Συρίγγια μετά από ακτινοθεραπεία (συρίγγια μετά την ακτινοβολία)

Μια ιδιαίτερα σοβαρή επιπλοκή της ακτινοθεραπείας για κακοήθεις όγκους της πυέλου είναι τα μεταακτινοβολικά συρίγγια, τα οποία αντιπροσωπεύουν περίπου το 8% όλων των ουρογεννητικών συριγγίων. Τα συρίγγια μετά από ακτινοθεραπεία σχηματίζονται στο 1-5% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες συρίγγια μετά από ακτινοθεραπεία (συρίγγια μετά την ακτινοβολία)

Η συχνότητα εμφάνισης σχηματισμού συριγγίων αυξάνεται με επαναλαμβανόμενες αγωγές ακτινοθεραπείας. Στην αιτιολογία των ουρολογικών επιπλοκών μετά την ακτινοβολία, τόσο η βλάβη στο κολπικό και επιγαστρικό πλέγμα όσο και η παρουσία αγγειακών παθήσεων παίζουν ρόλο. Για παράδειγμα, ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση αναπτύσσουν πιο σοβαρές επιπλοκές μετά την ακτινοβολία. Παρά τη δημιουργία σύγχρονου εξοπλισμού για ακτινοθεραπεία, ο αριθμός των ασθενών με διάφορες επιπλοκές μετά την ακτινοβολία, συμπεριλαμβανομένων των ουρογεννητικών συριγγίων μετά την ακτινοβολία, παραμένει σημαντικός. Η χειρουργική επέμβαση συμβάλλει επίσης στη διαταραχή του τροφισμού των ουρογεννητικών οργάνων.

Έτσι, με τη συνδυασμένη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ο κίνδυνος εμφάνισης ουρογεννητικών συριγγίων τετραπλασιάζεται. Τέτοιες επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως αργά μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας (κατά μέσο όρο, μετά από δύο χρόνια), καθώς οι τροφικές αλλαγές που οδηγούν στο σχηματισμό συριγγίων προχωρούν αργά.

Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για τον σχηματισμό συριγγίων 28 χρόνια μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας και ακόμη και 38 χρόνια μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας. Ένα τόσο μεγάλο χρονικό διάστημα από τη στιγμή της ακτινοθεραπείας έως τον σχηματισμό συριγγίων μας επιτρέπει να διαφοροποιήσουμε τα ουρογεννητικά συρίγγια ακτινοβολίας από τα πρωτοπαθή συρίγγια όγκου που εμφανίζονται αμέσως μετά την καταστροφή του όγκου. Αυτό υποδηλώνει τη συμμετοχή τροφικών διαταραχών στο σχηματισμό ουρογεννητικών συριγγίων μετά την ακτινοθεραπεία.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία συρίγγια μετά από ακτινοθεραπεία (συρίγγια μετά την ακτινοβολία)

Η χειρουργική διόρθωση πραγματοποιείται αφού η γενική κατάσταση των ασθενών σταθεροποιηθεί και οι ιστοί στην περιοχή του συριγγίου αποκτήσουν πλαστικές ιδιότητες. Σε αυτή την περίπτωση, η φλεγμονή εξαφανίζεται, οι νεκρωτικές περιοχές απορρίπτονται και οι ουλές μαλακώνουν. Τα μεταακτινοβολικά συρίγγια χειρουργούνται κατά μέσο όρο 7 μήνες μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας ή την εμφάνιση υποτροπής.

Είναι δύσκολο να κλείσουν τα συρίγγια μετά την ακτινοθεραπεία με τις τυπικές μεθόδους. Ο χειρουργός πρέπει να προσεγγίσει δημιουργικά την εξέλιξη της επέμβασης. Συχνά, οι ασθενείς χειρουργούνται πολλές φορές. Φυσικά, είναι όλο και πιο δύσκολο να κλείσει ένα υποτροπιάζον συρίγγιο κάθε φορά, καθώς μετά από προηγούμενες επεμβάσεις, οι ουλές στους περιβάλλοντες ιστούς γίνονται εκτεταμένες και πυκνότερες, γεγονός που επιδεινώνει την παροχή αίματος στους ιστούς. Οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις δεν οδηγούν τόσο στην αποκατάσταση της εκούσιας ούρησης, όσο σε μια συνεχή μείωση της χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης, η οποία είναι ήδη μειωμένη στους μισούς ασθενείς.

Προκειμένου να βελτιωθεί ο τροφισμός των ιστών και να αντικατασταθούν εκτεταμένα ελαττώματα στα συρίγγια μετά από ακτινοβολία, οι περισσότερες μέθοδοι βασίζονται στη χρήση ενός κρημνού μίσχου που κόβεται από μη ακτινοβολημένους ιστούς. Οι SR Kovac et al. (2007) πιστεύουν ότι η συριγγοπλαστική με τη χρήση επιθεμάτων ιστών είναι η κύρια μέθοδος χειρουργικής θεραπείας των ουρογεννητικών συριγγίων μετά από ακτινοβολία. Σήμερα, πολλοί συγγραφείς συνιστούν τη χρήση του κρημνού Martius για το κλείσιμο των ουρογεννητικών συριγγίων μετά από ακτινοβολία.

Επιπλέον, κατά τη χειρουργική θεραπεία των μεταακτινοβολικών συριγγίων, τα m. gracilis, m. rectus abdominis, το περιτόναιο και το επίπλουν χρησιμοποιούνται ως παρεμβύσματα.

Μια τροποποίηση της επέμβασης Latsko έχει προταθεί για τη θεραπεία των κυστεοκολπικών συριγγίων μετά από ακτινοθεραπεία. Η ουσία της προτεινόμενης μεθόδου είναι ότι μετά την ευρύτερη δυνατή κινητοποίηση των ιστών του κόλπου και της ουροδόχου κύστης στην περιοχή του συριγγίου, οι άκρες του τελευταίου δεν αφαιρούνται. Ανεστραμμένα ράμματα από συνθετικά απορροφήσιμα υλικά εφαρμόζονται στο έλλειμμα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.

Εάν είναι τεχνικά εφικτό, εφαρμόζεται μια δεύτερη σειρά ραμμάτων στους παρακυστικούς ιστούς. Τα ράμματα εφαρμόζονται στο κολπικό έλλειμμα με τέτοιο τρόπο ώστε τα πρόσθια και οπίσθια κολπικά τοιχώματα να συρράπτονται μεταξύ τους κάτω από την περιοχή του συριγγίου. Γι' αυτό η επέμβαση ονομάστηκε «υψηλή κολπόκλειση». Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιήθηκε για τη χειρουργική επέμβαση σε 174 ασθενείς με κυστεοκολπικά συρίγγια μετά από ακτινοθεραπεία. Θετικά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν σε 141 (81%) γυναίκες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, με σημαντική μείωση της χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης και εμπλοκή των πυελικών τμημάτων των ουρητήρων στη διαδικασία, η εκούσια ούρηση αποκαθίσταται φυσικά με εντερικά μοσχεύματα. Ωστόσο, εάν η χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης έχει χαθεί ανεπανόρθωτα ή υπάρχουν εκτεταμένα ελαττώματα στον πυθμένα της ουροδόχου κύστης και δεν υπάρχει ουρήθρα, τίθεται το ζήτημα της μεταμόσχευσης των ουρητήρων στο έντερο κατά μήκος ή της υπερκυστικής εκτροπής ούρων με σχηματισμό δεξαμενών Bricker. Θύλακας Mainz-Pouch και οι διάφορες τροποποιήσεις τους, που διασφαλίζουν την κανονική λειτουργική διατήρηση των νεφρών.

Παρά την τήρηση όλων των κανόνων και αρχών των χειρουργικών επεμβάσεων, τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και τη δημιουργία υλικών ράμματος με βελτιωμένες ιδιότητες, η αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων για τα ουρογεννητικά συρίγγια μετά από ακτινοβολία παραμένει χαμηλή. Η συχνότητα υποτροπών σε διάφορες κλινικές κυμαίνεται από 15 έως 70%. Έτσι, σε ένα από τα πειράματα χειρουργικής θεραπείας 182 ασθενών με ουρογεννητικά συρίγγια μετά από ακτινοβολία, η εκούσια ούρηση αποκαταστάθηκε σε 146 ασθενείς (80%). Η υψηλή συχνότητα υποτροπών ενθαρρύνει την ανάπτυξη και βελτίωση χειρουργικών μεθόδων για τη θεραπεία ασθενών με ουρογεννητικά συρίγγια μετά από ακτινοβολία.