύνουν την αναγνώριση του υποσκληρίδιου αιματώματος αποκαλύπτοντας την πλάγια όψη του τραυματικού υποστρώματος που συμπιέζει τον εγκέφαλο.

Στην εγκεφαλική αγγειογραφία για υποσκληρίδια αιματώματα σε άμεσες εικόνες, το σύμπτωμα "ορίου" είναι τυπικό - μια δρεπανοειδής άσηπτη ζώνη με τη μορφή λωρίδας ποικίλου πλάτους. Το "όριο" μετατοπίζει λίγο πολύ ομοιόμορφα το αγγειακό μοτίβο του συμπιεσμένου ημισφαιρίου από τον κρανιακό θόλο κατά μήκος από την οβελιαία ραφή έως τη βάση του κρανίου, κάτι που μπορεί να φανεί σε εικόνες στο μετωπιαίο επίπεδο. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το σύμπτωμα "ορίου" εκφράζεται συχνά πιο καθαρά στην τριχοειδή ή φλεβική φάση. Η μετατόπιση της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας είναι επίσης χαρακτηριστική. Τα πλευρικά αγγειογραφήματα για τα κυρτά υποσκληρίδια αιματώματα είναι λιγότερο εκδηλωτικά. Ωστόσο, για τα υποσκληρίδια αιματώματα που βρίσκονται στη μεσοημισφαιρική σχισμή, οι πλευρικές εικόνες είναι επίσης πειστικές: αποκαλύπτουν προς τα κάτω συμπίεση της περικαλλοειδούς αρτηρίας.

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία παίζουν καθοριστικό ρόλο στην αναγνώριση ενός υποσκληρίδιου αιματώματος και στη διευκρίνιση της θέσης, του μεγέθους και της επίδρασής του στον εγκέφαλο.

Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα στην αξονική τομογραφία συνήθως χαρακτηρίζεται από μια ζώνη σε σχήμα ημισελήνου ομοιογενούς αυξημένης πυκνότητας.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, το υποσκληρίδιο αιμάτωμα εκτείνεται σε ολόκληρο το ημισφαίριο ή στο μεγαλύτερο μέρος του. Τα υποσκληρίδια αιματώματα μπορεί συχνά να είναι αμφοτερόπλευρα και να εκτείνονται στη μεσοημισφαιρική σχισμή και στο σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας. Οι συντελεστές απορρόφησης του οξέος επισκληρίδιου αιματώματος είναι υψηλότεροι από την πυκνότητα του υποσκληρίδιου αιματώματος λόγω της ανάμειξης του τελευταίου με εγκεφαλονωτιαίο υγρό ή/και υπολείμματα. Για το λόγο αυτό, η εσωτερική άκρη του οξέος και υποξείου υποσκληρίδιου αιματώματος, επαναλαμβάνοντας το επιφανειακό ανάγλυφο του υποκείμενου εγκεφάλου, μπορεί να έχει ασαφές περίγραμμα. Η άτυπη εντόπιση των υποσκληρίδιων αιματωμάτων - στη μεσοημισφαιρική σχισμή, πάνω ή κάτω από το σκηνίδιο, στη βάση του μέσου κρανιακού βόθρου - είναι πολύ πιο σπάνιο εύρημα από το κυρτό.

Με την πάροδο του χρόνου, ως αποτέλεσμα της υγροποίησης του περιεχομένου του αιματώματος και της αποσύνθεσης των χρωστικών του αίματος, η πυκνότητά του μειώνεται σταδιακά, καθιστώντας δύσκολη τη διάγνωση, ειδικά σε περιπτώσεις όπου οι συντελεστές απορρόφησης του αλλοιωμένου αίματος και της περιβάλλουσας εγκεφαλικής ουσίας γίνονται οι ίδιοι. Τα υποσκληρίδια αιματώματα γίνονται ισόπυκνα εντός 1-6 εβδομάδων. Η διάγνωση βασίζεται στη συνέχεια σε δευτερογενή σημεία, όπως η συμπίεση ή η έσω μετατόπιση των κυρτών υποαραχνοειδών αυλακώσεων, η στένωση της ομοπλευρικής πλάγιας κοιλίας και η εξάρθρωση των δομών της μέσης γραμμής. Η ισόπυκνη φάση ακολουθείται από μια φάση μειωμένης πυκνότητας, στην οποία ο συντελεστής απορρόφησης του χυμένου αίματος πλησιάζει την πυκνότητα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Με ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα, συναντάται το φαινόμενο της καθίζησης: το κάτω μέρος του αιματώματος είναι υπερπυκνό ως αποτέλεσμα της καθίζησης στοιχείων αίματος υψηλής πυκνότητας και το άνω μέρος είναι ισό- ή υποπυκνό.

Στην περίπτωση των υποσκληρίδιων αιματωμάτων, η τομογραφία δείχνει κυρίως σημάδια μείωσης των ενδοκρανιακών εφεδρικών χώρων: στένωση του κοιλιακού συστήματος, συμπίεση των κυρτών υποαραχνοειδών χώρων, μέτρια ή σοβαρή παραμόρφωση των βασικών δεξαμενών. Η σημαντική μετατόπιση των δομών της μέσης γραμμής συνοδεύεται από την ανάπτυξη υδροκεφαλίας εξάρθρωσης, σε συνδυασμό με συμπίεση των υποαραχνοειδών χώρων. Όταν το αιμάτωμα εντοπίζεται στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, αναπτύσσεται οξεία αποφρακτική υδροκέφαλος.

Μετά την αφαίρεση του υποδουλικού αιματώματος, η θέση και το μέγεθος του κοιλιακού συστήματος, οι δεξαμενές της βάσης του εγκεφάλου και οι υποαραχνοειδής χώροι ομαλοποιούνται.

Στις εικόνες μαγνητικής τομογραφίας, τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα μπορεί να έχουν χαμηλή αντίθεση εικόνας λόγω της απουσίας μεθαιμοσφαιρίνης. Στο 30% των περιπτώσεων, τα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται υπο- ή ισόπυκνα στις τομογραφίες με στάθμιση Τ1, αλλά σχεδόν όλα χαρακτηρίζονται από αυξημένη ένταση σήματος σε λειτουργία Τ2. Σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων αιμορραγιών σε υποξεία ή χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα, παρατηρείται ετερογένεια της δομής τους. Η κάψουλα των χρόνιων αιματωμάτων, κατά κανόνα, συσσωρεύει εντατικά ένα σκιαγραφικό μέσο, το οποίο τους επιτρέπει να διαφοροποιούνται από υγρώματα και αραχνοειδείς κύστεις. Η μαγνητική τομογραφία καθιστά δυνατή την επιτυχή ανίχνευση υποσκληριδίων αιματωμάτων που είναι ισόπυκνα στην αξονική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία έχει επίσης πλεονεκτήματα στα επίπεδα υποσκληρίδια αιματώματα, ειδικά εάν εισέρχονται στη μεσοημισφαιρική σχισμή ή εκτείνονται βασικά.

[ 35 ], [ 36 ]

Θεραπεία υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Η θεραπεία των υποδόριων αιματωμάτων μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική. Η επιλογή της τακτικής εξαρτάται από τον όγκο του αιματώματος, τη φάση ανάπτυξής του και την κατάσταση του ασθενούς.

Χειρουργική θεραπεία υποδουλικών αιματωμάτων

Οι απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι οι εξής.

• Οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα που προκαλεί συμπίεση και μετατόπιση του εγκεφάλου. Η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί το συντομότερο δυνατό μετά τον τραυματισμό. Όσο πιο γρήγορα αφαιρεθεί το υποσκληρίδιο αιμάτωμα, τόσο καλύτερο είναι το αποτέλεσμα.
• Υποξεία υποσκληρίδια αιμάτωμα με αυξανόμενα εστιακά συμπτώματα ή/και σημεία ενδοκρανιακής υπέρτασης.

Σε άλλες περιπτώσεις, η απόφαση για χειρουργική επέμβαση λαμβάνεται με βάση έναν συνδυασμό κλινικών και ακτινολογικών δεδομένων.

Χειρουργική τεχνική για οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Η ευρεία κρανιοτομή συνήθως ενδείκνυται για την πλήρη αφαίρεση του οξέος υποσκληρίδιου αιματώματος και την αξιόπιστη αιμόσταση. Το μέγεθος και η θέση του οστεοπλαστικού τρυπανισμού εξαρτώνται από την έκταση του υποσκληρίδιου αιματώματος και τη θέση των συνοδών παρεγχυματικών τραυματισμών. Όταν ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα συνδυάζεται με μώλωπες των πολικών-βασικών τμημάτων των μετωπιαίων και κροταφικών λοβών, το κάτω όριο του παραθύρου τρυπανισμού θα πρέπει να φτάνει στη βάση του κρανίου και τα άλλα όρια θα πρέπει να αντιστοιχούν στο μέγεθος και τη θέση του υποσκληρίδιου αιματώματος. Η αφαίρεση του αιματώματος βοηθά στη διακοπή της αιμορραγίας εάν συνεχίζεται από τις εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου. Σε περίπτωση ταχέως αυξανόμενης εξάρθρωσης του εγκεφάλου, η κρανιοτομή θα πρέπει να ξεκινά με την εφαρμογή μιας οπής γρεζιού μέσω της οποίας μέρος του υποσκληρίδιου αιματώματος μπορεί να αναρροφηθεί γρήγορα και έτσι να μειωθεί ο βαθμός συμπίεσης του εγκεφάλου. Στη συνέχεια, τα υπόλοιπα στάδια της κρανιοτομής θα πρέπει να εκτελούνται γρήγορα. Ωστόσο, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές κατά τη σύγκριση της θνησιμότητας σε ομάδες ασθενών όπου χρησιμοποιήθηκε αρχικά «ταχεία» αφαίρεση του υποσκληρίδιου αιματώματος μέσω μιας οπής τρυπανισμού και στην ομάδα ασθενών όπου πραγματοποιήθηκε αμέσως οστοπλαστική τρυπανισμός.

Σε περίπτωση υποσκληρίδιου αιματώματος, μια τεταμένη, κυανωτική, μη παλλόμενη ή ασθενώς παλλόμενη σκληρά μήνιγγα προεξέχει μέσω του παραθύρου τρυπάνιση.

Σε περίπτωση ταυτόχρονων πολικών-βασικών θλάσεων των μετωπιαίων και κροταφικών λοβών στην πλευρά του υποσκληρίδιου αιματώματος, είναι προτιμότερο να ανοίγεται η σκληρά μήνιγγα τοξοειδής με τη βάση προς τη βάση, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις η πηγή αιμορραγίας είναι συχνότερα τα φλοιώδη αγγεία στην περιοχή των εστιών θλάσης. Στην περίπτωση κυρτοειδούς-παρασαγιτταλικής εντόπισης του υποσκληρίδιου αιματώματος, η διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη βάση προς τον άνω σαγιτταλικό κόλπο.

Σε περίπτωση υποκείμενων ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων και συνθλιπτικών εστιών, οι θρόμβοι αίματος και τα εγκεφαλικά υπολείμματα απομακρύνονται με έκπλυση και ήπια αναρρόφηση. Η αιμόσταση επιτυγχάνεται με διπολική πήξη, αιμοστατικό σπόγγο ή συγκολλητικές συνθέσεις ινώδους-θρομβίνης. Μετά τη συρραφή της σκληράς μήνιγγας ή την πλαστική χειρουργική της, το οστικό πτερύγιο μπορεί να επανατοποθετηθεί στη θέση του και να στερεωθεί με ράμματα. Εάν παρουσιαστεί πρόπτωση εγκεφαλικής ουσίας στο έλλειμμα τρυπανισμού, το οστικό πτερύγιο αφαιρείται και διατηρείται, δηλαδή η επέμβαση ολοκληρώνεται με αποσυμπιεστικό τρυπανισμό του κρανίου.

Τα σφάλματα στις χειρουργικές τακτικές περιλαμβάνουν την αφαίρεση ενός υποσκληρίδιου αιματώματος μέσω ενός μικρού παραθύρου εκτομής χωρίς συρραφή της σκληράς μήνιγγας. Αυτό επιτρέπει την ταχεία αφαίρεση του κύριου μέρους του υποσκληρίδιου αιματώματος, αλλά είναι γεμάτο με πρόπτωση της εγκεφαλικής ουσίας στο οστικό παράθυρο με συμπίεση των κυρτών φλεβών, διαταραχή της φλεβικής εκροής και αυξημένο εγκεφαλικό οιδημα. Επιπλέον, σε συνθήκες εγκεφαλικού οιδήματος μετά την αφαίρεση ενός υποσκληρίδιου αιματώματος μέσω ενός μικρού παραθύρου τρυπανισμού, δεν είναι δυνατή η αναθεώρηση της πηγής αιμορραγίας και η διεξαγωγή αξιόπιστης αιμόστασης.

Φαρμακευτική θεραπεία υποδουλικών αιματωμάτων

Τα θύματα με υποδουλικό αιμάτωμα σε καθαρή συνείδηση με πάχος αιματώματος μικρότερο από 10 mm, μετατόπιση των δομών μέσης γραμμής όχι μεγαλύτερη από 3 mm, χωρίς συμπίεση των βασικών δεξαμενών συνήθως δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Σε θύματα που βρίσκονται σε λήθαργο ή κώμα, με σταθερή νευρολογική κατάσταση, χωρίς σημάδια συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους, ενδοκρανιακή πίεση που δεν υπερβαίνει τα 25 mm Hg και όγκο υποσκληρίδιου αιματώματος που δεν υπερβαίνει τα 40 ml, μπορεί να χορηγηθεί συντηρητική θεραπεία υπό δυναμικό κλινικό έλεγχο, καθώς και υπό αξονική και μαγνητική τομογραφία.

Η απορρόφηση ενός επίπεδου υποσκληρίδιου αιματώματος συνήθως συμβαίνει εντός ενός μήνα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σχηματίζεται μια κάψουλα γύρω από το αιμάτωμα και το αιμάτωμα μετατρέπεται σε χρόνιο. Εάν, κατά τη διάρκεια της δυναμικής παρατήρησης, η σταδιακή μετατροπή ενός υποσκληρίδιου αιματώματος σε χρόνιο συνοδεύεται από επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς ή αύξηση των πονοκεφάλων, εμφάνιση συμφόρησης στον πυθμένα, υπάρχει ανάγκη για χειρουργική επέμβαση με κλειστή εξωτερική αποστράγγιση.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Πρόβλεψη

Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα έχει συχνά λιγότερο ευνοϊκή πρόγνωση από το οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα υποσκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται συνήθως με πρωτοπαθή σοβαρή εγκεφαλική βλάβη και συνοδεύονται επίσης από ταχύ ρυθμό μετατόπισης του εγκεφάλου και συμπίεσης των δομών του στελέχους. Επομένως, παρά την εισαγωγή σύγχρονων διαγνωστικών μεθόδων, τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα έχουν σχετικά υψηλό ποσοστό θνησιμότητας και μεταξύ των επιζώντων θυμάτων, η σοβαρή αναπηρία είναι σημαντική.

Η ταχύτητα ανίχνευσης και αφαίρεσης του υποσκληρίδιου αιματώματος έχει επίσης σημαντική σημασία για την πρόγνωση. Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας είναι σημαντικά καλύτερα σε θύματα που χειρουργήθηκαν τις πρώτες 4-6 ώρες μετά τον τραυματισμό, σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών που χειρουργήθηκαν αργότερα. Ο όγκος του υποσκληρίδιου αιματώματος, καθώς και η ηλικία των θυμάτων, παίζουν ολοένα και πιο αρνητικό ρόλο στα αποτελέσματα καθώς αυξάνονται.

Τα δυσμενή αποτελέσματα στο υποσκληρίδιο αιμάτωμα οφείλονται επίσης στην ανάπτυξη ενδοκρανιακής υπέρτασης και εγκεφαλικής ισχαιμίας. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι αυτές οι ισχαιμικές διαταραχές μπορούν να είναι αναστρέψιμες με την ταχεία απομάκρυνση της εγκεφαλικής συμπίεσης. Σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το εγκεφαλικό οίδημα, το οποίο συχνά εξελίσσεται μετά την αφαίρεση του οξέος υποσκληριδίου αιματώματος.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]