Ρευματοειδής καρδιοπάθεια

Η συχνότητα εμφάνισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στον πληθυσμό είναι 0,5-1%. Η νόσος παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες (η αναλογία προς τους άνδρες είναι 2:1-3:1). Η κύρια εντόπιση της αυτοάνοσης φλεγμονής στη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι ο αρθρικός υμένας των αρθρώσεων, αλλά και άλλα όργανα εμπλέκονται συχνά στην παθολογική διαδικασία, ιδιαίτερα το καρδιαγγειακό σύστημα. Κλινικά εμφανής καρδιακή βλάβη διαγιγνώσκεται στο 2-15% των ασθενών, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της νεκροψίας - στο 70-80%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Συμπτώματα της ρευματοειδούς καρδιοπάθειας

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η ρευματοειδής καρδιοπάθεια είναι ασυμπτωματική.

Περικαρδίτιδα με κλινικές εκδηλώσεις καταγράφεται σε όχι περισσότερο από 2% των περιπτώσεων. Σύμφωνα με μελέτες που χρησιμοποιούν ηχοκαρδιογράφημα, οι οποίες πραγματοποιήθηκαν επίσης σε μικρά δείγματα ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, η συχνότητα περικαρδίτιδας ή περικαρδιακής συλλογής κυμαίνεται από 1 έως 26%. Σε μία μόνο μελέτη που χρησιμοποίησε διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα σε 30 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, η περικαρδίτιδα ανιχνεύθηκε στο 13% των περιπτώσεων (και δεν ανιχνεύθηκε στους μάρτυρες).

Υπάρχει στενή σχέση μεταξύ της πιθανότητας περικαρδίτιδας και του επιπέδου του ρευματοειδούς παράγοντα, της οζώδους βλάβης και της ΤΚΕ (πάνω από 55 mm/h). Σε περίπτωση οξείας περικαρδίτιδας, οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο πίσω από το στέρνο που ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο, την πλάτη, την επιγαστρική περιοχή. Ο πόνος είναι έντονος, μακροχρόνιος, συνοδεύεται από δύσπνοια, εντείνεται σε ύπτια ή αριστερή πλάγια θέση. Μπορεί να παρατηρηθεί οίδημα των κάτω άκρων. Κατά την εξέταση, ταχυκαρδία και περικαρδιακή τριβή, μερικές φορές παρατηρείται κολπική μαρμαρυγή (πτερυγισμός). Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του περικαρδιακού εξιδρώματος είναι το χαμηλό επίπεδο γλυκόζης σε συνδυασμό με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη, LDH και ρευματοειδή παράγοντα. Περιστασιακά, μπορεί να αναπτυχθεί καρδιακός επιπωματισμός και συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Η ρευματοειδής μυοκαρδίτιδα σπάνια αναγνωρίζεται, αν και σύμφωνα με δεδομένα αυτοψίας σε ξένες μελέτες διαγιγνώσκεται στο 25-30% των περιπτώσεων και σχετίζεται με ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) με εξωαρθρικές εκδηλώσεις, υψηλό τίτλο ρευματοειδούς παράγοντα, αντιπυρηνικά αντισώματα και σημεία συστηματικής αγγειίτιδας. Σπάνια, η καρδιομυοπάθεια σχετίζεται με αμυλοειδή διήθηση.

Τα κλινικά σημεία της μυοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας, την εμφάνιση του τρίτου ή τέταρτου καρδιακού τόνου, συστολικό φύσημα, μη ειδικές αλλαγές στο τμήμα ST και στο κύμα P κατά την ακρόαση και εστιακές ή διάχυτες αλλαγές στο σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου. Η διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, που διαπιστώνεται με ηχοκαρδιογράφημα, μπορεί να είναι συνέπεια ρευματοειδούς μυοκαρδίτιδας,

Τα ρευματοειδή καρδιακά ελαττώματα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα διαγιγνώσκονται στο 2-10% των ασθενών (σύμφωνα με τα στοιχεία του Τμήματος Θεραπείας της Σχολής που πήρε το όνομά του από τον Ακαδημαϊκό Α.Ι. Νέστεροφ του Ρωσικού Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου - στο 7,1% των ασθενών).

Η βλάβη στις καρδιακές βαλβίδες στη ρευματοειδή αρθρίτιδα προκαλείται τόσο από μια χρόνια, υποτροπιάζουσα φλεγμονώδη διαδικασία όσο και από κοκκιωμάτωση ή/και αγγειίτιδα. Οι καρδιακές ανωμαλίες συχνά αναπτύσσονται στην περίπτωση μιας μακροχρόνιας (πολυετούς) πορείας διαβρωτικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας με υψηλό επίπεδο ρευματοειδούς παράγοντα και εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Ταυτόχρονα, οι ρευματικές καρδιακές ανωμαλίες συνήθως δεν συνοδεύονται από σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές και κλινικές εκδηλώσεις. Σοβαρά ελαττώματα παρατηρούνται σπάνια. Η μιτροειδής ανεπάρκεια ανιχνεύεται συχνότερα σε ασθενείς με ρευματοειδή οζίδια, γεγονός που μας επιτρέπει να σκεφτούμε τη συσχέτιση της βλάβης των βαλβίδων και τη σοβαρότητα των συστηματικών εκδηλώσεων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Μία από τις αιτίες της σοβαρής μιτροειδούς ανεπάρκειας είναι η ρήξη των δομών του μιτροειδούς συμπλέγματος σε περίπτωση εντοπισμού ρευματοειδούς κοκκιώματος (κόμβου) σε αυτόν. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η αορτική ανεπάρκεια στη ρευματοειδή αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από μια προοδευτική πορεία σε σύγκριση με τα αορτικά ελαττώματα σε άλλες ασθένειες.

Διάγνωση ρευματοειδούς καρδιοπάθειας

Η κύρια διαγνωστική μέθοδος για τη ρευματοειδή περικαρδίτιδα είναι η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση περικαρδιακής συλλογής και μειωμένης διαστολικής πλήρωσης κατά την εισπνοή. Βοηθητικές μέθοδοι περιλαμβάνουν την πολυσπειροειδή αξονική τομογραφία και την μαγνητική τομογραφία (MRI). Αυτές οι μελέτες μπορεί να είναι απαραίτητες κατά τη λήψη απόφασης για χειρουργική θεραπεία.

Οι αλλαγές στο ΗΚΓ που χαρακτηρίζουν την περικαρδίτιδα μπορεί να είναι μη ειδικές ή να απουσιάζουν σε ασθενείς με ΡΑ, αλλά είναι δυνατό να ανιχνευθούν κλασικά σημεία όπως οι ηλεκτρικές εναλλαγές και η διάχυτη ανάσπαση του διαστήματος ST.

Η κύρια διαγνωστική μέθοδος για τη ρευματοειδή μυοκαρδίτιδα είναι η διαθωρακική έγχρωμη ντοπλερογραφία, η οποία επιτρέπει τη διάγνωση διάχυτης ή οζώδους πάχυνσης των φύλλων της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας, η οποία διακρίνει αυτές τις αλλαγές από τα ηχοκαρδιογραφικά σημάδια της ρευματικής βαλβιδοπάθειας. Η ημερήσια παρακολούθηση με Holter ΗΚΓ επιτρέπει την ανίχνευση κοιλιακών και υπερκοιλιακών εξωσυστολών, καθώς και την αξιολόγηση της κλινικής τους σημασίας.

Η αιτιολογική ερμηνεία των καρδιακών ανωμαλιών στη ρευματοειδή αρθρίτιδα παρουσίαζε ανέκαθεν μεγάλες δυσκολίες. Ο Waters πρότεινε να διακριθούν 3 υποομάδες στην ομάδα ασθενών με καρδιακές ανωμαλίες και χρόνια αρθρίτιδα:

• ένας συνδυασμός δύο ασθενειών - ρευματικού καρδιοπάθειας (RHD) και ΡΑ ["συνδυασμένη μορφή ρευματικού πυρετού (RF) και ΡΑ"].
• αληθινά ρευματοειδή καρδιακά ελαττώματα;
• Μεταρευματική αρθροπάθεια Jaccoud.

Οι εγχώριοι συγγραφείς έχουν περιγράψει μια άλλη παραλλαγή της νόσου, η οποία έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• η εμφάνιση επεισοδίων αναστρέψιμης αρθρίτιδας στην παιδική ηλικία και την εφηβεία με σχηματισμό καρδιακών ελαττωμάτων σε ορισμένες περιπτώσεις, που αντιστοιχούσαν στην εικόνα της ΡΑ.
• η προσθήκη μετά από μια μακρά «φωτεινή» περίοδο επίμονης, χρόνιας αρθρίτιδας με τυπική εικόνα ΡΑ, η παρουσία εξωαρθρικών εκδηλώσεων (συχνότερα άλλες - διάμεση πνευμονική ίνωση, σύνδρομο Raynaud) και οροθετικότητα για ρευματοειδή παράγοντα.

Ωστόσο, η σπανιότητα αυτής της παραλλαγής της νόσου, η ανάγκη για πολλά χρόνια προσεκτικής παρακολούθησης των συμπτωμάτων δεν μας επιτρέπουν να ελπίζουμε σε ταχεία πρόοδο στην κατανόηση του ανακαλυφθέντος φαινομένου τα επόμενα χρόνια, κάτι που είναι απογοητευτικό, διότι, όπως γράφει ο Ακαδημαϊκός Ν.Α. Μούχιν, «κάθε ασθενής εμπλουτίζει την κατανόησή μας για την ασθένεια με νέες λεπτομέρειες» και παραθέτει τη δήλωση του Ρ. Βίκχοφ: «Οι σπάνιες ασθένειες είναι σημαντικές επειδή επηρεάζουν όχι μόνο τα συναισθήματά μας, αλλά και το μυαλό μας».

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία της ρευματοειδούς καρδιοπάθειας

Η θεραπεία της ρευματοειδούς καρδιοπάθειας διεξάγεται σύμφωνα με τα γενικά αποδεκτά πρότυπα με υποχρεωτική συνταγογράφηση τροποποιητικής της νόσου θεραπείας (μεθοτρεξάτη, δεφλουνομίδη κ.λπ.) για τον έλεγχο της δραστηριότητας της ΡΑ. Η εξιδρωματική περικαρδίτιδα αποτελεί ένδειξη για τη συνταγογράφηση βραχείας αγωγής με γλυκοκορτικοειδή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί περικαρδιοκέντηση.

Πρόγνωση ρευματοειδούς καρδιοπάθειας

Σύμφωνα με τα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα, η παρουσία ρευματοειδούς καρδιοπάθειας δεν επηρεάζει σημαντικά την πρόγνωση σε ασθενείς με ΡΑ.