Παθογένεια της υποτροφίας

Η παθογένεση της υποτροφίας είναι περίπλοκη. Παρά την ποικιλομορφία των αιτιολογικών παραγόντων, βασίζεται σε μια χρόνια αντίδραση στρες - μία από τις καθολικές μη ειδικές παθοφυσιολογικές αντιδράσεις του σώματος που εμφανίζονται σε πολλές ασθένειες, καθώς και με παρατεταμένη έκθεση σε διάφορους επιβλαβείς παράγοντες.

Η επίδραση των παραγόντων στρες προκαλεί σύνθετες αλλαγές και μια σύνθετη αντίδραση όλων των κρίκων του νευροενδοκρινικού-ανοσοποιητικού συστήματος, οδηγώντας σε μια ριζική αναδιάρθρωση των μεταβολικών διεργασιών και μια αλλαγή στην αντιδραστικότητα του σώματος. Ο βασικός μεταβολικός ρυθμός του παιδιού αυξάνεται απότομα και η ανάγκη για ενέργεια και πλαστικό υλικό αυξάνεται σημαντικά.

Αυξημένες απαιτήσεις σε πρωτεΐνες και θερμίδες σε παιδιά με παθολογία)

Κατάσταση	Κλινικές εκδηλώσεις	Ανάγκη
		Ενέργεια, %	Πρωτεΐνη, %
Υγιής	Κανένας	100	100
Ήπιο στρες	Αναιμία, πυρετός, ήπια λοίμωξη, μικρή χειρουργική επέμβαση	100-120	150-180
Μέτριο στρες	Μυοσκελετικός τραυματισμός, επιδείνωση χρόνιας νόσου	120-140	200-250
Σημαντικό άγχος	Σήψη, σοβαρό τραύμα, μείζονα χειρουργική επέμβαση	140-170	250-300
Σοβαρό στρες	Σοβαρά εγκαύματα, ταχεία αποκατάσταση σε περίπτωση υποτροφίας	170-200	300-400

Η ορμονική απόκριση στην υποτροφία είναι συνδυασμένη, αλλά επικρατεί η καταβολική κατεύθυνση των διεργασιών. Η αύξηση του επιπέδου των κατεχολαμινών, της γλυκαγόνης και της κορτιζόλης (ισχυρές καταβολικές ορμόνες) οδηγεί σε αυξημένη λιπόλυση και καταστροφή πρωτεϊνών με την κινητοποίηση αμινοξέων (κυρίως από τους σκελετικούς μύες), καθώς και στην ενεργοποίηση της ηπατικής γλυκονεογένεσης. Επιπλέον, αυξάνεται η δραστηριότητα των θυρεοειδικών ορμονών, παρατηρείται αύξηση του επιπέδου της αντιδιουρητικής ορμόνης και ανάπτυξη υπεραλδοστερονισμού, η οποία αλλάζει σημαντικά την ισορροπία των ηλεκτρολυτών στο σώμα ενός παιδιού με υποτροφία. Εκτός από τις καταβολικές ορμόνες, αυξάνεται επίσης η παραγωγή αναβολικών ορμονών, ιδιαίτερα της STH, αλλά η συγκέντρωσή της αυξάνεται σε σχέση με το χαμηλό επίπεδο σωματομεδινών και του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα, ο οποίος εξουδετερώνει πλήρως τη δραστηριότητά της. Το επίπεδο μιας άλλης αναβολικής ορμόνης - της ινσουλίνης - συνήθως μειώνεται στην υποτροφία, επιπλέον, η δραστηριότητά της μειώνεται στο επίπεδο του υποδοχέα και του μετα-υποδοχέα. Πιθανές αιτίες αντίστασης στην ινσουλίνη στην υποτροφία:

• σημαντική αύξηση της δραστηριότητας των αντι-νησιωτικών ορμονών.
• υψηλά επίπεδα μη εστεροποιημένων λιπαρών οξέων στον ορό στο πλαίσιο της ενεργοποιημένης λιπόλυσης.
• ηλεκτρολυτική ανισορροπία με τη μορφή μειωμένων επιπέδων χρωμίου, καλίου και ψευδαργύρου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ανισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών

Τέτοιες διαταραχές της νευροενδοκρινικής ρύθμισης σε παιδιά με υποτροφία οδηγούν σε σημαντικές αλλαγές στο εσωτερικό περιβάλλον του σώματος και στη σύνθεση του σώματος. Το επίπεδο γενικής ενυδάτωσης αυξάνεται απότομα: η περιεκτικότητα σε νερό στο σώμα αυξάνεται κατά 20-25% και φτάνει το 89% του συνολικού σωματικού βάρους, ενώ στα παιδιά αυτό το ποσοστό δεν υπερβαίνει κανονικά το 60-67%. Το επίπεδο ενυδάτωσης αυξάνεται λόγω τόσο του ενδοκυτταρικού όσο και (σε μεγαλύτερο βαθμό) του εξωκυτταρικού υγρού. Ταυτόχρονα, παρατηρείται ανακατανομή του υγρού στο σώμα: κυρίως το υγρό συγκεντρώνεται στον ενδιάμεσο χώρο και το BCC μειώνεται απότομα (στο 50% του φυσιολογικού επιπέδου), κάτι που πιθανώς σχετίζεται με την ανάπτυξη υπολευκωματιναιμίας και τη μείωση της οσμωτικής πίεσης του πλάσματος του αίματος σε παιδιά με υποτροφία.

Η μείωση του BCC προκαλεί μείωση της ροής και της διήθησης του νεφρικού πλάσματος, η οποία διεγείρει μια περαιτέρω αύξηση στην παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης και αλδοστερόνης και την κατακράτηση νατρίου και νερού στο σώμα, κλείνοντας έναν φαύλο κύκλο. Σε παιδιά με υποτροφία, παρατηρείται μια απότομη περίσσεια νατρίου στο σώμα ακόμη και απουσία οιδήματος, και το νάτριο συσσωρεύεται κυρίως στον μεσοκυττάριο χώρο. Η περιεκτικότητα σε ολικό νάτριο στο σώμα με υποτροφία αυξάνεται σχεδόν 8 φορές, ενώ το επίπεδο ορού μπορεί να παραμείνει εντός του φυσιολογικού εύρους ή να είναι ελαφρώς αυξημένο. Το επίπεδο του ολικού καλίου στο σώμα μειώνεται στα 25-30 mmol / kg, σε ένα υγιές παιδί αυτό το ποσοστό είναι 45-50 mmol / kg. Η μείωση της περιεκτικότητας σε ολικό κάλιο σχετίζεται άμεσα με την αναστολή της πρωτεϊνικής σύνθεσης και την κατακράτηση νατρίου στο σώμα. Με την υποτροφία, μειώνεται επίσης το επίπεδο άλλων μετάλλων: μαγνήσιο (κατά 20-30%), φώσφορος, σίδηρος, ψευδάργυρος, χαλκός. Παρατηρείται ανεπάρκεια των περισσότερων υδατοδιαλυτών και λιποδιαλυτών βιταμινών.

Αλλαγές στον μεταβολισμό των πρωτεϊνών

Ο μεταβολισμός των πρωτεϊνών υπόκειται στις μεγαλύτερες αλλαγές στην υποτροφία. Η συνολική περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο σώμα ενός παιδιού με υποτροφία μειώνεται κατά 20-30%. Παρατηρείται μείωση τόσο στις μυϊκές (κατά 50%) όσο και στις σπλαχνικές πρωτεϊνικές δεξαμενές. Το συνολικό επίπεδο λευκωματίνης στο σώμα μειώνεται κατά 50%, αλλά η εξωαγγειακή δεξαμενή λευκωματίνης κινητοποιείται ενεργά και επιστρέφει στην κυκλοφορία. Η συγκέντρωση των περισσότερων πρωτεϊνών μεταφοράς στο πλάσμα του αίματος μειώνεται: τρανσφερίνη, σερουλοπλασμίνη, πρωτεΐνη δέσμευσης ρετινόλης. Το επίπεδο του ινωδογόνου και των περισσότερων παραγόντων πήξης του αίματος (II, VII, X, V) μειώνεται. Η σύνθεση αμινοξέων της πρωτεΐνης αλλάζει: το επίπεδο των απαραίτητων αμινοξέων μειώνεται κατά 50%, η αναλογία των αμινοξέων με διακλαδισμένη πλευρική αλυσίδα μειώνεται, η περιεκτικότητα σε βαλίνη μειώνεται κατά 8 φορές. Λόγω της καταστολής του καταβολισμού της λυσίνης και της ιστιδίνης, το επίπεδό τους παραμένει ουσιαστικά αμετάβλητο. Η περιεκτικότητα σε αλανίνη και άλλα γλυκογονικά αμινοξέα στο σώμα αυξάνεται σημαντικά λόγω της διάσπασης των μυϊκών πρωτεϊνών και της αύξησης της δραστικότητας των τρανσαμινασών στον μυϊκό ιστό.

Οι αλλαγές στον μεταβολισμό των πρωτεϊνών είναι σταδιακές και προσαρμοστικές. Το σώμα προσαρμόζεται σε μια σημαντικά μειωμένη ροή πρωτεϊνών από έξω και ένα παιδί με υποτροφία βιώνει «διατήρηση» του δικού του μεταβολισμού πρωτεϊνών. Εκτός από την αναστολή της σύνθεσης, η διάσπαση της λευκωματίνης επιβραδύνεται κατά μέσο όρο 50%. Ο χρόνος ημιζωής της λευκωματίνης διπλασιάζεται. Με την υποτροφία, η αποτελεσματικότητα της επαναχρησιμοποίησης αμινοξέων στο σώμα αυξάνεται στο 90-95%, ενώ κανονικά αυτό το ποσοστό δεν υπερβαίνει το 75%. Η ενζυμική δραστηριότητα του ήπατος αυξάνεται με ταυτόχρονη αναστολή της παραγωγής και απέκκρισης ουρίας (έως 65-37% του φυσιολογικού επιπέδου). Η μυϊκή πρωτεΐνη χρησιμοποιείται ενεργά για τη διατήρηση επαρκών επιπέδων πρωτεϊνών ορού και ήπατος. Στον μυϊκό ιστό, αναπτύσσεται αναστολή της συνθετικής δραστηριότητας και αυξάνεται η απέκκριση κρεατινίνης, υδροξυπρολίνης και 3-μεθυλιστιδίνης στα ούρα.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αλλαγές στον μεταβολισμό του λίπους

Λόγω της αυξημένης λιπόλυσης, παρατηρείται τριπλάσια μείωση στον όγκο του λιπώδους ιστού σε παιδιά με υποτροφία. Τα λίπη χρησιμοποιούνται ενεργά για τις διεργασίες γλυκονεογένεσης, γεγονός που οδηγεί σε μείωση του επιπέδου ορού των τριγλυκεριδίων, της χοληστερόλης και των φωσφολιπιδίων. Οι λιποπρωτεΐνες πολύ χαμηλής πυκνότητας ουσιαστικά απουσιάζουν στο πλάσμα του αίματος και η συγκέντρωση των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας μειώνεται σημαντικά. Λόγω της ανεπάρκειας των αποπρωτεϊνών, της έλλειψης λυσίνης, χολίνης και καρνιτίνης στο σώμα, η σύνθεση λιποπρωτεϊνών διαταράσσεται. Παρατηρείται έντονη ανεπάρκεια απαραίτητων λιπαρών οξέων. Η μειωμένη δραστικότητα της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης οδηγεί σε διαταραχή της αξιοποίησης των τριγλυκεριδίων στους ιστούς. η υπερφόρτωση τριγλυκεριδίων (η περιεκτικότητά τους αυξάνεται κατά 40%) με ανεπαρκή ποσότητα λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία του ήπατος, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη μπαλονιών και λιπώδους εκφύλισης των ηπατοκυττάρων.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Αλλαγές στο γαστρεντερικό σωλήνα

Οι δυστροφικές αλλαγές στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου οδηγούν σε ατροφία των λαχνών και εξαφάνιση του ψηκτροειδούς περιγράμματος. Η εκκριτική λειτουργία των πεπτικών αδένων διαταράσσεται, η οξύτητα του γαστρικού υγρού μειώνεται και η παραγωγή και η δραστηριότητα των πεπτικών ενζύμων και των χολικών εκκρίσεων αναστέλλονται. Η φραγτική λειτουργία του εντερικού βλεννογόνου υποφέρει: η διακυτταρική αλληλεπίδραση των εντεροκυττάρων διαταράσσεται, η παραγωγή λυσοζύμης και εκκριτικής ανοσοσφαιρίνης Α αναστέλλεται. Λόγω της δυστροφίας των μυϊκών στρωμάτων του εντερικού τοιχώματος, η εντερική κινητικότητα διαταράσσεται, αναπτύσσονται γενική υπόταση και διαστολή με περιοδικά κύματα αντιπερισταλτικής. Τέτοιες αλλαγές στο γαστρεντερικό σωλήνα οδηγούν στην ανάπτυξη δυσπεψίας, δυσαπορρόφησης, ανιούσας βακτηριακής μόλυνσης του λεπτού εντέρου και επιδείνωσης της BEM.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα

Σε παιδιά με υποτροφία, το καρδιαγγειακό σύστημα χαρακτηρίζεται από την τάση ανάπτυξης συγκέντρωσης της κυκλοφορίας του αίματος, η οποία εμφανίζεται στο πλαίσιο της υποογκαιμίας και εκδηλώνεται με υπερδυναμική αντίδραση του μυοκαρδίου, πνευμονική υπέρταση, σπαστική κατάσταση προτριχοειδικών αρτηριδίων και διαταραχή της μικροαιμοκυκλοφορίας με σημάδια «συνδρόμου λάσπης» σε μικροαγγεία. Οι αιμοδυναμικές διαταραχές σχετίζονται παθογενετικά με χρόνια αντίδραση στρες. Με υποτροφία βαθμού Ι και ΙΙ, παρατηρείται αυξημένη συμπαθητικοτονία και αυξημένη δραστηριότητα του κεντρικού ρυθμιστικού κυκλώματος, με βαθμό III - «αποτυχία προσαρμογής», αποκέντρωση ρύθμισης με μετάβαση σε αυτόνομα επίπεδα. Με σοβαρή μορφή υποτροφίας, παρατηρείται αρνητική χρονοτροπική επίδραση, τάση για υπόταση, βραδυκαρδία και υψηλός κίνδυνος υποογκαιμικού σοκ. Ωστόσο, η θεραπεία έγχυσης πρέπει να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή, καθώς λόγω της υψηλής ενυδάτωσης των ιστών, των αλλαγών στην μικροκυκλοφορική κλίνη και της ανάπτυξης ανισορροπίας νατρίου-καλίου, υπάρχει υψηλός κίνδυνος ταχείας ανάπτυξης καρδιαγγειακής ανεπάρκειας και συνδρόμου αιφνίδιου θανάτου λόγω ασυστολίας.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα

Σε παιδιά με υποτροφία, αναπτύσσεται παροδική δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια (μεταβολική ανοσοκαταστολή). Η παθογενετική σύνδεση στις διαταραχές της ανοσολογικής αντιδραστικότητας στην υποτροφία είναι οι μεταβολικές μετατοπίσεις που σχετίζονται με έντονη ανεπάρκεια πλαστικού υλικού (πρωτεΐνης), αστάθεια του μεταβολισμού των υδατανθράκων με κορυφές παροδικής υπεργλυκαιμίας και μετάβαση του μεταβολισμού κυρίως σε μεταβολισμό λιπιδίων. Παρατηρούνται διαταραχές τόσο της έμφυτης όσο και της επίκτητης ανοσίας. Οι διαταραχές της έμφυτης ανοσοπροστασίας στην υποτροφία αφορούν κυρίως τη μικροκυτταρική φαγοκυττάρωση. Λόγω της διαταραχής της ωρίμανσης των ουδετερόφιλων και της κινητοποίησής τους από τον μυελό των οστών, ο αριθμός των κυκλοφορούντων ουδετερόφιλων στην υποτροφία μειώνεται ελαφρώς, αλλά η λειτουργική τους δραστηριότητα υποφέρει σημαντικά: η χημική και οψωνινοποιητική δράση των ουδετερόφιλων καταστέλλεται, η ικανότητά τους να λύουν τα φαγοκυτταρωμένα βακτήρια και μύκητες μειώνεται. Η λειτουργία των μακροφάγων υποφέρει ελαφρώς. Η υποτροφία δεν οδηγεί σε σημαντικές διαταραχές του συστήματος συμπληρώματος, αλλά όταν επικαλύπτεται μια λοίμωξη, η τελευταία εξαντλείται γρήγορα. Παρατηρείται μείωση του αριθμού και της λυτικής δράσης των ΝΚ κυττάρων. Στην επίκτητη ανοσία, ο κυτταρικός σύνδεσμος της ανοσολογικής άμυνας υφίσταται τη μεγαλύτερη βλάβη στην υποτροφία. Τόσο η πρωτογενής όσο και η δευτερογενής κυτταρική ανοσοαπόκριση καταστέλλονται. Ο απόλυτος αριθμός των Τ κυττάρων, ιδιαίτερα των CD4, μειώνεται και η αναλογία CD4/CD8 διαταράσσεται. Το επίπεδο των ανοσοσφαιρινών παραμένει συνήθως αμετάβλητο, αλλά αυτά τα αντισώματα έχουν χαμηλή συγγένεια και ειδικότητα.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Κουασιόρκορ

Το Kwashiorkor είναι ένας ειδικός τύπος υποτροφίας, στην ανάπτυξή του δίνεται σημαντικός ρόλος σε μια δίαιτα κυρίως υδατανθράκων με έντονη έλλειψη πρωτεϊνικής τροφής και την επικάλυψη δευτερογενούς λοίμωξης στο πλαίσιο ανεπαρκούς διατροφής και μειωμένης προσαρμογής, η οποία προκαλεί σημαντική αναδιάρθρωση των μεταβολικών διεργασιών στο σώμα και, πρώτα απ 'όλα, της πρωτεϊνοσυνθετικής λειτουργίας του ήπατος. Στο ήπαρ, η σύνθεση σπλαχνικών πρωτεϊνών μεταφοράς (όπως αλβουμίνη, τρανσφερίνη, λιποπρωτεΐνες) μπλοκάρεται και ενεργοποιείται η παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης που είναι απαραίτητες για την εξασφάλιση της φλεγμονώδους απόκρισης του σώματος. Στο πλαίσιο της έλλειψης πρωτεϊνών μεταφοράς, αναπτύσσεται γρήγορα το υποογκωτικό οίδημα και η λιπώδης εκφύλιση του ήπατος. Το Kwashiorkor, όπως και άλλες μορφές υποτροφίας, είναι μια εκδήλωση μιας κλασικής αντίδρασης στο στρες, αλλά η ανάπτυξή της επιταχύνεται, επομένως οι διαταραχές ομοιόστασης που περιγράφονται παραπάνω ισχύουν και για αυτή τη μορφή υποτροφίας, αλλά είναι πιο οξείες και έντονες.