Στεφανιαία νόσος και στηθάγχη σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Η συχνότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) δεν είναι ακριβώς γνωστή. Η συντριπτική πλειοψηφία των μελετών έχει εξετάσει τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της ΣΝ, σε ασθενείς με ΡΑ. Ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι 2 φορές υψηλότερος σε γυναίκες με ΡΑ από ό,τι σε γυναίκες χωρίς ΡΑ. Το ασυμπτωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου και ο αιφνίδιος θάνατος είναι πολύ συχνά σε ασθενείς με ΡΑ. Ταυτόχρονα, η στηθάγχη είναι σημαντικά λιγότερο συχνή από ό,τι σε άτομα χωρίς ΡΑ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα στηθάγχης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

Τα συμπτώματα της στηθάγχης κόπωσης (η κύρια κλινική μορφή της ισχαιμικής καρδιοπάθειας) είναι λιγότερο συχνά σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα από ό,τι σε ασθενείς χωρίς ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η εξασθένηση των συμπτωμάτων της στηθάγχης μπορεί να οφείλεται στη χρήση ΜΣΑΦ. Η χρήση ειδικών ερωτηματολογίων (για παράδειγμα, του ερωτηματολογίου Rose) για τη διάγνωση της στηθάγχης δεν είναι απολύτως σωστή στην περίπτωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Το θεμελιώδες χαρακτηριστικό της στηθάγχης - η σχέση με τη σωματική δραστηριότητα - δεν μπορεί να προσδιοριστεί επαρκώς λόγω της μείωσης της σωματικής δραστηριότητας και της συχνής αδυναμίας εκτέλεσης του φορτίου που είναι απαραίτητο για την εγκαθίδρυση στηθάγχης (για παράδειγμα, ανάβαση σκάλας). Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα παρατηρείται συχνότερα σε νέες και μεσήλικες γυναίκες. Οι περισσότεροι γιατροί τείνουν να θεωρούν την εμφάνιση πόνου ή δυσφορίας στο στήθος σε μια γυναίκα ως σύμπτωμα μιας νόσου του μυοσκελετικού συστήματος ή της έναρξης της εμμηνόπαυσης.

Μεγάλης σημασίας είναι ο εντοπισμός των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, τόσο των παραδοσιακών όσο και των ειδικών για τη ΡΑ.

Παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Παράγοντας κινδύνου	Σχόλιο
Ηλικία	Άνδρες >55 ετών, γυναίκες >65 ετών
Πάτωμα	Το γυναικείο φύλο αποτελεί παράγοντα δυσμενούς πρόγνωσης για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα σε νεαρή και μέση ηλικία.
Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ)	Παχυσαρκία (ΔΜΣ <30 kg/m2 ) Λιποβαρές (ΔΜΣ <20 kg/ m2 )
Λιπιδικό προφίλ	Μείωση της συνολικής χοληστερόλης και της χοληστερόλης λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας, αύξηση των επιπέδων τριγλυκεριδίων στο αίμα
Επίπεδο λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας	Είναι αντιστρόφως ανάλογο με τα επίπεδα δεικτών φλεγμονής (CRP και ESR)
Αρτηριακή υπέρταση	Παρατηρήθηκε στο 70% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα
Ρευματοειδής παράγοντας	Οροθετικότητα ρευματοειδούς παράγοντα
Δραστηριότητα RA	Υψηλή κλινική και εργαστηριακή δραστηριότητα της ΡΑ
Αριθμός πρησμένων αρθρώσεων	2 ή περισσότερα

Η καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα αυξάνονται με την ηλικία τόσο στους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) όσο και στον γενικό πληθυσμό. Το γυναικείο φύλο αποτελεί παράγοντα δυσμενούς πρόγνωσης στη ΡΑ σε νεαρή και μεσήλικη ηλικία. Είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η διάρκεια του καπνίσματος και ο αριθμός των τσιγάρων που καπνίζονται.

Η παχυσαρκία [δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) >30 kg/m2 ^], καθώς και το λιποβαρές βάρος (ΔΜΣ <20 kg/m2 ⁾ αποτελούν παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς με ΡΑ. Το λιπιδαιμικό προφίλ στη ΡΑ χαρακτηρίζεται από μείωση της ολικής χοληστερόλης και της χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (HDL), καθώς και από αύξηση της περιεκτικότητας σε τριγλυκερίδια στο αίμα. Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση στον αριθμό των μικρών πυκνών σωματιδίων χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών. Στη ΡΑ, το επίπεδο της HDL χοληστερόλης είναι αντιστρόφως ανάλογο με τα επίπεδα των φλεγμονωδών δεικτών (CRP και ΤΚΕ). Ενώ η τροποποιητική της νόσου θεραπεία για τη ΡΑ οδηγεί, μαζί με τη μείωση της ΤΚΕ και της CRP, σε αύξηση της HDL χοληστερόλης.

Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) παρατηρείται στο 70% των ασθενών με ΡΑ, υποδιαγιγνώσκεται και δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η χρήση ΜΣΑΦ και γλυκοκορτικοειδών επιδεινώνει την ΑΥ και μειώνει την αποτελεσματικότητα της αντιυπερτασικής θεραπείας.

Αρκετές μελέτες έχουν εντοπίσει παράγοντες δυσμενούς πρόγνωσης για καρδιαγγειακές παθήσεις που είναι χαρακτηριστικοί της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Η οροθετικότητα για τον ρευματοειδή παράγοντα, ειδικά στην πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα (κάτω του ενός έτους), αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 1,5-2 φορές. Η υψηλή κλινική και εργαστηριακή δραστηριότητα της νόσου χρησιμεύει επίσης ως προγνωστικός παράγοντας δυσμενούς πρόγνωσης. Ο κίνδυνος καρδιαγγειακής θνησιμότητας σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα με δύο ή περισσότερες πρησμένες αρθρώσεις είναι 2,07 (διάστημα εμπιστοσύνης 95% - 1,30-3,31) σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς πρησμένες αρθρώσεις. Η υψηλή ΤΚΕ (>60 mm/h, καταγεγραμμένη τουλάχιστον 3 φορές) και η αρχική CRP >5 mg/L είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες καρδιαγγειακού θανάτου σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, με τον σχετικό κίνδυνο να είναι 7,4 (διάστημα εμπιστοσύνης 95% 1,7-32,2) σε οροθετικούς ασθενείς με υψηλή CRP. Οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις (ρευματοειδής αγγειίτιδα και πνευμονική εμπλοκή) είναι προγνωστικοί παράγοντες καρδιαγγειακής θνησιμότητας.

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση της στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν διαφέρει από αυτήν που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη. Η λειτουργική κατηγορία της στηθάγχης προσδιορίζεται σύμφωνα με την καναδική ταξινόμηση. Εάν υπάρχουν δυσλιπιδαιμία και αρτηριακή υπέρταση, πρέπει να αναφέρονται στη διάγνωση.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Διάγνωση στεφανιαίας νόσου και στηθάγχης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

Σύμφωνα με τις σύγχρονες ευρωπαϊκές και ρωσικές συστάσεις, το μοντέλο SCORE θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση του κινδύνου θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάντος, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Οι ακόλουθοι παράγοντες χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό του κινδύνου: φύλο, ηλικία, κάπνισμα, συστολική αρτηριακή πίεση και ολική χοληστερόλη. Ο κίνδυνος θανατηφόρου συμβάντος (5% ή περισσότερο) εντός των επόμενων 10 ετών θεωρείται υψηλός.

Δυστυχώς, για πολλούς ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ), η αξιολόγηση κινδύνου SCORE μπορεί να υποεκτιμά τον κίνδυνο, ειδικά όταν χρησιμοποιείται η εκδοχή της συνολικής χοληστερόλης. Για παράδειγμα, μια 59χρονη μη καπνίστρια γυναίκα με ΡΑ έχει αρτηριακή πίεση (ΑΠ) 140/85 mmHg, όπως μετρήθηκε από γιατρό, και επίπεδο συνολικής χοληστερόλης 5,1 mmol/L (HDL χοληστερόλη 0,85 mmol/L). Όταν αξιολογείται με τη χρήση του SCORF, ο κίνδυνος είναι 2%. Ωστόσο, ο ασθενής έχει 16 πρησμένες αρθρώσεις, είναι οροθετικός για ρευματοειδή παράγοντα, έχει ΤΚΕ 75 mm/h και ΧΝΑ 54 mg/L. Έχει πράγματι αυτός ο ασθενής χαμηλό κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού επεισοδίου; Ο πραγματικός κίνδυνος μπορεί να υπερβαίνει το 5%. Σαφώς, για τους ασθενείς με ΡΑ, εκτός από το SCORE, είναι απαραίτητη μια εκτεταμένη εξέταση με τη χρήση μεθόδων οργάνων και η επακόλουθη διευκρίνιση της κατηγορίας κινδύνου. Μια αύξηση στο σύμπλεγμα έσω-μέσου χιτώνα, που θεωρείται υποκλινική αθηροσκλήρωση, αποδείχθηκε σε ασθενείς με ΡΑ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Αυτή η προσέγγιση περιορίζεται από την έλλειψη ενιαίας μεθοδολογίας. Επιπλέον, η συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της καρωτιδικής και της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης είναι πολύ μέτρια.

Η ηχοκαρδιογραφία με αξιολόγηση της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, καθώς και ο υπολογισμός του δείκτη μάζας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας, αποτελούν μια κοινή και πολύτιμη διαγνωστική μέθοδο. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η συστολική δυσλειτουργία και η αναδιαμόρφωση της επιτρέπουν την αξιολόγηση του κινδύνου χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (ΧΚΑ).

Η αξονική τομογραφία με δέσμη ηλεκτρονίων ή η πολυσπειροειδής αξονική τομογραφία μπορούν να αξιολογήσουν την έκταση της ασβεστοποίησης των στεφανιαίων αρτηριών, η οποία αντικατοπτρίζει τη σοβαρότητα της αθηροσκλήρωσης. Σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ), η ασβεστοποίηση των στεφανιαίων αρτηριών είναι πιο έντονη κατά τη μακροχρόνια πορεία της νόσου. Δυστυχώς, κατά την αξιολόγηση της έκτασης της ασβεστοποίησης, είναι αδύνατο να ληφθεί υπόψη ο ρόλος της φλεγμονής των στεφανιαίων αρτηριών και της σταθερότητας της πλάκας. Μπορεί να υποτεθεί ότι η προγνωστική αξία της αξονικής τομογραφίας με δέσμη ηλεκτρονίων ή της πολυσπειροειδούς αξονικής τομογραφίας για οξέα στεφανιαία επεισόδια σε ασθενείς με ΡΑ θα είναι χαμηλή, αν και αυτό το ζήτημα απαιτεί μελέτη σε προοπτικές μελέτες. Επιπλέον, και οι δύο μέθοδοι δεν είναι πάντα διαθέσιμες στην πραγματική πρακτική.

Οι δοκιμασίες φορτίου (εργομετρία ποδηλάτου ή κυλιόμενου διαδρόμου) έχουν περιορισμένη εφαρμογή σε ασθενείς με ΡΑ λόγω της αντικειμενικής αδυναμίας επίτευξης υπομέγιστης καρδιακής συχνότητας και των περιορισμένων λειτουργικών δυνατοτήτων των ασθενών. Η τελευταία αυτή περίσταση περιπλέκει την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της παρακολούθησης Holter ΗΚΓ που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση ασυμπτωματικής ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Μελέτες που χρησιμοποιούν στεφανιογραφία έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα έχουν τρία στεφανιαία αγγεία που προσβάλλονται συχνότερα από την ομάδα ελέγχου. Η στεφανιογραφία, το «χρυσό πρότυπο» στη διάγνωση, μπορεί να ανιχνεύσει αθηροσκληρωτική στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, αλλά δεν είναι εφαρμόσιμη για την αξιολόγηση της κατάστασης της μικροκυκλοφορικής κοίτης και της φλεγμονής του αρτηριακού τοιχώματος.

Μια πιθανή αποτελεσματική μέθοδος για τη διάγνωση διαταραχών της μικροκυκλοφορίας είναι το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου. Μεμονωμένες μελέτες έχουν δείξει υψηλή συχνότητα διαταραχών της μυοκαρδιακής αιμάτωσης (έως και 50%) σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η μέθοδος είναι περιορισμένη λόγω της πολυπλοκότητάς της και του υψηλού κόστους της.

Με τη βοήθεια της καθημερινής παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης, είναι δυνατό να εντοπιστούν ασθενείς με ανεπαρκή μείωση της αρτηριακής πίεσης τη νύχτα, ενώ οι τιμές της αρτηριακής πίεσης που καταγράφονται κατά τη διάρκεια της ημέρας δεν υπερβαίνουν το φυσιολογικό όριο. Η υπέρταση τη νύχτα είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας δυσμενούς πρόγνωσης.

Μια πιθανή μέθοδος για την αξιολόγηση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι η ταυτόχρονη μελέτη φλεγμονωδών δεικτών και της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Τα υψηλά επίπεδα CRP και η χαμηλή μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού (που αντανακλούν την υπεροχή της συμπαθητικής δραστηριότητας) έχουν μαζί υψηλή προγνωστική αξία για έμφραγμα του μυοκαρδίου και θάνατο. Μεμονωμένα, η προγνωστική αξία των παραγόντων μειώνεται. Σύμφωνα με μια μελέτη που διεξήχθη στο Τμήμα Θεραπείας της Σχολής που ονομάστηκε από τον Ακαδημαϊκό Α.Ι. Νέστεροφ, στο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Ρωσίας, η χαμηλή μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού (χρησιμοποιώντας παρακολούθηση Holter ΗΚΓ) σχετίζεται σαφώς με υψηλή φλεγμονώδη δραστηριότητα της νόσου σε ασθενείς με ΡΑ. Η μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού μειώνεται με την εξέλιξη της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης και μπορεί να χρησιμεύσει ως προγνωστικός δείκτης απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών. Ταυτόχρονα, παρατηρείται υψηλή συχνότητα αιφνίδιου θανάτου στη ΡΑ. Έτσι, η ταυτόχρονη αξιολόγηση της φλεγμονώδους δραστηριότητας της ΡΑ και της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού μπορεί να αποτελέσει μια πρόσθετη μέθοδο για τον εντοπισμό ασθενών με υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Ένας νέος παράγοντας δυσμενούς καρδιαγγειακής πρόγνωσης είναι το σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (ΣΑΥΑ). Ερωτηματολόγια (για παράδειγμα, η κλίμακα Epfort) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο. Το «χρυσό πρότυπο» της διάγνωσης είναι η πολυυπνογραφία, η εφαρμογή της οποίας συνδέεται με μεγάλο αριθμό υλικών και τεχνικών δυσκολιών. Μια προσιτή εναλλακτική λύση είναι η καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση του ύπνου του ασθενούς, κατά την οποία καταγράφονται τρεις παράμετροι - η ροή αέρα, ο κορεσμός O2 _και ο καρδιακός ρυθμός. Τα αποτελέσματα της καρδιοαναπνευστικής παρακολούθησης συσχετίζονται καλά με τα δεδομένα της πολυυπνογραφίας. Αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο εξωτερικό ιατρείο για τη διάγνωση του ΣΑΥΑ.

Σύμφωνα με περιορισμένα δεδομένα, η OSA παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα - σε σχεδόν 50% των περιπτώσεων.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Κλινική παρατήρηση

Ο ασθενής Ζ., 56 ετών, εισήχθη στο τμήμα ρευματολογίας του Κλινικού Νοσοκομείου Πόλης Νο. 1 που πήρε το όνομά του από τον Ν.Ι. Πιρόγκοφ τον Μάρτιο του 2008 με παράπονα για πρωινή δυσκαμψία για 1,5 ώρα, πόνο, περιορισμένη κίνηση στις μετακαρποφαλαγγικές, καρπικές, γονατικές, ποδοκνημικές αρθρώσεις, ξηροστομία, πόνο και πονόλαιμο.

Είναι γνωστό από το ιστορικό ότι η ασθενής πάσχει από τον Σεπτέμβριο του 1993, όταν άρχισε να παραπονιέται για πόνο στις μετακαρποφαλαγγικές και στις αρθρώσεις του καρπού, καθώς και για πρωινή δυσκαμψία. Συμβουλεύτηκε ρευματολόγο, την εξέτασε και διαγνώστηκε με ρευματοειδή αρθρίτιδα, οροθετική. Η θεραπεία ήταν με σουλφασαλαζίνη, χωρίς αποτέλεσμα. Το 1995-1996, η θεραπεία ήταν με taursdone (εκείνη την εποχή, το φάρμακο ήταν καταχωρημένο στη Ρωσική Ομοσπονδία) με θετικό αποτέλεσμα, αλλά το φάρμακο διακόπηκε λόγω της ανάπτυξης νεφροπάθειας. Η υδροξυχλωροκίνη (plaquenil) συνταγογραφήθηκε ως βασική θεραπεία. Παρατηρήθηκε εξέλιξη της νόσου στο πλαίσιο της θεραπείας με υδροξυχλωροκίνη, το φάρμακο διακόπηκε και το 1999, η θεραπεία με μεθοτρεξάτη ξεκίνησε σε δόση 7,5 mg / εβδομάδα. Λόγω της αύξησης των ηπατικών ενζύμων (AST, ALT), το φάρμακο διακόπηκε μετά από 6 μήνες.

Μέχρι το 2003, η ασθενής δεν λάμβανε τροποποιητική της νόσου θεραπεία. Το 2003, λόγω της υψηλής δραστηριότητας της νόσου, ξεκίνησε πρεδνιζολόνη. Από το 2005, η λεφλουπομίδη σε δόση 20 mg συνταγογραφήθηκε ως βασική θεραπεία, την οποία έλαβε μέχρι το φθινόπωρο του 2007. Τον Οκτώβριο του 2007, η ασθενής εμφάνισε οξεία λαρυγγοτραχειίτιδα. Υπήρξε υποψία υποτροπιάζουσας πολυχονδρίτιδας, σε σχέση με την οποία πραγματοποιήθηκε νοσηλεία και ξεκίνησε μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 24 mg/ημέρα. Η διάγνωση δεν επιβεβαιώθηκε, αλλά επιμένει ένα αίσθημα ερεθισμού στο λαιμό και πονόλαιμος. Η δόση της μεθυλπρεδνιζολόνης μειώθηκε σταδιακά και από τον Φεβρουάριο του 2008 η ασθενής λαμβάνει 9 mg/ημέρα. Από το 2004 έως σήμερα, η ασθενής λαμβάνει HIIBC (δικλοφενάκη) από το στόμα σε δόσεις.

Από τον Φεβρουάριο του 2008, ο πόνος στις αρθρώσεις και η πρωινή δυσκαμψία άρχισαν να αυξάνονται, γι' αυτό και ο ασθενής νοσηλεύτηκε.

Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική. Κατά την εξέταση: υπερσθενική σωματική διάπλαση. Ύψος 160 cm, βάρος 76 kg. Περιφέρεια μέσης 98 cm, περιφέρεια ισχίων 106 cm, περιφέρεια λαιμού 39 cm. Το δέρμα έχει φυσιολογικό χρώμα, παρατηρείται πρήξιμο στο πρόσωπο. Οι λεμφαδένες δεν είναι ψηλαφητοί. Στους πνεύμονες ακούγεται φυσαλιδώδης αναπνοή, δεν ακροάζεται συριγμός. Ο αναπνευστικός ρυθμός είναι 17 ανά λεπτό. Οι καρδιακοί τόνοι είναι σιωπηλοί, ο ρυθμός είναι κανονικός. Σφυγμοί 100 ανά λεπτό. Αρτηριακή πίεση 130/80 mm Hg. Η κοιλιά είναι μαλακή και ανώδυνη κατά την ψηλάφηση. Το ήπαρ είναι ψηλαφητό στην άκρη της πλευρικής καμάρας, ανώδυνο. Ο σπλήνας δεν είναι ψηλαφητός. Δεν υπάρχει περιφερικό οίδημα.

Κατάσταση υγείας. Πόνος ανιχνεύθηκε κατά την ψηλάφηση και την κίνηση στις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις (1η, 3η, 4η δεξιά και 2η, 3η αριστερά), στην 3η εγγύς μεσοφαλαγγική άρθρωση του δεξιού χεριού, στις αρθρώσεις του αστραγάλου και στις μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις και των δύο ποδιών. Παραμόρφωση λόγω εξιδρωματικών-πολλαπλασιαστικών αλλαγών στην 1η, 3η μετακαρποφαλαγγική αρθρωση δεξιά, στην 3η, 4η εγγύς μεσοφαλαγγική αρθρωση δεξιά, και στις δύο αρθρώσεις του αστραγάλου. Παραμόρφωση των αρθρώσεων του καρπού λόγω πολλαπλασιαστικών αλλαγών. Υποτροφία των μεσοπλεύριων μυών, η δύναμη σφίξιμο του χεριού σε γροθιά μειώνεται και στις δύο πλευρές. Συσπάσεις κάμψης της αριστερής άρθρωσης του αγκώνα. Ο πόνος στην οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) είναι 55 mm. Αριθμός οιδημάτων αρθρώσεων (αριθμός 44 αρθρώσεων) - 6. Δείκτης Ritchie - 7.

Εξετάσεις αίματος κατά την εισαγωγή: Hb - 141 t/l, λευκοκυττάρων αμετάβλητος, ΤΚΕ - 55 mm/h, ολική πρωτεΐνη - 67,0 g/l, ουρία - 5,1 mmol/l, χολερυθρίνη - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, αυξημένα ένζυμα (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), ολική χοληστερόλη έως 7,1 mmol/l. Γλυκόζη αίματος - 4,5 mmol/l. CRV - αρνητικό. Τεστ latex 1:40.

Οι ακτινογραφίες των χεριών αποκάλυψαν έντονη οστεοπόρωση των κεφαλών των μετακαρπίων, φαλαγγικών και καρπιαίων οστών. Κυστοειδής φωταγώγηση και πολλαπλές διαβρώσεις των αρθρικών επιφανειών των καρπιαίων οστών, περισσότερο στα αριστερά. Υποχόνδρια σκλήρυνση. Αξιοσημείωτη στένωση των διαστημάτων των αρθρώσεων του καρπού, λιγότερο των μεσοφαλαγγικών και μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων. Υπεξάρθρημα στην μετακαρποφαλαγγική άρθρωση του πρώτου δακτύλου στα δεξιά.

Οι ακτινογραφίες των αρθρώσεων του γόνατος σε δύο προβολές αποκάλυψαν έντονη εστιακή οστεοπόρωση. Υποχόνδρια σκλήρυνση. Αξιοσημείωτη ανομοιόμορφη στένωση των μεσοαρθρικών χώρων, περισσότερο στα δεξιά.

Το ΗΚΓ δείχνει έντονη φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Ο καρδιακός ρυθμός είναι 130 παλμοί ανά λεπτό. Φυσιολογική θέση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς, χωρίς παθολογικές αλλαγές.

Η δραστηριότητα της νόσου σύμφωνα με τα DAS28 και DAS4 ήταν 4,24 και 2,92, αντίστοιχα, που αντιστοιχεί σε μέτρια δραστηριότητα.

Κλινική διάγνωση: ρευματοειδής αρθρίτιδα, οροθετική, όψιμο στάδιο, δραστηριότητα II (DAS28 4.24), διαβρωτική (στάδιο III με ακτινογραφία), FC II,

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε πρόσθετες μεθόδους εξέτασης (ηχοκαρδιογράφημα, Holter ΗΚΓ με ανάλυση μεταβλητότητας καρδιακού ρυθμού, 24ωρη παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης, υπερηχογράφημα duplex των καρωτιδικών αρτηριών, καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση). Ο 10ετής κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας την κλίμακα SCORE.

Αποτελέσματα της εξέτασης: ο κίνδυνος θανατηφόρας καρδιαγγειακής νόσου σύμφωνα με την κλίμακα SCORE ήταν 1,4%. Το EchoCG αποκάλυψε σημάδια υπερτροφίας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας (δείκτης μάζας μυοκαρδίου αριστερής κοιλίας - 100 g/m2 ⁾, διάχυτη μείωση της συσταλτικότητας - κλάσμα εξώθησης (EF) 45%. Διπλή σάρωση των καρωτιδικών αρτηριών: ανιχνεύθηκε αθηροσκληρωτική πλάκα στα δεξιά στην περιοχή διχάλας της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας, με στένωση του αυλού κατά 20% (Εικ. 1-3).

Παρακολούθηση Holter ΗΚΓ με ανάλυση μεταβλητότητας καρδιακού ρυθμού: καταγράφηκε φλεβοκομβικός ρυθμός με μέσο καρδιακό ρυθμό 100 ανά λεπτό σε όλη τη διάρκεια της ημέρας. Παρατηρήθηκε μείωση στην SDNN, rMSSD. Οι δείκτες pNN50 ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Ημερήσια παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης: οι μέσες μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της ημέρας ήταν 146/86 mm Hg. Αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης καταγράφηκαν τη νύχτα: οι μέσες μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νύχτας ήταν 162/81 mm Hg.

Η καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση αποκάλυψε σοβαρή OSA (δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας 49, φυσιολογικό κάτω του 5).

Σε έναν μη καπνιστή ασθενή χωρίς παράπονα για πόνο ή δυσφορία στο στήθος, χωρίς ιστορικό υπέρτασης και με φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης που μετρήθηκαν από γιατρό, ο συνολικός κίνδυνος

Η καρδιαγγειακή νόσος ήταν χαμηλή. Ωστόσο, η εκτεταμένη κλινική και οργανική εξέταση αποκάλυψε τόσο υποκλινική αθηροσκλήρωση της καρωτίδας αρτηρίας όσο και τους ακόλουθους παράγοντες δυσμενούς πρόγνωσης:

• υπερτροφία της αριστερής κοιλίας;
• νυκτερινή υπέρταση;
• μειωμένη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού;
• ΑΣΑ.

Έτσι, στην υπό εξέταση περίπτωση, μια ολοκληρωμένη ανάλυση αποκάλυψε υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών, σε σχέση με τον οποίο ο ασθενής λαμβάνει μη φαρμακευτικά μέτρα και φαρμακευτική αγωγή με στόχο τη μείωση του κινδύνου.

Το δεδομένο κλινικό παράδειγμα καταδεικνύει την ανάγκη χρήσης σύγχρονων μεθόδων αξιολόγησης του καρδιαγγειακού κινδύνου σε αυτήν την κατηγορία ασθενών.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία της στηθάγχης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

Η θεραπεία της στηθάγχης σε έναν ασθενή με ΡΑ θα πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο αντιστηθαγχικούς παράγοντες, αλλά και φάρμακα που βελτιώνουν την πρόγνωση [στατίνες, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, αναστολείς ΜΕΑ (ραμιπρίλη, περινδοπρίλη), βήτα-αναστολείς σε περίπτωση προηγούμενου εμφράγματος του μυοκαρδίου].

Σε ασθενείς χωρίς κλινικές εκδηλώσεις στεφανιαίας νόσου, είναι απαραίτητη η διόρθωση των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου και ο έλεγχος της δραστηριότητας της νόσου με τη χρήση τροποποιητικών της νόσου παραγόντων. Οι στατίνες θα πρέπει να συνταγογραφούνται σε ασθενείς με δυσλιπιδαιμία ή/και τεκμηριωμένη υποκλινική αθηροσκλήρωση. Υπάρχουν ενδείξεις για τις αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις τους σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα. Οι αναστολείς ΜΕΑ, σύμφωνα με αρκετές μικρές μελέτες, βελτιώνουν την ενδοθηλιακή λειτουργία σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Σε κάθε περίπτωση, παρουσία υπέρτασης, είναι απαραίτητη η αντιυπερτασική θεραπεία. Είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι πιθανές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις (με ΜΣΑΦ) και τα χαρακτηριστικά του κιρκάδιου ρυθμού της αρτηριακής πίεσης σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Η θεραπεία της OSA με συσκευές συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών κατά τη διάρκεια του ύπνου είναι αποτελεσματική σε ασθενείς του γενικού πληθυσμού και μπορεί να συνιστάται σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Πρόβλεψη

Η ισχαιμική νόσος (ΙHD) αποτελεί την αιτία θανάτου στο 35-50% των περιπτώσεων σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η πρόγνωση είναι χειρότερη με υψηλή δραστηριότητα ΡΑ και εξωαρθρικές εκδηλώσεις.

[ 26 ], [ 27 ]