Σύνδρομο ανεπαρκούς παραγωγής αγγειοπιεστίνης

Η υπερβολική παραγωγή βασοπρεσσίνης μπορεί να είναι επαρκής, δηλαδή να προκύπτει ως αποτέλεσμα της φυσιολογικής αντίδρασης της οπίσθιας υπόφυσης σε απόκριση σε κατάλληλα ερεθίσματα (απώλεια αίματος, λήψη διουρητικών, υποογκαιμία, υπόταση κ.λπ.), και ανεπαρκής.

Η επαρκής υπερέκκριση βασοπρεσσίνης δεν έχει ανεξάρτητη κλινική σημασία και στοχεύει στη διατήρηση της ομοιόστασης νερού-αλατιού σε περίπτωση διαταραχών της.

Αιτίες σύνδρομο ανεπαρκούς παραγωγής αγγειοπιεστίνης.

Η ανεπαρκής υπερέκκριση βασοπρεσσίνης, ανεξάρτητη από φυσιολογικούς ρυθμιστικούς παράγοντες, ως η κύρια αιτία ενός ανεξάρτητου κλινικού συνδρόμου με μια σειρά από ειδικά χαρακτηριστικά περιγράφηκε από τους WB Schwartz και F. Bartter το 1967. Ωστόσο, ήδη από το 1933, ο Parkhon ανέφερε ένα σπάνιο κλινικό σύνδρομο με συμπτώματα αντίθετα από τον άποιο διαβήτη ("αντιδιαβητικός άποιος", "υπερυδροπηξικό σύνδρομο") και το συνέδεσε με πρωτοπαθή περίσσεια αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH). Στην περιγραφή του Parkhon, η ασθένεια χαρακτηριζόταν από ολιγουρία, έλλειψη δίψας και εμφάνιση οιδήματος. Ως αποτέλεσμα της σύγκρισης των κλινικών συμπτωμάτων του συνδρόμου Parkhon και του συνδρόμου ακατάλληλης παραγωγής βασοπρεσσίνης (SIVP), αποκαλύπτεται μια συχνή (αλλά όχι απόλυτη) σύμπτωση σε δύο συμπτώματα: κατακράτηση ούρων και έλλειψη δίψας.

Το σύνδρομο ακατάλληλης παραγωγής αγγειοπιεστίνης μπορεί να οφείλεται σε παθολογία της νευροϋπόφυσης ή να είναι έκτοπο. Η αιτία της αγγειοσυσπαστικής υπερδραστηριότητας της ίδιας της υπόφυσης είναι σε μεγάλο βαθμό ασαφής. Παρατηρείται σε πνευμονικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της φυματίωσης, σε διάφορες αλλοιώσεις του ΚΝΣ, σε τραυματισμούς, ιδιαίτερα σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, σε οξεία διαλείπουσα πορφυρία, σε ψυχώσεις. Το σύνδρομο ακατάλληλης παραγωγής αγγειοπιεστίνης προκαλείται από μια σειρά φαρμακευτικών και τοξικών ουσιών: βινκριστίνη, διχλωρβός, χλωροπροπαμίδη, νικοτίνη, τεγρετόλη, κ.λπ.

Το σύνδρομο ακατάλληλης παραγωγής αγγειοπιεστίνης μπορεί να περιπλέξει την πορεία του μυξέδη, της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, του πανυποϋποφυσιαρισμού. Η έκτοπη ακατάλληλη παραγωγή αγγειοπιεστίνης σχετίζεται με ογκολογικές παθήσεις, κυρίως με μικροκυτταρικά βρογχογενή καρκινώματα, και πολύ λιγότερο συχνά με φυματίωση. Για πρακτικούς σκοπούς, είναι δυνατόν να διακριθεί υπό όρους η ιδιοπαθής ακατάλληλη παραγωγή αγγειοπιεστίνης που προέρχεται από την υπόφυση, η οποία, προφανώς, καθορίζει την παθολογική βάση του συνδρόμου Parhon. Η νόσος μπορεί να προηγηθεί από γρίπη, νευρολοιμώξεις, εγκυμοσύνη, τοκετό, έκτρωση, υπερθέρμανση στον ήλιο, διάφορες ψυχοτραυματικές καταστάσεις κ.λπ.

Η υπερπαραγωγή βασοπρεσσίνης οδηγεί σε κατακράτηση νερού, μειωμένη ωσμωτικότητα πλάσματος, νεφρική απώλεια νατρίου και υπονατριαιμία. Ωστόσο, τα χαμηλά επίπεδα νατρίου στο πλάσμα και η υπερογκαιμία δεν προκαλούν αντισταθμιστική, επαρκή μείωση της βασοπρεσσίνης. Η υπερογκαιμία καταστέλλει την παραγωγή αλδοστερόνης, επιδεινώνοντας έτσι την απώλεια νατρίου. Είναι πιθανό η νατριούρηση να ενισχύεται επίσης από την ενεργοποίηση του κολπικού νατριουρητικού παράγοντα υπό συνθήκες υπερογκαιμίας. Έτσι, η παθοφυσιολογική βάση του συνδρόμου ακατάλληλης παραγωγής βασοπρεσσίνης είναι: απώλεια νατρίου με τα ούρα· υπονατριαιμία, καταστολή του κέντρου δίψας· υπερογκαιμία, που οδηγεί σε δηλητηρίαση από το νερό.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Παθογένεση

Οι μορφολογικές αλλαγές στον υποθάλαμο και τη νευροϋπόφυση έχουν μελετηθεί ελάχιστα. Στις περιπτώσεις που μελετήθηκαν, οι αλλαγές σπάνια ανιχνεύονται, κυρίως στο επίπεδο των υποκυτταρικών δομών, υποδεικνύοντας αύξηση της λειτουργικής δραστηριότητας των νευρώνων στους υπεροπτικούς και παρακοιλιακούς πυρήνες. Στα υποφυσιακά κύτταρα του οπίσθιου λοβού της υπόφυσης, παρατηρούνται σημάδια εναπόθεσης ορμονών, όπως η υπερτροφία των κυττάρων.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα σύνδρομο ανεπαρκούς παραγωγής αγγειοπιεστίνης.

Τα κύρια παράπονα των ασθενών είναι η ανεπαρκής ούρηση (ολιγουρία) και η αύξηση βάρους. Το περιφερικό οίδημα μπορεί να μην είναι έντονο λόγω απώλειας νατρίου, και ένα θετικό ισοζύγιο νερού προκαλεί υπερογκαιμία και σύνδρομα δηλητηρίασης από νερό: πονοκεφάλους, ζάλη, ανορεξία, ναυτία, έμετο, διαταραχές ύπνου. Τα συμπτώματα της δηλητηρίασης από νερό εμφανίζονται αφού το επίπεδο νατρίου στο πλάσμα μειωθεί κάτω από 120 mmol/l. Με σοβαρή υπονατριαιμία (100-110 mmol/l), εμφανίζονται συμπτώματα βλάβης του ΚΝΣ - αποπροσανατολισμός, σπασμοί, αρρυθμία και κώμα.

Η ιδιοπαθής ανεπαρκής παραγωγή βασοπρεσσίνης (σύνδρομο Parchon) μπορεί να εμφανιστεί με συνεχή ολιγουρία ή με παροξυσμική, περιοδική ολιγουρία. Οι περίοδοι κατακράτησης υγρών (όγκος ούρων 100-300 ml/ημέρα) που διαρκούν 5-10 ημέρες αντικαθίστανται από αυθόρμητη διούρηση, μερικές φορές έως και 10 l/ημέρα. Κατά τη διάρκεια της ολιγουρίας, εμφανίζεται μερικές φορές διάρροια, μειώνοντας κάπως τη συσσώρευση υγρών στο σώμα. Κατά τη διάρκεια της πολυουρίας - σοβαρή γενική αδυναμία, ναυτία, έμετος, ρίγη, σπασμοί, υπόταση, αρρυθμία, δηλαδή συμπτώματα αφυδάτωσης.

Διαγνωστικά σύνδρομο ανεπαρκούς παραγωγής αγγειοπιεστίνης.

Η διάγνωση δεν είναι δύσκολη εάν υπάρχει συγκεκριμένη αιτία - ανεπαρκής παραγωγή βασοπρεσσίνης και βασίζεται στο ιστορικό, τα κλινικά συμπτώματα και την εργαστηριακή εξέταση - υπονατριαιμία, νατριουρία, υπερογκαιμία, υποαλδοστεροναιμία.

Η πρωτογενής διαφοροποίηση βασίζεται στον αποκλεισμό της ηπατικής, νεφρικής, καρδιακής παθολογίας, της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, του υποθυρεοειδισμού. Η πολυπλοκότητα της διαφορικής διάγνωσης έγκειται στο ότι βασικά βασικά σημεία όπως η υπονατριαιμία και τα χαμηλά επίπεδα αλδοστερόνης μπορεί να μην εκφράζονται λόγω της ανεξέλεγκτης λήψης διουρητικών από τους ασθενείς, προκαλώντας δευτεροπαθή αλδοστερονισμό, εξισορροπώντας την απώλεια νατρίου και εξαλείφοντας την υποογκαιμία. Ο ίδιος μηχανισμός οδηγεί στην ανάπτυξη δίψας.

Ο υποθυρεοειδισμός (ο οποίος από μόνος του μπορεί να προκαλέσει ανεπαρκή παραγωγή βασοπρεσσίνης) χαρακτηρίζεται από μείωση των επιπέδων Τ3, Τ4 στο πλάσμα και αύξηση της TSH, και εάν αυτά δεν μπορούν να προσδιοριστούν γρήγορα, η έλλειψη δράσης από τη φαρμακευτική αγωγή για τον θυρεοειδή μπορεί να είναι καθοριστική στη διαφορική διάγνωση .

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση προκύπτουν σε σχέση με το σύνδρομο ιδιοπαθούς οιδήματος - μια ασθένεια που έχει πολλά κλινικά παρόμοια συμπτώματα, αλλά διαφορετική παθοφυσιολογική φύση. Το σύνδρομο ιδιοπαθούς οιδήματος εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες ηλικίας 20-50 ετών. Η παθογένεσή του σχετίζεται με μια σειρά νευρογενών, αιμοδυναμικών και ορμονικών διαταραχών που οδηγούν σε δυσλειτουργία της ομοιόστασης νερού-αλατιού. Αυτό το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη περιφερικού και πανταχού παρόντος οιδήματος, σε ήπιες περιπτώσεις παρατηρείται μόνο μικρό τοπικό οίδημα, συχνά του προσώπου.

Αρκετά συχνά, παρατηρείται μόνο προεμμηνορροϊκό κυκλικό οίδημα. Πολλές ασθενείς έχουν ορθοστατική φύση, σαφή σύνδεση με συναισθηματικό στρες ("συναισθηματικό", "ψυχικό οίδημα"). Σε όλες τις ασθενείς παρατηρείται ένας ή άλλος βαθμός συναισθηματικών και προσωπικών διαταραχών, σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρούνται υποχονδριακές και ασθενικές εκδηλώσεις, σχιζοειδή και ψυχασθενικά χαρακτηριστικά. Χαρακτηριστικά είναι τα υστερικά συμπτώματα όπως "κόμπος στο λαιμό", παροδική απώλεια φωνής και όρασης. Μια σειρά από αυτόνομες αλλαγές: μειωμένη θερμορύθμιση, αστάθεια παλμού και αρτηριακής πίεσης, μούδιασμα των άκρων, ημικρανίες, λιποθυμία, μερικές φορές αυξημένη όρεξη και τάση για παχυσαρκία. Η δίψα είναι ένα κοινό σύμπτωμα στο ιδιοπαθές οίδημα. Στις γυναίκες, συχνά ανιχνεύονται ανωορρηκτικές διαταραχές του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Η βαζοπρεσσίνη είναι αυξημένη σε όλους τους ασθενείς με το σύνδρομο ακατάλληλης παραγωγής βαζοπρεσσίνης, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Parhon, αλλά όχι πάντα με ιδιοπαθές οίδημα. Η αλδοστερόνη μειώνεται στο σύνδρομο ακατάλληλης παραγωγής βαζοπρεσσίνης και είναι αυξημένη στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με ιδιοπαθές οίδημα. Γι' αυτό το οίδημα αυτό συχνά θεωρείται παραλλαγή δευτεροπαθούς, συχνά ορθοστατικού, αλδοστερονισμού και βαζοπρεσσινισμού. Η υπονατριαιμία και η υπερογκαιμία, χαρακτηριστικές της ακατάλληλης παραγωγής βαζοπρεσσίνης, δεν παρατηρούνται ποτέ στο ιδιοπαθές οίδημα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία σύνδρομο ανεπαρκούς παραγωγής αγγειοπιεστίνης.

Η επαγόμενη ανεπαρκής παραγωγή αγγειοπιεστίνης διορθώνεται με τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Κατ' αναλογία με το γεγονός ότι η αντιστάθμιση των απωλειών νερού είναι ο πρώτος κρίκος στη θεραπεία του άποιου διαβήτη, στο σύνδρομο ανεπαρκούς παραγωγής αγγειοπιεστίνης, ανεξάρτητα από την αιτιολογία του, η θεραπεία ξεκινά με μείωση της πρόσληψης υγρών εντός 800-1000 ml/ημέρα. Ένα περιορισμένο σχήμα πόσης οδηγεί στην εξάλειψη της υπερογκαιμίας, στη μείωση της νατριούρησης και στην αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου στο αίμα. Σε περίπτωση ανεπαρκούς παραγωγής αγγειοπιεστίνης, σε αντίθεση με το σύνδρομο ιδιοπαθούς οιδήματος, η πρόσληψη αλατιού δεν πρέπει να περιορίζεται.

Η ιδιοπαθής μορφή ανεπαρκούς παραγωγής βασοπρεσσίνης είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί, καθώς προς το παρόν δεν υπάρχουν συγκεκριμένοι παράγοντες που να μπλοκάρουν τη σύνθεση της βασοπρεσσίνης στην υπόφυση. Υπάρχουν μεμονωμένες παρατηρήσεις της ευεργετικής δράσης του parlodel τόσο στην ανεπαρκή παραγωγή βασοπρεσσίνης όσο και στο σύνδρομο ιδιοπαθούς οιδήματος. Ο μηχανισμός της διουρητικής δράσης αυτού του φαρμάκου πιθανώς σχετίζεται με αυξημένη δραστηριότητα ντοπαμίνης, η οποία αυξάνει την νεφρική αιμοδυναμική ή/και μειώνει την ενισχυτική δράση της προλακτίνης στην ADH. Η ξένη βιβλιογραφία αναφέρεται στο φάρμακο δεμεκλοκυκλίνη, το οποίο μπλοκάρει την επίδραση της βασοπρεσσίνης στους νεφρούς και προκαλεί νεφρογενή διαβήτη.

Πρόληψη

Η πολυαιτιολογία του συνδρόμου δυσχεραίνει την πρόληψή του, αλλά η χαμηλή πρόσληψη υγρών είναι ένας κοινός παράγοντας που αναστέλλει την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων.

[ 15 ], [ 16 ]

Πρόβλεψη

Γενικά ευνοϊκή, αλλά εξαρτάται από τη φύση της υποκείμενης νόσου και την αιτία του συνδρόμου ακατάλληλης παραγωγής βαζοπρεσσίνης. Οι σοβαρές μορφές ιδιοπαθούς ακατάλληλης παραγωγής βαζοπρεσσίνης μπορεί να αποβούν θανατηφόρες λόγω σοβαρής δηλητηρίασης από το νερό.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]